You are on page 1of 38

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan Referat ini tepat pada waktunya. Referat yang berjudul “Kehamilan Ektopik Terganggu” ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Ciawi. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1. Dr. Jonas, Sp.OG, selaku pembimbing Referat ini. 2. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis. Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan Referat ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan Referat ini. Semoga Referat ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Ciawi, Maret 2012 Penulis

DAFTAR ISI
1

Kata pengantar Daftar isi Bab I : Pendahuluan Latar Belakang Bab II : Pembahasan Definisi Epidemiologi

............................................ ............................................

1 2

............................................ 3 ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ 4 5 5 6

Penyebab Peningkatan Angka Kehamilan Ektopik.................................... 7 Etiologi dan Patogenitas Reproduksi Dengan Bantuan Kegagalan Kontrasepsi Manifestasi Klinis Pemeriksaan Diagnosis Diagnosis Banding Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan Medis Faktor Risiko Prognosis Kehamilan Ektopik Lanjutan Jenis-jenis Kehamilan Ektopik Bab III : Penutup Daftar Pustaka ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ 8 9 9 10 13 20 21 22 25 28 28 29 29 37 38

BAB I
2

PENDAHULUAN Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa.1 Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat. Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa depan kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk.1 Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan, sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan satu intervensi bedah yang berlangsung sukses untuk mengobati sebuah kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal. Menariknya, angka keselamatan pasien yang tidak diobati 1 dari 3.1 Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi, antibiotik, dan transfuse darah berperan dalam menurunkan angka kematian ibu. Pada awal pertengahan abad ke-20, tercatat 200-400 kematian per 10.000 kasus. Sejak tahun 1970, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mulai mencatat dan membuat statistik mengenai kehamilan ektopik, dilaporkan terdapat 17.800 kasus. Pada tahun 1992, angka kehamilan ektopik meningkat menjadi 108.000 kasus. Namun, angka kematian menurun dari 35,5 per 10.000 kasus pada tahun 1970 menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992.1

1. 1 LATAR BELAKANG
3

keselamatan ibu dan konservasi kapasitas reproduktif dapat ditingkatkan.Blastokista normalnya berimplantasi di lapisan endometrium rongga uterus. dengan diagnosis yang lebih dini. prognosis keberhasilan kehamilan berikutnya juga menurun pada wanita wanita ini. Risiko kematian akibat kehamilan ekstrauteri lebih besar daripada angka pelahiran pervaginam atau induksi aborsi.1 BAB II PEMBAHASAN 4 . Implantasi di tempat lain disebut kehamilan ektopik. Lebih dari 1 dalam setiap 100 kehamilan di Amerika Serikat adalah kehamilan ektopik dan lebih dari 95 persen kehamilan ektopik melibatkan tuba. Selain itu.

2 II. Sisa 3 % berlokasi di uterus.II.5% muncul di kornua uterus. dan 17 % di fimbriae. 2 EPIDEMIOLOGI 5 . servik uterus termasuk dalam kehamilan ektopik.1 Berdasarkan tempat implantasinnya. kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan:1 • • • • • • Tuba Fallopii Uterus (diluar endometrium kavum uterus) Ovarium Intraligamenter Abdominal Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus Berdasarkan penggolongan diatas. dimana sekitar 2-2.2 Gambar 1 : Lokasi terjadinya kehamilan ektopik Ada beberapa pendapat yang menggolongkan kehamilan ektrauterin. 25% di isthmus. maka kehamilan ektopik paling sering terjadi di Tuba ( 97% ).1. ovarium. namun pendapat ini tidaklah tepat karena kehamilan di kornu. yang mana 55% muncul di pars ampullaris.1 DEFINISI Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. abdominal.1. dan intraligamenter.

Secara keseluruhan. insiden meningkat seiring dengan pertambahan usia. Yang penting. pada tahun 1992 hampir 2 persen dari seluruh kehamilan adalah kehamilan ektopik. 200 .5 7. Oleh karena itu.5 6 1970 1975 1980 17. Jumlah sebenarnya telah meningkat melampaui proporsi pertumbuhan penduduk.200. Gabungan faktor ras dan peningkatan usia sekurang kurangnya merupakan faktor tambahan. Sebagai contoh. Perbedaan ini disebabkan oleh penatalaksanaan rawat jalan pada kehamilan ektopikyang sangat dini dan terjadi bersamaan. pada tahun 1989 seorang wanita bukan kulit putih mengalami peningkatan 1. 800 30.1 Insiden kehamilan ektopik padawanita bukan kulit putihlebih tinggi pada setiap kategori usia dibanding pada wanita kulit putih.1 Penurunan nyata jumlah kehamilan ektopik setelah tahun 1989 yang diperlihatkan pada tabel sayangnya tidak riil. kehamilan ektopik bertanggung jawab terhadap 10 persen dari semua kematian yang disebabkan oleh kehamilan.800 dan bukannya 55. Terapi medis biasanya tidak memerlukan rawat inap.5 tahunb 6. jumlah kehamilan ektopik pada 1992 adalah 108. wanita bukan kulit putih berusia 35 sampai 44 tahun lima kali lebih mungkin dibandingan wanita kulit putih berusia 15 sampai 24 tahun. angka yang akurat adalah yang baru baru ini diperoleh melalui National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS).6 10. bersama dengan statistik rawat inap dari National Hospital Discharge Survey (NHDS). Sebagai contoh.8 14. 500 52.4 kali dibanding dengan wanita kulit putih. dan perbedaan ini meningkat sejalan dengan pertambahan usia.Telah terjadi peningkatan nyata jumlah absolut dan angka kehamilan ektopik di Amerika Serikat selama dua dekade belakangan ini. dan untuk keduanya. angka kehamilan ektopik per 1000 kehamilan yang dilaporkan meningkat empat kali lipat dari tahun 1970 sampai 1992.1 Seperti pada tabel.9 Kehamilan Yang dilaporkand 4.5 9. Dengan kata lain. Peningkatan ini lebih besar pada wanita bukan kulit putih dibanding wanita kulit puti.1 Tahun Jumlaha Angka Wanita usia 15 Kelahiran sampai44 Hidupc 9.

5. kehamilan ektopik g Dari Centers for Disease Control and prevention (1988. Maccato dkk.pada beberapa kasus. b c 14. 6. Popularitas kontrasepsi yang mencegah kehamilan intrauteri tetapi tidak untuk kehamilan ekstrauteri. 200 1992f 108.. Jumlah dan angka berdasarkan penatalaksanaan rawat inap dan rawat jalan untuk Jumlah berdasarkan National Hospital Discharge Survey. Induksi aborsi yang diikuti dengan infeksi 7 . (1990).4 10. 000 g 1997 25. aborsi legal. 000 a Dibulatkan ke ratusan terdekat. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba akibat penularan seksual (Brunham dkk. Peningkatan serupa telah dilaporkan di Eropa Timur. 000 1996g 37. (1993). 000 1995g 40. Diagnosis lebih dini dengan pemeriksaan gonadrotropin korionik yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal.6 19. Goldner dkk. 1999).. 800 g 1993 53. terjadi resorpsi sebelum dilakukan didiagnosis pada masa lalu. 400 1990 60. 1992.9 - 15. 1995. Beberapa kemungkinan penyebabnya antara lain adalah: 1.2 16. dan Inggris. 400 1989 88.1 II.0 11.7 - Angka per 10.1985 78. dan Nederlof dkk. 000 wanita Angka per 1000 kehamilan yang dilaporkan (kelahiran hidup.0 - 20.3 PENYEBAB PENINGKATAN ANGKA KEHAMILAN EKTOPIK Alasan meningkatnya kehamilan ektopik di Amerika Serikat tidak sepenuhnya diketahui dengan jelas. Skandinavia. 400 e 1992 55. 1992) 4..2 3. Sterilisasi tuba yang gagal 7. dan Angka per 1000 kelahiran hidup d ektopik) e f Jumlah dan angka berdasarkan data konvensional yang dilaporkan dari rumah sakit.

atau endometriosis dapat menyebabkan tuba tertekuk dan lumennya menyempit. ostium asesorius. baik untuk memulihkan patensi maupun melakukan sterilisasi. terutama yang disebabkan oleh Chlamydia Trachomatis.2. II. Menurut American College of Obstetricans and Gynecologists (1998). kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik selanjutnya adalah 7 sampai 15 persen. Pajanan terhadap dietilstilbestrol in utero dapat menjadi predisposisi timbulnya kelainan perkembangan tuba. Akhirnya. dan hipoplasia. Perubahan motilitas tuba dapat terjadi setelah terdapat perubahan kadar esterogen dan progesteron serum.2 Faktor mekanis Faktor ini menghalangi atau memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi menuju ke rongga uterus.8.1. pada penggunaan AKDR dengan atau tanpa 8 . Hal ini dapat sedikit meningkatkan resiko kehamilan ektopik yang terjadi setelah induksi aborsi sebelumnya. apendisitis. Meskipun ada tupang tindih faktor faktor ini dapat digeneralisasi sebagai faktor mekanis dan fungsional. kemungkinan akibat upregulation reseptor adrenergik pada otot polos. Swedia.3 Faktor Fungsional Beberapa faktor tuba memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi kedalam rongga uterus. mempunyai risiko yang tinggi. penyakit radang panggul yang terjadi sebelumnya. setara dengan puncak angka kehamilan ektopik.Bedah tuba yang dilakukan sebelumnya. pasca nifas. Meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dengan bantuan. seksio sesarea yang dilakukan sebelumnya telah dikaitkandengan peningkatan kecil resiko kehamilan ektopik.1. Bjartling dkk. Setelah terjadi sekali kehamilan ektopik. (2000) memperlihatkan bahwa puncak angka salpingitis di Malmo..4 ETIOLOGI DAN PATOGENITAS Terdapat sejumlah faktor resiko yang menyebabkan kerusakan dan disfungsi tuba. Perlekatan perituba yang terjadi setelah infeksi pascaabortus. merupakan faktor resiko yang lazim. Berkurangnya silia akibat infeksi juga ikut andil pada implantasi di tuba. khususnya divertikulum. Peningkatan resiko ini kemungkinan disebabkan oleh salpingitis yang terjadi sebelumnya sehingga menyebabkan aglutinasi lipatan lipatan mukosa yang bercabang cabang seperti pohon disertai penyempitan lumen dan pembentukan kantong kantong buntu. Meningkatnya insiden kehamilan ektopik telah dilaporkan pada penggunaan kontrasepsi oral yang hanya berisi progestin.

1. kehamilan ovarium juga mungkin meningkat setelah fertilisasi in vitro. Akhirnya. Dilaporkan 11 kehamilan ektopik setelah 1014 siklus IVF.6 KEGAGALAN KONTRASEPSI Dengan bentuk kontraseposi apapun. Dilaporkan 36 kasus seperti ini dan pada 24 kasus ovum baru dibuahi terperangkap di tuba saat histerektomi. dan selah induksi ovulasi.2. Demikian pula.2.2.1.3 II.2 II. Pada 12 kasus yang terjadi lama setelah histerektomi ( 1 samapai 11 tahun).3 Kehamilan abdominal pernah dilaporkan setelah transfer gamet intrafalopii dan fertilisasi in vitro.1 Kehamilan Tuba kadang kala dapat terjadi setelah histerektomi. terdapat peningkatan insiden kehamilan ektopik dibandingkan kehamilan intrauteri. Kehamilan di tuba meningkat setelah transfer gamet intrafalopii (GIFT) dan fertilisasi in vitro (IVF).1 Faktor resiko Resiko tinggi Bedah korektif tuba Sterilisasi tuba Resikoa 21.0 9. wanita perokok.1. Society fo Assisted ReproductiveTechnology dan American Society of Reproductive Medicine menyebutkan insiden tahun 1995 untuk kehamilan semacam ini adalah 2. Namun. pada beberapa kegagalan kontrasepsi. kehamilan ekstratuba dan kehamilan heterotipik juga meningkat setelah melakukan prosedur ini. Angka kehamilan ektopik di tuba juga dilaporkan meningkat secara signifikan pada wanita yang mengalami defek fase luteal. dan wanita yang melakukan vaginal douche. jumlah kehamilan ektopik sebenarnya menurun karena kehamilan akan lebih jarang terjadi. setelah penggunaan estrogen dosis tinggi pasca ovulasi untuk mencegah kehamilan “morning after pil”.3 9 . Contohnya antara lain adalah beberapa bentuk sterilisasi tuba dan pada wanita yang menggunakan AKDR atau mengkonsumsi minipil yang berisi progestrin saja.8 persen.1. sperma bermigrasi melalui fistula di forniks vagina. dan 3 dari 11 diantaranya adalah implantasi di kornu.3 Implantasi “atipikal” lebih sering terjadi setelah dilakukannya tehnik tehnik reproduksi dengan bantuan. Kehamilan serviks mungkin meningkat setelah fertilisasi in vitro.5 REPRODUKSI DENGAN BANTUAN Peningkatan kehamilan ektopik pada reproduksi dengan bantuan kemungkinan berkaitan dengan faktor tuba menyebabkan infertilitas.adanya progesteron.

sebagian besar wanita kini telah menjadi pertolongan sebelum timbul gambaran klinis yang klasik ini.8-21 2. yang ditandai oleh nyeri di leher atau bahu. Biasanya. atau mungkin dapat teraba massa yang lunak dan nyeri pada salah satu sisi uterus. Forniks vagina posterior dapat menonjol karena terdapat darah di cul-de-sac.6 Nilai.nilai tunggal adalah odds ratio umum dari penelitian.2.Riwayat kehamilan ektopik Pajanan DES in utero AKDR Patologi tuba yang tercatat Resiko sedang Infertilitas Riwayat infeksi genital Banyak pasangan Resiko ringan Riwayat bedah panggul/ abdomen Merokok Vaginal douche Hubungan seks <18 tahun DES = dietilstilbestrol a 8. Gambaran yang lebih dini dan teknologi didiagnosis yang lebih tepat telah memungkinkan identifikasi sebelum terjadi ruptur pada sebagian kasus.8 2.7 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis kehamilan tuba bermacam macam dan tergantung apakah terjadi ruptur atau tidak.7 2. timbul pada sekitar 50 persen wanita yang mengalami pendarahan intraperitoneal yang cukup berat.1.1-3.2. khususnya bila serviks digerakkan.5-3.5 1.4 Pada kasus yang dahulu dianggap kasus “klasik”. Timbul gangguan vasomotor. yang berkisar dari vertigo sampaisinkop. atau merobek. sering digambarkan sebagai nyeri yang tajam.3.3. sang ibu tidak menduga sedang hamil.1 0.93-3. dan pada pemeriksaan per vaginam.penelitian homogen. atau bahwa ia sedang mengalami kehamilan uterus.1 II. Terdapat nyeri tekan pada palpasi abdomen. atau menganggap ia sedang hamil normal. Gejala iritasi diagfragma. Sekalipun gejala dan tanda kehamilan ektopik sering berkisar dan tidak jelas sampai ganjil.5-21 2.nilai ganda adalah kisaran nilai dari penelitian. si ibu dikejutkan oleh nyeri abdomen bawah yang berat.4 Diagnosis untuk kasus. terutama saat inspirasi. 10 .1 1.1.3-2.tiba.5-45 3.6 4. menusuk. akan menyebabkan nyeri yang hebat.3 5. menstruasi normal digantikan oleh pendarahan per vaginam sedikit sedikit atau “spotting”. Tiba.penelitian heterogen. niali.kasus yang disertai ruptur tuba tidak sulit dibuat.

Wanita yang beresiko tinggi harus menjalani penapisan sedini mungkin sebelum mereka menjadi simtomatik. Nyeri dada pleuritik dapat terjadi akibat iritasi diagfragmatik yang disebabkan oleh pendarahan. terutama bila serviks digerakan. gejala kehamilan ektopik yang sering dialami adalah nyeri panggul dan abdomen (95%) dan amenore disertai spotting atau pendarahan pervaginam dalam derjat tertentu (60-80%). pada sekitar 25 persen kasus selama 3 bulan pertama kehamilan tuba uterus tumbuh dengan ukuran hampir sama besar dengan kehamilan normal.4. Untuk yang lainnya. Konsistensinya mungkin mirip selama janinnya masih hidup. Namun.4. Pada ruptur.2. nyeri tekan seperti itu mungkin tidak terasa sebelum ruptur. berwarna coklat tua. Ketika dukungan endokrin untuk endometrium menurun.4 NYERI.5 PERUBAHAN UTERUS. Sekitar seperempat wanita tidak melaporkan amenore. dilaporkan bahwa gejala gastrointestinal (80%) dan pusing.Setiap upaya yang masuk akal dilakukan untuk mendiagnosis kondisi ini sebelum terjadi peristiwa yang mengancam jiwa. pendarahan biasanya sedikit. 1.5 MENSTRUASI ABDOMINAL.1. uterus dapat sangat tergeser. dapat ditemukan pada lebih dari tiga perempat wanita dengan kehamilan tuba yang telah atau sedang mengalami ruptur.2.1. Massa desidua yang berdegenerasi 11 . nyeri dapat terjadi di daerah abdomen manapun. Karena hormon hormon plasenta. mereka menyalah artikan pendarahan uterus yang sering terjadi pada kehamilan tuba sebagai menstruasiyang sebenarnya. Uterus mungkin terdorongke satu sisi oleh massa ektopik.5 NYERI TEKAN ABDOMEN DAN PELVIS.2. Nyeri tekan hebat pada pemeriksaan abdomen dan per vaginam.2. dan dapat intermiten atau kontinu. Gejala yang timbul berkaitan dengan apakah kehamilan ektopik tersebut telah mengalami ruptur. atau jika ligamentum latum penNuh dengan darah.3. perasaan mau pingsan (58%) sering terjadi. Meskipun pendarahan per vaginam yang banyak lebih sugestif untuk abortus inkomplet daripada kehamilan ektopik. 1. Dengan semakin berlanjutnya kehamilan. pendarahan semacam itu kadang kadang ditemukan pada kehmilan tuba.4.

yang kuranglebih dibatasi oleh perlekatan.2. atau mungkin terinfeksi dan membentuk abses.5 Pada kasus. Pada pemeriksaan bimanual. Namun. 1.4. atau keduanya.perlekatan. tetapi suhu yang lebih tinggi jarang bila tidak ada infeksi. 1. Tekanan darah akan turun dan denyut nadi meningkat hanya jika pendarahan berlanjut dan hipovolemianya menjadi nyata. Nyeri dan nyeri tekan sering menghalangi identifikasi massa tersebut melalui paplasi. Pada kasus lain. massa pelvis dapat diraba pada sekitar 20% wanita. Keluarnya potongan desidua dapat diikuti oleh kram yang mirip dengan kram pada abortus spontan. rongga peritoneum. atau respon vasovagal disertai bradikardia dan hipotensi.2.4.5 12 .4. Bila infiltrasi darah ke dalam dinding tuba luas. dan massa seperti ini sering kali lunak dan elastis.tanda pendarahan aktif tidak tampak.5 SUHU.5 TEKANAN DARAH DAN DENYUT NADI. bahkan gejala ringan dapat mereda. 1. Ukuran berkisar antara 5 sampai 15cm. darah akhirnya diabsorbsi. wanita dengan kehamilan ektopik yang ruptur datang dengan hipovolemia dan syok. dan menghasilkan hematokel pelvis.5 MASSA PELVIS. Setelah pendarahan akut. dan pasien sembuh tanpa operasi. Respons dini terhadap pendarahan sedang dapat berkisar dari tanpa perubahan tanda vital hingga sedikit peningkatan tekanan darah. tanda tanda vital umumnya normal.4. Pada beberapa kasus. secara perlahan darah yang menetes berkumpul di pelvis.4. Sebelum ruptur. terjadi disintegrasi dinding tuba perlahan yang diikuti dengan kebocoran darah secara lambat kedalam lumen. 1. massanya mungkin keras. Demam penting untuk membedakan kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan beberapa kasus salpingitis akut. Tanda.(decidual cast) dikeluarkan hanya pada 5 sampai 10 persen wanita. suhu dapat normal atau bahkan rendah. gumpalan darah ini pecah ke dalam rongga peritoneum. Suhu dapat mencapai 38 derajat celcius. 1. Massa ini hampir selalu terletak di posterior atau lateral uterus.2.2.2. Dengan metode diagnostik modern sekalipun.

nyeri bahu.7 Pemeriksaan umum. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan ada nyeri tekan. sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. 5. ekstremitas dingin. pucat.biasanya terjadi pada kehamilan 6-8 minggu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda seperti mual. Penderita tampak kesakitan dan pucat. Suhu kadang-kadang naik. Pada pemeriksaan dalam dapat ditemukan antara lain : 5. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. 8 PEMERIKSAAN Anamnesis Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu .6.dan sebagainya. tenesmus dapat dinyatakan.5. serta bisa ditemukan pekak samping yaitu pekak pindah pada perkusi abdomen. takikardi. Nyeri perut bagian bawah disertai dengan spotting.nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen. 5.6.6.6. Bila uterus dapat diraba. maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Pemeriksaan laboratorium 13 . anemis.7 Pemeriksaan Ginekologi Tanda – tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pada KET dapat ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi. perut tegang.II.7 Pada pemeriksaan dengan spekulum ditemukan fluksus sedikit.pusing.7 • • • Uterus yang membesar Nyeri goyang serviks (+) Kanan / kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor di daerah adneksa • Kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah dan ada nyeri tekan. Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah. nyeri abdomen. Kavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukan adanya hematokel-retrouterina.

deteksi gonadotropin korionik berkisar antara 150 sampai 250 mIU/ml. leukosit normal. dan tes ini hanya positif pada 80 sampai 85 persen kehamilan 14 . 5. Derajat leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur. Jumlah leukosit yang melebihi 20. tetapi biasanya konsentrasinya jauh lebih kecil dibandingkan dengan kehamilan normal. dan Hitung Leukosit Setelah terjadi perdarahan. dapat diperhatikan jumlah leukosit.5. masalah kuncinya adalah apakah wanita tersebut hamil atau tidak. Akan tetapi. Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat.7 Pemeriksaan Gonadotropin Korionik Kehamilan ektopik tidak dapat didiagnosis hanya dengan uji kehamilan positif saja. Untuk beberapa jam pertama perdarahan akut.penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit saat wanita tersebut sedang di observasi merupakan petunjuk kekurangan darah yang lebih bermanfaat daripada pembacaan awal.Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia.6. terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. gonadotropin korionik manusia (hCG) dapat terdeteksi di dalam serum. Pada sekitar setengah dari para wanita ini. hasil tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif. setelah perdarahan yang banyak sekalipun.000 / ul. volume darah yang berkurang dipulihkan menjadi normal dengan hemodilusi dalam waktu satu hari atau lebih. Oleh karena itu. Kesederhanaan tes ini diimbangi oleh kemungkinan untuk positif pada kehamilan ektopik hanya 50 sampai 60 persen. tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.6 Tes Urin untuk Kehamilan Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500 sampai 800 mIU/ml. 5. dapat ditemukan leukosit dengan berbagai derajat sampai 30.7 Hemoglobin. pembacaan nilai hemoglobin atau hematokrit pada awalnya mungkin hanya menunjukkan sedikit penurunan.6. Untuk membedakan kehamilan etopik dari infeksi pelvik. Kalaupun digunakan tes jenis tabung. Hampir pada semua kasus kehamilan ektopik. Namun . Tes kehamilan berguna apabila positif. tetapi pada sisanya. Hematokrit.

Berbagai alasan dapat dikemukakan antara lain : 5. Metode ini dapat digunakan tersendiri. karena sensitivitas pemeriksaan ini. Bahkan . suatu kehamilan dapat dipastikan sebelum terjadi perubahan yang dapat terlihat pada tuba falopi.2 Dilatasi dan kerokan Pada umumnya dilatasi dan kerokan untuk menunjang diagnosis kehamilan ektopik tidak dianjurkan. sedangkan 88 persen diantara mereka yang hamil ektopik dan 83 persen yang mengalami abortus spontan mempunyai nilai yang lebih rendah.5 persen. Tidak adanya kehamilan dapat ditegakkan hanya jika terdapat hasil negatif pada pemeriksaan gonadotropin serum yang mempunyai sensitivitas 5 sampai 10 mIU/ml. 10 persen wanita yang mengalami kehamilan normal mempunyai nilai progesteron serum kurang dari 25 ng/ml. dan bahkan hampir semua kehamilan dapat dideteksi.ektopik. 5. beberapa metode yang berbeda telah dirancang untuk menggunakan nilai serum kuantitatif serial dalam menegakkan diagnosis. Nilai di atas 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97.6 Pemeriksaan B-hCG Serum Radioimmunoassay adalah metode yang paling tepat. Hanya 12 sampai 19% kerokan pada kehamilan etopik menunjukan reaksi desidua. Karena pemeriksaan serum tunggal yang positif tidak menyingkirkan kehamilan ektopik. dan positif pada 95 persen kehamilan ektopik.2 Progesteron Serum Pengukuran progesteron tunggal sering dapat digunakan untuk memastikan bahwa terdapat kehamilan yang berkembang normal.6 • • Kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus bersama kehamilan etopik. Nilai kurang dari 5 ng/ml menunjukkan bahwa janin embrio sudah mati. tetapi tidak menunjukkan lokasinya. tetapi lebih sering digunakan bersamaan dengan sonografi. 15 . Tidak ada wanita dengan kehamilan intrauteri yang mempunyai kadar progesteron di bawah 10 ng/ml. Kadar progesteron antara 5 sampai 25 ng/ml sayangnya sering tidak konklusif. Tes yang menggunakan ELISA sensitif untuk kadar 10 sampai 15 mIU/ml.1.1.

Biasanya kerokan dilakukan. dimana diameternya sudah mencapai 5-10 mm. Berbeda dengan kantong gestasi yang sebenarnya. atau pun massa endometrioma. Endometrium menebal ekhogenik sebagai akibat reaksi desidua. Ditemukan desidua tanpa villus korialis dari sediaan yang diperoleh dari kerokan. Pada 15-20% kasus kehamilan ektopik tidak dijumpai adanya massa di adneksa. yang gambarannya sangat bervariasi. atau mengalami sedikit pembesaran yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. 5. Dari kenyataan ini bisa juga diartikan bahwa bila pada kadar HCG yang lebih dari 6500 mIU/ml tidak dijumpai adanya kantong gestasi intrauterin. sehingga dipikirkan abortus inkompletus. struktur kantong gestasi intrauterina dapat dideteksi mulai kehamilan 5 minggu. kemungkinan ke arah kehamilan ektopik. Mungkin terlihat kantong gestasi yang masih utuh dan berisi mudigah. tergantung dari banyak dan lamanya proses 16 . Uterus mungkin besarnya normal. Perdarahan intraabdomen yang terjadi akibat kehamilan ektopik terganggu juga tidak memberikan gambaran yang spesifik. Bila dihubungkan dengan kadar HCG (Human Chorionic Gonadotropin). tergantung pada usia kehamilan. yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekhoik yang disebut kantong gestasi palsu (pseudogestational sac). abortus). dan lain-lain.6 Sebagian besar kehamilan ektopik tidak memberikan gambaran yang spesifik. Gambaran massa yang tidak spesifik ini mungkin sulit dibedakan dari gambaran yang disebabkan oleh peradangan adneksa. perdarahan disfungsional. pada saat itu kadarnya sudah mencapai 6000-6500 mIU/ml. ataupun massa kompleks yang terdiri dari bagian ekhogenik dan anekhoik. mungkin hanya berupa massa ekhogenik dengan batas iregular. Seringkali ditemukan massa tumor di daerah adneksa. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi mudigah/janin hidup yang letaknya di luar kavum uteri. Gambar USG kehamilan ektopik sangat bervariasi.• Perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stella tidak khas untuk kehamilan etopik. tumor ovarium. 5. apabila sesudah amenorea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus. namun gambaran ini hanya dijumpai pada 5-10% kasus.6 Ultrasonografi Pada kehamilan normal. kantong gestasi palsu letaknya simetris di kavum uteri dan tidak menunjukkan struktur cincin ganda. maka kemungkinan kehamilan ektopik harus dipirkan. ada tidaknya gangguan kehamilan ( ruptura.

Kehamilan uteri teridentifikasi seperti yang telah diuraikan 2. Namun. 100 persen akurat untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik. Tanpa kriteria tersebut. Gambaran perdarahan akibat kehamilan ektopik sulit dibedakan dari perdarahan atau cairan bebas yang terjadi oleh sebab lain. mungkin diperlukan laparoskopi atau laparostomi. seperti endometriosis pelvik. uterus yang kosomg dengan konsentrasi β-hCG serum 1500 mIU/ml atau lebih. Penelitian melaporkan bahwa sensitifitas dan spesifisitas ultrasonografi vagina untuk kehamilan ektopik masing-masing 96 dan 99 persen. Dengan terlihatnya massa tuba. jika teridentifikasi cairan bebas di peritonium. Dalam suatu penelitian. sensitivitasnya 81 persen dan spesifitasnya 99 persen. Sonografi vagina juga digunakan untuk mendeteksi massa adneksa. Massa tersebut harus kompleks. Diagnosis klinis yang akurat didasarkan pada dua kemungkinan : 1 1.6 Sonografi Vagina Sonografi dengan transduser di vagina dapat digunakan untuk mendeteksi kehamilan uteri sejak 1 minggu setelah terlambat menstruasi bila β-hCG serum lebih dari 1500 mIU/ml. peradangan pelvik. Bila sudah terjadi bekuan darah. Kehamilan heterotipik merupakan pengecualian. 5. dan kehamilan ektopik dapat terlewatkan apabila massa tubanya kecil atau tertutup oleh usus. pemeriksaan tersebut mungkin tidak bersifat diagnostik. Sonografi vagina dapat digunakan tersendiri untuk mengdiagnosis kehamilan ektopik pada lebih dari 90 persen kasus. gambarannya berupa massa ekhogenik yang tidak homogen. cara ini dapat menyesatkan. kista pecah.perdarahan. Atau uterus kosong dan kehamilan ektopik terlihat berdasarkan visualisasi massa adneksa yang terpisah dari dua ovarium yang teridentifikasi secara jelas. pus. sebagian besar klinisi lebih menyukai sonografi serial bersama dengan pengukuran β-hCG serial karena perubahan konsetrasi penting artinya. perdarahan ovulasi dan sebagainya. asites. Pada beberapa kasus. Bila pemeriksaan tidak bersifat diagnostik. Gambarannya dapat berupa massa anekhoik di kavum douglas yang mungkin meluas sampai ke bagian atas rongga abdomen. 1 17 . atau mengandung cincin adneksa yang menyerupai kantong gestasi dengan atau tanpa kutub janin ( bayangan janin atau yolk sac).

5. tuba. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan.6 Teknik: 1. Melalui prosedur laparoskopi. alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi. 5. Cara ini sangat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. apabila hasil penilaian prosedur diagnosis yang lain meragukan. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi 18 . Secara sistematis dinilai keadaan uterus. kavum Douglas dan ligamentum latum.Laparoskopi Laparoskopi hanya bisa digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik. ovarium .6 Kuldosentesis Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.

6 II. Jika hasil kuldosentesis positif. maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan : • Darah segar bewarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku : darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk • Darah tua bewarna coklat sampai hitam yang tidak membeku. oleh karena dengan tindakan itu dapat dibawa kuman dari luar ke dalam darah yang terkumpul di kavum Douglas. 4. Spekulum dipasang dan bibir belakang portio dijepit dengan cunam serviks. membuktikan adanya darah di kavum Douglas.9 DIAGNOSIS 19 . dan dapat terjadi infeksi. Jika yang diisap darah baru. dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak. atau yang berupa bekuan kecil-kecil : darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina. sebaiknya segera dilakukan laparotomi. Adanya darah yang diisap bewarna hitam (darah tua) biarpun sedikit.2. ini mungkin dari pembuluh darah dinding vagina yang dicoblos. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik 3. Jarum spinal no 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan. 5. 5. Bila pada pengisapan ditemukan darah.

Amenorea sering ditemukan walaupun hanya pendek saja sebelum diikuti oleh perdarahan.6 • Adanya amenorea. khususnya kehamilan ektopik yang belum terganggu sulit untuk dibuat diagnosis. Yang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik ialah supaya pada pemeriksaan penderita selalu waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini.Gejala-gejala kehamilan ektopik beraneka ragam. Gejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah : 5. malah kadang-kadang tidak ada amenorea. sehingga pembuatan diagnosis kadangkadang menimbulkan kesulitan. 20 .

Nyeri perut merupakan gejala penting.• Perdarahan : gangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan perdarahan yang berasal dari uterus. dan laparoskopi masih diperlukan. dan appendisitis dapat memberikan gambaran klinik yang hampir sama. Jika mudigah mati. 10 DIAGNOSIS BANDING Pada umumnya jika dipikirkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu dapat dibuat. walaupun biasanya alat bantu diagnosis seperti kuldosentesis. desidua dapat dikeluarkan seluruhnya. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak banyak mengalami kesukaran. seperti infeksi pelvik. maka pada tiap wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid. kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum.6. kista ovarium dengan putaran tangkai. Perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam. atau korpus luteum yang pecah. Pada abortus tuba yang sudah berlangsung beberapa waktu suhu badan agak meningkat dan terdapat leukositosis. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan cermat diagnosis dapat ditegakkan. tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. dan pada pemeriksaan luar atau pemeriksaan bimanul ditemukan tumor yang tidak begitu padat. abortus imminens. Pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah di sisi uterus. USG. Untuk mempertajam diagnosis.7 21 .6. 5. • Perut. nyeri tekan dan dengan batas-batas yang tidak rata di samping uterus hematokel-retrouterina dapat ditemukan. • Rasa nyeri. Baik pada abortus tuba maupun pada ruptura tuba gerakan pada serviks nyeri sekali. Pada ruptur tuba perut menegang dan nyeri tekan.7 II. kista folikel. Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras. keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat dan anemi. HB dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan ektopik terganggu. 5. desidua itu tidak mengandung villus korialis. beberapa keadaan patologik. Tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba. Kavum Douglasi menonjol karena darah yang berkumpul di tempat tersebut. • Keadaan umum penderita.

dan gerakan serviks uteri tidak menimbulkan rasa nyeri.1. Dalam tindakan demikian. Nyeri perut bagian bawah pada appendisitis terletak pada titik Mc Burney. 3. 11 PENATALAKSANAAN BEDAH Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. 4. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat daripada kehamilan ektopik. Gejala dan tanda kehamilan muda. Infeksi Pelvik. Peristiwa ini biasanya terjadi pada pertengahan siklus haid. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0. 2.6 II. Kesalahan diagnosis pada kedua keadaan ini tidak menjadi soal karena keduanya memerlukan operasi juga. dan perdarahan per vaginam biasanya tidak ada. beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu : 5. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus. Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul pada waktu haid dan jarang setelah mengalami amenorea. 5. Perdarahan pervaginam tidak ada dan tes kehamilan negatif. rasa nyeri yang lebih kurang berlokasi di daerah median dan bersifat mulas lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus insipiens.5 derajat Celcius. amenorea. Torsi kista ovarium dan appendisitis. Perdarahan lebih banyak dan lebih merah sesudah amenorea.6 • • • • • Kondisi penderita saat itu Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya Lokasi kehamilan ektopik Kondisi anatomik organ pelvis Kemampuan teknik bedah mikro dokter operator 22 . Abortus Imminens atau insipiens. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada appendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pergerakan serviks tidak seberapa nyata pada kehamilan ektopik. Selain itu. leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik dan tes kehamilan negatif. Ruptur Korpus Luteum.

akan tetapi tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan. Pada ruptur tuba pars intertisialis tuba seringkali terpaksa dilakukan histerektomi subtotal untuk menjamin bahwa perdarahan berhenti. untuk mencegah berulangnya kehamilan ektopik. 5. atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba.6 Operasi terdiri atas salpingektomi. yaitu pengangkatan tuba yang mengandung kehamilan. dan terdapat kelainan pada tuba tersebut. lebih baik dilakukan salpingektomia. hingga tuba berfungsi. Sesudah itu dilakukan salpingektomi atau salpingoooforektomi. Konservasi ovarium dan uterus pada wanita yang belum pernah punya anak perlu dipikirkan sehubungan dewasa ini masih ada kemungkinan dapat anak melalui fertilitas invitro. tetapi jangan membuang waktu dengan mengambil tindakan pada tubanya. 5. Pada laparotomi itu perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneks yang menjadi sumber perdarahan. Darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. misalnya dalam keadaan syok. segera dilakukan tranfusi darah dan laparotomi. Operasi yang dilakukan adalah salpingektomi. walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita. Jika penderita belum punya anak. dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba itu pula. sisa darah dapat menyebabkan perlekatan-perlekatan dengan bahaya ileus.• Kemampuan teknologi fertilisasi invitro Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba.6 Kehamilan ektopik tidak terganggu harus segera dioperasi untuk menyelamatkan penderita dari bahaya terjadinya gangguan kehamilan tersebut. Pada abortus tuba. Jika penderita sudah punya anak yang cukup. Apabila kondisi penderita buruk. 5. 5. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah di rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan.6 23 . sebaiknya juga dilakukan operasi.6 Pada ruptur tuba. sehingga terpaksa dilakukan salpingo-ooforektomi. maka kelaianan pada tuba dapat dipertimbangkan untuk mengkoreksi kelainan tersebut. Adneks yang lain sebaiknya diperiksa. dan tuba dan ovarium dari sisi yang lain diperiksa. Keberatan terhadap terapi konservatif adalah bahwa walaupun darah yang berkumpul di rongga perut lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran lewat vagina dari darah di kavum douglasi).

dan istmus tuba yang berisi massa ektopik direseksi. Tanda – tanda vital baik dan stabil Obat yang digunakan adalah methotrexate 1 mg/kg IV dan citrovorum factor 0. Segmen 24 . dibuat pada tepi antimesentrik tepat di atas kehamilan ektopik.6 1. yang panjangnya biasanya kurang dari 2 cm. Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah 2. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini adalah : 5. mesosalfing dibawah tuba dinsisi.6 SALPINGOSTOMI Prosedur ini digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil. sepanjang 10 sampai 15 mm atau kurang. dan terletak di sepertiga distal tuba falopi. Diameter kantong gestasi ≤ 4 cm 3. Insisi linear.1 SALPINGOTOMI Prosedurnya sama dengan prosedur salpingostomi kecuali bahwa insisinya ditutup dengan benang Vicryl 7-0 atau yang serupa dan tidak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa penjahitan. dan insisinya dibiarkan tanpa dijahit agar mengalami penyembuhan per sekundam. Prosedur ini cepat dan mudah dilakukan dengan laparaskop dan sekarang merupakan metode bedah “standar emas” untuk kehamilan ektopik tidak ruptur.1 RESEKSI SEGMENTAL DAN ANASTOMOSIS Reseksi massa dan anastomosis tuba kadang kala digunakan untuk kehamilan isthmus yang tidak ruptur. Tempat-tempat perdarahan kecil dikendalikan dengan elektrokauter jarum atau laser.1 mg/kg IM berselang-seling setiap hari selama 8 hari. Mesosalping dijahit. Produk konsepsi biasanya terdorong keluar dari insisi dan dapat diangkat atau dibilas keluar dengan hati-hati. Prosedur ini digunakan karena salpingostomi dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut dan penyempitan lebih lanjut pada lumen yang sudah kecil. 5. Setelah segmen tuba dibuka. Perdarahan dalam rongga perut kurang 100 ml 4.Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari pembedahan. sehingga merekatkan kembali puntung-puntung tuba.

Kemudian diikuti oleh Miyazaki (1983) dan Ory dkk. Untuk menghindari terjadinya kehamilan ektopik persisten. lebih disukai menggunakan kaca pembesar. Faktor – faktor yang meningkatkan risiko ektopik persisten meliputi : 1 • • • • Kehamilan kecil. sejumlah klinisi memilih memberikan metotreksat profilaktik dosis tunggal (1 mg/kg) kepada wanita yang tergolong berisiko tinggi ini. trofoblas ektopik persisten jarang terjadi.1 TROFOBLAS PERSISTEN Setelah dilakukan salpingostomi atau salpingektomi.– segmen tuba tersebut kemudian diaposisikan satu sama lain secara berlapis dengan jahitan terputus menggunakan benang Vycril 7-0. 1 II. Kehamilan ektopik persisten terjadi akibat pengangkatan trofoblas yang tidak sempurna. yaitu kurang dari 2 cm Terapi dini.dan kehamilan persisten ditemukan pada 8 persen. Sejak itu banyak 25 . yaitu sebelum hari ke 42 siklus menstruasi Kadar β-hCG serum diatas 3000mIU/ml Implantasi di sebelah medial lokasi salpingostomi. Jumlah pada wanita yang menjalani laparotomi adalah 4 persen dari 230. Pada kedua kasus. Hal ini merupakan penyulit yang paling sering pada salpingostomi. yang menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik. dengan perhatian khusus untuk menghindari lumen tuba. Bila kadar β-hCG setelah operasi turun sampai 50 persen dari angka praoperasi. biasanya kadar β-hCG serum turun dengan cepat dan mencapai sekitar 10 persen dari angka praoperatif pada hari ke-12. Hampir semua 700 kehamilan tuba yang diangkat dengan laparoskopi. 12 PENATALAKSANAAN MEDIS Penggunaan methotrexate pertama kali direkomendasikan oleh Tanaka dkk. dengan frekuensi 5 sampai 20 persen. pilihan untuk melakukan reeksplorasi atau kemoterapi metotreksat harus ditentukan. dengan angka yang persisten atau meningkat. Dibuat tiga jahitan di lapisan muskularis dan tiga lapisan di serosa. untuk kehamilan pada intersisial.

6. dan ulkus peptik. maka mulai diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi. 1 Pada kehamilan ektopik bila fertilitas masih diperlukan.1 mg/kgBB IM pada hari ke 2. Pasien yang akan diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati. janin sudah mati. Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1. massa tuba kurang dari 3. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan β-hCG. 1 Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas.00 mIU. Lalu. sengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat.4.7 Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian methotrexate. (1997) direkomendasikan bahwa methotrexate tidak digunakan pada massa kehamilan itu lebih dari 4 cm. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil.1. kontraindikasi lainnya termasuk menyusui.8. penyakit hati atau ginjal. alkoholisme.dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil. dan β-hCG kurang dari 15. β-hCG biasanya menghilang dari plasma dalam rata-rata antara 14 dan 21 hari.5. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan oleh Pisarska dkk.7 • • • • • • Status hemodinamik stabil Kehamilan kurang dari 8 minggu Kantung kehamilan < 3 cm Tidak tampak pulsasi jantung janin Kadar HCG < 10.5 cm diameter. imunodefisiensi.6.7 ditambah Leukoverin 0.3. dapat diberi terapi medikamentosa dengan methotrexate dengan syarat : 1. penyakit paru aktif. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu.000 IU/ml Tidak ada kontraindikasi pemberian MTX 26 . kemungkinan ada massa ektopik persisten atau ada perdarahan intraperitoneal. Menurut American College of Obstetricians and Gynaecologist (1998).

IM. Karena angka keberhasilannya yang jauh lebih rendah serta adanya efek samping pada penyuntikkan langsung. metotreksat disuntikan dan angka keberhasilan 81 persen. 7 AKTINOMISIN Neary dan Rose (1995) melaporkan bahwa pemberian aktinomisin intravena selama 5 hari menghasilkan resolusi kehamilan ektopik yang sempurna pada seorang wanita yang telah gagal dengan mektotreksat. hipertensi transien. teknik-teknik ini tidak digunakan secara luas. dan blok atrioventrikular. dosisnya 1mg/KgBB. Meskipun 85 sampai 90 persen efektif. ditambah dengan perlunya panduan laparoskopi. tidak terinfeksi atau terkontaminasi. Pada mayoritas kasus. Bila berat badan < 50 kg. Kalau persediaan darah susah/tidak tersedia. Transfusi darah bila HB ≤ 6 gram %. tetapi dosis sekecil 5 mg pernah digunakan dan berhasil dengan baik. Sebanyak sepertiga 27 .• • Pasien dapat dipantau Diberikan 50 mg MTX dosis tunggal. 1 SUNTIKAN LANGSUNG Sejumlah obat sitotoksik sudah pernah disuntikan secara langsung ke dalam massa ektopik. dan terdapat indikasi untuk dilakukan tranfusi. Ini jauh lebih rendah dibanding angka keberhasilan 93 persen baik dengan bedah konservatif maupun metotreksat dosis variabel. edema paru. Paulsson dkk (1995) melaporkan hasil penyuntikkan prostaglandin F2α secara laparoskopik pada 127 kehamilan ektopik. terapi prostaglandin menyebabkan aritmia jantung. dapat dilakukan auto tranfusi dengan syarat darah intraabdomen masih segar. baik melalui laparoskopi atau secara transvaginal dengan kuldosentesis. Hasil penelitian meninjau 406 kehamilan ektopik yang diterapi dengan salpingosentesis. Terapi metotreksat melalui salpingosentesis biasanya berupa suntikan tunggal 50mg. 1 PENATALAKSANAAN MENUNGGU (EXPECTANT) Beberapa dokter memilih untuk melakukan observasi pada kehamilan tuba yang sangat dini yang disertai dengan kadar β-hCG serum yang stabil atau menurun. Suntikan glukosa hiperosmolar pada kehamilan tuba juga pernah dilaporkan berhasil pada kehamilan ektopik yang belum ruptur.

S 28 . 13 FAKTOR RISIKO • • • • • • • • Radang Panggul (PID) Riwayat kehamilan ektopik Endometriosis Riwayat operasi tuba Riwayat operasi di daerah panggul Infertilitias dan pengobatan infertilitas Kelainan uterus atau tuba Riwayat terpapar D.E. 1 II.wanita dengan kehamilan ektopik akan menunjukkan penurunan kadar β-hCG. Dalam sebuah studi terhadap 60 wanita yang mulamula diobservasi dengan penatalaksanaan menunggu. Pembatasan penatalaksanaan ini pada wanita dengan kriteria : 1 • • • Kadar β-hCG serial menurun Hanya kehamilan tuba Tidak ada bukti perdarahan intraabdomen atau ruptur dengan menggunakan sonografi vagina • Diameter massa ektopik tidak lebih dari 3. Hasil ini lebih mungkin terjadi jika kadar awal βhCG serum kurang dari 1000 mIU/ml.5 cm Trio dkk (1995) melaporkan resolusi spontan kehamilan ektopik pada 49 dan 67 wanita (73 persen) yang ditangani secara menunggu. harus diberikan imunoglobulin anti-D. 1 IMUNOGLOBULIN ANTI-D Bila wanita tersebut memiliki (D) negatif tetapi belum tersentisitasi terhadap antigen –D.

sering ditemukan kelainan kongenital karena sempitnya ruangan untuk tumbuh. seperti tuba. 5.6%. 14 PROGNOSIS Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifak bilateral.9 GAMBARAN KLINIK Keadaan janin pada kehamilan ektopik lanjut yang biasanya terletak pada kantong janin. dan sebagainya. Karena tipisnya kantong janin. penderita 29 . atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain.8. dinding panggul. sukar untuk diresorbsi.5. atau adipocere. Kehamilan ini merupakan komplikasi obstetrik yang mempunyai morbiditas dan mortilitas janin yang tinggi dan sangat membahayakan ibu. kandung kencing. sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi bilateralis. Bila janin meninggal setelah mencapai umur tertentu. maka ada kemungkinan bahwa bagian-bagian janin dikeluarkan melalui rektum. 15 KEHAMILAN EKTOPIK LANJUT Istilah kehamilan ektopik lanjut dipakai karena pada keadaan ini anatomi sudah kabur. jika penderita tidak meninggal. atau kehamilan intraligamenter. atau dinding perut. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0% sampai 14. usus.6. kehamilan tubo-ovarial. uterus. Selain itu.6 II. setelah mengalami kehamilan ektopik. Pada supurasi bila kantong janin pecah infeksi bisa menyebar. Kehamilan ektopik lanjut pada umumnya terjadi setelah ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang dapat meluaskan insersinya pada jaringan sekitarnya. umumnya tidak baik dan sebagian besar meninggal. kalsifikasi. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup.• • • Merokok Multiple sexual partners Hubungan seks pertama kali pada usia muda7 II. dan tinggal bertahun-tahun di perut. sehingga biasanya tidak dapat ditentukan apakah kehamilan ini kehamilan abdominal. mumifikasi. tergantung pada lokus minoris resistensiae yang tebentuk. Pada keadaan lain janin menjadi mumi atau litopedion. Sebagian wanita menjadi steril. sehingga akan mengalami supurasi.

9 Atrash (1987) dengan data dari The Centers for Disease Control memperkirakan kehamilan abdominal 1 dalam 10. 5. Albucasis.8. Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris.9 ETIOLOGI Dalam sebagian besar kasus.337 (Becham. dan janin tidak lama kemudian meninggal.8. istilah ektopik dapat diartikan sebagai "berada di luar tempat yang semestinya".8.6.6.8. Jadi.6.merasa gerakan janinnya lebih jelas daripada kehamilan dalam uterus. dengan akar kata dari bahasa Yunani.8.6. Di Parkland Hospital kehamilan abdominal dijumpai sekitar 1 dalam 25. 5. Ia menjelaskan bagaimana ia mengeluarkan bagian-bagian janin melalui dinding abdomen. 5. 5. 5. penderita merasa mulas seperti akan bersalin (spurious labour). tahun 963 M. 16 JENIS – JENIS KEHAMILAN EKTOPIK Kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik dalam arti yang sebenarnya karena ia merupakan suatu kehamilan yang terletak sama sekali di luar sistem reproduksi.9 Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang terjadi di luar rongga rahim (kavum uteri).8. Sejak saat itu mulai banyak dijumpai tulisan-tulisan tentang kehamilan abdominal.9 INSIDEN Insiden kehamilan abdominal dijumpai bervariasi. ectopic. mungkin adalah orang pertama yang menerangkan suatu kehamilan abdominal. 5. 1962) sampai dengan 1 dalam 25.000 kelahiran.8. Kehamilan mungkin pula berlangsung sampai cukup bulan.9 Catatan pertama dari suatu kehamilan abdominal dilakukan oleh (1903). maka setiap waktu kantong janin dapat sobek dengan kemungkinan timbulnya perdarahan yang banyak dalam perut.6.9 Costa dkk (1991) menyatakan penulis Arab. Jika janin hidup terus. Jika saat ini tercapai. topos yang berarti tempat. 5. mulai dari 1 dalam 3.6. kehamilan abdominal yang terjadi merupakan akibat dari implantasi sekunder dari suatu kehamilan tuba yang pecah.000 kelahiran. Jarang sekali dijumpai kehamilan abdominal primer langsung dari kavum abdomen.8.6.9 30 . 5.000 kelahiran (Cunningham 1993).9 11.6.

Studdiford (1942) membuat suatu kriteria untuk memastikan kehamilan abdominal primer. kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan sel telur dari indung telur sisi yang satu.9 FAKTOR RESIKO Hal-hal yang dapat menimbulkan terjadinya kehamilan ektopik pada umumnya adalah sebagai berikut: 5. 5.6.9 §Infeksi saluran telur (salpingitis) •Dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran telur •Dapat menimbulkan divertikel (penonjolan keluar berbentuk kantung). Ini terjadi bila fetus keluar dari tempat inplantasi primernya melalui suatu robekan ataupun melalui ujung fimbria dan berimplantasi di kavum abdomen. Pada kasus yang jarang. yaitu: (1) Kehamilan abdominal primer.Kehamilan ektopik biasanya disebabkan oleh terjadinya hambatan pada perjalanan sel telur. masuk ke saluran telur sisi seberangnya. yaitu tuba dan ovum normal tanpa dijumpai bekas trauma.8.8.6. 5. dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus).6. (2) Kehamilan abdominal sekunder. sehingga menjadi semacam jebakan bagi sel telur §Penyakit peradangan panggul (pelvic inflamatory disease) §Riwayat menderita kehamilan ektopik sebelumnya §Riwayat operasi tuba §Endometriosis §Pemakaian hormon estrogen dan progesteron (misalnya. pada kontrasepsi) §Cacat bawaan (abnormalitas kongenital) dari saluran telur 31 . dan hasil konsepsi benar-benar murni melengket di permukaaan peritoneal. tidak dijumpai adanya fistula uteroplasenta.9 Berdasar etiologinya kehamilan abdominal terbagi dua. Terjadi apabila ovum difertilisasi dan berimplantasi langsung di kavum abdomen.8. Sebagian besar kehamilan abdominal merupakan jenis ini.

ada pula kemungkinan terjadi infeksi dengan pembentukan abses. selain itu bahaya perdarahan dan ileus selalu mengancam. Karena tipisnya kantong janin. Jika pada kehamilan yang sudah lanjut janin meninggal.6.8.9.8. 5.10 32 .6. 5. Bagian-bagian janin atau kepala janin dapat teraba di forniks posterior. maka gerakan janin menimbulkan rasa nyeri cukup keras pada penderita.GEJALA DAN TANDA Wanita dengan kehamilan abdominal selama trimester satu dapat mempunyai gejala dan tanda yang menyerupai kehamilan tuba yang terganggu seperti amenorrhea. 5. nyeri perut. Janin terletak tinggi dari biasanya. maka tidak selalu terjadi resorbsi seluruhnya dan terjadi mumifikasi atau kalsifikasi janin.9 Tabel 1. atau janin tidak dapat tumbuh secara normal.9.8. 5.9. sering letak lintang.6. perdarahan pervaginam dan tes kehamilan positif.10 Tempat pertumbuhan janin yang tidak sempurna menyebabkan kematian janin. Gejala kehamilan abdominal.10 Pada palpasi mudah diraba bagian-bagian tubuh janin dan gerakan janin terlihat jelas di dinding perut. serviks biasanya bergeser dari tempat yang biasanya. namun ini juga dapat dijumpai pada kehamilan intra uterin terutama pada multipara.8. 1 Gejala Amenorrhea Nyeri perut Mual dan muntah Malaise Nyeri pada gerakan janin Perdarahan uterus abnormal Persentase Delke (1982) 100 100 40 70 Rahman (1982) 100 70 40 40 - Costa (1991) 79 20 20 48 31 Wanita yang telah melahirkan beberapa anak (multipara) mungkin akan mengatakan kehamilannya yang sekarang ini “tidak seperti biasanya”.6.

9 Akhan dkk.9 Yang paling baik sebenarnya pada USG kehamilan abdominal adalah dijumpai kantong gestasi atau janin di luar kavum uteri.6. §Posisi yang tidak wajar (janin terhadap uterus).8. 5.6. El Kareh (1993).8. Costa (1991).6. 5.8.8.Pada pemeriksaan dalam ternyata bahwa pembukaan tidak menjadi besar paling-paling sebesar 1 – 2 jari dan cervix tidak merata. Janin terletak tinggi di atas tulang belakang ibu pada tampilan lateral. diagnosa kehamilan abdominal tetap terlewatkan (missed) sebanyak 50%. (1990) membuat suatu kriteria untuk kehamilan abdominal.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG Meskipun dengan bantuan Ultrasonografi (USG) dan di tangan yang ahli.9 Untuk membedakan dengan kejadian gawat abdomen pada adanya sangkaan terhadap kehamilan ektopik yang belum lanjut perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap. kalau kita masukan jari ke dalam cavum uteri maka teraba uterus yang kosong. Namun Bombard (1994). 33 . dan dijumpai plasenta di ekstra uterin.6. Nilainilai pemeriksaan laboratorium menyerupai kehamilan biasa. Kalau keadaan ini tidak lekas ditolong dengan laparatomi maka anak akhirnya mati. Tulang-tulang janin tampak jauh lebih jelas dibandingkan organ-organ ibu.9 Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk kehamilan abdominal. sikap janin yang tidak wajar. §Jarak antara bagian-bagian janin dengan dinding abdomen yang sangat dekat. adalah sebagai berikut: §Tampak janin terpisah dari uterus. 5. Jackson (1993) menyatakan dijumpainya suatu peninggian serum alfafetoprotein yang tidak dapat dijelaskan menunjukan kecurigaan terhadap kemungkinan suatu kehamilan abdominal.6. 5. 5.Rangsangan atau masase pada dinding perut tidak menyebabkan timbulnya kontraksi uterus sebagaimana halnya pada kehamilan intra uterin.8. §Tidak terlihatnya dinding uterus antara janin dan kandung kemih.

dan pemeriksaan kadar HCG serum. darah 1 – 2 liter dan sebaiknya operasi dilakukan oleh operator yang berpengalaman. persiapan yang baik sangat diperlukan. 5. Angka kematian maternal berkisar 0.6.8. Sebagian besar temuan kehamilan abdominal adalah kebetulan pada saat USG atau saat laparatomi untuk kelainan yang lain. Pemasangan 2 jalur infus dengan kateter nomor 14 atau 16 untuk infus cepat.6. 5.6.9 Perdarahan akan timbul bila terjadi pelepasan plasenta dari tempat melengketnya baik disengaja ataupun tidak karena pembuluh-pembuluh darah di plasenta bed tidak dapat berkontraksi sebagaimana pada kehamilan dalam rahim. 5.6. 5.9 Diagnosis dini kehamilan abdominal sangat sulit dilakukan. 5.8. Karena sebagian besar menyarankan agar dilakukan operasi tanpa memandang tuanya kehamilan segera setelah diagnosis kehamilan abdominal ditegakan/ disangkakan.9 PENATALAKSANAAN Kehamilan abdominal lanjut adalah suatu kondisi yang memiliki resiko kematian dan kesakitan maternal-fetal yang tinggi. dan laparoskopi. 5.6.9 DIAGNOSIS Karena ruptur dini atau abortus pada kehamilan tuba merupakan peristiwa awal yang biasa terjadi sebelum kehamilan abdominal. dalam pemeriksaan retrospektif biasanya dapat ditemukan riwayat yang sugestif ke arah peristiwa tersebut.9 Untuk mengantisipasi segala kemungkinan yang dapat terjadi.8. Anemia sepintas yang tidak dapat dijelaskan sebabnya dalam awal kehamilan dapat menyertai peristiwa ruptur atau abortus tersebut.8.8. Abnormalitas yang mungkin masih teringat oleh pasien adalah spotting atau perdarahan tak teratur dan nyeri abdomen.pemeriksaan kadar hormon progesteron.8. Juga pemeriksaan penunjang lainnya yaitu USG. Kuldosentesis.6.4 Penyebab utama adalah perdarahan masif akibat pelepasan plasenta yang spontan.5 – 18% dan perinatal mencapai 40 – 95%. yang biasanya paling menonjol pada satu atau kedua kuadran bawah.9 34 .

janin dikeluarkan tanpa mengganggu palsenta.8. abses. Sayangnya ini sering menyebabkan penghancuran plasenta yang terlalu cepat dengan penumpukan jaringan nekrosis dan akhirnya infeksi dan abses. Tali pusat dipotong dan diikat sedekat mungkin dengan plasenta dan plasenta ditinggalkan tanpa diganggu. Rupture pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua. 5. Pada banyak kasus plasenta akan diresorpsi sendiri meskipun kadang memerlukan waktu bertahun-tahun. proses involusinya dapat dimonitor dengan menggunakan USG dan serum b-hCG. perlengketan dan lain-lain. 1 Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik 35 . Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Biasanya akan dijumpai selaput ketuban yang masih utuh. obstruksi usus. dapat mencapai akhir bulan keempat. 5. Saat ini penggunaan methotrexate masih kontroversial.9 Kehamilan ektopik ganda Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine.9 Kehamilan Pars Interstisialis Tuba Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.6. 5.Dinding perut dibuka melalui insisi midline yang cukup luas. namun masih lebih ringan daripada perdarahan masif yang dapat mengakibatkan penderita meninggal bila plasenta dicoba untuk diangkat.9 Dengan meninggalkan plasenta di rongga perut komplikasi yang mungkin timbul adalah ileus. Namun komplikasikomplikasi tersebut dapat diatasi dengan antibiotik ataupun operasi berikutnya.000 persalinan.8.000 – 40. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian.8.8. Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada. Selaput ketuban dipotong pada daerah yang paling sedikit mengandung pembuluh darah.2 Methotrexate telah direkomendasi untuk mempercepat involusi dan resorpsi.6. peritonitis.6. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy).9 Bila plasenta ditinggalkan. Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.

Ostium uteri internum tertutup b. membesar. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium d. Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri e. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan. 8. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik d. dapat lebih besar dari fundus uteri. Tuba pada sisi kehamilan harus normal b. serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Jika kehamilan berlangsung terus. maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis. Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut: 8. 36 .9 Kehamilan servikal Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Serviks lunak. vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah. 8. sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis. Pada laparotomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture. ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium c. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. yakni 1: a.9 a. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian c.yang terganggu.9 Kehamilan Ovarial Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. sehingga terbentuk hourglass uterus.

yang secara langsung akan berakhir pada kematian fetus. 37 . kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium.BAB III PENUTUP Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang dalam usia reproduktif.

Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi RS.. Edisi 9. Tulandi. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Bardell. FG.1999.pdf. Appleton and Lange. 6. 10. Cunnuingham. 3. 38 . Ralph C dan Ernol. Jakarta.full. 7. Vicken. FG et. 884-905. Jakarta. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. EGC. 5. Ilmu Kandungan edisi kedua.ac.pdf+html. Kehamilan Ektopik. Connecticut. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. H.1999. Hasan Sadikin. 8. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi. 21st edition.id/download/Kehamilan %20Ektopik. Cunnuingham.173(8). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Buku Saku Obstetri Ginekologi. Jakarta. www. 4. Ectopic Pregnancy. Al. 2005. FG. 9. 2005. Hanifa.. Jakarta.html Wiknjosastro.ca. EGC. Williams Obstetrics. Murray.DAFTAR PUSTAKA 1. DR. 21st edition.unsri. Cunnuingham.2005. hal 982-1007 Sepilian. Baakdah. 21st ed. hal 982-1007.emedicine. Williams Obstetrics..Kehamilan Ektopik. Ellen W. Benson. 2005 Kehamilan Ektopik diunduh dari http://digilib.hal 250-260. T. Martin L. 2. Williams Obstetrics. Wiknjosastro.com/health/topic3212. diunduh dari http://www.(CMAJ). Prentice Hall International Inc. CMA Media Inc. Kehamilan Ektopik. 2008.. H.cmaj. T.hal 323-338. Jakarta. Hanifa. Kehamilan Ektopik. 2001. Reproductive Succes and Failure. EGC.