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ARTÍCULO ESPECIAL

El valor terapéutico de la risa en medicina
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Ramon Mora Ripoll y Mari Cruz García Rodera
Red Española de Investigación en Ciencias de la Risa (REIR). Organización Mundial de la Risa/Escuela Salud Inteligente. Barcelona. España.

La risa es la evidencia y el resultado de lo contento que te tienes a ti mismo. MARI CRUZ GARCÍA (2007)

La risa es una manifestación de alegría y bienestar y una descarga emocional. Podría definirse como una reacción psicofisiológica1 que externamente se caracteriza por: a) contracciones enérgicas del diafragma, acompañadas de vocalizaciones silábicas repetitivas con resonancia de la faringe, velo del paladar y otras cavidades fonatorias; b) expresión facial determinada (movimiento de cerca de 50 músculos faciales, principalmente alrededor de la boca), que puede acompañarse de secreción lagrimal; c) movimientos de otros grupos musculares corporales, más de 300 diferentes (pared abdominal, cabeza y cuello, espalda, hombros, brazos, manos y piernas, entre otros), y d) una serie de procesos neurofisiológicos asociados (cambios respiratorios y cardiocirculatorios, activación del sistema dopaminérgico y otros circuitos neuroendocrinos e inmunológicos). Internamente la risa se acompaña de una sensación subjetiva reconocible (hilaridad), cuyo goce se ha comparado con el de la actividad sexual y otras reacciones placenteras del organismo2,3. Tipos de risa y salud Se han elaborado múltiples clasificaciones para los diferentes tipos de risa, en función de diversos parámetros y desde distintos ámbitos y ciencias de estudio4,5. Con interés médico y terapéutico pueden considerarse 5 grandes grupos: a) risa espontánea o genuina; b) risa ensayada, simulada o practicada; c) risa estimulada; d) risa inducida, y e) risa patológica. La risa espontánea es la que surge de forma natural como expresión genuina de las distintas emociones humanas (p. ej., la risa vinculada a la alegría, a la diversión, al humor). Se ha descrito que la risa espontánea produce típicamente una contracción de los músculos cercanos a la órbita ocular (Duchenne smile) 6. La risa ensayada se consigue mediante su práctica a voluntad y sin motivo alguno que la justifique (incondicional), por lo que no está asociada directamente al humor o a otras emociones humanas positivas (p. ej., la risa de un programa de dinámica de la risa)7. La risa estimulada es consecuencia de la acción física o refleja de determinados estímulos externos (p. ej., cosquillas, praxias faciales). La risa inducida, más superficial y hueca, es producto de los efectos de determinados fármacos o sus-

tancias psicotropas (p. ej., alcohol, cafeína, anfetaminas, cannabis, dietilamida de ácido lisérgico o LSD, óxido nitroso o «gas hilarante», entre otras). Finalmente, la risa patológica es específica y secundaria a lesiones del sistema nervioso central como consecuencia de diversas enfermedades neurológicas transitorias o persistentes (parálisis seudobulbar, trastornos extrapiramidales, enfermedades desmielinizantes, epilepsia gelástica, fou rire prodrómica8, tumores e ictus, etc.), y también puede estar presente en determinadas enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia, manía, demencias, etc.). La risa patológica aparece ante estímulos inespecíficos, no está vinculada a cambios emocionales, no hay control voluntario sobre su duración, intensidad o expresión facial, y a veces se acompaña de «llanto patológico»9. El interés terapéutico de los distintos tipos de risa se centra especialmente en los 2 primeros: la risa espontánea y la risa ensayada. En la tabla 1 se recogen las diferencias principales entre ambas. En ausencia o en espera de risa espontánea, la risa ensayada se torna divertida y contagiosa al poco rato de practicarla, y puede hacer brotar la risa espontánea y potenciar su intensidad y duración. El cerebro no es capaz de distinguir la risa ensayada de la espontánea, por lo que ambas se asociarían indistintamente a similares beneficios de salud. La moderna medicina de la risa se basa en este principio fundamental: a través de diferentes ejercicios, técnicas, actividades y dinámicas, una persona o un grupo de personas es conducido a un estado/sentimiento de desinhibición para conseguir llegar al binomio risa ensayada-risa espontánea y experimentar sus beneficios físicos, psíquicos, emocionales y espirituales10. Los efectos de la risa sobre la salud La idea de que la risa se asocia a determinados beneficios de salud no es nueva, pero durante las últimas décadas han proliferado diversos tratamientos e intervenciones clínicas relacionados con el humor y la risa, y el estudio científico de estos fenómenos ha generado un considerable interés mediático y público. Hay numerosas referencias en los medios populares de comunicación que proclaman los supuestos beneficios físicos, emocionales, sociales y espirituales de la risa. Asimismo, en 1976 Cousins publicó un artículo en el New England Journal of Medicine, «Anatomía de una enfermedad»11, en el que explicaba que 10 min de risa franca viendo películas cómicas conferían un efecto analgésico considerable, pues le proporcionaban 2 h de sueño sin dolor (consecuencia de una espondilitis anquilosante). No quedaba claro si el alivio del dolor se debía a la risa o a las dosis masivas de vitamina C administradas conjuntamente, pero el caso fue célebre y supuso el inicio del moderno tratamiento o medicina de la risa. En la investigación sobre el valor terapéutico de la risa se han establecido varias vías por las que ésta se asociaría a beneficios de salud12. En primer lugar, la risa puede conducir a cambios fisiológicos directos en los sistemas musculo-

Correspondencia: Dr. R. Mora Ripoll. Organización Mundial de la Risa. Vallirana, 15. 08006 Barcelona. España. Correo electrónico: comitecientifico@organizacionmundialdelarisa.con Recibido el 12-12-2007; aceptado para su publicación el 22-1-2008.

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TABLA 1 Medicina de la risa: diferencias entre risa espontánea y risa ensayada
Risa espontánea Risa ensayada

Expresión genuina de emociones positivas Vinculada al humor Presencia de Duchenne smile* Acompañada de movimientos corporales Practicada o ejercida a voluntad Motivo o razón desencadenante Contagiosa Autocontrol sobre intensidad y duración Vocalizaciones más frecuentes Valor terapéutico en medicina Dinámica de experimentación

Sí En ocasiones Sí Sí No Sí, identificable Sí Menor Ja, jo Sí En grupo

En ocasiones No En ocasiones Sí Sí, incondicional No, autoinducida Sí Mayor Ja, je, ji, jo, ju Sí A solas, en grupo

*Contracción de los músculos cercanos a la órbita ocular.

mento de glucemia posprandial64 y puede prevenir las complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes tipo 265; disminuye la presión arterial y la frecuencia cardíaca, aumenta el volumen de eyección, hace descender las resistencias periféricas y mejora la funcionalidad de los vasos sanguíneos66-69; aumenta el gasto energético70; estimula los sistemas inmunitario y endocrino (endorfinas)71-75; modifica los valores de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, la hormona del crecimiento y el factor de crecimiento similar a la insulina, tipo 1, en pacientes con artritis reumatoide76,77; disminuye la respuesta alérgica inducida28 y reduce la producción de inmunoglobulina E específica78; reduce los valores de neurotrofinas séricas79 y mejora los despertares nocturnos en pacientes con atopia (dermatitis atópica)80, entre muchos otros. También puede ayudar a aliviar el dolor y el malestar reduciendo la tensión, distrayendo la atención, cambiando expectativas o aumentando la producción endógena de endorfinas81-87. Beneficios psicológicos de la risa Además de los beneficios fisiológicos, la risa también proporciona beneficios psicológicos, emocionales, sociales, de comunicación y de calidad de vida46. Se han realizado estudios sobre sus beneficios en aspectos de control percibido, optimismo, aceptación, competencias, limitaciones88 y estado de ánimo89. En cuanto al estrés, el mecanismo por el cual la risa podría modularlo y, en consecuencia, redundar en beneficios de salud sería, por un lado, a través de la promoción de estados emocionales positivos90,91, y por otro, mediante su efecto neuroendocrino, actuando sobre la disminución de los valores de cortisol92 y otros marcadores de estrés físico y mental13,71,93,94. El aumento de catecolaminas producido por la risa afectaría a algunas funciones mentales, como el aumento de la respuesta interpersonal, la alerta, la creatividad y la memoria, y el aumento de otros neurotransmisores (serotonina, dopamina) tendría un efecto antidepresivo y ansiolítico62. En este sentido, algunos estudios han descrito los beneficios de la risa en el tratamiento de pacientes con depresión95 y ansiedad96, o en determinadas psicosis, tales como la esquizofrenia97. Limitaciones metodológicas en la investigación de los beneficios de la risa en medicina A pesar de que se ha descrito la risa como la «mejor medicina» y se sabe que es emocional, cognitiva y bioquímicamente terapéutica, puede decirse que son pocos los estudios científicos rigurosos que pueden avalar tales argumentos98-101. La mayoría de los estudios disponibles que han investigado sus beneficios han estado limitados por numerosos problemas metodológicos, tales como confirmar la presencia de risa, experimentación subóptima de la intensidad de risa necesaria, duración insuficiente de la experimentación, técnicas inadecuadas, tamaño muestral insuficiente, grupos de control inexistentes o inadecuados u otros factores de confusión muy diversos. Por ejemplo, se ha criticado que no se haya tenido en cuenta la complejidad de los sistemas fisiológicos y de las diferencias individuales en la experiencia de la risa98,99. Tampoco se ha diferenciado entre el perfil fisiológico único de la risa y el perfil de otras vocalizaciones activas como gritar, vitorear y llorar. Otro de los principales problemas metodológicos es la dificultad de distinguir la risa del humor. El humor es un constructo, mientras que la risa es una actividad fisiológica102. Los efectos del humor son cognitivos, mientras que los de la risa son más amplios (físicos y psíquicos). El humor es un
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esquelético, cardiovascular, inmunológico y neuroendocrino13, los cuales se asociarían a un efecto beneficioso tanto inmediato como a más largo plazo. En segundo lugar, puede llevar a estados emocionales más positivos, que también tendrían efectos beneficiosos directos sobre la salud, o bien contribuir a una percepción subjetiva de mejor salud y calidad de vida. En tercer lugar, puede optimizar las estrategias para combatir el estrés y elevar la tolerancia al dolor subjetivo14, lo que puede reducir el impacto negativo que ambos puedan tener en los efectos sobre la salud. Finalmente, puede aumentar las competencias sociales del individuo, que en consecuencia se muestra más cercano y con más satisfacción en las relaciones sociales. El mayor apoyo social resultante puede a su vez conferir efectos inhibidores del estrés y estimuladores de la salud15,16. Aunque no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que hayan validado específicamente el valor terapéutico de la risa, son numerosos los estudios que han descrito beneficios en múltiples áreas de la medicina, tales como la oncología17-20, psiquiatría21-24, rehabilitación25,26, reumatología27, alergología y dermatología28,29, inmunología30,31, endocrinología y metabolismo32, neumología33, cardiología34-36, geriatría37-39, medicina de urgencias y cuidados intensivos40-42, atención domiciliaria43, cuidados paliativos44-46, enfermos terminales47,48, cuidados pre/perioperatorios y hospitalización49-51, y cuidados generales del paciente52,53. Algunos de estos estudios sobre los efectos de la risa marcaron el inicio de un nuevo campo de investigación llamado psiconeuroinmunología54, que explora las interacciones entre el sistema nervioso central y el sistema inmunitario y endocrino. Los efectos secundarios de la risa son muy limitados. En casos muy concretos se ha descrito la aparición de un síncope inducido55-58. Sus contraindicaciones son casi inexistentes, aunque se aconseja tener precaución en pacientes con determinados procesos, como cirugía reciente, cardiopatías o glaucoma7. Beneficios fisiológicos de la risa La risa se ha asociado a numerosos beneficios fisiológicos: musculares, respiratorios, cardiovasculares, endocrinos, inmunológicos y del sistema nervioso central, entre otros. Hace que el tono muscular se relaje59; aumenta la ventilación pulmonar60 y la saturación de oxígeno61, con lo que se incrementa la oxigenación tisular62; reduce la hiperreactividad bronquial en pacientes con asma63; disminuye el incre-

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estímulo y la risa es una de las posibles respuestas conductuales a dicho estímulo62. Cuando se matiza esta diferencia, es fácil comprobar que la risa y el humor son fenómenos distintos (aunque a menudo asociados). El humor puede cursar sin risa y la risa puede cursar sin humor4. En consecuencia, la risa no necesariamente tiene su origen en el humor (p. ej., la risa ensayada) para provocar beneficios de salud103,104, los cuales se mantendrían a más largo plazo incluso después de haber cesado una experimentación temporal de risa continuada105. Los estudios hasta hace poco disponibles han utilizado fundamentalmente la risa espontánea asociada al humor, también llamada risa cognitiva, para valorar sus efectos sobre la salud, efectos que ya han podido describirse tanto desde el punto de vista fisiológico como psicológico62. No obstante, son pocos los estudios que han analizado los efectos terapéuticos de la risa espontánea y la ensayada, no vinculadas al humor, mucho más utilizadas en la actual medicina de la risa. Este tipo de experimentación de la risa, por su mayor intensidad y duración de la exposición, así como por la mayor movilización de emociones positivas, se asociaría a beneficios de salud a corto y largo plazo presumiblemente más relevantes que los conseguidos con la mera risa cognitiva4,105,106. En consecuencia, hacen falta nuevos estudios con un diseño mejorado y riguroso que puedan demostrar y objetivar con mayor fiabilidad los distintos efectos positivos de la acción incondicional y genuina de reír, desligada de su parte más cognitiva: el humor. A este respecto, la recién creada Red Española de Investigación en Ciencias de la Risa (REIR), bajo el auspicio de la Organización Mundial de la Risa (www.organizacionmundialdelarisa.com), tiene como objetivo principal poner en marcha un ambicioso programa de investigación en medicina de la risa. Entre otros contenidos, dicho programa incluye un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado para evaluar los efectos fisiológicos, psicológicos y de calidad de vida de una intervención con tratamiento de la risa no vinculada al humor. Además de ser único en su diseño y pionero mundial en esta área, dicho ensayo clínico se realizaría enteramente en nuestro país. Medicina de la risa para profesionales de la salud La risa es importante en medicina y puede mejorar la relación entre médico y paciente107. La capacidad de reír con un paciente es un buen signo de comunicación efectiva y de entendimiento mutuo, quizá más importante que el propio diagnóstico o el tratamiento formal108. La risa también reduce el estrés, la tensión y el dolor. Es una forma de apoyo emocional para los pacientes. Además, mejora la calidad de vida y ayuda en la rehabilitación y recuperación de los pacientes109. Los profesionales de la salud no son inmunes a la tensión y el estrés constantes en el trato y manejo de los pacientes. Introduciendo la risa en el hospital, especialmente en servicios de cirugía o unidades de vigilancia intensiva, donde los picos de estrés pueden ser de los más elevados, se puede conseguir aumentar la creatividad, la productividad y la motivación de los profesionales implicados110. Otra área asociada a un alto grado de estrés es la medicina de urgencias111. En tal entorno la risa serviría de mecanismo biológico para recuperar el equilibrio y la homeostasis112. No obstante, en la actualidad el profesional de la salud, esté en el entorno que esté, se halla expuesto a importantes dosis de estrés. En todos ellos la risa puede contribuir a disminuir la tensión, el miedo,

la frustración y otras fuentes de estrés como el «estar quemado» (burnout) 113. Conclusiones En virtud de todo lo expuesto, la conclusión es clara: debemos incorporar la risa a nuestras vidas y a la práctica profesional sanitaria. Los profesionales de la salud reconocen cada vez más la importancia de la medicina de la risa como una estrategia, entre otras, para neutralizar el estrés, reducir el dolor, estimular el sistema inmunitario y promover el bienestar en ellos mismos y en sus pacientes114. La risa puede ser terapéutica para ambos. Lo siguiente puede ser una buena recomendación para todos: «ríe regularmente y ayuda a los demás a reír». En esta época de medicinas basadas en la evidencia, parece apropiado que la medicina de la risa tenga cada vez más su lugar en la prevención y el tratamiento de las enfermedades y procesos de salud115,116, aunque es necesario apoyar también su investigación.

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