DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL III (săptămânile 29-40

)
Semnele clinice devin mai evidente pe măsură ce vârsta gesta ţională progresează; există semne obiective de certitudine. Interogatoriul relevă: • amenoree cu durata mai mare de 28 săptămâni • mărirea progresivă de volum a abdomenului • perceperea mişcărilor fetale • senzaţia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune în hipogastru • polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de compresiunea uterului gravid

asupra vezicii urinare).
Inspecţia • faciesului:

cloasma (masca gravidică) este evidentă, prezenta la majoritatea gravidelor
sânilor, creştere netă în volum, reţeaua venoasă Haller evidentă, tuberculii Montgomery prezenţi, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, existenţa areolelor secundare, vergeturi abdomenului: mărirea de volum determinată de o formaţiune ovoidală (uterul gravid), hiperpigmentarea liniei mediene supra şi subombilical, deplisarea cicatricii ombilicale şi pigmentarea ei precum şi a altor eventuale cicatrici, vergeturi pe flancuri şi în 1/3 superioară a coapselor, circulaţie colaterală prezentă; intermitent, sunt evidente mişcările active ale fătului organelor genitale externe: imbibiţie edematoasă, pigmentare accentuată a tegumentului perivulvar

membrelor inferioare: eventual edem discret, circulaţie venoasă evidentă sau varice, determinate de compresiunea exercitată de uterul voluminos.

Palparea obstetricală • sânii de consistenţă glandulară, apariţia de colostru Ia exprimarea mameloanelor; este importantă aprecierea conformaţiei mameloanelor şi evaluarea prognosticului de alăptare; • în trimestrul III palparea obstetricală a abdomenului se execută după

tehnica Leopold, în 2 etape: - palparea superficială - are drept scop identificarea caracterelor uterului gravid şi palparea profundă, ce pune în evidenţă polii fetali - la palparea superficială se constată: abdomenul ocupat de o formaţiune ovoidală, cu axul mare orientat în sens cranio-caudal (în prezentaţiile longitudinale), cu conturul regulat, de consistenţă ferm-elastică, renitentă, contractilă (uterul gravid). Înălţimea uterului, apreciată prin măsurare cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene, variază funcţie de vârsta sarcinii (32 cm la 36 săptămâni, 35-36 cm la termen)
-

palparea profundă începe în hipogastru unde se identifică (în prezentaţia craniană) o formaţiune rotundă sau ovoidală, de consistenţă dură (osoasă), cu conturul regulat şi suprafaţa netedă, mobilizabilă - polul cefalic fetal; în epigastru (la fundul uterului) se identifică o altă formaţiune, mai voluminoasă decât cea palpată în hipogastru, cu conturul neregulat, de consistenţă inegală (părţi moi alternând cu părţi dure) - pelvisul fetal; într-unul din flancuri (drept sau stâng) se palpează un plan dur, convex, care face legătura între polii palpaţi anterior - spatele fetal; în flancul opus se identifică părţi mici fetale.

acest moment corespunde vârstei gestaţionale de cea 18 săptămâni la multipare şi aproximativ 20 săptămâni la primipare • înălţimea uterului. făt de volum redus. unic (un singur pol cefalic şi un singur pol pelvin identificate la palparea profundă.Ascultaţia bătăilor cordului fetal (BCF) în trimestrul III. poziţie OISA (spatele fetal în flancul stâng.P (numărul de sarcini care au intrat în trimestrul al III-lea. există corespondenţă cu vârsta sarcinii (20 cm la 24 săptămâni.trei gestă (un avort şi o naştere în antecedente şi sarcina actuală). sarcină de 39 săptămâni (împlinite în momentul diagnosticului). date despre făt. 35-36 cm la termen). paritatea . cu aceleaşi caractere constatate la palparea profundă în hipogastru). aportul examenului ultrasonografic este extrem de util. enunţată precis. Aprecierea vârstei gestaţionale şi datei probabile a naşterii (DPN) Elementele clinice pe baza cărora se poate calcula vârsta sarcinii în săptămâni: • prima zi a ultimei menstruaţii (în contextul unor menstruaţii regulate şi precizată corect). oligoamnios). un singur focar de ascultaţic a BCF). Fiecare din elementele diagnosticului clinic trebuie susţinut. cunoscut fiind că uterul gravid creşte cu aproximativ 4 cm pe lună.secundipară (naşterea anterioară şi sarcina prezentă care a intrat în trimestrul III). ce trebuie să includă: gestaţia . indiferent de evoluţia lor. Exemplificăm: III G . însă pot exista situaţii care să genereze confuzii (întârziere de creştere fetală. care la această vârstă de sarcină are sediu fix. vârsta sarcinii calculată în săptămâni (săptămâni împlinite până în momentul diagnosticului). BCF percepute ascultatoric). În astfel de cazuri. măsurată cu panglica metrică de la margi nea superioară a simfizei pubiene. membrane intacte (nu există istoric semnificativ pentru suspiciunea de ruptură a membranelor. deci cel mai valoros pentru calculul vârstei gestaţionale. BCF la jumătatea liniei spino-ombilicale stângi). II P . Examenul vaginal cu valvele constată aceleaşi modificări ca şi în trimestrul II. eventuala patologie asociată sarcinii. deci şi sarcina prezentă). EVV nu evidenţiază lichid amniotic în vagin). de aceeaşi parte cu spatele fetal. Pe baza interogatoriului şi datelor clinice obţinute se poate formula corect şi complet diagnosticul de sarcină la termen. la jumătatea distanţei dintre ombilic şi spina iliacă antero-superioară stângă sau dreaptă. Înălţimea uterului este elementul obiectiv. 30 cm la 34 săptămâni. ca dată calendaristică. starea membranelor. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală aduce informaţii în legătură cu orificiul extern al colului iar prin fundurile de sac vaginale identifică prezentaţia (desigur. dar mai evidente. se realizează prin plasarea stetoscopului monoauricular în focarul de maximă intensitate. la care se adaugă numărul de săptămâni până în momentul diagnosticului • data perceperii de către gravidă a primelor mişcări fetale.G (numărul total de sarcini. În prezentaţie craniană (la palparea profundă în hipogastru şi prin EVD s-a identificat un pol cu caractere de craniu fetal). Este foarte important ca între cele 3 elemente să existe concordanţă. inclusiv sarcina actuală). făt viu (mişcări fetale declarate de gravidă şi constatate la palparea superficială. .

Examenul radiologic al conţinutului uterin se poate executa în situaţii de necesitate numai după vârsta gestaţională de 36 săptă mâni. Diagnosticul paraclinic • Ultrasonografia este • • • utilă în acest trimestru pentru evaluarea creşterii şi studiul morfologiei fetale. glicemie. Există calendare gestaţionale create special pentru a facilita acest calcul. loca lizarea placentei şi (după unele opinii) aprecierea gradului de maturitate placentară. Regula Naegele de calcul a datei probabile a naşterii (valabilă numai pentru ciclurile de 28 zile): se scad 3 luni din luna în care a avut loc ultima menstruaţie şi se adună apoi 7 . în medie. Rh. serologie sifilis. ascultatia BCF. formă şi consistenţă normale. măsurarea tensiunii arteriale. Se acceptă diferenţierea de: • fibromiomatoza uterină: uterul este voluminos. citologia cervico-vaginală. Este de remarcat că în trimestrul III de sarcină aportul ultrasonografiei în aprecierea vârstei gestaţionale este mult mai puţin important decât în trimestrul II (fiabilitatea este redusă).data probabilă a naşterii (DPN) 27 aprilie 1999.Data probabilă a naşterii se poate aprecia ştiind că gestaţia la specia umană durează. În situaţii particulare se recomandă teste speciale. 40 săptămâni calculat din prima zi a ultimei menstruaţii. Exemplu: data ultimei menstruaţii (UM) 20 iulie 1998 . când riscul iradierii poate fi acceptat. Ht. aprecierea volumului de lichid amniotic şi a greutăţii fătului. anticorpi anti-toxoplasmatici). dur. ca urmare situaţiile confuze sunt extrem de rare. • . lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii (mişcările active ale fătului. Fonocardiografia înregistrează frecvenţa şi ritmul bătăilor cordului fetal. palparea polilor fetali) • chistul ovarian voluminos plasat pe linia mediană: uterul de volum. Diagnosticul diferenţial . Teste prenatale ce trebuie indicate de rutină: analiza sângelui (grup sanguin. există metroragii. lipsesc semnele caracteristice sarcinii. Hb. contractilitatea uterină. monitorizarea activităţii cardiace. analiza sumară a urinii. În trimestrul al IlI-lea de sarcină semnele clinice obiective oferă diagnosticul de certitudine. cu suprafaţa boselată.