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Diarrea y estreimiento

Dr. Jos Luis Martnez Ortiz medicadeportiva@yahoo.com.mx 044 55 22 65 30 04

En el mundo no hay nada peor que la diarrea y la neumona. Por lo menos para los nios y nias. Segn el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), ambas representan la principal causa de muerte infantil.

Estas dos enfermedades matan a ms de dos millones de nios y nias al ao, lo que representa el 29 por ciento de las muertes de nios y nias menores de cinco aos en todo el mundo, segn las cifras oficiales.

Unicef inst a los 75 pases que tienen las mayores tasas de mortalidad infantil a buscar un enfoque de equidad para todos los nios y nias a fin de evitar las muertes por diarrea y neumona.

Las intervenciones incluyen la vacunacin contra las principales causas de neumona y diarrea, el fomento de la lactancia infantil, la mejora del acceso al agua potable y el saneamiento, as como la disposicin de antibiticos para la neumona y soluciones para la rehidratacin para la diarrea.

DIARREA

DEFINICIN:
La diarrea es una alteracin en el movimiento caracterstico del intestino con un incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. La diarrea infecciosa es debida a una etiologa viral, bacteriana y parasitaria; se asocia frecuentemente con sntomas de nuseas, vmito y clico abdominal.

Una disminucin de la consistencia: lquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales igual o mayor a tres evacuaciones en un da.

La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 das de evolucin. (2 semanas)

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos
Etiologa:
Los agentes infecciosos son la causa ms comn de gastroenteritis aguda.

Los virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables del 70% al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado.

Varios patgenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los casos; 10% puede ser atribuible a Escherichia coli diarreognica.

Otros virus implicados son los calicivirus humanos


Norovirus y Sapovirus, antes denominados virus tipo Norwalk y tipo Sapporo. Astrovirus y adenovirus (serotipos 40 y41)

Epidemiologa
El agua contaminada mata 4 mil nios por da por diarrea

El estudio fue realizado por dos ONGs y abarca todo el mundo. .


DIARREA EXUDATIVA

Los rotavirus infectan el intestino. el virus se disemina por contacto fecal-oral.

Rotavirus

El riesgo de infeccin es ms alto en situaciones en que la exposicin fecal esta aumentada. Los sntomas de la infeccin por rotavirus se derivan de la infeccin intestinal. Los sntomas ms comunes son fiebre, diarrea y vmitos.

Los nios ms enfermos desarrollan sntomas relacionados con la deshidratacin y las anormalidades metablicas resultantes, como letargo, frecuencia respiratoria rpida y mucosas secas.

A: partculas de rotavirus visualizadas por microscopio electrnico en heces de lactante con diarrea aguda. B: representacin esquemtica de la partcula de rotavirus con el genoma y las principales protenas estructurales.

Principales agentes infecciosos de diarrea aguda

Salmonella Shigella

Yersinia enterocoltica

Escherichia Coli

Cada ao mueren 2,5 millones de nios por culpa de las diarreas agudas, especialmente en los pases del tercer mundo. Es una de las fatales consecuencias derivadas de beber aguas contaminadas por bacterias, entre ellas Escherichia coli que, en condiciones normales, forma parte de la flora intestinal humana y est sometida al control por parte del cuerpo.

Fisiopatologa
La diarrea se da cuando el volumen de agua y electrolitos que llega al colon excede su capacidad de absorcin y aumento de secrecin por la inflamacin intestinal Los rotavirus infectan selectivamente los enterocitos maduros , causando la lisis celular disminuyendo la absorcin de sodio, produciendo dao celular y atrofia vellositaria

Clnica
La diarrea viral es acuosa y de heces sin moco ni sangre y sin leucocitos. Los vmitos al comienzo del cuadro Deshidratacin, acidosis y alteracin hidroelectroltica Se presenta entre los 6 y 24 meses de edad

Caractersticas de los agentes virales Productores de gastroenteritis Virus ARN (excepto los adenovirus) No cubierta lipoprotica Posible distribucin estacional Infeccin asintomtica Enfermedad grave Coinfecciones frecuentes Casos endmicos, espordicos/Epidmicos, brotes Transmisin fecal- oral

SIGNOS Y SNTOMAS DE DESHIDRATACIN EN NIOS DE DIARREA AGUDA

El clnico debe buscar los siguientes sntomas y signos en el nio con diarrea aguda sin deshidratacin clnicamente detectable:

Membranas mucosas hmedas. Frecuencia cardiaca normal. Patrn respiratorio normal. Pulsos perifricos normales. Tiempo de llenado capilar normal. Turgencia de la piel normal. Presin sangunea normal

Buena apariencia. Alerta y reactivo. Gasto urinario normal. Coloracin de la piel sin cambios Extremidades tibias. Tono ocular normal.

siguientes sntomas y signos en el nio con diarrea aguda con deshidratacin sin choque:
Nios con mayor riesgo de progresar a choque.

Decado o aspecto deteriorado. Respuesta alterada: Irritable o letrgico. Ojos hundidos. Taquicardia. Taquipnea. Disminucin de la turgencia de la piel. Gasto urinario disminuido.

Coloracin de la piel sin cambios. Extremidades tibias. Mucosas seca. Pulsos perifricos normales. Tiempo de llenado capilar normal. Presin sangunea normal.

El clnico debe buscar los siguientes sntomas y signos en el nio con diarrea aguda, deshidratacin y datos clnicos de choque:

Disminucin del nivel de conciencia: soporoso o comatoso. Piel plida o marmrea. Extremidades fras. Taquicardia.

Taquipnea. Pulsos perifricos dbiles. Tiempo de llenado capilar prolongado. Hipotensin (choque descompensado).

Considerar cualquiera de los siguientes como posibles indicadores de diagnsticos diferentes a gastroenteritis:

Fiebre: Temperatura 38C en nios de 3 meses. Temperatura 39C en nios > de 3 meses de edad.

Considerar cualquiera de los siguientes como posibles indicadores de diagnsticos diferentes a gastroenteritis:

Disnea o Taquipnea. Estado de conciencia alterado. Rigidez de nuca. Fontanela abombada en lactantes. Rash que no blanquea (no palidece a la presin). Sangre y/o moco en la evacuacin. Vmito biliar (verde). Dolor abdominal grave o localizado. Distensin abdominal o rebote.

Disnea

Taquipnea

Tratamiento
Manejo sintomtico: correccin de la deshidratacin y mantener alimentacin adecuada para la recuperacin nutricional

Papel de la leche materna


Un nio alimentado con leche materna exclusivamente recibe adems de una mejor calidad nutritiva, 0,5 g de IgA secretora cada da que lo protege de muchos patgenos.

Debemos promover la ptima alimentacin al pecho como parte del tratamiento de los episodios de diarrea, aumentando la frecuencia de amamantamiento durante el curso de la enfermedad

Riesgo relativo de mortalidad infantil debida a enfermedades infecciosas a distintas edades y segn el tipo de leche consumida.
Edad ( meses) Diarrea +: <2 2-11 Respiratorias: <2 2-11 Otras infecciones: <2 2-11
*Basado en un anlisis pareado pero no ajustado para variables confundentes.

Slo pecho

Pecho + otro*

Otra solamente

1,0 1,0

3,1 (5,3) 2,5 (2,2)

24,7 (23,3) 3,5 ( 5,3)

1,0 1,0

2,7 (2,2) 1,2 (1,3)

3,3 ( 4,1) 2,0 ( 3,4)

1,0 1,0

0,9 (0,5) 0,7 (0,3)


Las cifras entre parntesis estn ajustadas para variables confundentes (excluyendo la edad) como en la tabla.

3,9 ( 1,9) 2,9 ( 2,0)

+ Prueba de relacin de probabilidad para las interacciones, p< 0,001. Tomado de Vitoria CG, Smith PG, Vaughan JP, Lambardi C, Texeira AMB y cols. Infant feeding and deaths due duarrhea. A case- control study. Am J Epidemiol 1989; 129(S): 1032-40

Alimentacin durante la diarrea


Los estudios han llegado a la conclusin que las frmulas completas a base de leche pueden ser administradas a los lactantes de menos de 6 meses durante la diarrea.

La administracin rutinaria de frmulas con bajo contenido en lactosa ( si est probado que no hay intolerancia) frmulas de soya o diluidas no tienen ventajas marcadas sobre las completas

Alimentacin sostenida durante diarrea aguda en nios menores de cinco aos


ESCALA MULTIDIMENSIONAL QUE MUESTRA LAS PROXIMIDADES ENTRE ALIMENTOS ESPECFICOS, DESTACANDO LA MAYOR CERCANA MEDIANTE LNEAS QUE UNEN A LOS ALIMENTOS Y QUE RESULTAN DEL ANLISIS DE FACTORES SOBRE LOS ALIMENTOS QUE LAS MADRES HAN ACEPTADO ADMINISTRAR A SUS HIJOS DURANTE LOS EPISODIOS DE DIARREA AGUDA

Martnez-Salgado H, Diez-Urdanivia S, Meneses-Daz LM. Alimentacin sostenida durante diarrea aguda en nios menores de cinco aos. Salud Publica Mex ;40:141-149.

Nios que reciben dieta mixta

De acuerdo a la OMS a los nios con dieta mixta se les debe ofrecer alimentos convencionales culturalmente aceptados, por lo menos cinco veces al da, estimulandolos a consumir tanto como sea posible, ofreciendo cantidades crecientes durante la convalecencia para compensar las prdidas debidas a la anorexia, malabsorcin y las mayores prdidas fecales

Gpo experimental

Gpo control n=49

Nios que reciben dieta mixta


En un estudio al azar y controlado efectuado en Egipto en nios de 4 a 12 meses, se les ofreci alimento en cantidades generosas durante el episodio de diarrea y el mes siguiente, al mismo tiempo que las madres fueron motivadas constantemente. Durante el seguimiento, cuatro semanas despus, los lactantes del grupo intervenido haban experimentado una ganancia de peso mayor al grupo control.

Resultado

n=49

Promedio de das con diarrea Durante el seguimiento (DE)

1,4 (2,4)

3,3 (4,2)*

Aumento promedio del peso Corporal (g) al trmino Del seguimiento (DE)

234 (124)

91 (116)**

*p< 0,004

**p< 0,001

No suministrar alimentos o hacerlo en cantidades mnimas, contribuye a la prdida de peso y retraso del crecimiento.

Tomado de: Program for control of diarrhoeal diseases. Interim Program report 1990. Worl Health Organization.

Tiene un componente secretor; las bacterias activan a travs de enterotoxinas las vas intracelulares produciendo secrecin intestinal

La diarrea bacteriana

Parmetros clnicos y de laboratorio orientadores de diarrea bacteriana

Edad mayor a 3 aos Ausencia de vmitos Dolor abdominal Hipertermia Afectacin neurolgica Presencia de sangre o moco en heces Aumento rpido e intenso de la protena C reactiva Leucocitos poliformonucleares en heces

Estimacin del grado de deshidratacin (Modificado de CDC 2003)

Sntoma Prdida de peso Actitud general

Deshidratacin ausente o mnima < 3% Bien, alerta

Deshidratacin leve o moderada 3-9% Inquieto, irritable

Deshidratacin grave > 9% Letargico o inconsciente: hipotonia

Ojos Lagrimas Boca y lengua Sed Elasticidad de la piel Fontanela Ritmo Cardiaco Pulso Extremidades Emisin de orina

Normal Presentes Humedas bebe normalmente, no est sediento retraccin instantnea Normal Normal Normal Llenado capilar normal ligeramente disminuida

Ligeramente hundidos Ausentes Secas Sediento, ansioso por beber Retraccin en Hundida 2 segundos

Muy hundidos Ausentes Muy secas No es capaz de beber Retraccin en 2 segundos Hundida Taquicardia, bradicardia en los casos + graves

De normal a elevado

Normal o ligeramente disminuido Moderadamente disminuido Llenado capilar retardo < 1 ml/kg/h Frias moteadas < 1 ml/kg/h

Luz intestinal

Clula intestinal vellositaria

Esquema del transporte de sodio acoplado al trasporte activo de glucosa u otras molculas orgnicas y de la absorcin secundaria de agua en el intestino delgado

Situaciones en las que se recomienda realizacin de determinaciones bioqumicas Deshidratacin severa Falta de correlacin entra la historia clnica y la exploracin fsica Datos clnicos de hipernatremia

Recomendaciones de estudio etiolgico en heces

Pacientes inmunocomprometidos Sangre en heces Diagnostico dudoso Diarrea grave o prolongada Hospitalizacin Antecedentes de viaje internacional reciente Brote epidmico

Composicin recomendada de las soluciones de rehidratacin oral

Bic Bicarbonato; Cit Citrato

Contraindicaciones de la rehidratacin oral Deshidratacin grave Choque Alteracin neurolgica Vmitos persistentes Prdidas fecales mantenidas elevadas (>10ml/kg/h) Patologa potencialmente quirrgica Fracaso previo de la rehidratacin oral Situacin psicosocial que compromete la buena evolucin

Diarrea

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Guas para el tratamiento de la gastroenteritis en nios (ESPGHAN,ESPID 2008)


La gastroenteritis aguda es un problema muy frecuente en la infancia, sobre todo en los 3 primeros aos de vida La intensidad de la gastroenteritis est relacionada con la etiologa, siendo el rotavirus el responsable de la mayora de casos graves. La deshidratacin es el signo clnico principal y por lo general refleja la intensidad de la enfermedad La hospitalizacin debe reservarse para aquellos casos en que sea preciso llevar a cabo procedimientos que solo pueden efectuarse en ese medio. Generalmente no es necesario el estudio microbiolgico de las heces. La rehidratacin es el tratamiento fundamental, utilizando una solucin de rehidratacin oral hipoosmolar.

7. Debe mantenerse la alimentacin habitual, reinicindose tras la rehidratacin inicial. No est indicada la restriccin de lactosa. 8. No suele ser necesario el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, algunos probiticos pueden disminuir la duracin de los sntomas 9. No debe utilizarse tratamiento antibitico, salvo para determinados patgenos o situaciones clnicas. 10. Se recomienda la vacunacin frente a rotavirus para todos los nios europeos.

Etiologa de la diarrea crnica

Insuficiencia pancretica
Fibrosis qustica Sndrome de schwachman

Intolerancia a los carbohidratos


Alactasia congnita Intolerancia secundaria a la lactosa Intolerancia racial primaria congnita Malabsorcin de glucosa-galactosa

Disfuncin hepatobiliar
Sales biliares no conjugadas debido a proliferacin bacteriana Atresia biliar Colestasis

Alteraciones congnitas en el transporte electroltico


Diarrea clorada congnita

Etiologa de la diarrea crnica

Cambios en la mucosa
Enfermedad Celaca Intolerancia a las protenas de leche de vaca Intolerancia a la soya Intolerancia a otras protenas alimentarias Atrofia congnita de microvellosidades Enteropata autoinmune Trastornos de la motilidad Diarrea crnica inespecifica Hipertiroidismo Pseudoobstruccin intestinal ideoptica Sndrome de intestino irritable

Etiologa de la diarrea crnica


Infecciones Enteritis vrica prolongada Salmonella Campylobacter Yersinia Giardia Lamblia Cryptosporidium Proliferacin bacteriana intestinal Colitis pseudomembranosa

Etiologa de la diarrea crnica


Trastorno anatmico o quirrgico Enterocolitis necrotizante Sndrome de intestino corto Sndrome de asa ciega Enfermedad de hirschprung Linfangiectasia intestinal

Inflamaciones Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa

Etiologa de la diarrea crnica


Otras causas Abetalipoproteinemia Enfermedad de Anderson Acrodermatitis enteroptica Inmunodeficiencia (congnita o adquirida- VIH) Diarrea postenteritis Enteropata perdedora de protenas Malabsorcin de cidos biliares

Etiologa segn la edad en que se presenten

< 1 ao Intolerancia a la lactosa Diarrea postenteritis Intolerancia alimentaria Fibrosis qustica Errores dietticos

> 3 aos Giardia Lamblia Celiaqua/ E. Celaca Enfermedad inflamatoria intestinal Intolerancia a la lactosa

1-3 aos Diarrea crnica inespecfica Giardia Lamblia Celiaqua / E. Celaca Diarrea infecciosa Diarrea postenteritis

Aspecto macroscpico de las heces: Consistencia, moco o sangre

Estudios de laboratorio Las caractersticas de las heces o la cuanta de las prdidas fecales pueden apuntar a sndromes especficos

Presencia de grasa: Cuantitativa: pueden utilizarse diferentes mtodos, como el esteatocrito de Van de Kamer Cualitativa: Sudan Malabsorcin de grasas Insuficiencia pancretica

Protenas: Aclaramiento de alfa-1-antitripsina Quimiotripsina Calprotectina Elastasa

Enteropata perdedora de protenas Insuficiencia pancretica Ell Insuficiencia pancretica

pH <5.5 sustancias reductoras

Malabsorcin de carbohidratos (malabsorcin de glucosa-galactosa)

Osmolaridad

>280 mOsm/l diarrea osmtica <280 mOsm/l diarrea secretora

Cultivo de Heces

Diarrea infecciosa

Muestra en fresco

Parsitos

Sangre oculta

Ell Diarrea infecciosa Hipersensibilidad a protenas de la dieta

Anlisis bioqumico de sangre que puede ayudar al diagnstico de la etiologa de la diarrea crnica Biometra hemtica, qumica sangunea (incluyendo protenas, albumina) metabolismo del hierro, niveles de inmunoglobulinas

Estado nutricional

Protenas totales, albmina

Enteropata perdedora de Protenas

Anticuerpos celiacos (antigliadina IgA, anticuerpos transaglutaminasa tisulares especficos)

Celiaqua / E. Celaca

IgE, prick test, antgeno alimentario RAST, pruebas de eliminacin y provocacin

Intolerancia/ alergia alimentaria

VSG, protena C reactiva, electroforesis de las protenas

Ell

A: yeyuno
Imgenes de lceras caractersticas de la enfermedad de Cron obtenidas mediante la cpsula endoscpica inalmbrica.

B: leon distal

Lesiones intestinales parcheadas en un paciente con celiaqua B: ausencia de vellosidades en un paciente con celiaqua.

A: las vellosidades son claramente visibles en el yeyuno normal;

El tratamiento farmacolgico del sndrome del intestino irritable debe ser individualizado segn la causa fisiopatolgica ms probable

Alteracin de la motilidad intestinal Hipersensibilidad viceral Descoordinacin en la interaccin entre el sistema nervioso central y el tracto digestivo Inflamacin intestinal crnica de bajo grado Proliferacin bacteriana

Anticolinrgicos

Agonistas 5HT, 4 antidepresivos Agonistas 5HT

Probiticos

Antibiticos, probiticos, dieta.


Neonatal

Heces con moco

Enfermedad de inclusin de las microvellosidades Displasia epitelial

Atresia de coanas ,Queratitis Pequeo para la edad gestacional. Dismorfia Facial Pelo anormal

1-3 meses

Diarrea sindrmica Tufting

3-12 meses

Enteropata autoinmune Enfermedad extradigestivas. Autoinmune, autoanticuerpos Ocasionalmente heces sanguinolentas Alergia a la leche de vaca y otros trastornos inmunitarios

Diarrea intratable de la infancia. Causas y entidades de diagnstico ms comunes segn la edad de presentacin

Congnitas:
La intolerancia a los hidratos de carbono es una causa comn de diarrea crnica en la infancia. Hay diferentes enfermedades que pueden producir este cuadro clnico

Deficiencia de amilasa : fibrosis qustica y Sndrome de Schwachman-Diamond Malabsorcin de glucosa-galactosa Deficiencia de sacarasa isomaltasa Hipolactasia tipo adulto Entidad ms comn De sntomas de triviales a diarrea manifiesta Edad de inicio: 5-7 aos Prevalencia fluctuante: del 1-3 % en el norte de Europa al 60% en el sudeste de frica.

Adquiridas: Intolerancia a la lactosa (secundaria a una lesin de la mucosa que causa la atrofia de la mucosa como la enteritis vrica y la celiaqua / E. celaca )

PREVENCIN ESPECFICA La vacuna GPI/HRV es altamente protectora para gastroenteritis severa por rotavirus y segura con respecto al riesgo de invaginacin intestinal.

Se recomienda aplicar la vacuna contra rotavirus, dos dosis, a los dos y cuatro meses de edad.

Rehidratacin oral
El proceso molecular de cotransporte de glucosa y sodio ha sido la base para el desarrollo de la terapia de rehidratacin oral (TRO)

La OMS, la American Academy of Pediatrics (AAP) y la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) recomiendan la rehidratacin oral para el tratamiento de la gastroenteritis en nios de cualquier edad con deshidratacin leve o moderada

Rehidratacin intravenosa
En pacientes con deshidratacin grave

Las soluciones empleadas deben seguir las recomendaciones establecidas, con la utilizacin de una nica solucin hipoosmolar. Estas soluciones no deben ser sustituidas por otras bebidas como agua, preparaciones caseras, bebidas gaseosas, preparados isotnicos para deportistas o jugos de frutas En escasas situaciones esta contraindicada la hidratacin oral, se aconseja administracin fraccionada con una revaloracin a las 4 horas

Alimentacin
El inicio precoz de la alimentacin disminuye los cambios en la permeabilidad intestinal inducidos por la infeccin promoviendo la recuperacin nutricional, disminuyendo la duracin de la enfermedad

Las recomendaciones despus de la rehidratacin (4-6 h) o desde el comienzo si no hay deshidratacin son: 1. Mantenimiento de lactancia materna en todos los casos 2. En nios alimentados con frmula no es necesario la dilucin de la misma, ni utilizar una leche sin lactosa o de un hidrolizado

3. En nios mayores, mantener la alimentacin habitual sin reintroduccin gradual de alimentos 4. No estn indicadas las dietas astringentes. Restringir solo alimentos con alto contenido de azucares simples, por la sobrecarga osmtica

Micronutrientes
El zinc es el principal micronutriente implicado en el proceso de la diarrea. Estudios realizados en pases en vas de desarrollo demostraron su eficacia en el tratamiento de diarrea aguda y persistente en nios menores de 5 aos, la OMS y la UNICEF recomiendan el tratamiento con zinc en todos los nios con diarrea

Probiticos
Se ha demostrado el beneficio clnico moderado de probiticos en el tratamiento de diarrea aguda acuosa, principalmente por rotavirus, en lactantes y nios pequeos Se recomienda el uso de cepas de probiticos con eficacia probada y en dosis adecuadas, como: Lactobacillus GG Saccharomyces boulardii

Tratamiento Farmacolgico
En general no estn indicados en edades peditricas por los importantes efectos secundarios y solo se considera efectivo el Racecadrotilo en el tratamiento sintomtico siempre asociado a hidratacin oral. Los antibiticos solo estn justificados en gastroenteritis bacteriana por Shigella y los producidos por E. Coli enteroinvasiva y enteropatgena, Clostridium difficile, Giardia Lamblia o Vibriocholerae En algunos casos de infeccin con Campylobacter y en tratamiento precoz por Yersinia y en Salmonella En inmunocomprometidos En todo paciente menor de 3 meses En infecciones extraintestinales (bacteriemia o infecciones focales)

Prevencin
Reforzar higiene ambiental en el medio familiar Limpieza adecuada de manos y objetos empleados en la manipulacin de nios con diarrea Vacunacin contra rotavirus Rehidratacin oral durante 3-4 horas seguida de una reintroduccin rpida de la alimentacin habitual Compensar prdidas con aportes de lquidos

Diarrea y clicos abdominales, generalmente sin fiebre


Sntomas ms prominentes/agente Periodo habitual de incubacin Sntomas Frecuentes Mecanismo Patognico Vehculos alimenticios comunes

B cereus (tipo de incubacin larga)

6-24 h

Diarrea, clicos algunas veces vmitos

Produccin de toxinas in vivo Produccin de Toxinas in vivo

Arroz frito, carne, vegetales

Clostridium perfringens

9.15 h

Diarrea y clicos

carne de bovino, aves,salsas comida mexicana Quesos, vegetales crudos agua no tratada Mariscos, pescado crudo

Escherichia coli enterotoxignica Vibrio cholerae O1 o O139

6-48 h

Diarrea acuosa, vmito

Produccin de Toxinas in vivo

1-5 d

Diarrea acuosa grave vmito, calambres musculares

Produccin de Toxinas in vivo

Giardia lamblia

5-20 d

Diarrea, clicos, esteatorrea, distensin

Poco comprendido

Frutas y vegetales no cocinados

Cryptosporidium species

2-14 d

Diarrea, clicos abdom. vmito

Poco comprendido

Sidra

Amanita species y hongos venenosos

6-24 h

Diarrea, clicos abdom. seguidos en 1-2 d por Insuficiencia hepatorenal

ingestin de toxinas Amanita y otros hongos preformadas venenosos

Diarrea, fiebre y clicos abdominales


Sntomas ms prominentes/agente Periodo habitual de incubacin Sntomas Frecuentes Mecanismo Patognico Vehculos alimenticios comunes

Salmonella species (no tifodica)

6-72 h

Diarrea (algunas veces sanguinolenta), fiebre clicos, algunas veces vmito

invasin tisular

Aves,huevos,productos lcteos carne de bovino

Shigella species

24-48 h

Diarrea (a menudo sanguinolenta), fiebre algunas veces vmito

invasin tisular

Ensaladas de huevo,lechuga vegetales crudos

Campylobacter jejuni

2-5 d

Diarrea (a menudo sanguinolenta), fiebre clicos,algunas veces vmito

invasin tisular

Aves, leche cruda

Vibrio parahaemolyticus, otras especies de Vibrio

6h a 5 d

Diarrea (algunas veces sanguinolenta), fiebre clicos,algunas veces Vmitos

invasin tisular

Mariscos

Sntomas ms prominentes/agente

Periodo habitual de incubacin

Sntomas Frecuentes

Mecanismo Patognico

Vehculos alimenticios comunes

E coli enteroinvasora

16-48 h

Diarrea (a menudo sanguinolenta), fiebre clicos,algunas veces vmito

invasin tisular

Quesos, vegetales crudos agua no tratada

Yersinia enterocoltica

3-7 d

Clicos abdom. Fiebre

invasin tisular

productos de cardo

Vibrio parahaemolyticus, otras especies de Vibrio

6h a 5 d

Diarrea (algunas veces sanguinolenta), fiebre clicos,algunas veces Vmitos

invasin tisular

Mariscos

diarrea sanguinolenta con poca o sin fiebre


Sntomas ms prominentes/agente Periodo habitual de incubacin Sntomas Frecuentes Mecanismo Patognico Vehculos alimenticios comunes

E coli enterohemorragica (O157:H7 y otros serotipos)

3-4 d

Diarrea (a menudo sanguinolenta, clicos graves; sndrome hemoltico urmico (puede ser secuela)

Produccin de citotoxinas in vivo

Carne de res molida, sidra cruda, leche cruda

Papel de la nutricin enteral en el tratamiento de la diarrea crnica


Daniel Brasseur y Philippe Goyens

Adaptacin intestinal a la nutricin enteral

En el tratamiento de la diarrea crnica o prolongada, la nutricin enteral no es ms que una tcnica de apoyo. Su empleo no excluye ningn diagnstico ni etiologa.

Los objetivos de la alimentacin por sonda son obtener beneficios de las modificaciones que produce en la fisiologa digestiva y Alimentar al paciente en forma ms eficiente. Al dejar fuera la fase orofarngea del proceso digestivo normal, influye sobre la motilidad intestinal , las secreciones digestivas y las respuestas hormonales . Los nutrientes introducidos al intestino ejercen efectos trficos directos e indirectos sobre la mucosa y desencadenan respuestas metablicas especficas.

La alimentacin enteral consiste en la infusin de una solucin nutritiva directa al estmago, preferentemente de forma continua.

Adaptacin intestinal a la nutricin enteral


Los nutrientes introducidos al intestino ejercen efectos trficos directos e indirectos sobre la mucosa y desencadenan respuestas metablicas especficas.

Todas estas adaptaciones, cuando se producen, estn bajo la influencia de cuatro factores principales:

1. La composicin de la dieta 2. El sitio 3. La velocidad de la infusin 1. El estado clnico del paciente.

Respuestas metablicas a la nutricin enteral continua Durante la nutricin enteral de flujo continuo, el gasto de energa es menor que al administrar cantidades equivalentes de nutrientes en bolos, lo que sugiere mayor eficiencia Por su presencia constante de nutrientes en el intestino, mantiene la estructura y funcin , adems estimula el crecimiento. La composicin de la dieta afecta la proliferacin celular de la mucosa y sus respuestas metablicas

Indicaciones de la alimentacin enteral en la enfermedad diarreica


En sujetos desnutridos e inapetentes con ingesta de energa insuficiente

En sujetos desnutridos con evacuaciones lquidas frecuentes.

En lactantes y preescolares con diarrea, el estado nutricional es el factor ms importante en la decisin sobre la conveniencia de iniciar nutricin enteral de flujo constante

Seleccin de la alimentacin

Lactantes o preescolares desnutridos ( peso/edad<percentil 10 0 percentil 5) Deberan ser alimentados con sondas nasogstrica con dieta semi-elemental Cuando se sospecha disminucin de la superficie de Absorcin: -atrofia intestinal -intestino corto Defecto de hidrlisis intralumina dieta elemental

Cmo decidir?

Un mejor conocimiento sobre causales a travs de estudio como biopsia de la mucosa yeyunal o el examen de heces (pH Clinitest, Clinistix, electrolitos, leucocitos, glbulos de grasa, presencia de fibra) proporcionan informacin indirecta sobre procesos digestivos.

Eleccin del alimento para uso enteral en los pases desarrollados

En la mayora de los casos es necesario eliminar la lactosa y la sacarosa de la dieta. Los hidratos de carbono mezcla equilibrada de glucosa y destrinomaltosa

Los lpidos deben ser administrados como mezclas parte en forma de triglicridos de cadena media (MCT) y parte de cadena larga(LCT)

Trastorno
Diarrea Prdida de peso

Aspectos prcticos Adaptacin


Modificacin de la dieta -sin lactosa -sin gluten + -alto valor energtico Alimentacin enteral -intermitente -continua

xito

_
Diarrea Prdida de peso

Ganancia

_
Diarrea Prdida de peso

+
Alimentacin enteral

de

_
Diarrea Prdida de peso -continua NPT

+
peso

Algoritmo para el proceso de decisin en el tratamiento nutricional de pacientes con diarrea

Indicaciones gastrointestinales Malabsorcin de causa mdica y / o quirrgica Diarrea persistente o irritable Sndrome del intestino corto Fstula enterocutnea Enterostoma proximal Pululacin bacteriana intestinal Deficiencias inmunitarias

Indicacin de descanso intestinal

Enfermedades inflamatorias del Intestino (Crohn, colitis ulcerosa, colitis de causa no precisada) Enterocolitis necrotizante Linfangiectasia intestinal Pancreatitis aguda Hipersecrecin gstrica Enfermedades sistmicas (prpura De Schnlein-Henoch, periarteritis) Enteritis actnica

Patologas neonatales congnitas o adquiridas del tracto gastrointestinal

Enterocolitis necrotizante Enfermedad de Hirschprung con Complicaciones

Gastrosquisis Onfalocele leo meconial Reseccin extensa del intestino delgado Sndrome de pseudoobstruccin Crnica intestinal

Estreimiento

Sntomas
Los nios con esta enfermedad padecen estreimiento, obstruccin intestinal e leo intestinal en los primeros das del nacimiento. En nios mayores se da estreimiento importante, impactos fecales y distensin abdominal. En estos nios es frecuente la malnutricin, hemorragias rectales causadas por lceras e infecciones.

Definicin y etiologa
Se define como un retraso o dificultad en la defecacin de duracin > 2 semanas Puede ser causado por distintos trastornos, aunque hasta un 90% no se identifica causa orgnica o anatmica

Diferencial del estreimiento Estreimiento Funcional 90% Estreimiento orgnico 10%

Diferencial del estreimiento


Malformaciones anatmicas Estenosis anal Ano imperforado Ano de localizacin anterior Masa plvica (teratoma sacro) Trastornos neuromusculares Parlisis cerebral, hipotona Trastornos de mdula espinal Mielomeningocele Trauma en mdula espinal Tumor en mdula espinal Distrofia muscular

Diferencial del estreimiento


Trastornos metablicos y endocrinos Hipotiroidismo Acidosis renal Diabetes inspida Hipercalemia Hipopotasemia Trastornos nerviosos o musculares intestinales Enfermedad de Hirschsprung Displasia neuronal intestinal Pseudobstruccin intestinal crnica

Diferencial del estreimiento


Prune Belly
Esta definido por la triada de: ausencia total o parcial de la musculatura abdominal, malformacin de vas urinarias y criptorquidia bilateral.

Enfermedades gastrointestinales Enfermedad celiaca Fibrosis qustica Intolerancia a la protena de la leche de vaca

Alteraciones de la musculatura abdominal Sndrome del abdomen en ciruela pasa Gastrosquisis Sndrome de Down

Diferencial del estreimiento Frmacos


Anticidos Codena Fenitona Opiceos Antidepresivos Anticolinrgicos Hierro

Defecacin normal y estreimiento funcional


Estreimiento funcional (tambin conocido como estreimiento idioptico o retentivo, o megacolon psicognico)

miedo a la defecacin por una experiencia dolorosa intento repetido de retencin voluntaria de las deposiciones

Casusa megarrecto funcional, con prdida de sensibilidad rectal

Fisiopatologa del estreimiento funcional


Defecacin dolorosa
Miedo a la defecacin Acmulo de masa fecal en el recto

Comportamiento de retencin fecal

Megarrecto Funcional Prdida de sensibilidad rectal Fatiga muscular del suelo plvico Incontinencia del esfnter anal Incontinencia de heces por rebosamiento

I. El inicio del estreimiento funcional suele producirse en uno de estos tres periodos II.

En lactantes coincide con el cambio de leche materna a frmula o introduccin de alimentos slidos

En nios que estn aprendiendo a ir al bao

Una dieta baja en fibra puede contribuir al estreimiento III. Al inicio de la escolarizacin

Sntomas clnicos y complicaciones en nios con estreimiento funcional


Postura de retencin: generalmente los padres describen que los nios se apoyan en los dedos de los pies, se agarran de los muebles, apretando las piernas y se esconden en un rincn

Evacuacin de heces muy voluminosas de forma infrecuente y dolorosa

Sntomas clnicos y complicaciones en nios con estreimiento funcional


Dolor abdominal e irritabilidad, dolor anal o rectal

Anorexia

Encopresis: a veces es el primer sntoma y se confunde con la diarrea crnica

Sntomas clnicos y complicaciones en nios con estreimiento funcional


Sntomas urinarios: Incontinencia urinaria nocturna Incontinencia urinaria diurna Infeccin de vas urinarias

Con menos frecuencia: reflujo vesicouretral, retencin urinaria, megaquistes, obstruccin uretral

Sntomas clnicos y complicaciones en nios con estreimiento funcional

Resolucin inmediata de los sntomas despus de una deposicin voluminosa

Fisuras anales

Prolapso rectal

Disquecia infantil
Algunos lactantes sanos menores de 6 meses presentan este malestar y necesitan de un esfuerzo excesivo para realizar deposiciones blandas

Los sntomas suelen desaparecer espontneamente (probablemente fueron causadas por una incoordinacin entre la presin intraabdominal elevada y la relajacin del suelo plvico)

Criterios de diagnstico para los trastornos gastrointestinales funcionales de la infancia relacionados con la defecacin (Roma III) G6. Disquecia infantil
Deben cumplirse ambos criterios en un lactante menor de 6 meses: 1. Al menos 10 minutos de esfuerzo y llanto antes de una defecacin de heces de consistencia blanda Ausencia de cualquier otro problema de salud

2.

G7. Estreimiento funcional (neonatos y nios pequeos)


En nios mayores de 4 aos deben incluirse por lo menos 2 de los criterios siguientes durante un mes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dos o menos defecaciones a la semana Por lo menos un episodio semanal de incontinencia despus de haber aprendido a utilizar el water Historia de retencin excesiva de las heces Historia de deposiciones dolorosas y duras Presencia de una masa fecal en el recto Historia de deposiciones de gran dimetro que pueden obstruir el water

Los sntomas acompaantes pueden incluir: Irritabilidad, poco apetito y / o saciedad precoz.

Estos sntomas desaparecen inmediatamente despus De una deposicin voluminosa.

H3a. Estreimiento funcional (nios y adolescentes)


Deben incluirse 2 o ms de los siguientes criterios en nios con una edad mnima de 4 aos*: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dos o menos defecaciones por semana en el bao Al menos un episodio de incontinencia por semana Historia de postura de retencin o retencin excesiva y voluntaria de las heces Historia de deposiciones dolorosas y duras Presencia de una gran masa fecal en el recto Historia de heces de gran dimetro que pueden obstruir el water

*Estos criterios deben cumplirse al menos una vez por semana durante 2 meses como mnimo antes del diagnstico

Megacolon congnito Recibe tambin el nombre de enfermedad de Hirschsprung o aganglionosis y consiste en una dilatacin acusada del colon que resulta de una obstruccin funcional del recto debido a la ausencia congnita de nervios.

Se produce en uno de cada 5000 nacimientos y es 5-10 veces ms frecuente en el sexo masculino. Es ms comn en nios con sndrome de Down o con otras anomalas congnitas. En la mayora de los casos se ven afectados el recto y el colon sigmoide

Se caracteriza por la ausencia de clulas ganglionares en los plexos mientrico y submucoso del colon, lo que produce una contraccin sostenida del segmento aganglinico (A)

El intestino proximal al segmento aganglinico se dilata (B) con isquemia intestinal secundaria que contribuye a la enterocolitis

A: Plain abdominal radiograph showing a PARTZ at rectosigmoid, arrow. B: Plain abdominal radiograph showing a PARTZ at midsigmoid, arrow. C: Plain abdominal radiograph showing a PARTZ at descending colon, arrow. D: Contrast enema showing a CETZ at rectosigmoid, arrow. E: Contrast enema showing a CETZ at midsigmoid, arrow. F: Contrast enema showing a CETZ at descending colon, arrow.

La contraccin permanente, causa una obstruccin al flujo fecal y una dilatacin del colon, que puede adquirir un volumen gigante para contener toda la materia fecal retenida.

Alimentacin

Morais MB, Vitolo MR, Aguirre AN, FagundesNeto U: Measurement of low dietary fiber intake as a risk factor for chronic constipation in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 132135.

Alimentacin
Aunque es un concepto generalizado de que la falta de fibra es una causa corriente de estreimiento, se han realizado slo unos pocos ensayos peditricos para evaluar la eficacia del tratamiento con fibra.

Existen informes contradictorios sobre nios estreidos que han ingerido una cantidad de fibra alimenticia menor, equivalente o mayor en comparacin con nios no estreidos .

7 Roma E, Adamidis D, Nikolara R, et al: Diet and chronic constipation in children: the role of fiber. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 169174.

La ingestin diaria mnima recomendada para nios mayores de 2 aos es: la edad en aos ms 5 g .

Dieta para el estreimiento en los nios

Seleccin de alimentos contra la constipacin Se puede reemplazar la leche por yogur, ya que este tiende a regularizar la flora intestinal, tambin puede consumirse con frutas o cereales. Leche adicionadas con prebiticos. Queso, evitar los quesos maduros. Se pueden utilizar quesos untables. Carne, de ternera, pollo o pescado, sin inconveniente.

Huevo, sin inconveniente. Vegetales, agregar a la dieta verduras crudas o cocidas. Si a tu hijo no le gustan las verduras, mzclalas en distintas preparaciones, tales como purs, croquetas, buuelos, etc.

Frutas, las frutas suelen ser bien recibidas por los nios, por lo tanto que consuma frutas todos los das, crudas, en pur, al horno, en compotas, en jugos, en licuados, con yogures, postres, etc.

Frutas secas, como orejones de durazno, damasco, ciruelas, etc. Son muy tiles a la hora de realizar una compota.

La fibra es parte importante de una dieta saludable, se recomienda consumir la cantidad de 20 a 35 gramos diarios. Las mejores fuentes de fibra son las frutas y vegetales frescos, nueces, leguminosas y alimentos integrales. El requerimiento para los nios equivale a su edad ms 5 gramos. Por ejemplo, un nio de 10 aos requiere 15 gramos.

Cereales: Elige los integrales, arroz integral, agrega lecitina de soya y/o levadura de cerveza sopas y otras preparaciones, avena, salvado, germen de trigo, etc.

Legumbres, suelen ser muy tiles como reemplazo de carnes y contienen mucha fibra: lentejas, garbanzos, porotos o alubias, guisantes, habas, soya, etc.

Bebidas: Mucha agua, jugos de frutas, licuados varias veces al da, t de manzanilla o cedrn pueden ser de muy buena utilidad, ya que desinflama el intestino, hidrata y estimula el peristaltismo en forma natural. Lo importante es estar muy bien hidratado, para ayudar a fluidificar las heces.

Aceite: Incorporar aceite a las preparaciones para ayudar a lubricar el intestino y estimular la vescula, de esta forma mejorar la motilidad intestinal.

Pirmide de Hidratacin Saludable

La Pirmide representa no slo la cantidad sino tambin, la calidad y el tipo de los lquidos recomendados para conseguir una hidratacin adecuada:

Grupo 1, base de la pirmide: aguas minerales, aguas de manantial o del grifo bajas en contenido salino. Son los lquidos que debemos consumir en mayor cantidad diariamente. Grupo 2: aguas minerales o de grifo con mayor contenido salino, bebidas acalricas o refrescos sin azcar y t o caf sin azcar. Grupo 3: bebidas con nutrientes como jugos de frutas y verduras naturales, leche o lcteos descremados y sin azcar, sustitutos de la leche, cerveza sin alcohol, bebidas deportivas y t o caf con azcar. Grupo 4: refrescos carbonatados o no y las bebidas que contienen azcar o fructosa. Grupo 5: bebidas de consumo limitado como las alcohlicas, intiles para una correcta hidratacin, pero cuyo moderado consumo ha demostrado beneficios.

Recomendaciones de fibra segn edad

En los nios la ingesta recomendada de fibra no es igual a la de los adultos, y una ingesta excesiva puede significar una reduccin importante en la densidad energtica as como tambin puede producir dficit de algunos micronutrientes. Por eso, se aconseja no superar con creces la recomendacin, sobre todo hasta los 2 aos de vida.

Hasta los 2 aos de edad se aconseja que los nios consuman menos de 1 gramos de fibra por cada 100 gramos de alimentos y desde los dos aos en adelante se aconsejan 0.5 gramos de fibra por Kg de peso por da.

La Academia Americana de Pediatra establece el nivel saludable de fibra diettica segn la edad de los pequeos en los siguientes valores:

Del total de fibra se aconseja que el 30% sea fibra soluble y que el 70% sea fibra insoluble.

La primera la encontramos en alimentos como la avena, legumbres, cebada, manzana, frutas ctricas, frutillas y zanahorias, mientras que la segunda se encuentra en harina de trigo integral, salvado de trigo, cereales integrales, semillas, lechuga, espinacas, acelga, repollo, brcoli, uvas, pasas de uva y frutas secas en general.

La leche artificial causa ms estreimiento que la leche materna, por lo que es normal que durante el periodo de lactancia experimente cierto estreimiento.

Si el beb toma leche artificial, se recomiendan las que contienen Bifidus, como los yogures de los adultos. Esta propiedad ayuda a mejorar el trnsito intestinal junto con una mayor ingesta de agua.

Los pediatras recomiendan utilizar 35ml de agua en el bibern en lugar de 30ml para fomentar el consumo de agua y evitar el estreimiento.

Las infusiones tambin pueden ayudar

Flexionar las piernas del beb sobre la barriga y repetir varias veces para que defeque con ms facilidad.

Introducir, suavemente, la punta de un termmetro e incluso un depsito de glicerina. De esta forma se consigue estimular al beb para que evacue

No obstante, no es un mtodo del que debe abusarse y se debe tener cuidado al hacerlo para no daarle.

La leche artificial causa ms estreimiento que la leche materna, por lo que es normal que durante el periodo de lactancia experimente cierto estreimiento.

Si el beb toma leche artificial, se recomiendan las que contienen Bifidus, como los yogures de los adultos. Esta propiedad ayuda a mejorar el trnsito intestinal junto con una mayor ingesta de agua.

Gracias !!!