MOD.

B1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci nonché consapevole delle disposizioni contenute nell’art. 75 del citato D.P.R. circa la decadenza dall’iscrizione in caso di dichiarazioni non veritiere, il/la sottoscritto/a: Cognome _______________________________ Nome___________________________________ Comune di nascita __________________________ Data di nascita ____________________________ Codice Fiscale_______________________________ residente in Comune______________________ PROV (_____) Indirizzo_____________________________________ CAP_______

dichiara

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di godere dei diritti civili; di non aver riportato condanna irrevocabile, o sentenza irrevocabile di applicazione della pena di cui all’art. 444, comma 2, del codice di procedura penale, per delitto contro la pubblica amministrazione, con l’amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l’economia pubblica, l’industria e il commercio, contro il patrimonio per la quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore nel minimo ad un anno e nel massimo a tre anni, o per altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore nel minimo a due anni o nel massimo a cinque anni, oppure condanna irrevocabile comportante l’applicazione della pena accessoria dell’interdizione da pubblici uffici, perpetua o di durata superiore a tre anni, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione; di non essere stata dichiarata fallita, salvo che sia intervenuta la riabilitazione, né essere stato presidente, amministratore con delega di poteri, direttore generale, sindaco di società od enti che siano stati assoggettati a procedure di fallimento, concordato preventivo o liquidazione coatta amministrativa, almeno per tre esercizi precedenti l’adozione dei relativi provvedimenti, fermo restando che l’impedimento ha durata fino a cinque anni successivi all’adozione dei provvedimenti stessi; di non versare nelle situazioni di decadenza, divieto o sospensione previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 e successive modificazioni; di non essere pubblico dipendente con rapporto di lavoro a tempo pieno ovvero a tempo parziale che superi la metà dell’orario lavorativo a tempo pieno; di non essere iscritto nel ruolo dei periti assicurativi;

• Informativa ai sensi dell’art. n. ai sensi e per gli effetti dell’art. o di aver svolto. esclusivamente nell’ambito del procedimento di iscrizione al Registro Unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi di cui al D. 30 giugno 2003 n. in via continuativa. Luogo e data____________________________ Firma _________________________________ .B1 • di aver conseguito una formazione professionale conforme a quanto previsto dall’art. 21 del Regolamento ISVAP n. Il/La sottoscritto/a allega: • copia fotostatica di un proprio valido documento di identità. Lgs. 209/2005.Lgs. almeno nei dodici mesi antecedenti al 24 ottobre 2006. Lgs. di aver provveduto al versamento della tassa di concessione governativa prevista dalla normativa vigente. 196/2003 saranno trattati. attività di intermediazione per la quale ho percepito provvigioni/compensi con relativo assolvimento degli obblighi fiscali. anche con strumenti informatici. 5/2006 mediante partecipazione a corsi della durata di 60 ore delle quali 30 svolte in aula. • copia della ricevuta di pagamento della tassa governativa (€ 168). 13 del D. 196 Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di essere consapevole che i dati raccolti.MOD. 13 del D.

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