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la Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

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Relation médecin malade, annonce d'une maladie grave, la formation du patient atteint de maladie chronique, la personnalisation de la prise en charge médicale
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Docteur Mohamed-Rida BENISSA Interne
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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La relation médecin-patient est sur le plan législatif.Rela tion méde cin mal ade . et affectives. la personnalisation de la prise en charge médicale 1 . le patient étant en position «passive». l’information est à la fois le produit de la communication et le ciment de la relation. Le médecin a ainsi une obligation de moyens envers le patient. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge médical es I-1-1 relation médecin malade.Association Institut La Conférence Hippocrate .Modèles de relation médecin-patient La relation médecin-patient se définit sur différents modèles de relation: l Relation paternaliste. et le patient doit respecter les prescriptions et recommandations médicales. La communication est un des aspects essentiel de cette relation. écrits et/ou comportementaux dans un espace défini.laconferencehippocrate. Cette relation s’inscrit dans le cadre plus général de la pathologie chronique. dite «verticale». cette relation correspond à la prise en charge d’une pathologie aigue. annonce d’une maladie grave. en réanimation médicale par exemple. anno nce d' une mala die gr ave . © 2003-2005 . Elle suppose l’existence d’un émetteur et d’un récepteur (le médecin et le patient) ainsi qu’un système d’échanges de messages par vecteurs verbaux. avec réciprocité des engagements de la part des parties.RELATION MÉDECIN-MALADE L’évolution vers une médecine de plus en plus technique et performante. la formation du patient atteint de maladie chronique. où médecin et patient sont partenaires. En pratique. Aussi joue-t-elle un rôle crucial à toutes les phases de l’exercice médical. la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique . Ce contrat civil est synallagmatique. l Relation autonomiste. car existe un contrat civil qui lie les deux acteurs du système de santé. car il comporte des obligations réciproques. A . psychologiques. où le médecin bienveillant est en position de force. a profondément modifié la relation médecin-malade au cours des dernières décennies. La communication au sein de cette relation est un échange de messages entre deux personnes. une relation contractuelle.com 2 . où le patient est acteur dans la prise en charge de sa maladie.Cadre législatif de la relation médecin-patient La relation entre le médecin et son malade est une situation complexe aux composantes multiples. car de sa qualité dépend celle de la relation. monopolisant la connaissance médicale. Ainsi. prenant les décisions seul. B . techniques. plus récente.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.

a . la description des symptômes. qui correspondent à sa perception individuelle et unique de faits médicaux. la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux. les modifications de l’image de soi. les modalités d’annonce vont pouvoir en partie atténuer cet impact et rendre la situation plus supportable. médecin traitant) qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté. Toutefois. les théories causales de la maladie (étiologiques et pathogéniques). apprendre au patient qu’il est atteint d’une maladie grave est le plus souvent vécu par le patient de manière très violente. la représentation du traitement.Rela tion méde cin mal ade . la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique . la représentation de l’organe malade. appréhender la maladie et les soins. Ces représentations individuelles se construisent à partir des informations médicales dont dispose le patient sur sa maladie. la conception de la guérison. l L’accès libre au dossier médical du patient. et les réactions face à ce traumatisme sont très variables d’un patient à un autre. s’appliquant à tout élément de la relation de soins et à l’ensemble des écrits donc au dossier médical dans son intégralité et dans toutes ses formes (papier. d’un handicap.Réactions psychologiques du patient à l’annonce d’une maladie grave L’annonce d’une maladie grave est un traumatisme psychologique indépendamment de toute souffrance physique. par la suite. concernant les bénéfices et les risques de toute intervention de santé. chaque patient construit ses propres représentations mentales de la maladie. constitue une étape majeure de la relation médecin-malade. l La participation des usagers au système de soins. A .La représentation de la maladie : La notion de « représentation « rend compte en partie de la subjectivité du vécu de la maladie. adaptée aux connaissances scientifiques les plus récentes. En effet. C’est du jeu harmonieux de ces différentes composantes que naît un climat de confiance réciproque. la place donnée à la maladie dans l’histoire du sujet. Le secret n’est pas opposable au patient. informatique). loyale.Association Institut La Conférence Hippocrate . ainsi que de sa personnalité et de son état psychologique. des représentations socio-culturelles et religieuses liées à la maladie en général et à cette maladie en particulier.ANNONCE D’UNE MALADIE GRAVE L’annonce d’une maladie grave. anno nce d' une mala die gr ave . Si le malade le souhaite. II . l Le secret médical.Facteurs déterminants l’impact psychologique de l’annonce d’une maladie grave. © 2003-2005 . ou d’un décès. l’intégration familiale de la maladie. Il s’agit d’un acte médical difficile à réaliser en pratique. de ses représentations préexistantes de la santé et de la maladie dont il est atteint. ajustée au degré de compréhension de chacun. d’une rechute. Plusieurs lois ont été récemment promulguées dans le but d’améliorer l’information du patient ou de faciliter l’expression de sa volonté. consignée dans le dossier médical et révocable à tout moment. proche. l Le recueil d’un consentement libre et éclairé (révocable à tout moment). Cette désignation est faite par écrit. l La personne de confiance : toute personne majeure peut désigner une personne de confiance (parent. Quelle que soit la manière dont le médecin procède.com 3 . etc.laconferencehippocrate. Ces réactions résultent de l’interaction entre différents facteurs liés à l’individu luimême et à son environnement. Elles auront également des conséquences sur la façon dont le patient pourra.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Les représentations que les malades se forgent de leur maladie peuvent comprendre plusieurs dimensions : le sens donné à la maladie. 1 . intelligible. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge m édi cal es I-1-1 La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé garantit dans le cadre de la relation médecin-malade: l Une information claire.

la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge médical es I-1-1 b. professionnelle. Les stratégies d’ajustement désignent « l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser. que les patients décrivent souvent a posteriori comme “un coup de massue”. sanglots. une partie de l’entretien n’aura pas été “enregistrée” et le patient ne garde aucun souvenir ou un souvenir flou de certaines informations fournies par le médecin. Mais. – Période de la vie où survient la maladie (moment de stabilité affective.laconferencehippocrate. qui peut durer de quelques minutes à quelques heures. Deux phases sont décrites lors de ce choc. parfois quelques jours. – Angoisse. qui est plus ou moins bruyante selon les individus. réalise un blocage de toutes les fonctions psychiques. qualité de l’environnement affectif. Dans un premier temps une phase de sidération. e . L’adaptation est considérée comme satisfaisante si les mécanismes mis en place permettent de conserver le meilleur niveau de fonctionnement possible et de préserver au mieux l’intégrité psychique du patient. suivie d’une phase de décharge émotionnelle. – Déni. colère. avec une anesthésie des affects et un émoussement des perceptions. sentiment d’injustice.ou d’instabilité). La personne agit de manière automatique. un individu va tenter de s’adapter de manière active grâce à la mise en place de stratégies d’ajustement (ou « coping » de l’anglais « to cope with »). Elle aura par la suite peu de souvenirs de cette période. a . – Symptomatologie psychotique aiguë (de type dissociative et/ou délirante).Association Institut La Conférence Hippocrate . – Expression d’un désespoir. 1984). © 2003-2005 .La phase initiale du choc L’annonce diagnostique est généralement vécue comme un choc. Un échec de l’adaptation est également possible. anno nce d' une mala die gr ave . modalités de fonctionnement psychique dont dépendent les représentations et les stratégies d’ajustement mises en place. idéations et propos suicidaires.com 4 . 2 .La phase de sidération Le choc reçu produit un état de sidération mentale qui. dans une sorte d’engourdissement qui la rend imperméable à l’environnement. face à un événement stressant tel que la survenue d’une maladie chronique.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.Rela tion méde cin mal ade . – Agitation psychomotrice. antécédents de maladie grave ou de décès liés à une maladie grave dans la famille.Caractéristiques biographies : – Histoire médicale personnelle. et en particulier de la relation médecin-malade. métaphore de la violence éprouvée. au maximum. d . même dans ce cas.Caractéristiques psychiques : Personnalité sous-jacente. Elle peut se manifester sous différentes formes : – Tristesse : pleurs. c .Ressources environnementales : Qualité de la prise en charge médicale. la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique . et se traduit par une altération du fonctionnement global ou des manifestations de souffrance psychique. b . révolte. réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d’un individu » (Lazarus et Folkman. L’état de sidération peut aussi être beaucoup plus discret. familial et socio-professionnel.Stratégies d’ajustement : Selon les concepts développés en psychologie de la santé.La phase de décharge émotionnelle La phase de sidération se dissipe peu à peu pour laisser place à l’expression des émotions.

laconferencehippocrate. Il peut aussi méconnaître chez lui des affects de colère ou d’agressivité et les attribuer par exemple au milieu médical (on lui veut du mal. des conséquences de la maladie. les affects intenses reliés à une représentation se détachent d’elle pour passer à d’autres représentations. Le patient attribue à l’extérieur la responsabilité de la survenue de sa maladie. si elle est massive. Cette adaptation implique la mise en place de stratégies d’ajustement. l Le déplacement : Par ce mécanisme. etc. L’isolation se traduit par l’absence apparente d’émotion en rapport avec la maladie. © 2003-2005 . mais peut également.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Après la phase initiale de choc. ou coping centré sur le problème. Ce mécanisme se différencie du déni par son caractère conscient. qui incluent à la fois des stratégies cognitives ayant une fonction de régulation émotionnelle. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge m édi cal es I-1-1 3 . ou coping centré sur l’émotion (mécanismes de défense inconscients et efforts cognitifs conscients) et les stratégies comportementales. dans la période qui suit immédiatement la phase de choc. on se montre désagréable ou négligeant avec lui. anno nce d' une mala die gr ave . qui se différencient par le type de menace (déni du diagnostic. du pronostic. l Mécanismes de défense conscients l La répression émotionnelle : Il s’agit d’un effort volontaire et délibéré de mise à l’écart de certains affects. Principaux mécanismes observés dans la situation d’annonce d’une maladie grave. se trouvent rompues. l L’intellectualisation et la rationalisation Le sujet cherche à maîtriser l’émergence des affects et des émotions en donnant la priorité à la pensée et au raisonnement. Il existe de nombreuses formes de déni. l Isolation Ce procédé consiste à isoler une pensée ou un comportement. avec d’autres pensées. l La banalisation Le sujet s’efforce de trouver que sa situation n’est pas très différente de celle de personnes bien portantes ou atteintes d’une maladie bénigne. initialement moins investies affectivement et moins “dangereuses”.Association Institut La Conférence Hippocrate . La représentation est totalement privée de la charge affective qu’elle avait primitivement.Après la phase initiale du choc : a . de telle sorte que les connexions avec son contexte affectif.com 5 . ou avec le reste de l’existence du sujet. etc. Le patient se met à s’inquiéter considérablement pour un problème apparemment anodin. permettant de les neutraliser et ainsi de se soustraire à une réalité psychique douloureuse. produire un état de dépendance vis-à-vis de l’entourage familial et/ou du milieu médical.). Mécanismes de défense (inconscients) Le déni Il s’agit d’un refus (inconscient et donc involontaire) par le sujet de reconnaître une partie ou la totalité de la réalité. et semble très peu affecté par le diagnostic grave qu’il vient d’apprendre.Mécanismes d’adaptation : L’annonce de la maladie grave rompt un équilibre préexistant. l La régression Il s’agit d’un retour à une forme antérieure du développement affectif et comportemental. Les premiers mécanismes d’ajustement peuvent apparaître très rapidement.Rela tion méde cin mal ade . l’acquisition d’un nouvel équilibre va nécessiter de la part du patient une acceptation de la maladie et un effort d’adaptation. La régression permet d’accepter un certain nombre de contraintes liées à la maladie. l La projection C’est l’opération par laquelle le sujet expulse de soi et localise dans l’autre ce qu’il refuse en lui.). la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique .

ou d’être abandonnés.…). de devoir renoncer à son activité professionnelle ou à certains loisirs. s’accompagnant de la perte du sentiment d’invulnérabilité. et d’un refus d’accepter la maladie. refuse de se « laisser aller « à l’abattement. l b .Rela tion méde cin mal ade . même lorsqu’elle « réussie «. l La résignation : Au contraire de l’attitude combative. le patient est en proie à une détresse émotionnelle dont l’intensité est très variable d’un individu à l’autre. d’être une charge pour leur entourage. – C’est ensuite une menace pour l’intégrité physique du sujet. © 2003-2005 . – Troubles du comportement : attitude de retrait et d’isolement. qui se manifeste par des réactions de colère ou d’agressivité.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. tabac. Durant cette période. Elles peuvent être dirigées contre son entourage. et/ou contre le milieu médical. – Honte. par conséquent. – La survenue de la maladie va affecter profondément la vie familiale et affective.com 6 . Les patients évoquent à ce sujet leur peur de devenir inutile. la perte d’autonomie. revendication agressive : Il s’agit souvent d’un sentiment d’injustice.Association Institut La Conférence Hippocrate . irritabilité et agressivité. idéations suicidaires. La perspective de moins pouvoir se consacrer à sa famille. selon les individus. culpabilité. de la peur de mourir. professionnelle. évitement : Le patient tente de se soustraire à la maladie. agressivité. n’est cependant pas immédiate et les efforts pour y parvenir peuvent s’étendre sur quelques jours à quelques mois. est source de beaucoup d’angoisse. qui peut redouter le retentissement de la maladie (et de ses traitements) sur son état général et son niveau global de fonctionnement. sociale. majoration de la douleur. voire sentiment de désespoir. angoisses. troubles de l’appétit. l Recherche d’informations. l Conduites addictives : Le patient va tenter d’apaiser ses angoisses et de réduire son inconfort en ayant recours à la consommation de substances diverses (alcool. troubles du sommeil. – Irritabilité. Il peut avoir recours à des ressources documentaires ou à des associations de malades. et qui peut se traduire par différents symptômes : – Tristesse de l’humeur. remises en cause par le profond bouleversement que représente la maladie : – La survenue d’une maladie grave est d’abord une menace existentielle. Les peurs et les angoisses concernent toutes les dimensions de la vie du patient. anno nce d' une mala die gr ave . la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique . anhédonie. les mutilations. le sujet estime qu’il ne pourra pas continuer à assumer sa vie comme il le faisait auparavant (renoncement). recherche de soutien social : Le sujet cherche concrètement des informations sur sa maladie et la manière d’y faire face. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge médical es I-1-1 La combativité : Le patient décide par exemple qu’il veut poursuivre son activité professionnelle. de la prise de conscience brutale d’une fin possible et. ce qui peut être à l’origine d’un mauvaise adhésion au projet de soins. ou encore d’être dépendant des autres. – Troubles somatiques : sensation d’intense malaise physique. etc. l Mécanismes comportementaux : Révolte. donc au médecin. et accepte cet état de fait (résignation). cannabis.laconferencehippocrate. Le patient appréhende la douleur.Détresse émotionnelle L’adaptation à la maladie. l Fuite. – Peurs.

Caractéristiques du patient. Le diagnostic et l’annonce d’une maladie grave n’en sont pas moins des actes médicaux à part entière. L’annonce d’une maladie grave prend par exemple une dimension plus dramatique lorsqu’il s’agit d’un patient jeune et/ou ayant des enfants en bas âge. mais aussi de son histoire personnelle. psychiquement.Savoir médical sur la maladie Le rôle du médecin s’avère d’autant plus difficile que les connaissances scientifiques au sujet de la maladie font état d’une évolution et d’un pronostic défavorables.laconferencehippocrate. Lorsque le médecin connaît déjà bien le patient ou sa famille. Pour un médecin. « comme si » il était lui-même malade. 2. ce qui peut le conduire à éprouver des affects négatifs (angoisse. la découverte de la maladie et l’annonce sont souvent plus éprouvantes. Cette situation met en effet le médecin dans la position difficile d’être celui qui apporte la mauvaise nouvelle et inflige ainsi un choc violent au patient. Le médecin s’identifie au malade. mais qu’il ne reconnaît pas comme tels. soins et si possible guérison à des individus malades. la découverte d’une maladie grave chez un patient n’est pas neutre. à un désir de procurer soulagement. a . d . 1 . etc. anno nce d' une mala die gr ave .Le paradoxe de l’annonce : Choisir d’exercer la médecine correspond. c’est-à-dire que tout se passe.Caractéristiques de la relation entre le médecin et son patient. à la maladie et au médecin lui-même. Elle va provoquer des réactions émotionnelles qui dépendent d’un certain nombre de facteurs liés au patient. il faut également tenir compte de ce que cela peut susciter du côté du médecin. sur le plan humain et éthique. f .Identification du médecin au malade L’identification est le processus psychique par lequel le sujet s’approprie certaines des caractéristiques de l’autre et se transforme. la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique . mais ses représentations sont également teintées de subjectivité qui dépend en grande partie de son expérience professionnelle. L’identification est un des mécanismes qui permet au médecin d’éprouver de l’empathie pour son patient. faire le diagnostic d’une maladie grave et l’annoncer au patient représente tout le contraire. © 2003-2005 .Le médecin face à la maladie grave Si la survenue d’une maladie grave est avant tout un événement qui va profondément bouleverser la vie du patient. si elle est trop importante. Le médecin attribue à son patient (« projette « sur le patient) des représentations de la maladie ou des émotions qui sont en fait les siennes. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge m édi cal es I-1-1 B .Représentations de la maladie Le médecin est détenteur d’un savoir scientifique « objectif « à propos de la maladie. totalement ou partiellement. puisqu’il peut se « mettre à sa place ».). Toutefois. e . b . elle est à l’origine d’une implication affective telle que le médecin ne peut pas maintenir l’objectivité et la distance nécessaires à une relation de soins de qualité. tristesse. c .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Or.Association Institut La Conférence Hippocrate . sur le modèle de celui-ci.com 7 .Projection du médecin l Rappelons qu’il s’agit d’une opération psychique par laquelle le sujet expulse de soi et localise dans l’autre des pensées ou des affects qu’il refuse ou méconnaît en lui. car la situation peut le toucher affectivement.Facteurs déterminant l’impact sur le médecin du diagnostic de maladie grave.Rela tion méde cin mal ade .

En outre. inquiétude. l © 2003-2005 . le moment de l’annonce est une des étapes clés de la construction du lien avec le patient. religieux. l Froideur. la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique . la manière dont l’annonce est effectuée va avoir une influence sur le contenu des représentations que le patient élabore au sujet de sa maladie . – Sentiment d’échec et/ou d’impuissance. pour rassurer son patient. les recommandations élaborées en 2003 par le Ministère de la Santé dans le cadre du « Plan Cancer « sont fournies en annexe. adopter des attitudes défensives. liées à son expérience personnelle ou à celle de ses proches.etc. l Représentations de la maladie préexistantes. lui aussi.).Réactions émotionnelles et stratégies d’adaptation Confronté à la découverte de la maladie et à la lourde tâche de devoir l’annoncer au patient. pourquoi ce serait grave? «. dont dépendra en partie la qualité de la relation thérapeutique ultérieure. «grave? mais non. A.laconferencehippocrate. d’adopter un discours qui atténue ou tronque la réalité « vous avez un petit cancer « . ni d’instaurer une relation de confiance. angoisse. – Culpabilité. l Evitement. l Environnement socio-culturel (niveau d’éducation. l Fuite en avant : – Au contraire de l’évitement. A titre d’information. l Histoire personnelle. le médecin risque de ne pas réellement prendre en compte ce que pense ou éprouve le patient. anno nce d' une mala die gr ave .L’ANNONCE DOIT S’ADAPTER A CHAQUE PATIENT EN PRENANT EN CONSIDERATION SES CARACTERISTIQUES INDIVIDUELLES Traits de personnalité. qui peuvent lui permettre d’affronter plus facilement cette situation.DÉROULEMENT DE LA CONSULTATION D’ANNONCE L’annonce d’une maladie grave est un acte médical important et délicat. Elles peuvent être conscientes. l’angoisse pousse ici le médecin à « tout dire tout de suite » dans une attitude qui risque d’être vécue de manière assez violente par le patient. Pour des raisons humaines et éthiques évidentes. structure psychique. C . situation affective et familiale. mais qui risquent de compromettre la qualité de la relation thérapeutique.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. le médecin doit donc lui accorder une attention particulière et ne jamais la banaliser. le médecin peut éprouver différents types d’affects : – Gêne. l Il va donc. indifférence : – L’absence apparente d’affect (ou désinvestissement affectif) est le résultat d’un mécanisme d’isolation. dont l’impact émotionnel sur le patient peut être considérable. l III . fausse réassurance : le médecin est souvent tenté. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge médical es I-1-1 l Lorsque ce mécanisme n’est pas identifié.Association Institut La Conférence Hippocrate . mécanismes de défense. Il appartient au médecin d’apprendre à repérer ses propres réactions afin de mieux les maîtriser au bénéfice de son patient. D’une part. se manifestant notamment par une impossibilité à se rendre disponible pour son patient. – Banalisation. « vous avez des cellules anormales « . mais elles sont le plus souvent inconscientes. proche de l’évitement. mais aussi pour se rassurer lui-même. Ce type de stratégie. fuite : – Ces attitudes réactionnelles consistent à refuser d’affronter la situation difficile. son propre contenu psychique fait écran.Rela tion méde cin mal ade . d’autre part. ne permet ni d’apaiser le patient. – Tristesse. malaise. mode de vie. puisqu’en fait. le déroulement de cette consultation n’est pas sans effet sur la manière dont le patient appréhendera ultérieurement la maladie et les soins. minimisation. permettant au médecin de ne pas éprouver d’affects négatifs.com 8 . repères familiaux.

on dénombrait 15 millions de patients atteints de maladie chronique. » © 2003-2005 . Elle distingue l’éducation thérapeutique du patient et les actions d’accompagnement. anno nce d' une mala die gr ave . dont 7. l Il doit aussi se rendre disponible pendant un temps suffisant et éviter dans la mesure du possible d’être interrompu durant la consultation. famille. diabète. Elle comprend des activités organisées (information. Elles ont pour objet d’apporter une assistance et un soutien aux malades. publiée en 1996. soit 13. de l’organisation .Association Institut La Conférence Hippocrate . et des comportements liés à la santé et à la maladie. Conditions matérielles Le médecin doit veiller à disposer des conditions appropriées en terme de calme et de confidentialité. « Les actions d’accompagnement font partie de l’éducation thérapeutique.7 millions de bénéficiaires de l’ALD exonérante. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge m édi cal es I-1-1 B . des soins.laconferencehippocrate. l IV .) s’il le souhaite. ou à leur entourage. Présence d’un proche l Le médecin doit proposer au patient d’être accompagné par un de ses proches (conjoint. » L’éducation du patient ou ETP est définie (p 28 de la traduction française du rapport de l’OMS-Europe. soutien psychosocial) conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie. Cela peut susciter une inquiétude chez le patient s’il repère un décalage entre ces manifestations et le discours tenu par le médecin. Therapeutic Patient Education – Continuing Education Programmes for Health Care Providers in the field of Chronic Disease ) de la façon suivante: « Elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique . En 2006.L’ANNONCE DOIT EGALEMENT REPONDRE A UN CERTAIN NOMBRE DE REGLES GENERALES 1. et perçoivent souvent des manifestations traduisant son état émotionnel. dans la prise en charge de la maladie. l 2. à la santé et aux territoires (Loi HPST) a introduit l’éducation thérapeutique du patient (ETP) par son article 84 dans le droit français. le dispositif de prise en charge des affections de longue durée (ALD) a été mis en place afin de prendre en charge à 100% (ALD exonérantes ou ALD 30-cf Annexe) les patients atteints de maladie chronique comportant un traitement prolongé et une thérapeutique onéreuse. au sein d’une prise en charge interdisciplinaire médico-psycho-sociale.Education thérapeutique du patient –Définition La dernière loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients. A .LA FORMATION DU PATIENT ATTEINT DE MALADIE CHRONIQUE : Dans le cadre de la prise en charge d’une maladie chronique (maladies cardiovasculaires. etc. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. En France. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie ». « L’éducation thérapeutique du patient s’inscrit dans le parcours de soins du patient. sur un mode empathique et respectueux vis-à-vis du patient.com 9 . de la part du médecin. Climat relationnel La communication doit s’établir. ou cancer par exemple). des procédures hospitalières.Rela tion méde cin mal ade . ami. l Les patients sont généralement très attentifs aux expressions non verbales du médecin.6% de la population française. 3. le patient est acteur de sa maladie.

3. Elle permet également l’acquisition ou la mobilisation de compétences d’adaptation.Rela tion méde cin mal ade . La planification de ce programme personnalisé d’ETP se fait en 4 étapes permettant une action cohérente des professionnels de santé : 1. afin d’identifier les points d’apprentissage à revoir. de son niveau de compétence et de son environnement. collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge. © 2003-2005 . et adaptation de la dose d’insuline).Evaluation des compétences acquises par le patient. Une identification des besoins spécifiques à chaque patient.com 10 . l Gestion des émotions. anno nce d' une mala die gr ave . 2. l Prise de décision. maîtrise du stress. brochures. le malade atteint d’une maladie chronique bénéficie d’un projet pédagogique individualisé. basée sur le développement de l’autodétermination et la capacité d’action du patient : l Apprentissage de soi-même. la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique . Les patients ou leurs associations sont acteurs dans la phase conception. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge médical es I-1-1 B . des compétences à acquérir. ou à perfectionner. à mobiliser et à maintenir dans le cadre de son programme personnalisé d’ETP.Personnalisation de la prise en charge A terme. 4. l Développement de compétences en matière de communication et de relations interpersonnelles. permettant au patient de prendre des décisions concernant son propre état de santé : l Adaptation thérapeutique (posologie d’un médicament) en fonction des symptômes ou en fonction d’un résultat biologique (autosurveillance glycémique par exemple.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Une formulation avec le patient. ainsi que leurs familles à comprendre leur maladie et leur traitement. l Réalisation de gestes techniques et de soins. l Cibler les objectifs à atteindre. dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie.Association Institut La Conférence Hippocrate . » L’ETP permet l’acquisition et le maintien de compétences « d’autosoins » en lien avec la prise en charge de la maladie chronique.Objectifs de l’Education Thérapeutique du Patient L’objectif est de « les aider. adapté à son niveau de compréhension de la maladie et à son environnement socio-culturel. de réalisation et d’évaluation d’un programme d’ETP. entrant dans le cadre de compétences psychosociales. V . l Modification du mode de vie en fonction du contexte (mesures hygiéno-diététiques). l Apprentissage des gestes en situation d’urgence. Le projet pédagogique ainsi élaboré permet d’intégrer le patient à sa prise en charge afin d’améliorer l’observance ainsi que son état de santé.) pour le patient et ses proches. l Prévention des complications évitables. l Implication de l’entourage.laconferencehippocrate. Choix des contenus pédagogiques d’apprentissage lors de séances d’ETP (vidéos. suivi d’une réadaptation du programme initial (processus dynamique).

établie par décret. le rôle du médecin ne peut pas se réduire à la formulation brute d’un diagnostic. Dans cette situation.Association Institut La Conférence Hippocrate . ciment de l’adhésion thérapeutique du patient aux soins et à la prise en charge ultérieure. lèpre • Tumeur maligne. hémolyses. Il s’agit pour le médecin d’accompagner son patient progressivement dans la découverte des informations concernant la maladie et son traitement.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. chroniques constitutionnelles et acquises sévères • Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves • Hypertension artérielle sévère • Maladie coronaire • Insuffisance respiratoire chronique grave • Maladie d’Alzheimer et autres démences • Maladie de Parkinson • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé • Mucoviscidose • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif • Paraplégie • Vascularites. La liste actualisée est la suivante : • Accident vasculaire cérébral invalidant • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques • Bilharziose compliquée • Insuffisance cardiaque grave. en tenant compte de ses réactions émotionnelles et en y adaptant son propre comportement. anno nce d' une mala die gr ave . Liste des ALD 30 La liste des ALD 30.laconferencehippocrate. épilepsie grave • Hémoglobinopathies. © 2003-2005 . troubles du rythme graves. Cette tâche est d’autant plus difficile que la qualité de cette annonce conditionne la relation médecin-malade. la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique .com 11 . affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Source : article D. cardiopathies congénitales graves • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé. et par décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 publié au JO du 21 janvier 2011. sclérodermie systémique • Polyarthrite rhumatoïde évolutive • Affections psychiatriques de longue durée • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives • Sclérose en plaques • Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne • Spondylarthrite grave • Suites de transplantation d’organe • Tuberculose active. 322-1 du code de la sécurité sociale. infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) • Diabète de type 1 et diabète de type 2 • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie).Rela tion méde cin mal ade . modifié par le décret n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004. Ces nouvelles dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement à compter du 22 janvier 2011. cardiopathies valvulaires graves. contient 30 affections nécessitant chacune un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge m édi cal es I-1-1 CONCLUSION L’annonce d’une maladie grave est un événement majeur et souvent très douloureux pour le patient. lupus érythémateux systémique.

qui renforce la prise en charge globale des patients atteints de cancer.3 et 6). – De proposer. pour certains. l Cette consultation constitue un moment privilégié où s’expliquent la pathologie et la stratégie thérapeutique qui ont été retenues par l’équipe de concertation pluridisciplinaire. lorsqu’elle existe. psychologiques et sociaux. l Elle est réalisée par un médecin senior acteur du traitement oncologique (oncologues. l © 2003-2005 . dont l’accès à son dossier médical. la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique . l Ces réunions de concertation pluridisciplinaire sont coordonnées au sein des unités de Coordination pluridisciplinaire en oncologie (UCPO) et le patient a donné son accord pour que son dossier y soit discuté.Rela tion méde cin mal ade . autres éléments nécessaires en fonction de la maladie). de prendre les décisions concernant sa santé (art L 1111. les différentes alternatives diagnostiques et thérapeutiques qui lui sont proposées. l Le médecin qui la réalise est formé aux techniques de communication et à la psycho-oncologie.com 12 . dédiée à l’annonce du diagnostic (initiale ou différée). compte tenu des informations et des préconisations qui lui ont été fournies. qui sont acteurs du diagnostic et seront. acteurs de son traitement.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. l OBJECTIFS En situant après la démarche de concertation pluridisciplinaire.1). dossier d’imagerie. la consultation d’annonce apporte au patient la garantie que la stratégie thérapeutique qui va lui être proposée a été choisie en concertation entre plusieurs professionnels. l Il dispose de la totalité du dossier du patient (CR chirurgical. – De permettre au patient. les risques thérapeutiques que ces traitements comportent (art L1111. l La consultation d’annonce a pour but : – D’informer le patient sur la maladie dont il est porteur. – D’identifier avec le patient les FDR médicaux. les éléments de pronostic. l ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT La consultation d’annonce est effectuée dans le cadre du respect du libre choix du patient. tout en respectant le poids de celle-ci et les émotions qu’elle peut susciter. y compris avec un délai de réflexion et après consultation d’un deuxième avis médical s’il le souhaite. ou d’une éventuelle récidive. CR de la concertation pluridisciplinaire. les prises en charge spécifiques qui pourraient être menées au sein de l’unité de soutien oncologique (USO). chirurgiens.Association Institut La Conférence Hippocrate . – De permettre un dialogue autour de cette annonce. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge médical es I-1-1 ANNEXE : MESURE 40 DU PLAN CANCER : ANNONCE DU DIAGNOSTIC (Ministère de la Santé.laconferencehippocrate. – D’expliciter le déroulement dans le temps des différents traitements. 16 janvier 2003) DEFINITION DE LA CONSULTATION D’ANNONCE C’est une consultation longue et spécifique. spécialistes d’organes) et représente un moment fort de la relation de confiance entre soignants et patients. en sus de la stratégie oncologique décidée. du plan thérapeutique. anno nce d' une mala die gr ave . CR anatomopathologiques et biologiques.

selon le souhait du patient.Rela tion méde cin mal ade .com 13 .has-sante. un infirmier ou un travailleur social. l Elle est programmées selon le choix du patient. l Si le malade le souhaite.fr/portail/jcms/c_601290/structuration-dun-programme-deducationtherapeutique-du-patient-dans-le-champ-des-maladies-chroniques © 2003-2005 .fr/portail/jcms/c_602687/education-therapeutique-du-patient http://www. l Une possibilité de recours téléphonique à un professionnel informé sur le dossier du patient permettrait une possible continuité en cas de besoin. dont il recevra le compte-rendu. Références : Annoncer une mauvaise nouvelle (HAS 2008) http://www. l Dans ce contexte. L’écoute et la mise en confiance du patient. l La rédaction du livret devrait associer les associations de malades.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. son médecin généraliste traitant peut assister à cette consultation.has-sante.pdf Education thérapeutique du patient (HAS 13/11/2007) http://www. du lundi au jeudi. permettant de financer le dispositif de soutien au patient et le temps du médecin.has-sante. où le patient se retrouve seul face à l’annonce. Son temps est variable en fonction de chaque malade et de chaque soignant. l FINANCEMENT l La consultation d’annonce sera rémunérée par un forfait versé aux établissements de santé. d’entretiens avec un psychologue. l La présence d’un tiers (proche ou familial) relève du seul choix du patient. bip. mais ne peut être inférieur à 30 minutes.laconferencehippocrate. en évitant si possible le vendredi.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200810/fiche_methode_annoncer_une_mauvaise_nouvelle_v1. la remise d’un livret comportant les coordonnées de l’équipe. tierce personne). la forma ti on du pa ti ent at teint d e ma ladi e chronique .Association Institut La Conférence Hippocrate . l Un lien doit être néanmoins possible dans le temps immédiat de l’après-consultation. anno nce d' une mala die gr ave . des professionnels impliqués et des associations de malades pouvant représenter des contacts utiles complète la qualité de cette consultation d’annonce. l’utilisation de mots simples et la vérification de la compréhension des échanges sont essentiels. de préférence en début de journée. au calme et sans interruption extérieure (tél. l La consultation d’annonce doit pouvoir être suivie immédiatement ou à distance. la pe rs onna lisa tion de la pr ise en cha rge m édi cal es I-1-1 La consultation se déroule dans un bureau médical.