You are on page 1of 22

SKIN FLAP M.

GASTRONEMIUS

Oleh :

NUR ANIZA 070111336

Pembimbing :

Dr. Mendy Hatibie SpBP

Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul : SKIN FLAP M.GASTRONEMIUS telah dikoreksi, disetujui dan dibacakan pada Desember 2012

Mengetahui, Pembimbing

dr. Mendy Hatibie Oley, SpBP

BAB I PENDAHULUAN Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan

sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya ke daerah lainya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak menunjukan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukan penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus pembuluh darah, yang berfungsi mencegah hilangnya cairan, mencegah infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut. Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin graft adalah jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan baskularisasi yang cukup seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi. Luka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft, misalnya tulang, tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft. Atau daerah yang seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena mengalami trauma berat menyebabkan vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang, sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft. Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari bagian

tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, bokong, punggung, atau perut. Keberhasilan skin graft juga ditentukan oleh perawatan pre-operatif dan post-operatif dari tindakan skin graft. ANATOMI KULIT Kulit adalah organ tubuh yang terluas yang terletak paling luar dan membatasi dari lingkungan hidup manusia, yang memiliki fungsi sebagai proteksi terhadap trauma, radiasi, perubahan suhu dan infeksi, sebagai termoregulator melalui vasokonstriksi dan vasodilatasi, absorbsi, ekresi, pengindraan sensori, pembentukan pigmen, serta produksi vitamin D. Luas kulit rata-rata orang dewasa adalah satu setengah sampai dua persegi. Tebalnya antara satu setengah sampai lima millimeter, tergantung dari letak, dimana letak kulit paling tebal ada di telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berada di kelopak mata dan regio post aurikuler. Umur, jenis kelamin, dan keadaan gizi juga berpengaruh terhadap ketebalan kulit.

Gambar 1. Anatomi Kulit 4

Secara histologis, kulit tersusun atas beberapa lapis yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis serta lapisan subkutis. 1. Epidermis Epidermis merupakan lapisan terluar kulit yang tersusun atas epitel skuamous yang terutama terdiri oleh keratinosit. Epidermis tidak memiliki pembuluh darah sehingga mendapat vaskularisasi melalui difusi dari dasar dermis menuju ke ke membran basalis yang memisahkan epidermis dan dermis. Stratum Korneum Disebut juga lapisan tanduk. Merupakan lapisan kulit yang paling luar, terdiri atas sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasma berubah menjadi keratin (zat tanduk) Stratum Lusidum Merupakan lapisan yang terdiri dari sel-sel gepeng tidak berinti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein eleidin. Lapisan ini tampak jelas pada telapak tangan dan kaki. Stratum Granulosum Terdiri dari dua sampai tiga lapis sel gepeng dengan sitoplasma yang kasar yang terdiri atas keratohialin. Stratum Basalis Merupakan dasar epidermis, berproduksi dengan cara mitosis. Terdiri atas dua jenis sel yaitu sel kolumner dan melanosit.

2. Dermis

Lapisan dermis jauh lebih tebal dari pada epidermis, terbentuk oleh jaringan elastik dan fibrosa dengan elemen selular, kelenjar dan rambut sebagai adneksa kulit. Terdiri atas dua bagian yaitua pars papilaris dan pars retikularis. 3. Subkutis Lapisan ini merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak. Pembagian skin graft 1. Autograft Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini dilakukan jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan tambahannya yaitu perawatan donor. 2. Allograft Graft berasal dari individu yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh orang lain) 3. Xenograft Berasal dari makluk lain berbeda spesies (binatang). Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas : 1. Split thickness skin grafting (STSG), graft ini mengandung epidermis dan sebagian dermis. Daerah donor diharapkan dapat sembuh sendiri/epitelialisasi.
6

2. Full thickness skin grafting (FTSG), graft ini meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis. Daerah donor perlu dilakukan penutupan.

SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang definitif. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup struktur vital tubuh. STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG digunakan pada saat kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak sembuh-sembuh serta menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk mengurangi tubuh dari kehilangan cairan. Kontra indikasi penggunaan STSG yaitu tidak digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher. Keuntungan dari STSG : Kemungkinan pengambilan sampel lebih besar Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja Daerah donor dapat sembuh sendiri/ re-epitelisasi

Kerugian dari STSG : Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar


7

Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna Permukaan kulit mengkilat Secara estetik kurang baik

FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) FTSG sering dijumpai sebagai tindakan definitif untuk memperbaiki kerusakan pada kulit wajah. Hal ini disebabkan karena kecenderungan kontraksi lebih kecil, resistensi terhadap trauma lebih besar. Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas. Daerah donor FTSG meliputi kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah abdomen atau paha. Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya tidak bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan

menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG yaitu ujung hidung, dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari. Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu : Kecenderungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil Kecenderungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil Kecenderungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil Secara estetik lebih baik dari STSG

Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu : Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG
8

Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutupi primer.

Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu

TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT Split Thickness Skin graft Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat, bisa juga jahitan dilakukan untuk mengecilkan ukuran defek supaya donor STSG juga diminimalisir. Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, bokong, atau aspek medial dari tangan. Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan yang rata. Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi pakaian dan mudah untuk terapinya pasca donor Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa dikembungkan untuk pengangkatan. Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered dermatom, razor blade, pisau bedah biasa (no 22) atau pisau humby. Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena ketebalan graft yang diambil harus sama. Setelah pemilihan alat yang sesuai, lokasi donor dibersihkan dengan NaCl :

o Dimulai dengan melukis sterile tongue depressor di area donor di depan ahli bedah, tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit) untuk menyediakan permukaan yang rata. o Kemudian ahli bedah mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada permukaan kulit dengan sudut 300 45o . Gerakan dermatom harus dalam arah taking off/ landing pesawat. o Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang steril. Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi ahli bedah. Graft diletakkan hati-hati pada area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau beberapa jahitan kecil. Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada graft seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan dressing nonaderen steril selama 5-7 hari untuk mencegah infeksi. Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan menjaga kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff setelah 7-10 hari. Pada keadaan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3 minggu supaya jaringan bisas bergranulasi terutama untuk transplatasi jaringan yang avaskuler. Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti kulit normal disekitarnya.

10

Gambar 2. Teknik pengambilan skin graft

11

Graft meshing machine Gambar 3. Alat- alat skin graft

Devol dermatome

Indikasi Skin Graft 1. Luka yang luas 2. Luka bakar 3. Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan 4. Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss 5. Kosmetik dan pembedahan rekonstruksi Split thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara primer.

12

FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu : 1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft ) Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif. 2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft) Kelenjar limfe yang terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft akan dimulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasi skin graft sebagai berikut: a. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen (autoinokulasi). (48 jam) b. Pertumbuhan dari pembuluh darah resipen ke dalam saluran endothelial graft. (72 jam) c. Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft. (4-7 hari) Faktor- faktor penyebab Kegagalan Skin Graft Hematoma Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah hematoma dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil multiple dengan jarak teratur untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit.

13

Faktor mekanik berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft bergeser dan revaskularisasi tidak terjadi

Infeksi Teknik yang salah dimana diantaranya : o Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel. o Skin graft terbalik o Skin graft terlalu tebal

Jika skin graft dapat bertahan dalam 72 jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak akan ada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil. KOMPLIKASI Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu : Pendarahan Infeksi Hematoma Kontraktur Penyembuhan tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi

14

BAB II LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama : KLT No. CM : 34.19.80 Tanggal Masuk : 20/10/12 Tempat & Tanggal Lahir : Pusian, 18/08/1998 Pendidikan : SMP Jenis Kelamin : Perempuan Status : Belum Kawin Agama : Protestan Pekerjaan : Siswa Alamat : Bintareng Sanger Talaud

II.

KELUHAN Keluhan Utama : Luka di kepala akibat kll. Primary Survey : A : B: C: D: E: Anamnesis : Luka di kepala akibat KLL dialami penderita 36 jam SMRS. Awalnya penderita sedang dibonceng motor, karena kehilangan keseimbangan, motor yang ditumpangi
15

Clear 20x/ menit + O2 4L/mnt 82x/mnt, reguler, isi cukup, akral hangat Verbal respon Kepala

menabrak pembatas jalan sehingga penderita jatuh dengan kepala membentur beton, pingsan (+), lamanya tidak diketahui, muntah (-), kemudian penderita dibawa ke RS Tahuna dan dirujuk ke RSUP Prof. Kandou dengan x foto skull. A: (-) M: IVFD Asering P: (-) L(-) E: Tahuna

III.

PEMERIKSAAN FISIK GCS : E4V5M6 T : 120/80 N: 82x/ menit R: 20x/menit SB: 36.7o C

Kepala : Conj Anemis (-), pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya (+) normal ki=ka. Regio fronto parietal : tampak avulsi jaringan dasar os calvaria, d : 10 cm. Leher : TAK Thorax : TAK Abdomen : TAK Extremitas superior et inferior : TAK

IV.

HASIL LAB 20/10/2012 Leukosit : 9300 mm3 Eritrosit : 2.81 (106) mm3 Hemoglobin 8.3 g/dL Hematokrit 24.7 (103) mm3 Trombosit 276 (103) mm3 Glukosa Darah Sewaktu : 73 mg/dL

16

Natrium Darah : 141 mmol/L Kalium Darah: 3.86 mmol/L Chlorida Darah : 100.9 mmol/L V. DIAGNOSIS KERJA Comotio Cerebri dengan avulsi jaringan regio fronto parietal

VI.

PENATALAKSANAAN o IVFD Asering 5 o Antrain 3x1 amp o Ceftriaxone 3x1 gr IV o Ranitidine 2x1 amp IV o Ergotika 3x1 amp IV o Tetagam inj

VII.

LAPORAN OPERASI Diagnosa Pra-operatif : Diagnosa Post-operatif: Avulsi Jaringan regio fronto parietal Post STSG regio fronto parietal ec avulsi jaringan

Tanggal Operasi : 20/10/2012 Jam Operasi : 20.00 Jam Operasi Selesai : 00.30 Lama Operasi : 4 1/2 jam. Laporan Operasi : Penderita terlentang di meja operasi dalam GA

17

Asepsis dan antiseptik lapangan operasi Dilakukan debridement pada regio franto parietal, pendarahan dikontrol Dilakukan flap pada otot untuk menutup tulang yang terekspose Kulit diambil dari donor site di aspek anterior femur sinistra Defek pada regio franto parietal ditutup dengan kulit/ split thickness Ditutup dengan kassa daryantulle, ditambah kassa lembab. Dibalut dengan elastik verban Rawat luka donor Operasi selesai

Terapi Post op : IVFD RL 20 gtt/m Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 3x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Metronidazole 3x500 mg IV drip Boleh minum bila sadar penuh

VIII. FOLLOW UP 21/10/2012-28/10/2012 S : Nyeri luka operasi (+) O: VS dbn A: Avulsi soft tissue regio parietal post debridement + STSG
18

P: IVFD RL Ceftriaxone 2x1 gr IV Ketorolac 3% 3x1 amp IV Ranitidine 2x1 amp IV Metronidazole 3x100 mg IV

29/10/12 20/11/12 S : (-) O : VS dbn, St Lokalis R/ parietalis : skin graft attached baik A: Post STSG ec avulsi soft tissue Regio parietal P : Cefadroxil 2x 500 mg Vit C 3x1 tab Rawat luka

19

BAB III PEMBAHASAN

Perempuan 14 tahun dengan inisial KLT masuk ke RSUP Prof Kandou dengan keluhan utama luka di kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien kemudian didiagnosa dengan comotio cerebri dengan avulsi jaringan regio fronto parietal dengan diameter 10 cm. Avulsi jaringan ialah sebuah cedera atau trauma, dimana struktur tubuh di terlepas secara paksa. Pada umumnya permukaan trauma terdapat semua lapisan kulit robek, sehingga mengekspos struktur bawahnya seperti jaringan subkutan, otot, tendon, dan tulang. Diagnosa avulsi jaringan dapat di tegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis, pasien mengalami kecelakaan dimana motor yang ditumpangi menabrak pembatas jalan sehingga penderita jatuh dengan kepala membentur beton. Pada pemeriksaan fisik ditemui kulit robek pada regio fronto parietal pasien dan mengekspos struktur di bawahnya. Secara umum, terapi pada avulsi scalp mempunyai efek yang luas terhadap pasien. Terapi melibatkan perawatan di RS dengan jangka waktu yang panjang, masalah ekonomi pada pasien, kecacatan kosmetik, dan efek psikologis. Anti tetanus atau bila pasien sudah pernah diimunisasi, tetanus toxoid dan broad spectrum antibiotik harus diberikan. Pada pasien ini, tetagam dan ceftriaxone diberikan. Flap yang masih utuh dijahit kembali ke posisi anatomi yang benar. Pada pasien ini dilakukan flap pada otot untuk menutup tulang yang terkepos. Apa bila periosteum masih intact, STSG dapat dilakukan. Pada pasien ini periosteum masih intact, sehingga dapat dilakukan STSG. Donor site di ambil dari anterior femur sinistra. Graft difiksasi dengan menjahit kulit

20

dari donor site ke ujung defek. Luka kemudian ditutup dengan kassa daryantulle, ditambah dengan kasa lembab dan ditutup dengan elastik verban. Menurut perkembangannya, dressing graft biasanya diganti pada 5-7 hari, dan jahitannya dicabut. Pada pasien ini, dressing graft diganti setelah 5 hari. Komplikasi seperti pendarahan, infeksi, hematoma dan kontraktur tidak ditemukan pada pasien ini, sehingga pasien ini diijinkan pulang pada tanggal 20 November 2012, dengan terapi cefadroxil 2x500 mg dan Vit C 3x1 tablet. Pasien juga dianjurkan untuk kontrol luka ke poli bedah plastik.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Anbar RA, Gomes K, De Almeida, et al. (2010). Scalp reconstruction procedures. Brazilian journal of plastic surgery.
2. Charles, F. B. Plastic and Reconstruction Surgery. In F. B. Charles, Schwartz's Principles

of Surgery. Ch 44. The McGraw-Hill Companies. 2007 3. Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment Surgery. The McGraw_Hill Companies Inc. 2010 4. DS, P. Escharoto, Escharectomy and Skin Graftin in Burn Patients (Early Surgery in Burn). Surabaya: Airlangga University of Medicine - Dr. Soetomo General Hospital. 5. Fuss H. Management of Skin Grafts. Surgical and Speciality Services. 2010 6. Gosman A. Principles of Flaps. Selected readings in plastic surgery. 2004. 7. Kriengsak S. Surgical Managements for Totally Avulsed Scalp : Experiences in Regional Hospitals. pp 127-135. 2004 8. Michael H. Complete Avulsion of Scalp. S.A Medical Journal, pp 212-215. 2008 9. Reus WF, Mathes SJ: Wound closure. In Jurkeiwicz MJ, Krizek TJ, Mathes SJ, Ariyan S (eds): Plastic Surgery: Principles and Practice. St. Louis, Mosby, 1990, pp 2022. 10. Thorne Ch. Techniques and Principles in Plastic Surgery. In T. CH, Grabb and Smith's Plastic Surgery (pp. 3-14) Lippincott Williams and Wilkins. 2007 11. Thornton JF. Skin Grafts and Skin Substitues. Selected readings in plastic surgery. 2004.

22