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Dialogo sui farmaci • n. 2/2008

LA LOMBALGIA
inquadramento diagnostico e strategie terapeutiche
n a cura di CM Peruzzini, G Rigon, L Scilanga e della Redazione di Dialogo sui Farmaci • La lombalgia è una patologia ad elevata prevalenza e rappresenta una delle principali cause di consultazione del medico di medicina generale. • Nella grande maggioranza dei casi è un’affezione benigna e auto-risolutiva a breve termine. L’individuazione di alcuni elementi clinici consente di selezionare i pazienti che necessitano di un approfondimento diagnostico urgente e quelli a maggior rischio di cronicizzazione. • Le terapie farmacologiche sicuramente utili sono costitute dal paracetamolo e dai FANS, se il paracetamolo è controindicato o non efficace. Gli altri farmaci non presentano una dimostrata efficacia così come i cocktail polifarmacologici. • Le terapie non farmacologiche hanno al più un’efficacia modesta e spesso solo a breve termine. L’attività fisica sembra utile nel prevenire le recidive, ma anche per questo aspetto è necessaria maggiore ricerca. Summary • Back pain is a disease with high prevalence in primary health care and one of the major causes of general practiotioner’s (GP’S) consultation. • Generally it is benign and self-limitated in the short term. Some tools (red and yellow flags) can help GP’S to identify patients who need urgent diagnostic imaging and those at greater risk of developing chronic low back pain. • Useful medications include paracetamol or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS), if paracetamol is controindicated or not effective. OIther drugs have limited evidence. Association of various drugs have not demonstrated efficacy. • Nonpharmacologic therapies have limited effectiveness and often only in the short term. Physical activity appears to be effective in preventing relapses, but more research is needed.

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Come va inquadrato il paziente con lombalgia? Il criterio raccomandato per l’inquadramento diagnostico-terapeutico del paziente con dolore lombare è la durata del sintomo: va distinto il paziente con dolore inferiore ai 3 mesi (lombalgia acuta/subacuta) da quello con dolore di durata superiore (lombalgia cronica). Le linee guida non sono concordi sulla distinzione tra lombalgia acuta e lombalgia subacuta. Alcune di queste4-7 differenziano la lombalgia acuta da quella subacuta per la durata inferiore o superiore alla 4 settimane, mentre altre8-10 definiscono come lombalgia subacuta, quella che si verifica dopo 6 settimane. Tutte sono invece omogeneamente concordi nel definire la lombalgia cronica come dolore lombare persistente oltre le 12 settimane (3 mesi)4-15. La gestione del paziente differisce in ogni caso a seconda che si parli di lombalgia acuta/subacuta da un lato e cronica dall’altro. Esistono elementi clinico-anamnestici che consentono di differenziare le lombalgie che meritano un approfondimento diagnostico urgente da quelle che non lo meritano? Alcuni dati clinico-anamnestici, denominati “red flags” (cartellino rosso - tabella 1), devono indirizzare verso un rapido approfondimento diagnostico perché possono essere il segno di una patologia organica importante che necessita di una diagnosi immediata o urgente. L’unico quadro sintomatologico che, sebbene estremamente raro, tutte le linee guida raccomandano di escludere immediatamente nella valuta-

INTRODUZIONE

I

l “mal di schiena” è una delle cause più frequenti di consultazione del Medico di Medicina Generale (MMG) per il quale rappresenta poco meno del 20% di tutte le cause osteoarticolari di accesso da parte del paziente e la terza causa assoluta dopo ipertensione e medicina preventiva1. La lombalgia ha una prevalenza nella popolazione generale stimata tra il 12% e il 35% e il 49-70% della popolazione generale presenta almeno un episodio di lombalgia nel corso della vita: sebbene anche patologie importanti possano esserne la causa, in circa il 90% dei casi è aspecifica, benigna e autolimitante2. Dati dell’Agenzia dell’Unione Europea per la sicurezza e la salute sul

lavoro del 2006 indicano che la prevalenza della lombalgia in Italia si aggira intorno al 32%, vicina alla media dei Paesi dell’Unione Europea che è del 25%3. Conseguentemente la lombalgia nei Paesi industrializzati è una delle patologie con i maggiori costi sanitari. Il dossier ha l’obiettivo di fornire ai MMG le migliori raccomandazioni sulla gestione del paziente con lombalgia. Non saranno oggetto di questa trattazione le cervicalgie, la lombalgia occupazionale in senso stretto e la lombalgia in gravidanza. 

. Sul sito www.dialogosuifarmaci.it è descritta la metodologia di costruzione del dossier ed un inquadramento approfondito del paziente con lombalgia.

fisioterapista.15 costituito da una serie di 5 manovre: il test risulta positivo se 3 o più manovre sono positive. mono-oligoartriti. Per tutti gli altri segni e sintomi citati in tabella 1 è indicato un approfondimento diagnostico urgente.14. Alcuni autori sostengono che una volta individuati i “cartellini gialli” non è chiaro quali provvedimenti terapeutici siano più efficaci2. sollecitante o punitivo • Membri della famiglia che concordano sul rinvio del ritorno al lavoro • Lavoro manuale • Difficoltà relazionali sul posto di lavoro • Basso livello d’istruzione e stato socioeconomico • Mansione lavorativa biomeccanicamente impegnativa (sollevare pesi o mantenere una postura per un tempo prolungato) • Orari di lavoro atipici Convinzioni Comportamenti Fattori di scarsa compensazione Emozioni Famiglia Lavoro . deficit sensitivo-motorio. derivante da una compressione midollare. neurologo. prolungata assenza dal lavoro. diminuzione della qualità di vita e potenziale “overtreatment” chirurgico14. anestesia a sella. comprende dolore sciatalgico unilaterale o bilaterale. individuano pazienti con forme di lombalgia che presentano un elevato rischio di cronicizzazione del dolore e nei confronti dei quali dovrebbero essere adottati trattamenti specifici e intensivi per prevenire la persistenza a lungo termine della sintomatologia.15. 2/2008 dossier < 57 zione iniziale del paziente è la sindrome della cauda equina. ecc6. uveite anteriore tabella 2 “YELLOW FLAGS” (CARTELLINO GIALLO): FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI PER CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE LOMBARE15 • Credere che il dolore sia inabilitante e conseguente comportamento evitante (paura verso il movimento) • Credere che il dolore debba scomparire completamente prima di tentare il ritorno al lavoro • Aspettarsi un aumento del dolore con l’attività o il lavoro • Riposo protratto • Livello di attività ridotto e significativo abbandono delle attività quotidiane • Eccessivo bisogno di aiuti e presidi  • Qualità del sonno ridotta dall’inizio del dolore • Incremento del consumo di alcool o altre sostanze dall’inizio del dolore • Mancanza di stimolo economico per tornare al lavoro • Presenza di contenziosi • Linguaggio contraddistinto da drammatizzazione (per esempio timore di finire su una sedia a rotelle)  • Elevata aspettativa negli interventi tecnologici • Mancata soddisfazione per trattamenti precedenti • Ansia o depressione • Coniuge con atteggiamento iperprotettivo.Dialogo sui farmaci • n. La loro ricerca sistematica è comunque raccomandata al fine di indirizzare precocemente il paziente ad una valutazione più specifica e ad una gestione da parte di team multidisciplinari comprendenti ortopedico.14. ritenzione urinaria. TBC ossea) Storia di entesiti. tabella 1 “RED FLAGS” (CARTELLINO ROSSO): SEGNI DI ALLARME PER APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO URGENTE Riportate da tutte le linee guida Età di insorgenza >55 anni Storia di neoplasia Calo ponderale Febbre di origine ignota Utilizzo endovenoso di droghe Deficit motori estesi (multimetamerici) Deficit motori progressivi o disabilitanti Ritenzione urinaria Incontinenza fecale Anestesia a sella Osteoporosi e/o fratture osteoporotiche Uso di steroidi Trauma maggiore Riportate da alcune linee guida Età di insorgenza <20 anni Infezioni recenti Rigidità mattutina Risveglio notturno per il dolore Dolore costante e/o progressivo (non sollievo a letto) Immunosoppressione/HIV Deformità strutturali Dolore da carico. definiti “yellow flags” (cartellino giallo . Diversi fattori psicosociali sono indicati come potenziali fattori di rischio per cronicizzazione della sintomatologia dolorosa. Un ruolo particolare nella individuazione di pazienti con forte componente psicosociale è riservato al Test di Waddel (tabella 3)7.9. Esistono elementi clinico-anamnestici che consentono di identificare i pazienti con maggior rischio di cronicizzazione? Alcuni dati clinico-anamnestici. incontinenza fecale. La sintomatologia. accentuato dalle variazioni di posizione Sciatica uni/bilaterale Area di provenienza geografica (ad es. terapista del dolore. poiché essa rappresenta l’unica possibile vera emergenza associata alla lombalgia. In presenza di questi sintomi il paziente va immediatamente inviato ad una consulenza neurochirurgica.tabella 2). La positività al test indica che la lombalgia ha con elevata probabilità un’origine non organica. fisiatra.

10.15. tuttavia a dosaggi di 4 g/die si è riscontrato un aumento dei livelli di aminotransferasi tre volte al di sopra dei limiti considerati normali in soggetti sani. rispetto a paracetamolo i FANS sono meno sicuri sia sotto il profilo gastrointestinale che cardiovascolare. Test simulati: si simulano manovre semeiologiche che di per sé non accentuano il dolore (test del carico assiale. la facilità allo svenimento. rischi e costi. La radiologia tradizionale può essere sufficiente per valutare pazienti con “cartellini rossi” come traumi recenti. Test della dolorabilità: nel paziente con lombalgia non organica non c’è distribuzione metamerica del dolore: la cute è dolorabile per lieve pizzicamento anche fino alla regione scapolare. diviene negativa. vi è la presenza di cartellini rossi. 2.5. raccomandando ibuprofene. È raccomandato evitare l’uso indiscriminato di indagini diagnostiche strumentali per la debole corrispondenza tra sintomatologia e alterazioni discali8: TAC e RMN reperiscono ernie discali asintomatiche in circa il 20% degli individui sotto i 60 anni e in circa il 33% di quelli sopra i 6510. il tremore. altre 2 propongono come prima linea o paracetamolo o i FANS9.15 . sono ugualmente efficaci18. il profilo di sicurezza dei FANS varia tra i principi attivi. osteoporosi e età superiore a 70 anni8. Ciò indica che la comprensione dei meccanismi di insorgenza e persistenza del dolore lombare rappresenta ancora un’area aperta nella ricerca fisiopatologica.10 sono concordi nel ritenere che i FANS siano tutti ugualmente più efficaci del placebo per il sollievo dal dolore lombare acuto e cronico e per la riduzione della necessità di ulteriori antidolorifici. La dose raccomandata è di 2-4 g/die6. 5. Nel caso di non perfetto controllo del dolore può essere utile associare un oppioide debole come codeina o tramadolo.14. Le indagini radiologiche sono raccomandate in regime di urgenza nel caso in cui siano presenti “cartellini rossi” e in regime di prestazione programmabile nei pazienti in cui la sintomatologia perdura dopo 4 settimane di terapia convenzionale4-9. 4. la dolorabilità alla pressione sulle prominenze ossee è estesa dal coccige alla regione occipitale. Paracetamolo: farmaco di prima scelta in ragione del suo profilo di benefici. insufficienza renale. Solo due linee guida6. FANS: farmaci efficaci nel sollievo dal dolore lombare acuto e cronico.13-15. Va inoltre considerato che solo il 7-10% delle lombalgie persiste oltre le 4 settimane15 e diversi studi dimostrano che i pazienti con lombalgia sottoposti precocemente a indagini strumentali non hanno migliori risultati sul dolore di chi viene sottoposto a indagine solo dopo un periodo di attesa16. 2/2008 Quali sono le indicazioni per eseguire una risonanza magnetica nucleare o una TAC? Le indagini radiologiche sono utili se: . Pur essendoci evidenze che tutti i FANS. secondo alcune linee guida4.9 esprimono una preferenza per i principi attivi. test della rotazione del tronco). . ipertensione. considerando tuttavia che ciò può sortire effetti collaterali come stipsi e sonnolenza6. TERAPIA FARMACOLOGICA Quali sono le terapie farmacologiche efficaci per la lombalgia? I farmaci per la terapia del dolore lombare acuto e cronico sono riassunti in tabella 4.5 solo prima dell’intervento chirurgico o in presenza di “cartellini rossi”. Test distrazionali: distraendo il paziente la manovra semeiologica (generalmente viene effettuata quella di Lasegue) risultata precedentemente positiva con il paziente attento. la sudorazione.58 > dossier Dialogo sui farmaci • n. Infatti. . la sintomatologia permane oltre le 4 settimane. in relazione al quadro clinico e alle strutture che si sospettano essere coinvolte: la RMN rispetto alla TAC fornisce una minor risoluzione delle strutture ossee ed è invece molto più accurata nella valutazione dei tessuti molli5 e quindi nella identificazione con migliore definizione del conflitto disco-radicolare e ha inoltre il vantaggio non trascurabile di evitare l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Test dell’iperattività: si valuta la verbalizzazione. Sebbene Clinical Evidence17 riporti unicamente i FANS come trattamento di efficacia dimostrata rispetto a placebo nella lombalgia acuta. diclofenac e naprossene. Test delle alterazioni distrettuali: in presenza di sintomi non organici l’alterazione della forza e della sensibilità non ha corrispondenza neurofisiologica: deficit di forza improvviso o a scatti. la tensione muscolare. una recente revisione Cochrane conclude che “esiste una modesta evidenza che i FANS non sono superiori al paracetamolo nella lombalgia acuta”18. I FANS andrebbero assunti in modo continuativo per un periodo programmato e il più possibile limitato tabella 3 TEST DI WADDEL 1. insufficienza cardiaca. La prescrizione di FANS dovrebbe essere preceduta dalla attenta valutazione della possibilità di peggiorare patologie sottostanti come asma. La scelta di sottoporre il paziente a TAC o RMN dovrebbe essere presa. Su 8 linee guida che trattano l’argomento 6 affermano che il trattamento di prima linea è paracetamolo47. Andrebbero prescritti come seconda linea farmacologica dopo paracetamolo e comunque dopo valutazione dei possibili rischi. alterazione della sensibilità senza distribuzione dermatomerica ma a calzino o interessamento a circonferenza di un arto. Tale aumento è considerato clinicamente significativo20. inclusi i COX-2. la mimica. 3. Le linee guida4.

I farmaci che godono di minor prove di efficacia sono dantrolene. Tramadolo: raccomandato nel trattamento del dolore lombare acuto e cronico in particolare nei pazienti con risposta insoddisfacente a paracetamolo e FANS. Il limitato gruppo di pazienti inclusi (149 e 97) e la brevità degli studi (5 giorni) rendono inconsistenti tali risultati. Tuttavia le raccomandazioni delle linee guida sono contrastanti riguardo il loro uso: mentre alcune non raccomandano l’uso dei cortisonici sistemici4. tizanidina (autorizzato in Italia per la lombalgia). Il ricorso a paracetamolo era comunque elevato anche nel gruppo trattato con tizanidina.11. Solo due4. Gli studi che valutano l’efficacia dei farmaci rilassanti la muscolatura scheletrica nel dolore lombare cronico sono così pochi e di così scarsa qualità da non rendere possibile la formulazione di raccomandazioni in merito4. tuttavia non sono disponibili attualmente dati di efficacia a confronto con altri farmaci. Codeina: scarsamente considerata dalle linee guida: il solo documento che la valuta9. L’utilizzo di tramadolo nella gestione del paziente con dolore lombare è scarsamente considerato dalle linee guida.Dialogo sui farmaci • n.7. flupirtina e tolperisone (non in commercio in Italia) sono invece risultati superiori al placebo in più studi. baclofene.14. Infiltrazioni epidurali di cortisonici: potrebbero essere utili nella lombosciatalgia4. Tiocolchicoside non è considerato da nessuna linea guida. Una revisione Cochrane21 ha riscontrato che la classe dei farmaci rilassanti la muscolatura scheletrica è di poco superiore al placebo nel sollievo a breve termine del dolore lombare acuto e che non ci sono attualmente evidenze per ritenere un miorilassante superiore agli altri. Vitamina B12: le evidenze sull’efficacia della sua somministrazione sono insufficienti per raccomandarne l’utilizzo.10. Pur considerando un trial in cui la vitamina B12 associata a tiocolchicoside ha avuto sul dolore lombare risultati significativamente migliori di quelli di tiocolchicoside da sola.7.13 altre lo trovano razionale per brevi periodi nella lombosciatalgia6. ciclobenzaprina (solo quest’ultimo autorizzato in Italia per il dolore lombare). Il farmaco può far precipitare crisi epilettiche in pazienti con epilessia o in quelli a rischio di convulsioni24. Le linee guida non forniscono raccomandazioni in termini di via di somministrazione da preferire in base a efficacia e sicurezza. 2/2008 dossier < 59 piuttosto che al bisogno. Sembra ben tollerato poiché il tasso di abbandono della terapia per effetti avversi sembra simile a quello del placebo19.6. considerata la scarsa qualità metodologica del trial e della sua ridotta dimensione campionaria.14. Solo una linea guida5 prende in considerazione l’utilizzo della vitamina B12 nella terapia del dolore lombare. È stato valutato in due studi randomizzati controllati che hanno riportato una superiorità del farmaco rispetto a placebo (alla dose di 8 mg/die) 22 e a tizanidina 6 mg/die (alla dose di 16 mg/die)23. Le evidenze esistenti non supportano il loro uso nella lombalgia e/o lombosciatalgia19.5.11 considerano il ruolo del tramadolo e sono concordi nel ritenerlo superiore al placebo nel trattamento della lombalgia. ne raccomanda l’utilizzo con paracetamolo nel caso in cui questo non sia sufficiente a controllare il dolore ma non fornisce evidenze a supporto di questa raccomandazio- tabella 4 TERAPIE FARMACOLOGICHE PER LA LOMBALGIA ACUTA E CRONICA Farmaci efficaci paracetamolo fans tramadolo codeina oppioidi maggiori antiepilettici antidepressivi vitamina B12 benzodiazepine miorilassanti corticosteroidi per via sistemica cocktail polifarmacologici neuramide I linea II linea Farmaci con efficacia incerta o con un numero limitato di studi III linea Farmaci non efficaci Farmaci non valutati dalle linee guida raccomandazioni contrastanti ruolo incerto .11. Cortisonici per via sistemica: non dovrebbero es­sere raccomandati nel trattamento del dolore lombare. conclude che le evidenze a supporto della vitamina B12 sono insufficienti a raccomandarne l’utilizzo. Farmaci rilassanti la muscolatura scheletrica: utilità controversa nel dolore lombare acuto. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono rari e comprendono soprattutto fenomeni di epatotossicità4.

I due studi di alta qualità dimostravano che la differenza tra benzodiazepina e placebo non era significativa mentre lo studio di bassa qualità era a favore di diazepam. Applicazione di fonti di freddo: non è supportata da evidenze suf­­­ ficienti a valutarne l’efficacia. Una revisione Cochrane30. L’attuale valutazione di efficacia delle terapie non farmacologiche di più ampio utilizzo è riassunta nella tabella 5. sono numerosissime. Neuramide: non sono disponibili studi che ne valutino l’efficacia. ma non nella lombo-sciatalgia. Le poli-terapie farmacologiche utilizzano oltre ad un FANS farmaci come cortisonici. Gabapentin. Le linee guida sono tutte concordi nel raccomandare che il riposo a letto è da sconsigliare in tutti i soggetti con lombalgia sia acuta che cronica con o senza sciatica. L’efficacia dell’applicazione locale di calore non è stata valutata per la lombalgia cronica. ha concluso che non esiste evidenza che gli antidepressivi siano più efficaci del placebo nel dare sollievo dal dolore. sonnolenza. Riposo a letto: meno efficace del rimanere attivi nella risoluzione del dolore lombare. Una recente revisione sistematica Cochrane28 che ha incluso 10 RCT. Nelle strutture di urgenza/emergenza. La posizione delle linee guida relativamente all’utilizzo degli oppioidi maggiori è disomogenea e 3 revisioni sistematiche che hanno preso in considerazione tali farmaci non hanno dimostrato inequivocabilmente la loro efficacia per questa indicazione25-27. In considerazione agli effetti indesiderati (dipendenza. Una revisione sistematica Cochrane21 ha reperito 3 trial in cui diazepam veniva confrontato con placebo. ha concluso che rimanere attivi è più efficace del riposo a letto nella risoluzione del dolore nei pazienti con dolore lombare ma non in quelli con lombo-sciatalgia. Manipolazioni spinali: efficaci co­ me la terapia analgesica. 2/2008 ne e gli studi reperiti dalle altre linee guida sono insufficienti a valutarne l’efficacia.5. pregabalin e antiepilettici: evidenze insufficienti per poterne raccomandare l’utilizzo nella terapia del dolore lombare. Se inevitabile. Per quanto riguarda gli altri antidepressivi (SSRI e NSRI) l’uso è sconsigliato4 per evidenze insufficienti. L’efficacia dell’applicazione di fonti di freddo è supportata da evidenze insufficienti31. Oppioidi maggiori: l’utilizzo per il dolore lombare sia acuto che cronico è controverso e i dati di efficacia sembrano non supportarlo. di scarsa qualità e su un numero limitato di pazienti (371) sull’utilizzo degli antidepressivi (triciclici. in particolare per via endovenosa. bare. La maggior parte delle linee guida4. benzodiazepine e vitamina B con scarse prove di efficacia. Applicazione di fonti di calore: discreta efficacia nella riduzione del dolore.9. L’applicazione locale e continua di calore riduce il dolore e la disabilità a breve termine in pazienti con lombalgia acuta31. Una revisione sistematica Cochrane33 ha riscontrato che le manipolazioni spinali sono lievemente superiori alle manipolazioni simulate. Attualmente nessun antidepressivo ha in Italia l’indicazione specifica per la terapia della lombalgia (clomipramina però è indicata “negli stati dolorosi o cronici”29). rischio cadute) le benzodiazepine non sono da considerare farmaci di prima scelta7. Tuttavia alcune linee guida9. Per la ripresa funzionale invece la differenza è in ogni caso non significativa.32. Considerati i potenziali effetti avversi e i fenomeni di dipendenza e tolleranza questi farmaci non sono attualmente raccomandati per il trattamento del dolore lombare. Cocktail poli-farmacologici: nes­ suna linea guida sulla gestione del paziente con dolore lombare acuto prende in considerazione l’efficacia e nessuna ne raccomanda l’utilizzo. il riposo non dovrebbe comunque superare i 2-3 giorni. diversi interventi poli-farmacologici sono utilizzati.10 sottolineano che gabapentin a dosi crescenti fino a 900 mg/die potrebbe portare ad una diminuzione dell’intensità e della durata del dolore. L’efficacia di pregabalin nella terapia della lombalgia non è supportata da studi randomizzati controllati. Antidepressivi: opzione terapeutica di efficacia controversa nella gestione del paziente con lombalgia cronica. in particolare cronico. Benzodiazepine: risultati contraddittori nei pochi studi che ne hanno valutato l’efficacia sui pazienti con lombalgia. nella gestione del paziente con dolore lombare acuto. Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina fino a 75 mg/die) sono ritenuti efficaci dalla maggior parte delle linee guida4. che confrontava il riposo a letto con il rimanere attivi. con un guadagno medio nel dolore TERAPIA NON FARMACOLOGICA Quali sono le terapie non farmacologiche efficaci? Le terapie non farmacologiche utilizzate nella terapia del dolore lom- . SSRI e trazodone) per la terapia della lombalgia cronica.11.60 > dossier Dialogo sui farmaci • n.9 sono concordi nel ritenere che attualmente le evidenze disponibili siano insufficienti a raccomandare a favore o contro l’utilizzo degli antiepilettici nel trattamento della lombalgia con o senza sciatalgia. Se inevitabile. il riposo a letto non dovrebbe superare i 2-3 giorni perché non c’è differenza tra un riposo di questa durata e uno di durata superiore sia in termini di risoluzione del dolore che di recupero funzionale.

Per la lombalgia cronica è stata provata una modesta efficacia rispetto al non trattamento e rispetto ad agopuntura simulata sia per il do. Massaggi: sembrano avere una discreta efficacia nella lombalgia cronica.37. aerobica o stretching. tabella 5 TERAPIE NON FARMACOLOGICHE PER IL DOLORE LOMBARE CRONICO (a confronto con nessun intervento o con procedura simulata) INTERVENTI American College of Physician Revisioni Cochrane Efficacia modesta (ma non nella sciatalgia) Efficacia modesta Efficacia modesta Efficacia modesta a breve termine Efficacia Non efficaci Evidenze insufficienti Evidenze insufficienti Evidenze insufficienti Revisioni Spine Evitare riposo a letto Applicazione di calore Manipolazioni spinali Massaggi Agopuntura Esercizi fisici Trazioni Back school TENS Plantari - Efficacia modesta Efficacia modesta Efficaci Efficacia modesta a breve termine Efficacia modesta Evidenze insufficienti Evidenze insufficienti - Efficacia modesta Efficaci Efficacia modesta a breve termine Non efficaci Evidenze insufficienti Evidenze insufficienti - . esercizio fisico. Due recenti revisioni confermano quanto rilevato dalla revisione precedente e riscontrano che gli effetti dei massaggi sono migliori se eseguiti da terapisti specializzati32. o alla terapia con esercizi e le “back schools” sia per la lombalgia acuta che cronica32. L’esercizio fisico comporta invece un’efficacia molto modesta nel breve e nel lungo termine per il trattamento della lombalgia cronica se confrontato con l’assenza di esercizio in termini di sollievo dal dolore ma non di recupero funzionale. VAS (Visual Analogue Scale): scala di misurazione delle condizioni di salute di un individuo. in particolare se eseguiti da terapisti specializzati. rappresentata da una linea retta di una determinata lunghezza (in genere 10 cm) con due valori estremi pari all’intensità minima e massima del fenomeno che si vuole misurare. Non sono state riscontrate differenze tra l’uso di manipolazioni spinali rispetto ai trattamenti consueti o al trattamento con analgesici. L’utilizzo dell’agopuntura per la lombalgia acuta è supportata da evidenze insufficienti a stabilirne l’efficacia. Per la lombalgia acuta non ci sono dati sufficienti per determinare l’efficacia del trattamento con massaggi. Metodo McKenzie: non è supportato da evidenze sufficienti a raccomandarlo. Un programma personalizzato di esercizi di allungamento e rinforzo muscolare con la supervisione di un trainer. Esecuzione di programmi di esercizi fisici (in particolare gli esercizi di estensione del dorso): modesta efficacia nel sollievo dal dolore lombare cronico. La sicurezza delle manipolazioni spinali sembra essere elevata e il rischio di eventi avversi gravi è stimato in 1 su 1 milione di visite.14 mentre altre la sconsigliano6.11. sembra dare risultati migliori dei soli trattamenti non invasivi. mentre per la lombalgia cronica una revisione Cochrane35 ha riscontrato che é superiore a pratiche inerti come la simulazione laser. sono ritenuti molto rari32. mentre effetti indesiderati. educativi. ma questa ipotesi non è stata sinora testata in nessun trial. Agopuntura: attualmente il suo utilizzo non è supportato da prove di efficacia nella lombalgia acuta mentre. secondo una revisione Cochrane39 potrebbe portare ad un significativo miglioramento del dolore (differenza scala VASb 18.38. sembra essere efficace a breve termine e in associazione ad altri interventi non invasivi. come farmaci. come peggioramento dell’ernia del disco o insorgenza di sindrome della cauda equina.Dialogo sui farmaci • n. sembrano non avere risultati migliori dei pazienti che non eseguono gli esercizi né in termine di dolore né in termini di miglioramento funzionale32.15. 2/2008 dossier < 61 di 10 punti su 100 in scala VAS per la lombalgia acuta e 19 punti per la lombalgia cronica. L’agopuntura per la lombalgia acuta non è raccomandata da nessuna linea guida mentre il suo utilizzo per la lombalgia cronica è controverso: alcune linee guida ne raccomandano l’utilizzo in caso di risultati insoddisfacenti con la terapia farmacologica in aggiunta a questa4. I pazienti con lombalgia acuta sottoposti a esercizi fisici programmati con o senza supervisione come fitness. per la terapia della lombalgia cronica.10. lore che per la ripresa funzionale a breve termine (<3 mesi)32. interventi ergonomici.34.36.1 punti) e della funzionalità rispetto al non esercizio. Anche l’associazione dell’agopuntura con altre terapie non invasive.

In termini di efficacia delle tecniche chirurgiche. 2/2008 Il metodo di McKenzie è una tecnica di valutazione anamnestica e obiettiva del dolore lombare che.7.14. TENS: le prove di efficacia che ne supportano l’utilizzo nella terapia del dolore lombare sono insufficienti. Tutte le revisioni sono concordi nel ritenere l’evidenza disponibile di bassa qualità32. spondilolistesi. secondo questi autori.7.9. l’indicazione all’intervento chirurgico può essere posta anche prima di questo limite nel caso in cui il deficit motorio sia progressivo e si evidenzi con piede cadente o ipotrofia della coscia6. Secondo una recente revisione44. o distrazionimanipolazioni. Nessuno studio ad oggi ha dimostrato l’associazione tra cessazione del fumo e prevenzione di dolore lombare49. durata. TERAPIA CHIRURGICA Quando è necessario ricorrere alla chirurgia? La terapia chirurgica. Non sono noti tipologia. Le estensioni lombari per il rinforzo muscolare sembrano avere a breve termine un’efficacia maggiore nel trattamento del dolore e della disabilità confrontati con nessun trattamento41. Non vi sono comunque evidenze riguardo la tipologia. un protocollo di “back school” costituito da 20 minuti di istruzione e 40 minuti di attività si è rivelato più efficace del non intervento nella prevenzione delle recidive a 5 mesi. Per “back school” si intendono interventi misti di tipo fisico ed educazionale per la gestione del carico lombare somministrato da personale specializzato a gruppi di pazienti. Due revisioni hanno riscontrato che il solo trattamento con trazioni in tutte le forme di lombalgia non è più efficace del placebo o di procedure simulate42. durata. Attualmente non sembrano esserci differenze tra gli esercizi programmati sopra descritti e il metodo di McKenzie32 ma le evidenze attualmente disponibili non consentono di fornire raccomandazioni definitive40. Secondo una revisione Cochrane46 non ci sono evidenze di buona qualità per la valutazione dell’efficacia delle TENS nella terapia della lombalgia cronica. altre due recenti revisioni sistematiche confermano quanto riscontrato dalla precedente32. intensità dell’esercizio da raccomandare12. porta una personalizzazione degli esercizi muscolari da eseguire. Per il trattamento della lombalgia cronica l’evidenza a disposizione indica che la “back school” non è più efficace del placebo o della vigile attesa. Sembrano non efficaci i consigli di smettere di fumare.14. frequenza. ma alcune patologie della colonna (stenosi midollare. L’attività fisica sembra ridurre il rischio di recidiva anche se non tutte le linee guida sono d’accordo.5.44.45. instabilità della colonna) sono elementi che dovrebbero far propendere nell’indicare la discectomia standard10. le evidenze più solide per la prevenzione delle recidive sono nel breve termine. Non ci sono dati per valutare se le trazioni intermittenti. Secondo alcune linee guida49 la “back school” può essere efficace nel prevenire la recidiva di lombalgia sebbene non sia chiaro il rapporto costo/beneficio. Uso di plantari: non ci sono sufficienti evidenze per valutarne l’impiego nella terapia della lombalgia48.13 l’attività fisica e il cambiamento dello stile di vita sono raccomandati come provvedimenti in grado di prevenire le recidive. PREVENZIONE DELLE RECIDIVE Quali sono i provvedimenti che minimizzano il rischio di recidiva? . salvo eccezioni. “Back school”: non sembra utile per il controllo del dolore e per il recupero funzionale. resistente a tutte le terapie antidolorifiche. ma secondo un’altra49 le evidenze a supporto sarebbero insufficienti.14.15. anche la sola scelta informata del paziente può giustificare l’intervento prima del periodo di terapia conservativa14. la discectomia standard e la microdiscectomia hanno efficacia simile e sono indicate nei pazienti con ernia del disco e radicolopatia.43. Per alcune linee guida. quanto all’utilizzo di plantari secondo una recente revisione Cochrane esiste una forte evidenza di assenza di efficacia48. Un’altra fonte12 sostiene che l’evidenza sull’efficacia dell’attività fisica nella prevenzione delle recidive sulla popolazione occupata è più solida rispetto a quella sulla prevenzione nella popolazione generale. nei casi di sciatalgia iperalgica intrattabile. di non sollevare pesi e l’uso di plantari. L’intervento chirurgico trova indicazione assoluta entro le 24-48 ore dall’insorgenza dei sintomi solo in pazienti con sospetta sindrome della cauda equina6. distrazioni posizionali. La “back school” sembra efficace solo ad alta intensità e a breve termine. a 1 anno e a 3 anni. i consigli di evitare il sollevamento di pesi non sono raccomandati12. In tutti gli altri casi le varie linee guida concordano sulla indicazione a non trattare chirurgicamente i pazienti con lombalgia acuta in assenza di segni di radicolopatia e comunque non prima di un periodo di terapia conservativa prolungata (da 1 mese a 2 anni)4. Secondo alcune linee guida7.47.13. va presa in considerazione solo in caso di segni di radicolopatia e non prima di un periodo di terapia conservativa variabile da 1 mese a 2 anni.62 > dossier Dialogo sui farmaci • n.14 associata a tecniche chirurgiche volte a curare la patologia di base. In presenza di diagnosi certa di ernia discale. siano efficaci. Una metanalisi50 conferma l’efficacia dell’esercizio fisico sulla prevenzione dell’assenza dal lavoro per lombalgia. in base ad una classificazione del sintomo in sottogruppi. frequenza e intensità degli esercizi più efficaci nella riduzione del rischio.

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