You are on page 1of 11

24• Jornadas 15-25,2010

Cervicalgia
G. TORRENT PÉREZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ
Introducción
El término cervicalgia hace referencia a la presencia de dolor en la columna cer-
vical. En sí mismo constituye un síntoma y no un diagnóstico. Su uso como tal obe-
dece en muchos casos a la dificultad para determinar la causa del mismo. Además,
en ocasiones la cervicalgia tiene un origen multifactorial y resulta complicado deli-
mitar las responsabilidades sobre el mismo.
Para enfrentarnos al paciente afecto de dolor cervical es necesario establecer
unas correctas bases diagnósticas y esto se consigue mediante conocimientos ana-
tómicos y funcionales de la columna cervical y siendo capaces de llevar a cabo una
adecuada historia clínica y exploración física dirigidas.
Incidencia y Prevalencia
La cervicalgia constituye para algunos autores una causa frecuente de consulta
médica tanto en atención primaria como en atención especializada. Se considera
que más de la mitad de la población padecerá algún episodio de dolor cervical en
algún momento de su vida, y que más de un tercio consultan por presentar sínto-
mas de más de 6 meses de evolución o de carácter recidivante (1 ). Es menos fre-
cuente que el lumbar, pero sin embargo puede llegar a afectar a alrededor del 28-
35% de la población (2). Hay autores que cifran entre el 23-70% el número de indi-
viduos que lo ha padecido o lo va a padecer (3). Después del dolor lumbar, es la
causa más frecuente de absentismo laboral (4).
Puede aparecer a cualquier edad y afecta a ambos sexos, si bien existen ciertas
variaciones relacionadas con el proceso que ocasiona el dolor cervical. Así, la apa-
rición en edades precoces orienta más a unas lesiones y la tardía a otras (3).
Clasificación
Existe una clara dificultad a la hora de poder clasificar la cervicalgia. Existen
modelos de clasificación muy diversos: basados únicamente en el dolor, basados
en factores etiológicos o basados en la CID-10.
Clasificación según el dolor: desde un punto de vista práctico es muy útil.
Valorando el dolor pueden, a su vez, considerarse los siguientes aspectos:
• Características del dolor
Debe considerarse el dolor mecánico y el dolor inflamatorio (5). La cervicalgia
mecánica se caracteriza por empeorar con la movilización y mejorar con el repo-
so funcional. Suele permitir el descanso nocturno, ya que no interrumpe el
sueño. En muchas ocasiones puede identificarse una causa desencadenante que
puede ser una mala postura o un esfuerzo intenso. Es intermitente y suele recidi-
var frente a estímulos parecidos y se relaciona con la actividad. En muchos
casos se atribuye a un proceso degenerativo (espondilosis cervical). pero convie-
ne recordar que el dolor cervical por artrosis se da sólo cuando la artropatía
degenerativa es importante. Los cambios leves o moderados no suelen producir
síntomas y la causa más frecuente de cervicalgia mecánica se debe a contractu-
ras musculares. La cervicalgia inflamatoria o no mecánica es mucho menos fre-
cuente e incluye un diagnóstico diferencial más amplio. Por lo general no cede
con el reposo funcional de la columna y puede alterar el descanso nocturno.
Este tipo obliga a pensar en causas inflamatorias, infecciosas o tumorales.
• Tiempo de duración del dolor
El tiempo de duración de la cervicalgia permite otra clasificación en cervicalgia
aguda (menos de 6 semanas). cervicalgia subaguda (entre 6 semanas y tres
meses) y cervicalgia crónica (más de 3 meses). Esta evolución nos permitirá un
mejor diagnóstico diferencial y un correcto plan terapéutico.
• Localización del dolor
Deberemos diferenciar entre el dolor localizado, el dolor referido y el dolor irra-
diado. El dolor localizado se percibe en la misma zona cervical sin extenderse a
otras áreas. El dolor referido se percibe en zonas distintas al del origen. Así,
puede presentarse dolor en la zona precordial y tener su origen en la columna
cervical.
• Distribución del dolor
Para varios autores de acuerdo con la localización y la distribución de la cervical-
gia y los síntomas asociados, pueden establecerse tres síndromes cervicales dis-
tinguibles (6):
Cervicalgia posterior: dolor de localización cervical y hasta la fosa supraclavi-
cular o torácica alta y no está irradiado. Asocia factores mecánicos y postura-
les con frecuencia. Incluye tortícolis espasmódico y la espondiloartrosis. Esta
cervicalgia posterior es lo que Maigne denomina disturbio o trastorno verte-
bral menor.
Cervicocefalalgia: asociado a dolor en diferentes zonas de la cabeza y acom-
pañado muy frecuentemente por mareos, vértigos y acúfenos. Asocia factores
psicosociales. En este grupo se incluyen:
Síndrome Barré-Lieou: basado en la irritación del nervio simpático poste-
rior que acompaña a la arteria vertebral en el cuello.
Insuficiencia vértebra-basilar: clínicamente similar al anterior, pero basado
en placas de ateromas o malformaciones, y causantes de drop-atacks.
Puede ser senil o presenil.
Cefaleas cervicales: con franca influencia psicógena.
Cefalea occipito-supra-orbitaria.
Cefalea occipital (neuralgia de Arnold): irritación del ramo posterior de C2.
Cefalea aurícula-temporal: obliga a un diagnóstico diferencial con la neu-
ralgia del trigémino.
Cervicobraquialgia:
Neuralgia cérvicobraquial: distribución metamérica.
· Cervicobraquialgias inespecíficas: sin causa irritativa primaria del nervio.
Aquí se incluyen las pseudorradiculalgias como: síndrome miofascial o sín-
drome del desfiladero torácico.
• Clasificación etiológica
Cuadros sistémicos: con focalidad cervical y extracervical.
Procesos inflamatorios:
Polimialgia reumática
Espondiloartropatías: espondilitis anquilosante idiopática, artritis psoriási-
ca, síndrome de Reiter y otras artritis reactivas, artritis asociada a la enfer-
medad inflamatoria intestinal, espondiloartropatías indiferenciadas y
espondiloartropatías juveniles.
Artritis reumatoide
Artritis reumatoide juvenil
Arteritis de células gigantes
Procesos infecciosos:
· Espondilitis infecciosa
· Discitis infecciosa
Procesos tumorales:
· Primarios: benignos (osteoma osteoide, hemangioma, neurofibroma,
meningioma) y malignos (mieloma múltiple).
· Metastásicos: mama, próstata, riñón, tiroides, melanoma.
Procesos metabólicos
Osteoporosis
Enfermedad de Paget
Procesos neurológicos: Síndrome Parsonage-Turner
Síndromes congénitos: síndrome de Klippei-Feil o sinostosis cervical congéni-
ta (malformación de la charnela cráneo-cervical, fusión de varias vértebras,
alteraciones auditivas, cardiacas asociadas entre otras) .
Otros: Síndrome miofascial y fibromialgia.
Cuadros locales: con manifestaciones exclusivamente cervicales
Procesos traumáticos:
Latigazo cervical
· Fracturas cervicales
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 15
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
G. TORRENT PÉREZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ
Luxaciones cervicales
Procesos degenerativos
Espondilosis
Espondilodiscartrosis
Anomalías congénitas: espondilolistesis congénita, hemivértebras cervica-
les, fusiones/sinostosis vertebrales unilaterales, bilaterales, múltiples.
Síndrome desfiladero torácico.
Cuadros referidos: afectación de las cúpulas pleurales (tumor de Pancoast),
cardiopatía isquémica (Infarto agudo de miocardio, angina), disección del
cayado aórtico y grandes vasos, esofagitis, faringitis, tiroiditis, afectación gan-
glionar cervical, colecistitis por colelitiasis, etc.
• CID-10 y CIF
Recientemente en la Guía de Práctica Clínica publicada en 2008 por la Asociación
Americana de Terapia Física se agrupan los códigos relacionados con la patolo-
gía cervical dentro de la Clasificación Internacional de las Enfermedades-10 (CID
en su versión 10) y paralelamente se agrupan los códigos primarios de la
Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF): códigos funcionales, códi-
gos estructurales y códigos de actividades y participación (7).
Diagnóstico y Valoración
Historia Clínica
La realización de una correcta historia clínica es de importancia fundamental en
el estudio de la columna cervical. Es un paso imprescindible en la consecución del
diagnóstico de una cervicalgia. En el caso de nuestra especialidad, debe ir dirigido
a confirmar el proceso sindrómico de cervicalgia de origen osteomuscular y a
excluir causas potencialmente graves de dolor cervical.
Anamnesis
Una correcta anamnesis aumenta la prevalencia de hallazgos positivos en la
exploración física, aunque no influye en la valoración global del paciente con cervi-
calgia (10). Se considerará inicialmente la edad del paciente. La aparición precoz de
los síntomas orienta hacia patología discal, mientras que la espondiloartrosis no
suele manifestarse clínicamente hasta los 60 años, a pesar de la evidencia radioló-
gica de alteraciones espondilóticas en el40% de la población mayor de 45 años (3) .
La incidencia no varía en cuanto al sexo en el caso de radiculopatía cervical, pero
existen diferencias en la cervicalgia crónica relacionada con la espondilosis y sín-
drome miofascial, más frecuente en mujeres (3) .
Incluiremos los antecedentes personales y familiares del paciente. Dentro de
estos antecedentes podemos encontrar alguna clave diagnóstica.
La historia clínica nos permite analizar el dolor a través de los datos de su apari-
ción, localización, intensidad, características, irradiación, agravantes y atenuantes.
También habrá que considerar la repercusión del dolor en las actividades diarias
del paciente. El interrogatorio debe dirigirse a los aspectos más relevantes. La
forma de aparición del dolor, su localización y la zona de irradiación orientan el
diagnóstico. Los cuadros de aparición aguda no traumáticos indican generalmente
patología radicular provocada por el desplazamiento del disco intervertebral. En el
latigazo cervical aparece un cuadro de cervicalgia subaguda a las 24-48 horas del
accidente. El dolor relacionado con espondilosis cervical se centra en tejidos blan-
dos paravertebrales y dorsales altos, mientras que el provocado por irritación radi-
cular se irradia al dermatoma correspondiente en las extremidades superiores.
Si bien el dolor es el síntoma que marca la cervicalgia, esta puede acompañarse
de otros síntomas y signos que nos orienten hacia el diagnóstico y excluyan otras
causas. De esta forma en la historia clínica ha de recogerse la presencia de todos
los síntomas que el paciente refiera.
Se interroga al paciente sobre la posible pérdida de destreza manual y alteracio-
nes sutiles del equilibrio o de la marcha, síntomas iniciales de la mielopatía cervi-
cal. Otros síntomas neurológicos, como la pérdida de control de esfínteres, resultan
raros como forma de inicio e indican afectación grave. Las dificultades de deglu-
ción o alteraciones en la voz orientan hacia procesos neurológicos de mayor grave-
dad. La clínica vegetativa, como cefalea, náuseas, vómitos, cuadros vertiginosos y
mareos, acompañan ocasionalmente al latigazo cervical y en menor medida a cua-
dros de espondiloartrosis.
La aparición de procesos dolorosos similares previos es característica de las
alteraciones espondilóticas evolucionadas, la afectación radicular y el síndrome
miofascial. Debe realizarse un interrogatorio sobre gestos habituales de la vida dia-
ria y actividad laboral y de ocio. La valoración de posturas mantenidas o movi -
mientos de repetición durante estas actividades orientan hacia una sobrecarga
facetaria o lesión muscular.
Es útil medir la intensidad del dolor mediante una escala analógica visual (EVA),
tanto en la valoración inicial como en el seguimiento clínico.
Una visión más didáctica de los signos y síntomas que pueden manifestarse en
relación con patología de la columna cervical, sería:
Locales:
Dolor
Contractura muscular
Rigidez
Actitudes posturales
Irradiados:
Vía ascendente: (vascular y simpático) se incluye cefalea, mareos, vértigo,
náuseas, vómitos, diaforesis o hiperhidrosis, síncopes, drop-atacks, diplo-
pía, acúfenos, oculalgia.
Vía transversa: (radicular y vascular) irradiación metamérica del dolor, de
parestesias, debilidad, atrofia muscular en MMSS, Fenómeno de Raynaud,
ingurgitación venosa, alteración de los pulsos, claudicación de los MMSS.
Vía descendente: (medular) debilidad y atrofia en MMSS e 11 , signo de
parestesias, alteraciones de los reflejos, alteración de la marcha
(ataxia), alteración de los esfínteres.
Como vemos, el conjunto de signos y síntomas que pueden acompañar a una
cervicalgia es muy amplio. Además el origen de estos síntomas es tan próximo
como lo están anatómicamente todas las estructuras cervicales. Ocasionalmente la
sintomatología puede, incluso, no ajustarse a esta distribución y presentar, por
ejemplo dolor de connotaciones neuropáticas o sin trayecto radicular o metamérico
definido en su irradiación; al igual que las alteraciones sensitivas asociadas.
Examen Físico
La exploración física de la columna cervical debe estandarizare de manera
esquemática con unos datos básicos. Luego se irá incorporando más información
de acuerdo con la orientación que se establezca con la anamnesis y pruebas com-
plementarias:
• Inspección
Incluye la observación y el análisis de la actitud cervical en reposo. Se analizará
la postura en cuanto a modificaciones recientes, si es antiálgica, si se acompaña
de cifosis dorsal. Si el paciente se mueve en bloque. Si hay lateralización aislada
o junto con rotación. Si hay alteraciones oculares asociadas. Las alteraciones del
movimiento, y la presencia de amiotrofias o de fasciculaciones de la musculatu-
ra paravertebral y de los miembros superiores. La valoración de la atrofia de la
eminencia hipoténar tiene una alta fiabilidad para el diagnóstico de radiculopatía
cervical baja (11 ). Se valoran la posible asimetría de los hombros, las cinturas
escapulares o articulaciones esternoclaviculares que reflejen la alteración del eje
del raquis. El anál isis de la marcha puede evidenciar alteraciones relacionadas
con mielopatía cervical o enfermedades del sistema nervioso central .
• Palpación
Se realiza la palpación de eminencias óseas en busca de puntos dolorosos: apó-
fisis espinosas, facetas, articulación acromioclavicular, esternoclavicular y corre-
dera bicipital. Se palpan las uniones interóseas, los ligamentos interespinosos
posteriores y los puntos gatillos (trigger points) en los cuadros de dolor miofas-
cial : inserción occipital de trapecio y paravertebrales, trapecio superior, romboi-
des, redondo menor y elevador de la escápula. También se deben palpar las
masas musculares en busca de puntos dolorosos o contracturas. No hay que
olvidar la exploración de cadenas ganglionares cervicales en busca de masas o
adenopatías que orienten hacia un proceso tumoral o infeccioso. De la misma
forma no sería excesivo una palpación tiroidea. Sin embargo, las revisiones sis-
temáticas de muestran que la palpación de tejidos blandos tiene poca fiabilidad
(11 ), con una sensibilidad del 82%, especificidad del 79%, valor predictivo positi -
vo del62% y valor predictivo negativo del91% (12).
El consenso en el procedimiento de exploración, el entrenamiento previo de los
examinadores o el empleo de sujetos asintomáticos no mejoran la fiabilidad de
los procesos de palpación. En la valoración metodológica de la palpación la
16 XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
ausencia de valores de referencia aceptables condiciona resultados de baja vali-
dez y reproducibilidad (13). aunque es importante destacar que la fiabilidad de la
palpación está a la altura de la auscultación pulmonar o cardiaca.
• Movilidad cervical
Consiste en la valoración de la movilidad activa, pasiva y segmentaría. Se puede
utilizar un inclinómetro o un goniómetro para ofrecer mayor reproducibilidad y
fiabilidad en las medidas. Sin embargo no son técnicas habituales. Se valora
también la aparición de parestesias, dolor o disestesias en los miembros supe-
riores en cada uno de los movimientos explorados: flexión, extensión, rotacio-
nes e inflexiones laterales. Puede usarse la estrella de Maigne para su represen-
tación esquemática (difícil adaptación a los nuevos soportes informáticos de his-
toria clínica). Existe una baja sensibilidad para la valoración visual del rango arti-
cular y un bajo valor predictivo positivo, lo que indica que no es capaz de identi-
ficar áreas de rigidez articular. Todos los investigadores coinciden en que existe
una limitación de movilidad en los pacientes con cervicalgia y en que su explora-
ción reproduce el dolor.
Balance muscular: consiste en la valoración de la fuerza muscular paraverte-
bral cervical y dorsal utilizando el conocimiento anatómico sobre localización,
origen e inserción muscular. Existe una disminución de fuerza en la muscula-
tura paravertebral en los pacientes con cervicalgia, Se valora la fuerza muscu-
lar máxima en cada movimiento. La medición parece ser fiable y reproducible
(14). Es recomendable que se realice preferiblemente con un dinamómetro
isométrico. La valoración manual de la fuerza, aunque se definió como un arte
perdido por la falta de reproducibilidad y fiabilidad, está siendo objeto de
estudios que demuestran su validez clínica (15).
• Exploración neurológica básica
Inicialmente debe integrarse la valoración del balance muscular, con la altera-
ción eventual de los reflejos osteotendinosos y las alteraciones de la sensibili-
dad que pueden aparecer en los MMSS. De esta forma determinaremos la exis-
tencia o no de radiculopatias cervicales. Para ello podemos hacer uso de la
siguiente tabla:
RAÍZ (ESPACIO) DEBILIDAD REFLEJOS SENSIBILIDAD
C5 (C4-C51 Deltoides Bicipital Hombro
Bíceps
C6 (C5-C6) Bíceps Bicipital Lateral
Braquiorradial Estilorradial antebrazo y
dedos 1°y 2°
C7 (C6-C7) Tríceps Tricipital Central
Extensores de antebrazo
antebrazo 3°dedo
es (C7-D11 1°dedo,
Intrínseca Cúbito-pronador Borde cubital,
de la mano 4°y 5°dedos
• Deben ser objeto de valoración
Balance muscular de las extremidades: la valoración del balance muscular
debe extenderse a MMSS e 11, de manera analítica si fuera necesario y siem-
pre de forma bilateral. La realización con dinamómetro ha demostrado una
aceptable fiabilidad, al igual que la manual y es recomendable en la práctica
clínica.
Sensibilidad: es el dato más subjetivo por las dificultades en el método de
evaluación y la interpretación personal de los pacientes. Debe ser comparati-
va bilateralmente. Una hipoestesia franca en un territorio orienta hacia una
patología radicular. La alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva
aparece con frecuencia en la mielopatía crónica o grave.
Reflejos osteotendinosos y de irritación de la vía piramidal (Hoffmann, reflejo
cutáneo plantar). Todos deben valorarse de manera bilateral y comparada.
Reflejos osteotendinosos: puede aparecer una hipo/arreflexia tendinosas en
las lesiones de nervio o de raíz. La asimetría de los reflejos resulta provechosa
para orientar hacia una lesión radicular. A pesar de ser el signo clínico más
objetivo de radiculopatía, sólo debe considerarse en el contexto clínico. La
Cervicalgia
exaltación de los reflejos de forma bilateral y con aumento de área, la apari-
ción del signo de Babinski en miembros inferiores o la presencia de un signo
de Hoffman positivo orienta hacia una compresión medular.
Otros datos a incluir en caso de sospechas específicas: estudio del tono muscu-
lar, del equilibrio estático y dinámico, de la marcha, pares craneales, funciones
superiores, etc.
• Pruebas de provocación
Existen multitud de pruebas exploratorias directa o indirectamente relacionadas
con la columna cervical. Entre las más frecuentes se encuentran:
Prueba o test de Jackson: compresión axial con inclinación lateral, comprime
agujero de conjunción.
Prueba o test de spurling: golpeo axial son inclinación lateral, disminuye tam-
bién el agujero de conjunción.
Test de Soto-Hall: prueba cervical inespecífica, busca dolor ósea o ligamento-
sa. Paciente en decúbito flexión anterior de la cabeza dirección mentón ester-
nón y con propulsión pasiva del examinador de la cabeza y bloqueo del ester-
nón.
Maniobra de O'Donoghue: diferencia dolor ligamentoso del muscular.
Movilidad lateral pasiva cervical y posterior contracción isométrica. El dolor
en una u otra actividad orienta al origen.
Prueba de tracción cervical: con apoyo manual mentoniano y occipital dife-
rencia entre dolor radicular y ligamentoso/muscular, con un teórico aivio del
primero.
Maniobras de irritación de raíces cervicales: llamadas como "Lasegue" bra-
quial, las hay para raíces superiores e inferiores.
Para las superiores: abducción y supinación del antebrazo y flexión dorsal de
la muñeca y dedos, luego rotación externa y extensión del codo y luego
paciente mira aliado contrario.
Para las raíces inferiores: abducción del brazo con flexión del codo y flexión
palmar de la muñeca, rotación externa del hombro con flexión máxima del
codo y lateralización de la cabeza aliado contrario.
Otras pruebas específicas: síndrome de desfiladero torácico.
Signos de Alarma
Son las alteraciones que indican un posible origen maligno del cuadro clínico.
• Signos orientativos hacia la patología neoplásica
Síndrome constitucional, dolor de predominio nocturno, dolor progresivo a
pesar del tratamiento físico, adenopatías no asociadas a procesos infecciosos y
síndrome de Horner por afectación del vértice pulmonar.
• Signos que orientan hacia patología del SNC
Cefalea de reciente comienzo o que ha modificado sus características reciente-
mente en relación con insuficiencia vértebrobasilar, alteraciones de la marcha,
pérdida del control de esfínteres o hiperreflexia debido a mielopatía o afectación
del SNC. La amiotrofia generalizada o la pérdida de fuerza simétrica en las extre-
midades superiores obliga a descartar polirradiculitis o enfermedades del SNC.
• Signos de patología infecciosa
Dolor de predominio nocturno y dificultad para la deglución que orienta hacia
patología prevertebral ocupante de espacio.
• Signos de patología inflamatoria
Dolor de predominio nocturno, mucho tiempo de evolución episódica, sinovitis,
artralgias o mialgias generalizadas.
La presencia de estos signos de alarma conllevaría el inmediato inicio de estu-
dios selectivos, físicos y complementarios para detectar su origen.
Pruebas Complementarias
Hay pruebas que son de uso habitual y otras que se solicitarán ante la sospecha
o la necesidad de descartar diagnósticos diferenciales.
• Analítica
Su solicitud no suele ser una intervención inicial. Se realizará ante la sospecha
de una causa de cervicalgia subyacente que puede exponerse a través de pará-
metros analíticos. Como solicitud básica se incluirá: hemograma y velocidad de
sedimentación globular (VSG). En la Bioquímica: fosfatasa alcalina, antígeno
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
17
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
G. TORRENT PÉREZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. j.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ
específico prostático (PSA) y fosfatasa ácida, proteinograna, proteinuria de
Bence-Jones, proteína C reactiva (PCR). Otros datos específicos serían el factor
reumatoide (FR) o el antígeno de histocompatibilidad HLA B-27 (espondiloartro-
patías seronegativas) o HLA DR4 (polimialgia reumática).
• Radiología simple
Es la técnica clásica de evaluación inicial de la patología cervical, e incluye dos
proyecciones la anteroposterior y la proyección lateral, que siempre debe incluir
al menos hasta la C7. Como ventajas se considera la accesibilidad de la prueba y
el bajo coste de la misma. Sin embargo, presenta grandes inconvenientes: com-
plejidad de las estructuras a evaluar, consecuente superposición de planos y la
exposición de radiaciones ionizantes en zona potencialmente peligrosa (tiroi-
des). Sus indicaciones principales son: patología degenerativa y la evaluación
inicial del paciente traumatológico. De todas formas en el caso del traumatismo
cervical (sospecha de esguince cervical) existen cinco criterios clínicos para la
exclusión de la exploración radiológica con elevada rapidez (17):
ausencia de dolor en la línea media posterior,
ausencia de déficit neurológico,
nivel de conciencia normal,
no evidencia de intoxicación que pueda enmascarar un cuadro doloroso y
ausencia de lesiones concomitantes dolorosas que puedan en mascarar la clí-
nica cervical.
En los casos de radiculopatía tiene la radiografía simple baja sensibilidad y espe-
cificidad y está limitado el valor predictivo de los cambios degenerativos encon-
trados en la radiología simple (3). Existen otras proyecciones con utilidades más
específicas: transoral para valoración de la odontoides, dinámicas en flexión y
en extensión para valorar la inestabilidad grosera y la relación atloodontoidea, y
las oblicuas que permiten observar los espacios intervertebrales, agujeros de
conjunción y desarrollo osteofitario en los forámenes.
• Tomografía computerizada (TC)
Es una técnica tomográfica, es decir visualización de cortes anatómicos, obteni -
dos por medio de rayos X, por lo tanto, al igual que en la radiología convencio-
nal, administra radiaciones potencialmente letales. Sus ventajas son que es una
técnica rápida que permite la visualización de toda la columna en pocos segun-
dos, lo que es muy útil para la valoración de enfermos agitados o con bajo nivel
de conciencia (situación frecuente en politraumatizados). La indicación prínceps
de la TC cervical es la valoración inicial del paciente politraumatizado severo. La
última generación de TC, helicoidales o volumétricos, permite la visualización
simultánea de varios planos espaciales, de gran utilidad para estructuras anató-
micamente complejas como la columna cervical. Permite un estudio selectivo
del atlas y axis, suponiendo en determinados casos el mejor abordaje de imagen
(17). Proporciona excelente visualización de estructuras osteoarticulares, asi
como de los tejidos blandos cervicales, permitiendo una valoración de la patolo-
gía muscular y visceral óptima. Permite la detección de patología extraaxial de
manera apropiada. No está indicada en lesiones intrínsecas medulares.
• Resonancia magnética (RM)
Es una técnica tomográfica que no usa radiaciones ionizantes. Presenta una
excelente resolución tisular, con óptima capacidad multiplanar que requiere
generalmente tiempo prolongados de estudio, con dificultad para la monitoriza-
ción de constantes del paciente ya que requiere aparataje especialmente dise-
ñado para la exposición a campos magnéticos. Se trata de una técnica de elec-
ción para la valoración de patología neurológica. Las indicaciones de la RM cer-
vical incluyen la evaluación de: patología degenerativa, enfermedades neuroló-
gicas propiamente dichas, así como las complicaciones postraumáticas y la
posible afectación neurológica de otro tipo de enfermedades. En la valoración
de la patología degenerativa, dada la gran prevalencia de la misma, se debe
restringir el uso de la imagen por RM a la evaluación de las complicaciones
neurológicas, valorando el compromiso de espacio, y la afectación de las
estructuras neurales, permitiendo discriminar entre la mielopatía cervical y la
mielomalacia. Ofrece valores del 40-60% de sensibilidad para reconocer las
alteraciones leves del disco intervertebral junto con una alta tasa de falsos posi-
tivos obliga a que el resultado se interprete siempre en el contexto clínico del
paciente. Recordar que se ha identificado alteraciones anatómicas en la colum-
na cervical en personas completamente asintomáticas. En este sentido, se ha
observado en RM discopatía degenerativa en el 86-89% de varones y mujeres
mayores de 60 años libres de síntomas. En esta misma población se ha llegado
a encontrar en el 7,6% de los pacientes una compresión clara de la médula espi-
nal (18).
Los estudios de mielografía y mielo TC han quedado relegados salvo en los
casos de imposibilidad de aplicación de otros técnicas.
• Medicina Nuclear
La prueba más frecuentemente solicitada para el ~ s t u d i o de patología relaciona-
da con la columna cervical es la Gammagrafía Osea. Esta prueba informa de
acuerdo con la presencia de: patrones basados en lesiones hipo o hipercaptan-
tes, únicas o múltiples, con o sin deformidad de la conformación del hueso nor-
mal. Respecto a la sensibilidad y especificidad: lo frecuente es que las alteracio-
nes gammagráficas se pongan de manifiesto cuando la radiografía es aún nor-
mal. En menos del 3% de pacientes con una enfermedad ósea la gammagrafía
ósea no mostrará alteración alguna (falsos negativos). A pesar de su baja espe-
cificidad es muy utilizada para: evidenciar lesiones prerradiológicas, evaluar la
extensión de una determinada alteración esquelética y realizar un seguimiento a
largo plazo. En el estudio de la columna cervical , las aplicaciones de la gamma-
grafía ósea son múltiples:
APLICACIONES GAMMAGRÁFICAS EN LA COLUMNA CERVICAL
Tumores óseos primitivos Hiperparatiroidismo Raquitismo
Metástasis Osteopatía hipertrófica Osteomalacia
Fracturas por sobrecarga Osteoporosis Seguimiento
artroplastias
Infecciones Osteopoiquilia SDRC
Osteonecrosis Osteogénesis imperfecta Sinovitis
Enfermedad de Pagel Acromegalia
• Estudios neurofisiológicos
Los estudios que van a ayudar en el diagnóstico diferencial de la columna cervi-
cal son:
Electroneuro/miografía (ENMG): que evalúa raíces nerviosas, plexo/nervios
periféricos. Se realizan estudios elect romiográficos con aguja (proporciona
mayor rendimiento diagnóstico, pero con el inconveniente de examinar sólo
el componente motor- raíz anterior- y únicamente detectando la lesión cuan-
do adquiere cierta gravedad). estudios de conducción motora o de conduc-
ción sensitiva (ayudan al diagnóstico de radiculopatía y al diferencial con
otros procesos neurógenos: mononueropatías compresivas, polineuropatía,
plexopatía, etc.) y las respuestas tardías (onda F, reflejo H9).
Potenciales evocados somestésicos (PESS): estudia los cordones posteriores
medulares. Explora la vía somestésica propioceptiva ascendente hasta el cor-
tex contralateral.
Estimulación magnética transcraneal (EMTC): que valora la vía piramidal.
Herramienta del estudio de las vías motoras centrales de carácter no invasi-
vo e indoloro, con ausencia de efectos colaterales y molestias para el
paciente. Útil en la demostración y cuantificación de alteraciones del haz
piramidal, tanto a nivel cerebral como medular, logrando identificar el nivel
de la lesión cervical teniendo utilidad por tanto en la patología mecánico-
compresiva medular. Los Potenciales Evocados Motores son una aplicación
tras estimulación magnética. Los potenciales motores tiene una mayor sen-
sibilidad que los sensitivos a la hora de valoración de mielopatías y radicu-
lopatías.
Escalas de valoración funcional
en la columna cervical
Se han descrito numerosas escalas específicas, habitualmente en forma de cues-
tionarios autoaplicados para valorar la incapacidad por dolor cervical. El Northwick
Park Neck Pain Ouestionnaire o Cuestionario de dolor cervical de Northwick Park es
una de las escalas más utilizadas y la única adaptada al castellano (19, 20). Se trata
de un sencillo cuestionario autoaplicado (el paciente lo puede cumplimentar por sí
mismo sin que sea necesaria la presencia de un investigador). Está basado en la
escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Incluye nueve cuestiones
relacionadas con actividades de la vida diaria que pueden verse afectadas por el
18
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
dolor cervical y otra que se emplea para conocer la modificación del dolor en el
seguimiento prospectivo.
Pueden incluirse en la valoración cervical escalas generales como el SF-36 o la
reducida SF-12 y de manera específica la EVA para el dolor.
Existe una herramienta denominada Neck Disability lndex (NDI) o Índice de
Discapacidad del cuello normalmente utilizada como medida de seguimiento para
captar discapacidad percibida en pacientes con dolor cervical (21 ). Este NDI contie-
ne 10 items, 7 relacionados con las actividades de la vida diaria, 2 relacionados con
el dolor y uno relacionado con la concentración. Cada item se puntúa de 0-5 y el
total se expresa en porcentajes. A mayor puntuación, mayor discapacidad. Se ha
identificado una gran correlación entre este NDI y los componentes físicos y menta-
les de la SF-36.
Otra escala es la Patient- Specific Functional Scale (PSFS) es una alternativa
práctica o un suplemento para medir determinadas situaciones específicas. Esta
escala pregunta sobre actividades que le son difíciles de hacer al paciente debi-
do a los síntomas, lesión o trastorno. Cada actividad de 0-10, siendo 10 la nor-
malidad preinicio del proceso. Existe un grado de recomendación A y un nivel
de evidencia 1 para ambas escalas y su uso expresado en la Guía Neck Pain de
Child (7). No obstante ni una ni la otra están traducidas y validadas en nuestro
país.
Tratamiento de la cervicalgia
El manejo terapéutico de la cervicalgia debe realizarse bajo dos perspectivas
ineludibles. La primera es la orientación etiológica, es decir tratar en la medida de
lo posible la causa de la misma, como es lógico, en aquellos casos en los que se
logre identificar. La otra perspectiva es el abordaje multimodal. Normalmente va a
ser precisa la puesta en práctica de más de un elemento terapéutico para lograr el
control de la cervicalgia.
• Tratamiento Farmacológico
Ha de ir encaminado al control de los síntomas más relevantes: dolor y compo-
nentes neuropáticos, contractura muscular, manifestaciones ansioso-depresivas,
trastornos del equilibrio. En consecuencia deberemos plantear cuatro grandes
grupos farmacológicos:
Dolor y componentes neuropáticos
Analgésicos: en cuadros leves o moderados, paracetamol (3 gr/día) sólo o
en combinación con codeína en proporción 500/30 mg (3 comp/día). En
situaciones de mayor intensidad tramado! (50-100 mg/6-8 horas) o combi-
naciones de paracetamol y tramado! (500-37,5 mg/6-8 horas). Metamizol
puede ser una alternativa puntual500 mg/8 horas.
Antiinflamatorios: habitualmente prescritos son ibuprofeno (600 mg/12
horas). aceclofenaco (100 mg/12 horas). diclofenaco (50 mg/12 horas). deri-
vados nicotínicos (125 mg/6 horas), naproxeno 500mg/12 horas, inhibido-
res de la cox-2 celecoxib 200 mg/24 horas o etoricoxib 60 mg/24 horas.
Componente neuropático: gabapentina 300-600 mg/8 horas, pregabalina
75-150 mg/12 horas, tryptizol 25 mg/24 horas. Capsaicina tópica 1 aplica-
ción/12 horas puntos específicos. Esteroides como la Betametasona 1
amp/semanal, complejos vitamínicos B, palmitoiletanolamida (300 mg/12
horas), etc.
Contractura muscular: los miorelajantes centrales más empleados son tetraze-
pam (50 mg/8-12 horas), carisoprodol (350 mg/6 horas). ciclobenzaprina (10
mg/8 horas).
Manifestaciones ansioso-depresivas: ansiolíticos, sedantes e hiponóticos: las
benzodiacepinas de acción media-larga son las más empleadas. Bromacepam
(3-6 mg/24 horas) y diacepam (10 mg/día), éste último con acción miorelajante
asociada. Las de acción corta (loracepam 2-6 mg/día) tienen acciones antide-
presivas e hipnóticas.
Trastornos del equilibrio: en fases agudas se utilizan preferiblemente.
Tietilperazina (6,5 mg/8 horas) que es un sedante vestibular, o psicotropos
como la sulpirida (50 mg/8horas) o el citado diacepam (5-10 mg/día). En las
intercrisis o de menor clínica betahistina (8 mg/8 horas), cinarizina (75 mg/12
horas) o dihidroergocristina (1 cap/8 horas)
Con respecto a los tratamientos farmacológicos no se ha encontrado evidencia
suficiente sobre los efectos de los analgésicos, AINE, antidepresivos, ni relajantes
musculares para el dolor cervical , aunque son ampliamente utilizados. Ensayos
Cervicalgia
individuales con clorhidrato de eperisona (miorelajante de acción central e hipoten-
sor) y con tetrazepam mostraron resultados positivos en la reducción del dolor
tanto en el trastorno mecánico cervical subagudo como en el crónico (21 ).
• Terapias Físicas
Clásicas herramientas de nuestra especialidad y en constante lucha contra la evi -
dencia científica.
Termoterapia: Su aplicación puede realizarse con el uso de calor o de frío y en
ambos casos de forma aislada o como complemento a otras técnicas.
Calor: los efectos del calor serán la analgesia, la relajación y la disminución
del espasmo muscular, así como la mejoría de las condiciones viscoelásti -
cas de los tejidos, en los que provoca un aumento de su flexibilidad, que
facilita la tolerancia al ejercicio. Su uso es más efectivo cuando precede a
ejercicios activos de CST pues sus efectos beneficiosos se intensifican y se
prolongan. Se puede aplicar de forma superficial o profunda.
Frío: posee un efecto anestésico local y antiinflamatorio. La analgesia que
provoca puede estar relacionada con la modificación del umbral del dolor o
con la producción de endorfinas aumentada. La ventaja del frío es su rapi -
dez en la analgesia y la del calor la relajación y aumento de la elasticidad.
Sin embargo no se han encontrado datos suficientes acerca de los efectos
de las terapias de calor y de frío que apoyen tajantemente su uso.
Electroterapia: corrientes de baja, mediana y alta frecuencia con fines terapéu-
ticos. Se incluyen aquí, de manera genérica por tanto: corrientes ultraexcitan-
tes de Triibert, corrientes diadinámicas de Bernard, corrientes interferencia les
de Nemec, neuroestimulación eléctrica transcutánea, onda corta, microondas,
ultrasonidos, láser y magnetoterapia. En la revisión realizada por Castiella et
al (22) no se encuentran pruebas fehacientes de la eficacia analgésica de nin-
guna modalidad de electroterapia, pero tampoco existe una definitiva eviden-
cia en sentido contrario. Con respecto al valor de dichas técnicas en las cervi -
calgias mecánicas, únicamente los campos magnéticos pulsantes muestran
cierta evidencia de eficacia (28). mientras que el láser, la diatermia e incluso el
TENS presentan insuficiente evidencia de eficacia o evidencia de ineficacia.
En el caso de los campos electromagnéticos: existen pruebas limitadas (aque-
llas cuya efectividad está demostrada en un único ensayo clínico de baja cali-
dad) del beneficio de la aplicación de campos electromagnéticos de alta o
baja frecuencia en el alivio del dolor cervical crónico durante las seis primeras
semanas, pero este beneficio no se mantiene a las 12 semanas de tratamiento
(23).
El uso de estas técnicas (termoterapia y electroterapia) parece estar más basado
en criterios de efectividad (resultados en la práctica) que de eficacia (resultados
de ensayos clínicos) (22).
• Terapias Manuales
Movilizaciones y manipulaciones: cuatro revisiones sistemáticas evaluaron
los efectos de la manipulación (movimientos de alta velocidad con palanca
larga o corta dirigida a una o más de las articulaciones que no involucran
anestesia ni instrumentación) y de la movilización (cualquier tratamiento
manual para mejorar la función de las articulaciones que no involucra movi-
mientos de alta velocidad, anestesia o instrumentación) y demostraron que
mejoran los síntomas. No se encontraron diferencias significativas entre la
movilización y la manipulación respecto al dolor. Hay evidencia limitada que
indica que la manipulación asociada a ejercicios de fortalecimiento compara-
da con cualquiera de los dos tratamientos aislados aumenta la satisfacción
percibida por el paciente (24).
Dentro de las movilizaciones se sitúa la cinesiterapia (CST) que es probable-
mente la terapia física más efectiva en la reducción del dolor en la cervicalgia
mecánica. Existen diferentes técnicas de CST cervical: isométrica, isotónica,
de facilitación neuromuscular propioceptiva, de contracción-relajación de
agonistas y antagonistas. Su uso busca además del control del dolor, una
satisfactoria dinámica articular, control de la postura, y un tono y fuerza mus-
cular satisfactorios. Existen dos Guías de Práctica Clínica que avalan su uso:
el Philadelphia Panel (25) que sólo halló beneficio clínico importante en la cer-
vicalgia crónica con el ejercicio terapéutico; y el trabajo de Nachemson et al
(26) que habla de una moderada evidencia del ejercicio físico en el tratamien-
to de la cervicalgia tanto aguda como crónica. La más reciente Guía de Child
et al (7) especifica de manera más concreta:
Ejercicios de estiramientos: Pueden ser usados en pacientes con síntomas
cervicales. Se recomienda la realización de un examen y posterior inicio de
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
19
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
G. TORRENT PÉREZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ
ejercicios de estiramientos para mejorar la flexibilidad, dirigidos a los
siguientes músculos: escalenos, trapecios, elevador de la escápula y pecto-
rales. Recomendación basada en una débil evidencia.
Ejercicios de coordinación, estiramiento y fortalecimiento: deberían ser
considerados estos ejercicios para reducir el dolor cervical y de cabeza.
Recomendación basada en una fuerte evidencia.
Masoterapia: manual o instrumental. Tiene como objetivos: efecto analgésico,
acción sedante, favorecedora de la circulación de los tejidos y disminuir la
tensión muscular, conseguir la relajación y mejorar la contractilidad. No exis-
te evidencia científica que avale su uso. En general la percepción es que se
trata de técnicas gratificantes para el paciente y que como coadyuvantes ejer-
cen cierta facilitación para la realización de ejercicios específicos (Miranda
Mayordomo).
Tracciones cervicales: su uso es controvertido en cuanto al momento, dese-
chándose en la fase aguda en algunos casos. Cuando es usada de manera
correcta en supino o en decúbito con el cuello a 20°de flexión, con relación
de la cintura escapular y de los MMSS, se obtiene una disminución de la lor-
dosis cervical que abre los forámenes intervertebrales y separa las facetas
posteriores. Hechos éstos que reducen los estímulos nociceptivos provocados
por la irritación segmentaría mecánica. Se ha descrito la apertura de los agu-
jeros de conjunción con disminución de la posible compresión de la raíz. De
entre las opciones la tracción intermitente y progresiva es la más efectiva,
acompañada de otras técnicas como la termoterapia. Debe suspenderse tras
6-7 días de ineficacia. Se recomienda un peso < 10% peso corporal. Indicada
en cervicobraquialgias subagudas y crónicas. Debería considerarse el uso de
tracción cervical mecánica intermitente, combinada con otras intervenciones
como terapia manual y ejercicios de estiramientos, para reducir el dolor y la
discapacidad en pacientes con dolor cervical y dolor braquial relacionado con
el cuello con una recomendación basada en moderada evidencia (7).
• Tratamiento Ortésico
Son de uso muy controvertido. Se ha comprobado que el grado de inmoviliza-
ción es muy variable, con apenas 10% en los collarines blandos, mientras que
los semirrígidos bloquean el 70% de la flexo-extensión pero sólo un 50% de las
rotaciones. Sólo dispositivos tipo SOMI, Minerva o incluso el Halo-Jackett
aumentan el porcentaje de inmovilización. Los efectos son básicamente reduc-
ción de la movilidad, efecto térmico, control propioceptivo del cuello y aspectos
psicológicos relacionados. Sin embargo su uso prolongado puede generar un
efecto negativo en la movilidad y la fuerza muscula (retracciones, rigideces y
dependencia psicológica). De entre los modelos el que combina mayor confort y
consigue mejor relajación y control del movimiento está el tipo Philadelphia. Sin
embargo, hay que restringir el uso a las situaciones traumáticas, por su puesto
con lesiones óseas y dolor incapacitante. En estas últimas con una restricción
temporal estricta en el uso de la ortesis.
• Educación del paciente y consejos
Para mejorar la recuperación en pacientes con trastornos asociados con latigazo
cervical debería educarse al paciente a su retorno precoz a la normalidad en acti-
vidades no provocativas similares a la situación preaccidente. Además proveer
al paciente del conocimiento de que la recuperación completa y el buen pronós-
tico normalmente ocurren. Recomendaciones basadas en una fuerte evidencia
(7) .
• Infiltraciones
Usadas con fines diagnósticos o terapéuticos. Pueden realizarse bloqueos epidu-
rales, extrarraquídeos, bloqueos radiculares extraforaminales o facetarios.
Suelen ser técnicas que precisan un diagnóstico más preciso y más propias de
unidad de dolor, salvo las que se practican en las interapofisarias posteriores
que al ser más asequibles y sencillas implican menos riesgos. La indicación de
éstas últimas puede sentarse tanto en las formas agudas como subagudas de
las cervicalgias originadas en el ramo posterior del nervio raquídeo. Pueden
infiltrarse también puntos trigger a nivel muscular como el caso de síndromes
miofasciales. El uso de la toxina botulínica a nivel de músculos cervicales consti-
tuye una técnica observada con frecuencia e informada en relación con latigazos
cervicales (27).
• Tratamiento quirúrgico
Destinado a tratar aquellas cervicalgias con una causa subyacente susceptible
de ser modificada tras un abordaje cervical. Su indicación se basará en la inefi-
cacia de otras alternativas terapéuticas. Las técnicas habituales son: laminecto-
mias descompresivas, discectomías, artrodesis y osteosíntesis.
En la tabla se expone un resumen del sustento de las diferentes técnicas sobre
la evidencia científica (6). La limitación sigue siendo la misma: la ausencia de traba-
jos de suficiente calidad en cuanto al diseño de los mismos.
EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE LOS DISTINTOS TRATAMIENTOS DE LA CERVICALGIA
TRATAMIENTO AGUDA CRÓNICA
Cirugía hernia discal Moderada evidencia en contra No evidencia
Otras cirugías: artrodesis No evidencia No evidencia
-1----
Acupuntura No evidencia Fuerte evidencia
en contra
--=--, ... "
. , , __
- , -------
Tracción Limitada evidencia en contra Moderada evidencia
en contra
Ortesis cervicales Limitada evidencia en contra Limitada evidencia
en contra
Infiltración esteroides No evidencia Evidencia limitada
Infrarrojos Evidencia limitada No evidencia
·---·
Electromagnetoterapia Evidencia limitada No evidencia
TENS Evidencia limitada No evidencia
Frío y estiramientos Evidencia limitada No evidencia
Educación del paciente Evidencia limitada No evidencia
Terapia manual unimodal Evidencia limitada No evidencia
Fármacos Evidencia limitada Evidencia limitada
Laserterapia Evidencia limitada Evidencia limitada
Tratamiento manual Moderada evidencia a favor
Ejercicio físico Moderada evidencia a favor Moderada evidencia
Latigazo Cervical
Introducción
Según la Québec Task Force el Latigazo Cervical (LC) es una aceleración-desace-
leración con transferencia de energía a la región cervical. Puede producirse por un
accidente de tráfico. Se pueden lesionar los tejidos blandos o hueso, y puede pro-
ducir una gran variedad de manifestaciones clínicas (síndrome asociado al latigazo
cervical). Dada su vinculación con los accidentes de tráfico, la repercusión socioe-
conómica que presenta es muy alta.
Biomecánica
Aproximadamente un tercio de los accidentes de tráfico son colisiones posterio-
res, y este tipo de accidentes es el responsable de la mayoría de las lesiones aso-
ciadas al latigazo cervical. Accidentes de baja velocidad pueden producir grandes
fuerzas de aceleración-desaceleración en la columna cervical. Tras el impacto el
coche sufre una celeración hacia adelante; 100 ms después el tronco y los hombros
del paciente sufren esta aceleración similar al asiento del vehículo. La cabeza per-
manece estática en el espacio y resulta en un movimiento de hiperextensión forza-
da. Despuñes de la extensión, la fuerza de inercia desplaza la cabeza hacia adelan-
te, resultando en una hiperflexión. A 32 km/h en la cabeza se producen aceleracio-
nes de casi 12 G durante la extensión. Impactos por debajo de los 14 km/hora no
pueden producir lesiones cervicales de este tipo.
Fisiopatolog ía
El dolor producido por estas lesiones tiene una fisiopatología poco clara, pudien-
do tratarse de lesiones de los ganglios posteriores de C1-C2 o compresión de las
facetas articulares de vértebras inferiores. A la hora de su valoración deben consi-
derarse aspectos relacionados con ángulos de colisión, velocidad y tamaño de los
vehículos, condiciones de la carretera, posición de la persona, del reposacabezas,
uso del cinturón de seguridad.
20
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
Incidencia
Se estima una incidencia de 2-4 por 1.000 habitantes/año
Clínica
Los síntomas asociados al latigazo cervical son:
• Cervicalgia 62-100%
• Ce fa lea 97%
• Dolor de hombro 42%
• Parestesias 40% (STC)
• Mareos/inestabilidad 50%
• Disfagia 18%
• Hipoacusia 4%
• Dolor en columna lumbar (42%)
• Disfunción de la ATM
Clasificación
Desde el año 1995 se ha propuesto una clasificación que es de uso extendido a
nivel internacional. Se divide al LG en diferentes grados, todos ellos pueden pre-
sentar: hipoacusia, cefalea, pérdida de memoria, disfagia o dolor en la ATM.
• Grado 0: no hay ni signos ni cervicalgia.
• Grado 1: puede haber cervicalgia o rigidez pero no hay signos clínicos objeti-
vables.
• Grado 11: cervicalgia con pérdida de recorrido articular o puntos dolorosos a la
palpación (actualmente se admite grado IIA sin limitación de recorrido articu-
lar o 118 con limitación de recorrido articular).
• Grado 111 : como el grado 11 más presencia de lesión neurológica. Afectación de
los reflejos osteotendinosos o alteraciones sensitivas-motoras.
• Grado IV: presencia de fractura o luxación.
Diagnóstico
Se basa en la anamnesis, que permitirá no sólo la planificación del tratamiento
sino incluso el pronóstico. Además la exploración física debe ser realizada de
manera exhaustiva y basándose en la obtención del grado de lesión. Hay que
excluir la presencia de lesiones asociadas. Los estudios radiográficos se deben usar
para excluir fracturas o subluxaciones. Los hallazgos en general serán normales.
Ocasionalmente se puede ver una pérdida de la lordosis fisiológica. Los estudios
dinámicos se solicitan ante sospecha de inestabilidad cervical. Las proyecciones de
odontoides se reservan para los grados 111. La solicitud de la RM se basará en
dudas diagnósticas o persistencia clínica a pesar del tratamiento recibido. La RM
proporciona una alta tasa de falsos positivos. Hay hallazgos patológicos en la RM
en el 19% de la población sana. La ENG/EMG suele solicitarse para determinar la
existencia de radiculopatías o STC asociados. Hay que recordar que existen hallaz-
gos patológicos en el EMG/ENG de hasta el15% de sujetos sanos.
Pronóstico
El LG es una patología benigna y limitada, con un tiempo medio de recuperación
de 31 días. Hay estadísticas que sitúan su recuperación en unas 23 sesiones de
fisioterapia por paciente en el grado liB. Sin embargo, es una patología que se
puede cronificar si no se trata adecuadamente.
Tratamiento
Como generalidades:
Evitar diagnósticos poco claros. Intentar emplear el término de LC y usar los
grados de la clasificación.
Evitar administrar relajantes musculares y no utilizar esteroides.
No recomendar ortesis cervical más de 72 horas.
Es preferible y recomendable ver al paciente en los primeros días postrauma-
tismo para un adecuado manejo clínico.
• Grado 1: analgésico y retorno al trabajo. No precisan rehabilitación.
• Grado 11: Fase aguda (hasta 10°día): diariamente aplicar hielo o pack de frío 3-
4 veces día 12-15 minutos; estimulación con interferenciales 80-150 Hz 15
minutos; aines durante corto periodo o analgésicos dependiendo de la situa-
ción. Evitar relajantes musculares. CST pasiva de mantenimiento de recorrido
Cervicalgia
articular en los tres ejes y sin dolor. lsométricos. Propioceptivos al 6° día de
tratamiento. Ortesis cervical sólo 48-72 horas. Fase subaguda (del 10°día
hasta el alta de fisioterapia) : incrementar su actividad 81aboral incluso) añadir
ultrasonidos a 1-15Hz, 5 minutos, 2-3 veces por semana a 1 w/cm2 continuo si
no hay inflamación, pulsados 50750 en otros casos; restaurar rango de movili-
dad cervical. Movilizaciones activo-asistidas. lsométricos. lnterferenciales 80-
150 Hz y posterior hielo 10 minutos para el control del dolor. Pueden utilizarse
sin una clara evidencia de beneficio: TENS en cervicobraquialgia y síndrome
vestibular; OC o MO durante 10-15 minutos continuada y masaje.
Síndrome del Estrecho Superior
Introducción
El Síndrome de Desfiladero torácico (SDT) es el conjunto de signos y síntomas
que se producen con la compresión de las estructuras neurovasculares en su paso
desde el tórax y el cuello, en el intervalo costoclavicular, hacia la axila. La sintoma-
tología puede incluir dolor, parestesias, debilidad y síntomas afines, en la extremi-
dad superior. El SDT puede ser debido a muchas causas. Las estructuras que pue-
den sufrir una compresión en orden de frecuencia descendente son el plexo bra-
quial, la vena subclavia y la arteria del mismo nombre. La compresión suele ser
consecuencia de alteraciones congénitas o adquiridas de las estructuras óseas y
fibromusculares de la vecindad. Se trata de una enfermedad muy controvertida: su
existencia ha sido rechazada por algunos profesionales y es considerada subesti-
mada por otros. En muchos casos se la diagnostica como lesión de nervio periféri-
co (sobre todo en jóvenes) y no se piensa en el SDT. En ocasiones se lo vincula con
el ámbito laboral dentro de los síndromes por sobrecarga, con mayor controversia
si cabe. La ausencia de signos objetivos en la exploración en muchos pacientes es
la base de esta controversia. Los casos de un SDT con sintomatología predominan-
te vascular se aceptan con facilidad debido a la existencia de unas manifestaciones
objetivas en la exploración física y la positividad de las pruebas complementarias.
Epidemiología
El SDT se observa más en el sexo femenino en una relación 4:1 ; y con mayor fre-
cuencia entre la pubertad y la cuarta década de la vida. La incidencia es baja y osci-
la entre 0,3-0,7% y 1-2% de la población según autores. Entre las mujeres afectas
hay mayor incidencia de sobrepeso y exceso del tamaño de las mamas; los varo-
nes suelen ser gruesos y musculosos.
Anatomía y Fisiopatología
Los espacios en los cuales puede ocurrir compresión de las estructuras neuro-
vasculares son tres: a) el triángulo interescalénico; b) el espacio costoclavicular y e)
el espacio por debajo del pectoral menor. Las alteraciones congénitas fibromuscu-
lares u óseas en estos tres espacios o desfiladeros son un factor de riesgo para
sufrir un SDT después de un traumatismo, inflamación u otros factores, como la
sobrecarga dinámica o funcional de la extremidad superior, la cintura escapular o
la región del cuello en determinadas alteraciones posturales.
Etiología
La etiología del SDT se puede dividir en:
De origen óseo: 30% del total; costilla cervical (0,5-0,6%). alteración de la pri-
mera costilla, hipertrofia de la apófisis transversa de C7, alteraciones de la cla-
vícula.
Alteraciones de partes blandas: músculos escalenos (anterior, medio, mini-
mus y bandas fibromusculares). músculo subclavio, complejo ligamentoso
costoclavicular, músculo pectoral menor.
A todos estos factores puede añadirse un traumatismo u otros factores mecáni-
cos o de sobrecarga.
Clínica
La sintomatología referida es: síntomas neurológicos en el 90% de los casos,
bien periféricos (dolor, parestesias, debilidad, pérdida de fuerza, atrofia -poco fre-
cuente-) o bien simpáticos (Fenómeno de Raynaud, dolor, cambios de coloración y
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
21
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
G. TORRENT PÉREZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. j.F. JIMÉNEZ DÍAZ
temperatura, isquemia, alteraciones tróficas); y síntomas vasculares (10%) por un
lado provocados por compresión sobre la arteria subclavica (los citados anterior-
mente como simpáticos, además de disminución del pulso, trombosis, émbolos
distales, necrosis) y por otro sobre la vena subclavia (dolor, edema, distensión
venosa, cianosis, circulación colateral, síndrome de Paget-Schroetter). En general,
la sintomatología más frecuente en el SDT es el dolor, las parestesias y disestesias,
la pérdida de fuerza, la sensibil idad al frío con cambios de coloración de la extremi-
dad, de forma similar a un síndrome de Raynaud. En el caso de costillas cervicales
y bandas fibrosas asociadas, los síntomas se alivian mediante la elevación de la
extremidad y se agrava en los movimientos de aducción de la misma. Al contrario,
en el caso de una disminución del tamaño del triángulo de los escalenos, los sínto-
mas se agravan en la abducción de la extremidad.
El Síndrome de Paget-Schroetter es la presencia de trombosis de esfuerzo de la
vena subclavica derecha que cursa con dolor, edema en toda la extremidad supe-
rior, distensión venosa y cianosis.
Diagnóstico
El diagnóstico del SDT es principalmente clínico. Los síntomas y signos varían
dependiendo de qué estructuras sean las comprimidas. Los síntomas son predomi-
nantemente nocturnos y empeoran en general con la elevación de las extremidades
inferiores. Existen una serie de pruebas de provocación para facilitar el diagnóstico:
signo de Adson, signo de Adson invertido, test de Halstead inclinación lateral del cue-
llo, compresión costoclaviculñar, maniobra de hiperabducción de Wright y la abduc-
ción mantenida durante 3 minutos o test de Roos. Además hay que incluir la realiza-
ción del test de Spurling en ambos lados. Se han de realizar un estudio de la presencia
de soplos vasculares y de tinnel en recorridos nerviosos de ambas extremidades.
Como estudios complementarios se incluirán: radiología simple cervical y de tórax,
ECO doppler, venografía o arteriografía, estudios neurofisiológicos. Otra prueba diag-
nóstica es la realización de un bloqueo del escaleno anterior mediante anestésisco
local y corticoides para evaluar la modificación de los síntomas.
Tratamiento
En la gran mayoría de los pacientes con SDT el tratamiento es conservador con
distintas pautas de terapia rehabi litadora y medicación. La cirugía representa el
último recurso, dirigido a aquellos casos de pacientes con síntomas de muy larga
evolución, que han probado ya diferentes pautas terapéuticas sin éxito y sobre
todo si presentan alteraciones neurológicas objetivas o compresión venosa o arte-
rial, que ocasiona signos de obstrucción venosa e isquemia. El tratamiento conser-
vador pretende aumentar el espacio de la salida torácica y disminuir o eliminar la
compresión de las estructuras neurovasculares. Se efectúa en tres etapas:
1. Ejercicios de reeducación postura! dirigidos a la corrección de los defectos
estático-postura les.
2. Terapia manual para relajar y movilizar la primera costilla y los músculos
implicados.
3. Ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular y de elongación de los
escalenos.
Se puede acompañar de medicación miorelajante, aines y analgésicos menores.
Electroanalgesia e infiltraciones de puntos dolorosos. Establecimiento de medidas
de higiene postura! y de economía articular, insistiendo en intervalos de reposos
durante sus actividades cotidianas y laborales. Además se ha de controlar la obesi-
dad y la reducción mamaria se contempla en pacientes con ginecomastia.
El tratamiento quirúrgico se contempla tras el fracaso del tratamiento conserva-
dor. Las técnicas más empleadas en la actualidad son la resección de la primera
costilla por vía transaxilar y escalenotomía anterior. Pueden hacerse juntas o por
separado dependiendo de la clínica (y su origen) predominante. La resección de la
primera costilla se recomienda para el tratamiento de la compresión del plexo bra-
quial (sobre todo C8-D1 ). En los casos de compresión C5-C6-C7 se prefiere escale-
notomía. Se valorará la resección de la costilla cervical si existiera y de la clavícula
en caso de alteraciones en la misma (fractura o pseudoatrosis)
Cervicalgia Inflamatoria
Algunas de las articulaciones cervicales (occipucio-C1 y C1-C2) son articulacio-
nes sinoviales y por tanto dianas potenciales en los reumatismo en los que el tejido
sinovial es el lugar donde se asienta el proceso y perpetúa el proceso inflamatorio.
Además, la riqueza en entesis (tejido de transición entre cápsulas, tendones, liga-
mentos y fascias y el periostio) de la columna cervical justifica su casi constante
afectación en el curso de las espondiloartrítides. La estrecha vecindad de las estruc-
turas articulares con las neurales: tronco cerebral, médula espinal y raíces nervio-
sas, y vasculares explica los variados síndromes y combinaciones de los mismos
que podemos observar en algunos pacientes.
• Polimialgia Reumática
Síndrome frecuente, caracterizado por dolor y rigidez de cinturas. Más frecuente
en las mujeres y suele aparecer después de los 50 años. Cuadro clínico: dolor de
ritmo inflamatorio y rigidez prolongada, permanente a veces del cuello y cintu-
ras escapulares y pelvianas de más de un mes de evolución. Simétrica y de ini-
cio brusco o insidioso. VSG elevada (>30 mm) y se ha descrito asociación con el
HLA-DR4. Respuesta satisfactoria a los corticoides. Puede asociarse a Arteritis de
Células Gigantes y con menor frecuencia a Artritis Reumatoide o Neoplasias.
• Espondiloartropatías
Conjunto de enfermedades reumáticas con características clínicas, patogénicas y
radiológicas comunes. Se incluye a la EA artritis psoriásica, síndrome de Reiter
y otras reactivas, artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal, espondiloar-
tropatías indiferenciadas y juveniles. La más frecuente es la EA. Es 10 veces más
frecuente en varones, se asocia al HLA-827 en el 80-90% de los casos, con una
prevalencia de 1/1000. Los síntomas iniciales suelen localizarse en esqueleto
axial, sobre todo a nivellumbosacro. La afectación cervical suele ser tardía, oca-
sionando limitación de la movilidad cervical y cifosis de la misma. Se añade al
dolor cervical, un síndrome sacroilíaco, artritis periférica y dolor torácico. Suelen
afectar fundamentalmente al raquis medio-inferior y menos al superior.
• Artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica poliarticular
que puede afectar a cualquier articulación sinovial. A nivel cervical se suela afec-
tar principalmente el segmento superior del raquis cervical, por ser estas articu-
laciones (occipucio-C1 y C1-C2) puramente sinoviales y por tanto "dianas" de la
inflamación. La AR puede ocasionar los siguientes tipos de afectación del raquis
cervical:
Subluxación atloideo-axoidea: anterior como resultado de la laxitud ligamen-
tosa que se produce por la sinovitis, rotura del ligamento transverso o por
erosión o fractura de la apófisis odontoides. Posterior menos frecuente y se
produce por fractura de la apófisis odontoides o por destrucción del Axis.
Lateral.
Subluxación vertical por un daño de las articulaciones atloido-occipitales y
atloaxoideas. Suele ir precedida de una subluxación anterior y tiene peor pro-
nóstico.
Subluxación subaxial: por inflamación de las articulaciones de Lushcka y/o
por afectación de las articulaciones interapofisarias.
El cuadro clínico es de dolor cervicooccipital, retroorbital o temporal , en hasta el
80% de los pacientes, que no responde al tratamiento habitual. En muchas oca-
siones es asintomática. Entre el 11-58% de los casos se produce clínica neuroló-
gica que puede ser en forma de radiculopatía, mielopatía o insuficiencia vérte-
bra-basilar.
La afección y gravedad de la enfermedad cervical discurre paralela a la afecta-
ción periférica y es más frecuente en los pacientes con erosiones. Los síntomas
neurológicos, a menudo, no se correlacionan con la radiología y pueden estar
relacionados con variaciones individuales del diámetro del canal cervical.
Cuando hay signos de compresión medular, la mielopatía progresa rápidamente.
En los pacientes AR subsidiarios de cirugía habrá que considerar la eventualidad
de patología cervical con vistas a la intubación orotraqueal. En la exploración
física destaca una pérdida de la lordosis cervical, con resistencia a la moviliza-
ción pasiva del cuello y profusión anormal del arco axial. Además hay que valo-
rar signos de radiculopatía, alteración de la marcha, debilidad muscular, amio-
trofia, espasticidad, hiperreflexia, RCP, etc. Para ayudar al diagnóstico se deben
realizar radiografías cervicales posteroanteriores y dinámicas laterales, así como
lateral simple y transoral de odontoides si hay dolor intenso o clínica neurológí-
ca. La RM se solicitará si hay déficit neurológico, si existe subluxación atlo-axoí-
dea mayor de 9 mm, una invaginación basilar o un diámetro del canal cervical
menor de 14 mm (imagen de valores normales y línea de McGregor).
22
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
En lo que se refiere al tratamiento:
En pacientes sin afectación neurológica, será el propio de la artritis reumatoi-
de y se aconsejará el uso de ortesis cervical para realizar esfuerzos, desplaza-
miento en vehículos, acompañado de tratamiento físico y ejercicios.
En pacientes con déficit neurológico se ha de considerar tratamiento quirúrgi-
co cuando la subluxación atlo-axoidea sea mayor de 9 mm o en caso de inva-
ginación basilar o cuando el diámetro del canal en ap sea menor de 14 mm.
Se ha de solicitar valoración quirúrgica urgente en caso de paresia, caída de
la cabeza al flexionar el cuello, drops attacks, alteración sensitiva o alteración
esfinteriana.
Artritis reumatoide juvenil: entidad que representa a diferentes subgrupos clíni-
cos caracterizados por sinovitis y afectación multisistémica. La presentación más
frecuente es la poliarticular y sistémica. En su afectación cervical el hallazgo más
frecuente es la rigidez cervical. Entre el7-17% refieren dolor cervical. Las manifesta-
ciones neurológicas son raras. Los hallazgos radiológicos, que son menos frecuen-
tes que en la AR del adulto incluyen fisión posterior y subluxación cervical.
Espondilodiscitis Infecciosa
Representa el 7-9% de las localizaciones infecciosas raquídeas, menos frecuente
que la localización dorsal o lumbar. El agente etiológico más frecuente es el stafilo-
coco aureus. En pacientes predispuestos el germen puede variar. Existen factores
predisponentes como la diabetes, alcoholismo, toxicomanía, drepanocitosis,
pacientes en tratamiento con inmunosupresores, corticoides o diálisis renal. Las
infecciones se produce vía hematógena o linfógena a partir de un foco a distancia,
o bien por contaminación directa a partir de una herida o de un proceso invasivo
local.
Clínicamente se manifiesta por dolores intensos de predominio nocturno, fiebre
y rigidez, que permiten un diagnóstico precoz. El riesgo de complicaciones neuroló-
gicas es alto. La radiografía es normal al inicio. La gammagrafía permite observar
hiperfijación de dos vértebras adyacentes separadas por un espacio hipocaptante.
En la fase de estado se observa un pinza miento del disco, borramiento de los plati-
llos o geodas en los cuerpos vertebrales. El TC demuestra hipodensidad del disco
intervertebral y geodas en el platillo adyacente. La RM muestra hiposeñal del disco
y platillos adyacentes en T1 y en T2 hiperseñal con borramiento de la hendidura dis-
cal horizontal fisiológica. En el diagnóstico biológico es fundamental la realización
de hemocultivos sistemáticos, toma de muestras locales o de abceso de partes
blandas por control radiográfico o TC. También se han de utilizar los marcadores de
inflamación VSG y PCR así como hemograma y el serodiagnóstico más intradermo-
reacción con tuberculina.
El tratamiento será según antibiograma y una minerva inmovilizadora durante 3-
4 meses según la evolución. Tratamiento antibiótico parenteral durante 3-6 sema-
nas y posteriormente via oral durante 3-4 mese según evolución del paciente, nor-
malización de PCR y VSG, desaparición del dolor y la fiebre con disminución de los
signos radiográficos. El tratamiento quirúrgico es excepcional y se reserva para las
lesiones que amenazan el eje neural.
Tumores Cervicales
Podemos encontrarnos con dos tipos de procesos tumorales:
• Tumores benignos
Son excepcionales, pero comprenden todos los tipos. En la mayoría de los casos
su sintomatología es escasa y consiste en dolores indeterminados, posición
antiálgica y ausencia de masa clínicamente palpable. El riesgo inherente al tipo
de localización está vinculado a las compresiones radículomedulares y las frac-
turas con aplastamiento vertebral. Se incluyen hemangiomas, osteoma osteoide,
meningiomas y neurofibromas como los más frecuentes.
• Tumores malignos
Están representados principalmente por las metástasis y el mieloma, aunque
pueden encontrarse todo tipo de tumores malignos.
• Tumores metastásicos
De pronóstico grave debido a las pptenciales complicaciones neurológicas que
pueden producir dependiendo de su evolución. Clínicamente se manifiestan
como cervicalgias asociadas a neuralgias de Arnold que adquieren un carácter
tenaz y nocturno rebelde a los tratamientos más frecuentes. Excepcionalmente
Cervical ia
puede presentarse como una neuralgia cervicobraquial progresiva e intensa y
bilateral, o como una compresión medular con déficit motor progresivo, tras-
tornos sensitivos y síndrome piramidal. En esta localización son menos fre-
cuentes que a nivel dorsal o lumbar. Las metástasis más frecuentes proceden
de la mama, próstata, riñón, pulmón y tiroides. Radiográficamente se mues-
tran como lesiones líticas localizadas en el cuerpo vertebral o arco posterior, o
como lesiones condensantes o lesiones mixtas. En la RM permite evaluar con
precisión la lesión ósea y su relación con el eje nervioso. En caso de tumores
únicos por debajo de C3 se hará biopsia. El tratamiento consiste en radiotera-
pia y/o cirugía más quimioterapia o tratamiento hormonal sustitutivo según el
origen.
• Mieloma
Afecta a la columna cervical en el 7% de los casos. Clínicamente se manifiesta
como cervicalgia o bien se descubre durante un examen sistemático de exten-
sión de la enfermedad. Radiográficamente suele objetivarse como osteopenia
simple o lesión lacunar que puede evolucionar hacia un aplastamiento que ame-
naza la médula espinal. La RM permite evaluar la difusión de las lesiones mien-
tras que la radiografía simple es normal. La gammagrafía ósea muestra de modo
inconstante hiperfijación en este tipo de lesión. El tratamiento consiste en radio-
terapia o cirugía descompresiva y/o fijación más radioterapia y posteriormente
iniciar el tratamiento del mieloma con la quimioterapia.
Artrosis Cervical
Es una enfermedad común de comienzo insidioso, que afecta aproximadamen-
te al 75% de la población mayor de 40 años. La frecuencia aumenta con la edad.
Es un proceso generalizado que se localiza preferiblemente en el raquis cervical
inferior, debido a su mayor movilidad. Se caracteriza por la disminución del espa-
cio discal que se acompaña de osteoesclerosis de los platillos adyacentes y for-
mación de osteofitos que pueden estenosar el conducto raquídeo. La artrosis
también afecta a las articulaciones uncovertebrales y tiende a estenosar los agu-
jeros de conjunción.
En la mayoría de los casos la artrosis es totalmente asintomática y cuando pro-
duce clínica, ésta presenta una forma de cervicalgia crónica más intensa a primera
hora de la mañana y que se localiza a nivel cervical medio o inferior, pudiendo irra-
diarse hacia los hombros, trapecios, región occipital, región interescapular y zona
superior del dorso. Ocasionalmente tras determinadas sobrecargas mecánicas se
producen agudizaciones que suelen durar pocos días, pero que pueden dar lugar a
una neuralgia cérvicobraquial.
En la exploración física destaca una limitación del recorrido articular activo y
pasivo que afecta fundamentalmente a la extensión, rotaciones e inclinaciones late-
rales, asociada a una contractura de los músculos paravertebrales y trapecios.
Ocasionalmente el examen neurológico puede revelar signos de radiculopatía en
MMSS o signos de mielopatía cervical que es preciso descartar.
Entre las pruebas diagnólsticas destacan las radiografías que nos permiten valo-
rar la altura de los discos intervertebrales, la presencia de osteofitos, las articulacio-
nes interapofisarias posteriores, las uncovertebrales, los agujeros de conjunción y
el diámetro sagital medio del canal vertebral. Habitualmente no se precisan más
pruebas complementarias salvo sospecha clínica de radiculopatía o mielopatía en
la que es útil la realización de ENMG o RM.
Con el tratamiento se persigue disminuir el dolor, la inflamación y preservar o
mejorar el ROM. El tratamiento de la artrosis cervical es fundamentalmente médi-
co. Durante las intercrisis se usan analgésicos habituales, reservando los antiin-
flamatorios para las grandes crisis dolorosas, pudiendo asociar miorelajantes.
Durante las crisis agudas está indicado el reposo absoluto con una almohada
adaptada o el reposo parcial con ortesis en periodo corto y limitado de tiempo.
También son aplicables manipulaciones vertebrales, junto con la aplicación de
otras técnicas físicas y el uso de tracciones cervicales. La transmisión de consejos
de economía articular y de higiene postura! constituyen una intervención funda-
mental.
Neuralgia Cervicobraquial
Puede ser secundaria a una afectación discal por fisura del anillo y prolusión del
núcleo pulposo o la compresión radicular por un nódulo disco-osteofitario a nivel
del agujero de conjunción. Clínicamente se caracteriza por dolores, a mendo de
comienzo progresivo aunque también puede ser de inicio súbito, que afecta en pri-
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
23
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
G. TORRENT PÉREZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ
mer lugar al cuello y posteriormente irradian hacia el miembro superior. El dolor es
de intensidad variable, suele acompañarse de parestesias más o menos marcadas
o trastornos sensitivos objetivos. La maniobra de Valsalva puede acentuar el dolor
aunque con menor intensidad que en la lumbociática.
A la exploración física el cuello presenta una posición antiálgica con rigidez. La
movilización cervical reagudiza el dolor en el miembro superior, lo mismo que la
realización de la maniobra de spurling. Es imprescindible realizar una exploración
neurológica minuciosa para identificar la raíz afectada y descartar la presencia de
una compresión medular o signos reveladores de otras causas.
Como pruebas complementarias se deben realizar radiografías de lacolumna
cervical cuyo interés principal consiste en descartar una neuralgia cervicobraquial
sintomática, estudios neurofisiológicos para valorar radiculopatía o neuropatía
periférica, y estudio de rM para valoración de discos intervertebrales y tejidos blan-
dos.
La meta del tratamiento es reducir la inflamación de la raíz espinal afectada
mediante:
Reposo durante unos días para descargar la columna cervical del peso de la
cabeza. Uso de almohadas adaptadas y evitar posturas en extensión y rota-
ción.
Uso de antiinflamatorios. En casos severos se usan esteroides. Se usarán
hasta la remisión de los síntomas.
Utilización de collarín cervical durante unos días, limitado en tiempo siempre.
Tracción cervical.
El tratamiento quirúrgico es controvertido, aunque la descompresión agresiva
está indicada en casos de déficit motor progresivo de los MMSS.
Torcicolis Congénita
El nombre de tortícolis (tortus collum: cuello torcido en latín) significa inclinación
o actitud viciosa de la cabeza y el cuello por diferentes causas. La tortícolis muscu-
lar congénita es aquella deformidad del cuello relativamente frecuente que se pre-
senta en el reción nacido o que se manifiesta durante los dos primeros meses de
vida y que se asocia a un acortamiento del músculo esternocleidomastoideo (ECM).
Se asocia en el 80-90% de los casos a plagiocefalia. La etiología de la tortícolis con-
génita se puede clasificar según sean óseas (disfunción occipitocervical y disfun-
ción vertebral cervical donde se incluye el Síndrome de Klippei-Feil, la escoliosis
congénita o las hemivértebras), no óseas (tortícolus muscular congénita y síndro-
me de Sandifer) o neurogénicas (tumores del SNC, malformación de Arnold-Chiari,
tortícolis ocular o tortícolis paroxística benigna).
En su origen se valoran diferentes aspectos: por un lado se establece una rela-
ción con posturas intrauterinas de la cabeza, también se valora una alteración vas-
cular intrínseca del músculo y por otro lado la posibilidad de un traumatismo obs-
tétrico.
Los datos clínicos incluyen la presencia de varias formas: una inflamación palpa-
ble o pseudotumor del ECM, engrosamiento de este músculo o una tortícolis clínica
sin engrosamiento o tumor. En todos los casos se produce una inclinación cervical
hacia el lado afecto y una rotación de la cabeza en sentido contrario. Puede palpar-
se la presencia de un pseudotumor cervical a modo de oliva desde las pocas sema-
nas de vida hasta su desaparición a los 3 meses. Además hay una disminución de
la movilidad cervical.
Es fundamental el diagnóstico correcto y precoz, ya que el retraso genera
puede pasar por alto orígenes no musculares de la tortícolis. Debe hacerse una
exhaustiva exploración física y solicitar pruebas complementarias en casos de
dudas (RX, ECO o incluso RM). En un 20% de los casos se asocia luxación congé-
nita de cadera.
El tratamiento consistirá en fisioterapia con movilizaciones activas y pasivas de
la columna cervical buscando la corrección postura! y la elongación muscular. El
uso de ortesis en casos de difícil resolución o tras intervención quirúrgica, pudien-
do usarse a partir de los 4 meses de edad. Serán candidatos a cirugía aquellos
pacientes mayores de 1 año resistentes al tratamiento fisioterápico, con déficit rota-
cional de más de 15°, niños con historia de tumor en ECM o aquellos que iniciaron
tardíamente el tratamiento. Las técnicas más utilizadas son actualmente las tenoto-
mías bajas yuxtaclaviculares, tentomías bipolares y alargamientos musculares en
z.
En el 90% de los casos, con técnicas posturales y ejercicios de estiramientos, se
produce una recuperación completa sin deformidades residuales.
Bibliografía
1. BARRY M, JENNER JR. Pain in the neck, shoulder and arm. En: Snaith ML, ed.
ABC of Rheumatology. London: BMJ, 1996; 6-9.
2. JUANOLA ROURA X, MARTÍNEZ CRISTÓBAL A. Exploración clínica y semiolo-
gía. En: Paz Jiménez J, Belmonte Serrano MA. Cervicobraquialgia. Barcelona:
Masson, 2000: 1-10.
3. PÉREZ MORO OS, V ÁZQUEZ DOGE A, HERNÁNDEZ GARCÍA MA. DOLOR CER·
VICAL. En: Sánchez Blanco 1, Ferrero Méndez A, Aguilar Naranjo JJ, Climent
Barberá JM, Conejero Casares JA, Flórez García MT el al. Manual SERMEF de
Rehabilitación y Medicina Física. Madrid: Panamericana, 2006: 379-385.
4. Philadelphia Panel Evidence-Based Clínica! Practice Guidelines on Selectec
Rehabilitacion lnterventions for Neck Pain. Physica!Therapy 2001; 81 : 1701-17
5. ROTÉS QUEROL J. Exploración del aparato locomotor. En: Pascual E,
Rodríguez-Valverde V, Carbonell J, Gómez-Reino JJ, eds. Tratado de
Reumatología. Madrid: Arán, 1998; 177-208.
6. MIRANDA MAYORDOMO JL. Rehabilitación del dolor cervical. En: Miranda
Mayordomo JL editor. Rehabi litación Médica. Grupo Aula Médica: Madrid.
2004: 235-247.
7. CHILD JO et al. Neck Pain: Clínica! Practice Guidelines Linked to the lnternational
Classification of Functioning, Disability, and Health From Orthopaedic Section ofthe
American Physica!Therapy Association. J Orthop sports Phys Ther 2008; 38: A 1-A34
8. SHÜNCKE, SCHULTE, SCHUMACHER, VOLL, WESKER. Prometheus. Texto y
Atlas de Anatomía. Panamericana: Madrid 2005.
9. PÉREZ FRANCISCO A, SUÁREZ ALONSO F. Anatomía de la columna cervical.
En: Garcia A, de León F, Ruiz M. Rehabilitación de la patología de la columna
cervical : un abordaje multidisciplinar. Sabater:Tenerife. 2009: 7-22.
10. BERTILSON BC, GRUNNESJO M, STRENDLER LE. Reliability of clínica! tests in
assessment of patients with neck!shoulder problems-impact of history. Spine
2003; 28:2222-31.
11. VIIKARI-JUNTURA E. lnterexaminer reliability of observations in physical exa-
minations of the neck. Phys Ther 1986; 67: 1526-32.
12. SEFFINGER M, NAJM W, MSHIRAZ 1, ADAMS A, DICKERSON V, MURPHY L, et
al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain. A syste-
matic review of the literature. Spine 2004; 29:413-425.
13. NAJM W, SEFFINGER M, MISHRA S, DICKERSON V, ADAMS A, REINSCH S, et
al. Content validity of manual spinal palpatory exams. A systematic review:
BMC complementary and Alternative Medicine. 2003; 3:1. En: http://www.bio-
medcentral.com/1472-6882/3/1.
14. STRIMPAKOS N, SAKELLARI V, GIOFTSOS G, OLDHAM J. lntratester and intertester
reliability of neck isometric dynamometry. Arch Phys Med Rehabil2004; 85: 1309-16.
15. JESPER J, LAURSEN L, LARSE A, HAGERT C. Manual strenght testing in 14
upper limb muscle. Acta Orthop scand 2004; 75: 442-8.
16. HOFFMAN JR, MOWERW, ALLAN PO, TODO KH, ZICKER MI. Validity of a set of
clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt
trauma. N Engl J Med 2000; 343:94-9.
17. MULERO MENDOZA J, SAUCEDO DÍAZ G. Diagnóstico por la imagen. En Paz
Jiménez J, Belmonte serrano MA. Cervicobraquialgia. Masson: Barcelona
2000. Pag 13-33.
18. MATSUMOTO M, FUJIMURA Y, SUZUKI N, NISHI Y, NAKAMURA M, YABE Y,
SHIGA H. Magnetic resonance imaging of cervical intervertebral disc in asymp-
tomatic subjects. J Bone Joint Surg 1998; 80 B: 19-24.
19. GONZÁLEZ HERNÁNDEZ T, BALSA CRIADO A, GONZÁLEZ SECUNZA 1,
ZAMORANO ZÁRATE E, SÁINZ DE MURIETA J, RODEYRO J et al. Adaptación
del Northwick Park neck pain questionnaire a la población española. Rev Esp
Reumatol1999; 5:176.
20. GONZÁLEZ T. BALSA A, SÁINZ DE MURIETA J, ZAMORANO E, GONZÁLEZ 1,
MARTÍN-MOLA E. Spanish version of the Northwick Park Neck Ouestionnaire:
reliability and validity. Clin Exp Rheumatol2001; 19:41-6.
21. PELOSO P. GROSS A, HAINES T. TRINNH K, GOLDSMITH CH, AKER P; Cervical
Overview Group. Medicinal and injection therapies for mechanical neck disor-
ders. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 18; (2): CD000319.
22. CASTIELLA S et al. Eficacia analgésica de la electroterapia y técnicas afines:
revisiones sistemáticas. Rehabilitación 2002; 36 (5): 268-283.
24 XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
23. KROELING P. GROSS A, GOLDSMITH CH, HOUGHTON PE; Cervical Overview
Group. A Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck disorders.
Spine 2005; 30: E641-8.
24. HURWITZ EL,AKER PD,ADAMSAH, MEEKERWC, SHEKELLE PG. Manipulation and
mobilization of cervical spine: a systematic review of the literature. Spine 1996; 21 :
1746-59.
25. ALBRIGHT J et al. Philadelphia Pannel Evidence Based Guidlines on Selectec
Rehabilitation lnterventions for Neck Pain. PhysTher 2001; 81 : 1701-1717.
Cervicalgia
26. NACHEMSON A et al. Back and neck pain. Stockholm. The swedish council on
Technology assesment in Helath Ca re. Report 145. 2000; 417 (1): 1-28.
27. JUAN GARCÍA FJ. Latigazo cervical : Guía para el diagnóstico y tratamiento.
Guía de utilización de toxina botulínica. Allergan: España 2004
28. PIETROBON R, COEYTAUX RR, CAREY TS, RICHARDSON WJ, DEVELLIS RF.
Standars sacies for measurement of functional outcome for cervical pain or
dysfunction: a systematic review. Spine 2002; 27: 515-522.
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
25
©

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i
ó
n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.