SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA

Atencin inicial al paciente traumatizado

PLAN NACIONAL DE RCP

LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRTICO

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OBJETIVOS 1
Conocer los principios generales de la atencin a los pacientes traumatizados. Definir las peculiaridades de los escenarios de actuacin. Introducir los conceptos de reconocimiento primario y reconocimiento secundario.

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OBJETIVOS 2
Conocer las prioridades en la valoracin de los pacientes traumatizados. Exponer la secuencia de actuaciones que debe establecerse ante un traumatismo.

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Escenarios. Acciones iniciales. Reconocimiento primario. Resucitacin. Reconocimiento secundario. Reevaluacin. Tratamiento definitivo.

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ACCIONES INICIALES 1
La aplicacin de soporte vital en los pacientes traumatizados exige una actuacin unificada, progresiva y jerrquica en la cual la primera accin consiste en la activacin de un sistema de emergencias que proporcione ayuda o apoyo.
Es necesario sealar la informacin relevante sobre el nmero de unidades mviles implicadas y el nmero de vctimas.

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ACCIONES INICIALES 2

La segunda accin fundamental es el establecimiento de medidas de seguridad que permitan el desarrollo progresivo de actuaciones dentro de un ambiente protegido.

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Durante la APROXIMACIN debe realizarse una EVALUACIN MNIMA de las vctimas. Permeabilidad de la va area con control cervical. Tipo y caractersticas de la respiracin. Compresin de los puntos de sangrado. Palpar pulso central. Comprobacin del nivel de conciencia. Exposicin. Evaluar lesiones groseras de tronco y extremidades.

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MANIOBRAS BSICAS 1
Traccin mandibular.

Fijacin del raquis cervical.

Compresin puntos de sangrado.

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MANIOBRAS BSICAS 2
Cnula oro/nasofarngea. Oxigenoterapia.

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Procedimiento secuencial de evaluacin de las funciones vitales. La ejecucin correcta de la secuencia exige el cumplimiento ordenado de las acciones sin abordar un nuevo nivel hasta asegurar el control de los previos.

A B C D E

SECUENCIA DE ACTUACIN Control de la va area con fijacin cervical. Control de la ventilacin y oxigenoterapia. Control de la hemorragia y evaluacin del estado circulatorio. Evaluacin neurolgica. Exposicin corporal y proteccin ambiental.

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A- CONTROL DE LA VA AREA 1

Los indicios de obstruccin de la va area deben buscarse meticulosamente, tratando de identificar cualquier grado de dificultad respiratoria, la ausencia de movimientos respiratorios eficaces o la imposibilidad de ventilacin asistida.

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Causas de obstruccin de la va area: Disminucin nivel de conciencia. Cuerpo extrao (sangre, vmito). Trauma facial o cervical severo. Quemaduras.

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A- CONTROL DE LA VA AREA 2
Debe asegurarse una limpieza adecuada de la cavidad oral que puede contener diversos obstculos.

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A- CONTROL DE LA VA AREA 3
La maniobra preferente para liberar la obstruccin parcial de la va area en pacientes traumatizados es la traccin mandibular.

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A- CONTROL DE LA VA AREA 4

La elevacin mandibular mediante desplazamiento anterosuperior es una alternativa vlida.

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A- CONTROL DE LA VA AREA 5
Indicaciones de aislamiento de va area Obstruccin de la va area no resuelta. - Hematoma cervical. - Lesin larngea o traqueal. - Trauma maxilofacial severo. - Lesin por inhalacin. Apnea. Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia. GCS < 8 o actividad convulsiva persistente. Parada cardaca. Shock hemorrgico grave.

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A- CONTROL CERVICAL
Cualquier manipulacin de la regin ceflica en un paciente traumatizado debe realizarse con un estricto control de los desplazamientos cervicales, evitando movimientos de flexin y lateralizacin mediante sujecin manual o la aplicacin de collarines.

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B- ASEGURAR LA VENTILACIN
Debe vigilarse que la ventilacin espontnea es adecuada y administrarse oxgeno a concentracin y flujo elevados. Si la ventilacin no es adecuada, deber aplicarse apoyo respiratorio.

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B- ASEGURAR LA VENTILACIN
Signos de inestabilidad respiratoria: Frecuencia respiratoria > 35. Frecuencia respiratoria < 10. Aumento del trabajo respiratorio. Desincronizacin toraco-abdominal. Heridas penetrantes. Ausencia de ruidos respiratorios. Saturacin de O2 inferior al 90%. Cianosis.

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B- ASEGURAR LA VENTILACIN
En cualquier caso, si existe compromiso o dudas sobre la eficacia de la respiracin, se debe aplicar soporte ventilatorio.

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C- CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Los focos de hemorragia deben ser controlados mediante compresin. No est indicada la aplicacin de torniquetes, salvo en el caso de amputaciones de miembros.

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C- EVALUACIN CIRCULATORIA

Mediante el anlisis de algunos signos clnicos: Color y caractersticas cutneas. Relleno capilar. Exploracin de los pulsos. Estado de las venas del cuello.

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C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Hipovolemia Shock Canalizar 2 vas Administrar Volumen Cortas Gruesas

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C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Recordar: En el medio prehospitalario la canalizacin de una va venosa no debe demorar el traslado. En herida penetrante torcica o sangrado interno con hipoTA tiene prioridad el traslado. El intento de normalizar la TA antes de controlar el sangrado tiene efectos deletreos. Valorar clnicamente la necesidad de reanimacin con volumen frente a la resucitacin quirrgica inmediata. Buscar origen interno del sangrado (trax, abdomen, pelvis).

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TRAUMATIZADO GRAVE TAS < 80 mmHg 1.000 ml Ringer Lactado 5-10 MINUTOS (*) TAS < 80 mmHg 500 ml Ringer Lactado 500 ml Coloides 5-10 MINUTOS
(*) En hipotensin con herida penetrante o sangrado interno tiene prioridad el traslado para control quirrgico de la hemorragia. El aporte de volumen debe ser ms prudente.

TAS > 80 mmHg 1.000 ml Ringer Lactado 20 MINUTOS

TAS > 110 mmHg Ringer Lactado MANTENIMIENTO

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Parada cardiorrespiratoria en el traumatizado. Mortalidad muy alta. Muy importante prevencin. Resultados influidos por: - Calidad de las actuaciones de Soporte Vital Bsico y Avanzado. - Bsqueda de causas reversibles y asociadas al trauma. - Emprender solamente las intervenciones salvavidas esenciales en el escenario del suceso si el paciente tiene muestras de la vida y realizar una transferencia rpida. - No retrasar la asistencia inmediata en una PCR por intervenciones intermedias cuando no hay prueba de su indicacin.

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D- EVALUACIN NEUROLGICA
Escala de Glasgow. Examen pupilar. Bsqueda de signos de focalidad.

E- EVALUACIN CORPORAL Y CONTROL de la T

Las vctimas de traumatismos deben ser examinadas completamente y para ello debe procederse a una exposicin corporal completa. Tal exposicin no debe ser muy prolongada para no favorecer la tendencia natural a la hipotermia.

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Los traumatizados pueden requerir en cualquier fase de su atencin diferentes grados de instrumentacin.

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INSTRUMENTACIN DE LA VA AREA

Cnulas farngeas. Tubos traqueales. Instrumentacin quirrgica de la va area.

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INTUBACIN OROTRAQUEAL. INTUBACIN NASOTRAQUEAL.

Valorar el uso de MASCARILLAS LARNGEAS (para ventilar y/o intubar).

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Va area quirrgica. Puncin cricotiroidea. Cricotiroidotoma. Traqueotoma.

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Cricotiroidotoma

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VAS VENOSAS
La cateterizacin venosa puede practicarse en cualquier fase de la atencin al traumatismo, pero no debe prolongar la fase prehospitalaria. Vas venosas perifricas Con cnulas cortas y de grueso calibre (14 G). En el medio hospitalario puede utilizarse introductor 8F-9F, por va central.

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Anexos al R. Primario-Resucitacin Tras completar el reconocimiento primario con resucitacin simultnea, es el momento de realizar otras maniobras que complementan la atencin al paciente traumatizado: Monitorizacin electrocardiogrfica. Colocacin de sondas. Monitorizacin TA, T y pulsioximetra. Analticas. Profilaxis antitetnica. Control radiolgico bsico.

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Anexos al R. Primario-Resucitacin

Sondas: a todo paciente traumatizado se le debe aplicar sondaje de forma rutinaria; fundamentalmente vesical y gstrico.

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Anexos al R. Primario-Resucitacin

1. En casos de trauma craneoenceflico y facial debera evitarse el sondaje nasogstrico para evitar la posibilidad de emigracin intracraneal de la sonda a travs de una fractura de la base. 2. Cuando se sospeche lesin uretral por observacin de hemorragia en la uretra exterior o por palpacin de desplazamientos prostticos mediante tacto rectal, debe demorarse el sondaje uretral y sustituirse, en su caso, por una puncin suprapbica.

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Anexos al R. Primario-Resucitacin Adems de la monitorizacin electrocardiogrfica, todo estos pacientes deben ser monitorizados continuamente con pulsioximetra y aparatos de medicin de la tensin arterial (invasivos o no). Son tiles en ciertas ocasiones los dispositivos de capnografa para detectar extubacin. Es el momento de realizar las extracciones analticas, profilaxis antitetnica y de proceder al control radiolgico bsico:
- Radiografas AP, de Trax y Pelvis.

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RECONOCIMIENTO SECUNDARIO 1
En esta fase se hace un balance preciso de las lesiones por aparatos y sistemas, se realizan las exploraciones indicadas para determinar el alcance de los daos msculo-esquelticos y viscerales y se programa un plan de prioridades para el tratamiento definitivo.

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HISTORIA CLNICA
La historia clnica del traumatismo mltiple puede proporcionar informacin relevante y tener un impacto decisivo sobre la atencin de las vctimas. Los mecanismos lesionales, localizacin de los accidentados y la valoracin de la cantidad de energa liberada en el proceso, se asocia estrechamente con la severidad de las lesiones y con el pronstico. Tambin tiene valor la informacin sobre: alergias, comorbilidades y tiempo transcurrido desde la ltima ingesta.

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EXAMEN FSICO 1
Cabeza y cuello. Debe ser meticuloso. Se inicia por la valoracin del nivel de conciencia y su contraste con la observada en el reconocimiento primario. Retirar el collarn cervical y examinar posicin de la trquea, el estado de las venas del cuello y el pulso central.

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EXAMEN FSICO 2
Cabeza y cuello. Debe explorarse la estabilidad del esqueleto facial y buscar heridas a lo largo de la superficie de la cabeza. Debe excluirse la presencia de fugas de lquido cefalorraqudeo mediante la exploracin de posibles hemorragias en el odo externo o en casos de mayor flujo, por las fosas nasales.

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EXAMEN FSICO 3
Cabeza y cuello. 1. Agudeza visual. 2. Forma y reaccin pupilares. 3. Hematomas oculares o periorbitarios. 4. Heridas y contusiones faciales o en la calota. 5. Hemorragia auricular. 6. Licuorraquia nasal. 7. Oclusin bucal. Movilidad piezas dentarias.

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EXAMEN FSICO 4
Trax. Debe observarse, palparse y auscultarse detenidamente toda la superficie torcica en busca de marcas cutneas, heridas abiertas, deformidades, enfisema subcutneo, asimetras, hipoventilacin y grado de dificultad respiratoria. Es importante resear los puntos dolorosos.

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EXAMEN FSICO 5
Trax. 1. Heridas abiertas. 2. Fracturas costales. 3. Neumotrax o hemoneumotrax. 4. Contusin pulmonar. 5. Lesin de va area. 6. Taponamiento cardaco. 7. Aneurisma artico.

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EXAMEN FSICO 6
Abdomen. El abdomen debe observarse y palparse detenidamente tanto en la parte anterior como en los flancos y el perin, en busca de lesiones penetrantes y grado de tensin. Las exploraciones complementarias (estudio con ultrasonidos) son decisivas en la evaluacin del abdomen. La PLP est siendo desplazada por la ecografa y se utiliza todava en escenario extrahospitalario).

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EXAMEN FSICO 7
Abdomen. 1. Heridas penetrantes. 2. Investigacin de hemoperitoneo. 3. Lesiones hepticas y/o esplnicas. 4. Fracturas plvicas. 5. Lesiones recto-vaginales, uretra y vejiga. 6. Evaluacin del tono del esfnter anal.

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EXAMEN FSICO 8
Extremidades. Debe valorarse: piel, funcin neuromuscular, estado circulatorio e integridad sea y ligamentosa. Identificar precozmente el compromiso vascular y tratarlo como una emergencia. Pensar en la posibilidad del S. compartimental, sobre todo en lesiones por aplastamiento

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EXAMEN FSICO 9
Neurolgico.

En esta fase, adems de explorar el nivel de conciencia (escala de Glasgow), las pupilas y la focalidad motora, debe valorarse detenidamente la sensibilidad. Las exploraciones complementarias, sobre todo la TC craneal es decisivo en la evaluacin de las lesiones intracraneales.

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TRATAMIENTO DEFINITIVO (Reglas)

1. Prioritariamente deben ser atendidas las lesiones que comprometen la supervivencia. 2. Algunas lesiones con menor apariencia clnica pueden ser muy comprometedoras. 3. Los procesos ms incidentes y graves deben ser los ms sospechados y buscados. 4. El tratamiento del dolor debe ser juicioso. 5. La monitorizacin de los signos vitales es esencial.

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RESUMEN
1. Objetivos. 2. Acciones iniciales. 3. Reconocimiento primario. 4. Instrumentacin. 5. Reconocimiento secundario.