26-03-2013

Dolor
Fisioterapia I Aspectos generales y neuroanatoma del Dolor Es una experiencia sensorial y emocional, desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o descritos en trminos de dicho dao.
(IASP-1979 asociacin internacional para el estudio del dolor)
Klgo. Gonzalo Quiroz S. - Gonzalo@kinesiologiaiqq.cl

Klgo. Gonzalo A. Quiroz Sandoval

Msc. Terapia Manual Ortopdica Diplomado en Disfunciones y fisiopatologa de la Columna Vertebral Diplomado en Disfunciones y Manipulacin de tejidos blandos y extremidades Diplomado en Kinesiologa Con aplicacin Clnica

Klgo. Gonzalo A. Quiroz Sandoval

Dolor ?
No existen rganos, receptores ni centros de integracin del dolor Dolor somtico: por dao tisular evidente Dolor sicgeno: sin lesin tisular Ser humano: da magnitud, localizacin y modula el dolor emocional y afectivamente

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Dolor?
Es una respuesta, no un dao El sufrimiento es exclusivo del ser humano La respuesta alggena comienza con la liberacin de fosfolpidos hacia el medio extracelular

Dolor
El dolor tiene los componentes afectivo y emocional muy desarrollados. Es muy complejo evaluar el dolor debido a que ste tiene implcitos mecanismos emocionales y cognitivos y a su vez resulta complejo evaluar la emotividad de una persona. El dolor es una experiencia multidimensional y personal.

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Dolor
El dolor junto con la inflamacin y la impotencia funcional es el sntoma mas frecuente que indica un trastorno a nivel msculo-esqueltico. El dolor tiene dos dimensiones: 1. Sensorial: dado por el dao tisular. 2. Emocional: dado por el sufrimiento que provoca. El sufrimiento es absolutamente personal y esta modulado por diversos factores psicosociales y culturales, que accionan o bloquean los mecanismos de control central del dolor.
Por lo tanto: No hay una relacin directa entre la magnitud del dao y la percepcin dolorosa.
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IASP
Objetivo: promover un lenguaje de uso comn entre los profesionales de la salud: - Anestesia - Analgesia - Parestesia - Disestesia - Placebo - Alodinia - Hiperalgesia - Causalgia (SDRC) - Sufrimiento
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Terminologa
Transduccin Conversin de estmulos externos en potenciales de accin
Receptores encapsulados Terminaciones nerviosas libres (T.N.L.), estas procesan el dolor.

Terminologa
Hipoestesia: Corresponde a la disminucin de la sensibilidad, ocurre a causa de un fenmeno neurocompresivo, puede darse tambin en la diabetes debido a la mala perfusin tisular. Anestesia: Corresponde a la ausencia de sensibilidad, ocurre a causa de un fenmeno neurocompresivo mayor que en la hipoestesia, puede darse tambin en la diabetes.

Nocicepcin Transformacin de estmulos dolorosos en potenciales de accin a nivel de los receptores del dolor Hiperestesia Es la respuesta exacerbada a diferentes tipos de estmulos, ocurre porque los umbrales del dolor estn disminuidos
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Terminologa
Alodinia: Corresponde a la produccin o provocacin de dolor por estmulos que en condiciones normales no duelen, estmulos de bajo umbral producen dolor. Este fenmeno ocurre porque el umbral de dolor se encuentra ms bajo. Hiperalgesia: Es una respuesta exagerada o aumentada a los estmulos de dolor, tiene relacin con la alodinia.

Terminologa
Existen dos tipos de hiperalgesia:
Hiperalgesia Primaria: Puede ocurrir o no, cuando ocurre se da en el mismo sitio de la lesin (circunscrito al dao que tiene el paciente). Esta hiperalgesia es trmica y mecnica. Ocurre por cambios de las neuronas perifricas o primera neurona.
Hiperalgesia Secundaria: Abarca un campo receptivo mayor, esta hiperalgesia es solamente mecnica. Ocurren cambios en las neuronas del dolor de la mdula o segundas neuronas.

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Terminologa
Hiperpata: El umbral de dolor se encuentra en lo ms bajo, todos los estmulos son dolorosos para el paciente que presenta hiperpata, hay hiperalgesia primaria y secundaria y adems alodinia. Umbral de Dolor: Es la intensidad o magnitud de un estmulo doloroso requerida para producir activacin de los nociceptores, depende de la lesin, del gnero, de la edad, de la personalidad, etc.

Umbrales sensitivos

El umbral de dolor baja debido a que las T.N.L se sensibilizan

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Terminologa
Umbral de Tolerancia al Dolor: Es la mxima magnitud o intensidad de dolor o estmulo doloroso tolerable por un sujeto. Este umbral depende de la evolucin de la lesin, de los factores afectivos, psicolgicos y cognitivos, del gnero, edad, etc. Disistesia: Corresponde a cualquier estmulo desagradable o incmodo para un paciente, puede o no ser doloroso.

Dimensiones del Dolor

Intensidad Localizacin Cualidad o Carcter Temporalidad Afecto

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Modelo de Dolor de Loeser

Modelo de John Loeser: Es el primer modelo que trata de comprender los conceptos implcitos en el dolor, Loeser habla de 4 esferas del dolor: El dolor corresponde a la precepcin a nivel central alto y, segn Loeser, siempre se acompaa de una emotividad o sentimiento que corresponde al sufrimiento. La conducta dolorosa tiene que ver con la manifestacin externa de lo que el paciente padece en ese momento por el dolor que presenta, los actos y el comportamiento cambian a causa del dolor.
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Conceptos de dolor

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Nocicepcin
Fenmenos biolgicos provocados por accin de una noxa, antes de que esa informacin sea conciente. Depende de: nociceptores, potenciales de accin, sinapsis, vas del dolor No siempre desencadenar dolor

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Dolor
Percepcin experimentada por el sujeto sensorial, emocional y discriminativamente Dolor sin nocicepcin revela que no existe lesin ni estmulo nocivo previo

Sufrimiento
Reaccin afectiva negativa con un fuerte componente sicolgico: miedo, ansiedad y estrs

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Conducta dolorosa
Consecuencia del dolor y del sufrimiento El paciente hace deja de hacer cosas cuando hay una lesin tisular: llora, grita

Modelo de Dolor de Waddel

Modelo de Gordon Waddel: Es una mejora del modelo de Loeser, este modelo tambin presenta una serie de esferas: Gordon propone cambiar el concepto de nocicepcin por el aspecto sensorial debido a que no solamente se procesa la informacin dolorosa, el concepto sensorial implica que todas las modalidades sensoriales se conjugan para la respuesta final doloras que tiene una persona.

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Diagrama de Loesser / Integracin / Trastorno

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Dimensiones del Dolor

Es una percepcin, posee varias dimensiones: Duracin (A C (cont int)) Intensidad (EVA) Localizacin (E P) Cualidad (Tipo) Afecto (Lmbico)

Tipos de Dolor
Epicrtico (superficial, somtico) Protoptico (profundo, visceral) Orgnico (c/lesin) Funcional (s/lesin aparente) Irradiado (citica) Referido (IAM) (Sd. Miofascial)

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Clasificacin cronolgica del dolor

Cronolgica: Dentro de esta clasificacin se encuentra el dolor agudo y el dolor crnico: Dolor Agudo: Es un dolor de alta intensidad, normalmente bien localizado y acompaa a un proceso inflamatorio (moderado, bajo, intenso), es conducido fundamentalmente por las fibras Ad y responde al modelo biomdico, es decir, responde a la farmacologa convencional, a la terapia fsica y a los tratamientos clsicos que puede seguir un paciente < 3 meses

Clasificacin cronolgica del dolor

Dolor Crnico: Es un dolor difuso, poco localizado, de menor intensidad que el agudo pero ms constante en el tiempo, es latente. Este tipo de dolor es conducido fundamentalmente conducido por la fibras C y habitualmente no responde al modelo biomdico. La duracin de este dolor dura ms de 3 meses. > 3 meses

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Clasificacin Neurofisiolgica del dolor

Esta clasificacin del dolor es mucho ms til que la anterior, es la ms utilizada. Fernando Cerver dice que hay tres tipos de dolor: Dolor Nociceptivo o Fase I Existe una proporcionalidad entre el tiempo que dura el dolor y el estmulo doloroso, no es el dolor que llega a la consulta kinsica ni mdica. Va neural indemne. Dolor Neurognico o Fase II Existe un proceso inflamatorio de por medio, por lo tanto, el dao tisular es moderado o alto, este dolor puede acompaarse o no de alteraciones de la sensibilidad. Dolor Neuroptico o Fase III: Ocurre porque existe un dao neural que puede ser del SNC o SNP.

Esta clasificacin no es muy til debido a que no puede elegirse la teraputica en base a la evolucin de las lesiones, el dolor agudo y crnico sirven como antecedentes para la ficha clnica , no sirve desde el punto de vista evolutivo de la lesin.

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Potenciacin a Largo Plazo

Todos los problemas de neurocompresin se clasifican como dolores fase II debido que hasta cierto punto pueden ser reversibles, si se continua en el tiempo se puede hacer irreversible y convertirse e un dolor Fase III
Un dolor fase I puede evolucionar a un dolor fase II y a su vez el dolor fase II puede evolucionar a un dolor fase III. En el caso de haber dolor ante una lesin debe realizarse un tratamiento a distancia.

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Frente a cada paciente o caso clnico en el que el motivo de consulta sea el dolor debe identificarse el tipo de dolor

Formulacin de estrategia de TTO

Frente a cada paciente o caso clnico en el que el motivo de consulta sea el dolor debe identificarse el tipo de dolor (fase II o fase III). Una vez que se identifica el dolor neurofisiolgico se debe considerar la reparacin tisular en el sentido de evaluar en qu etapa de esta reparacin se encuentra el paciente. En el caso de que el paciente presente alteraciones de la sensibilidad la intervencin debe ser indirecta ya que al trabajar localmente puede empeorarse el dolor El nico problema nervioso que es fase II pero que con una alta probabilidad puede pasar a fase III es una neurocompresin

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Teoras del dolor

Teora de la especificidad: es la ms antigua dice que hay receptores especficos para el dolor, tanto morfolgico como funcionalmente. Teora del umbral de estimulo: plantea que los receptores son capaces de reaccionar frente a estmulos nociceptivos, dependiendo de la magnitud del estimulo.

Teoras del dolor

Teora del patrn de estimulo: es algo similar a la anterior habla de la magnitud que debe presentar l estimulo para poder ser concebido como dolor pero agrega la frecuencia del estimulo como factor importante a la hora de dar respuesta. Teora de las formas mixtas.

Sensibilizacin, fenmeno donde existe una despolarizacin de membrana pero no genera un potencial de accin.
Excitacin, fenmeno donde existe una despolarizacin de membrana y se genera un potencial de accin.