TECNICAS DEL EXAMEN FISICO GENERAL Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.

Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato. A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura. Aunque es posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscpicos, de imgenes o bipsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del mdico de efectuar un buen examen fsico. Esto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes. 1. Inspeccin. Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente vez. Al por primera la

principio

atencin se centra en su aspecto actitud, general, cmo su se

desenvuelve, cmo se comunica. ocurre Todo mientras esto se

entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace

solamente un "examen fsico" orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece. No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial. Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un ndulo mamario, o un melanoma de la planta del pie. En das fros, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.

2. Palpacin. Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectan en muchos casos en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si est formada por una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc. El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.

A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos. 3. Percusin Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn. Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin conviene comparar sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente. Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco) Tipos de sonidos Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms "mate"; en el segundo, un ruido ms "sonoro". La consistencia de los tejidos en el muslo es

compacta; en el trax - sobre el rea pulmonar- , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido. Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.

Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, el rea de matidez heptica, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos. Formas de percutir

Percusin directa.

Hay dos tipo de indirecta. Percusin se directa: aplica

percusin: directa e

Es cuando el golpe directamente sobre examina. breves, dedos Puopercusin. Se precisos, de una

la superficie que se efectan golpes

con la punta de los mano, haciendo

juego de mueca de caiga libremente. Es sonoridad

modo que la mano til para evaluar la pulmonar. En ocasiones se para

efecta la percusin detectar Por si se se

directa

desencadena dolor. efecta sobre las una fosas

ejemplo,

puopercusin lumbares, ante la pielonefritis Percusin indirecta. (el

sospecha de una golpe se aplica con un puo).

la mano formando

Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo - habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta para no daarse).

Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente. 4. Auscultacin

Auscultacin directa.

Auscultacin indirecta.

Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar. Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultacin directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.

Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Con ste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente. Caractersticas del estetoscopio. Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin del sonido y auriculares para escuchar. La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presin arterial). Una vlvula determina que se pueda escuchar a travs del lado de la membrana o de la campana. El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el rea auscultada. A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazn del feto usando una especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el odo del examinador se aplica directamente al extremo opuesto. El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rgidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos. Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cmodos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma direccin del pabelln auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presin que ejercen las olivas sobre los

odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Esto no reemplaza la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar. Zonas de auscultacin. La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades. En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fstula arterio-venosa. Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente. En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos. Precauciones Universales para prevenir infecciones. Entre todos los enfermos con los que un mdico toma contacto diariamente, muchos son portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.: hepatitis C, SIDA). Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio, como para evitar transmitir una infeccin a otras personas.

Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infeccin, se recomienda tomar precauciones con todas las personas. La medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y jabn o con una solucin desinfectante, despus de examinar a cada paciente. De no hacerlo as, es posible contagiarse (p.ej.: despus de examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones a otras personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin haberse lavado las manos). Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilla deben respetarse. Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar despus de sacrselos. Las precauciones universales tambin implican una serie de cuidados para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con erosiones o heridas a las secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc. Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos. Un poco de historia. En la poca de Hipcrates (500 aos A.C.) el examen fsico se efectuaba con la inspeccin y la palpacin. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusin inmediata o directa, reproduciendo lo que se haca en esa poca para reconocer la cantidad de lquido contenido en toneles de vino. Esta tcnica fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por Corvisart, mdico de Napolen. En esos aos ya se efectuaba la auscultacin directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1816, Ren Tefilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarroll el primer estetoscopio que permiti una auscultacin indirecta. Nueve aos despus, Piorry invent la percusin indirecta usando un plexmetro, que era un instrumento de metal, y posteriormente la tcnica se implement para ser efectuada slo con las manos.