Referat

CAROTID CAVERNOSUS FISTULA

Oleh : Agrita Eka Wulandari, S.Ked Amanda Dwi Juitasary, S.Ked Diana Lestari, S.Ked Fillia Priscilla Simarmata, S.Ked Yuliawati, S.Ked

PEMBIMBING : Dr.AMIRUDDIN, SpM

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012

Bar Benjamin pertama kali menjelaskan kondisi ini pada tahun 1809 sebagai eksoftalmus unilateral pada pasien yang kehilangan penglihatan pada mata yang terkena.2 III. nyeri kepala dan nyeri pada orbita. sepanjang 1 . dan kelumpuhan otot-otot penggerak mata. Pendahuluan Carotid cavernosus fistula adalah hubungan tidak normal antara arteri karotis interna dengan sinus kavernosus. menyebabkan gangguan drainase venosa) dan vascular stealing syndrome pada area yang dipasok oleh arteri karotis interna.1 II. yang kemudian menimbulkan hipoksia otak. Gejala dan tanda klinik Carotid cavernosus fistula adalah: bising pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar oleh penderita atau pemeriksa dengan menggunakan stetoskop.. diplobia (penglihatan kembar) dan penurunan visus (daya lihat).CAROTID CAVERNOSUS FISTULA I. Anatomi Sinus kavernosus adalah suatu trabekula sinus vena yang berlokasi antara selubung dari duramater dan bersebelahan dengan sela tursika. pulsasi pada mata. umumnya disebabkan oleh adanya trauma pada dasar tengkorak. Substansi dari sinus berjalan ke ujung dalam sinus kavernosus dari arteri karotis interna. Selanjutnya yang berjalan keluar dari sinus sebelah lateral dari arteri karotis adalah nervus trokhlearis (IV). proptosis disertai hiperemia dan pembengkakan konjungtiva. Adanya hubungan pendek ini menimbulkan dua akibat penting yaitu hipertensi venosa simultan (khususnya vena-vena didalam orbita dan isinya. Nervus kranial ketiga dan keempat berlokasi di dalam duramater dan dinding lateral dari sinus kavernosus. perpindahan atau pergeseran arteri vena di duramater. Definisi Carotid cavernosus fistula (CCF) adalah hubungan yang tidak normal antara arteri karotis internal/eksternal dan sinus kavernosus. CCF dapat diartikan sebagai perubahan. dan dikelilingi oleh pleksus parasimpatis.

Daerah kavernosus dari arteri karotis dan nervus abdusen 2 . Sinus kavernosus bukanlah rongga vena yang besar. Yaitu : • • • • Medial Antero inferior Postero superior Lateral Bagian medial dari sinus kavernosus ini terletak antara glandula hipofisis dan arteri karotis interna.nervus V. Sinus sphenoidalis dan kelenjar hipofisis berada di medial dari sinus kavernosus dan sebelah lateralnya adalah fossa kranial media dan lobus temporal. Masing-masing sinus terletak pada tulang sphenoidalis. Bagian antero inferior berada pada kelengkungan dibawah kurva pertama dari portio intrakavernosus dan arteri karotis. Biasanya sinus ini terdiri dari beberapa pleksus vena yang bervariasi ukurannya. dengan jarak kira-kira lebih dari 2 cm. nervus ini melekat ke arteri karotis interna dan sebelah lateralnya adalah dinding sinus.1 pada duramater.3-5 Sinus kavernosus termasuk dalam kelompok sinus vena dura antero inferior. Bagian postero superior berada antara arteri karotis dan sebelah posterior. bilateral kiri dan kanan. setengahnya adalah atap dari sinus kavernosus. Percabangan arteri meningohipofisis dari arteri karotis interna terjadi didaerah ini. Daerah ini mempunyai lebar 7 mm. sehingga membentuk anyaman vena. Nervus abdusen memasuki daerah ini setelah melewati keliling arteri sebelah lateral. dan berada dari fissura orbitalis superior ke arah puncak dari portio petrous tulang temporal. Dimana pleksus ini ada yang terbagi. tetapi bisa tidak nyata apabila arteri berliku-liku. menjadikan daerah kavernosus ini tidak terurai. Nervus V.2 berjalan di duramater pada fossa tengah lateral dari sinus kavernosus. menyatu dan menjadi lengkap di sekeliling daerah kavernosus dari arteri karotis. ketika nervus abdusen melewati daerah ini. Bagian lateral lebih sempit. Ketiga daerah diatas lebih besar dibandingkan dengan bagian lateral dari sinus kavernosus. tidak terpisah. Sinus kavernosus terbagi atas empat ruangan vena dengan parameter jarak daerah kavernosus dengan arteri karotis.

Masing-masing sinus terbuka kesamping ke arah sinus petrosal. didinding bagian lateral adalah nervus okulomotor (N III) dan nervus trochlearis (N IV). Berjalan dekat dengan arteri ini adalah nervus abdusen. Pada dinding medial dari masing-masing sinus berjalan arteri karotis interna.1 Anatomi sinus kavernosus (potongan melintang) (Dikutip dari kepustakaan 7) 3 . Sinus ini juga membentuk suatu garis melintang dengan filamen yang menjalin.berlokasi dekat dengan badan sinus kavernosus dan merupakan trunkus okulosimpatis. dan terletak diatas sisi tulang sphenoidalis. 3-7 Gambar. memanjang dari fissura orbitalis superior ke bagian apeks (puncak) dari portio petrous dari tulang temporal. Sinus membentuk struktur iregular dimana lebih besar bagian samping dibandingkan dengan bagian depan.3-7 Sinus kavernosus dinamakan seperti ini karena sinus ini membentuk suatu struktur yang retikular (gambar 1). bergabung dengan filamen dari pleksus karotis. berjalan juga seiring adalah nervus oftalmika dan nervus maksilaris yang merupakan divisi dari nervus trigeminus (gambar 2).

Gambar.2. Anatomi sinus kavernosus (potongan memanjang) (Dikutip dari kepustakaan 8) Struktur dari bagian sinus dipisahkan dengan adanya aliran darah sepanjang aliran sinus dengan mengaliri membran dari sinus. Vena serebralis dari sinus sphenoidalis yang kecil dimana berjalan sepanjang bagian bawah dari bagian sayap kecil tulang sphenoidalis. Sinus kavernosus menerima aliran darah dari (gambar 3): 9 • • Vena orbitalis superior melalui fissura orbitalis superior. • Vena jugularisiInterna melalui sinus petrosal inferior. Ini juga berhubungan dengan sinus transverse dengan memakai sinus petrosal superior. 4 .

10-12 Vena oftalmika inferior. berjalan mulai dari jaringan vena pada bagian depan dari lantai orbita. obliqus superior. Masing-masing sinus berhubungan melalui sinus intrakavernosus anterior dan posterior. dan kelopak mata yang berjalan ke belakang pada bagian bawah dari orbita dan membagi dalam dua cabang. bagian ini menerima vena dari M. Vena oftalmika superior mulai dari sudut sebelah dalam dari orbita berada pada bahagian dalam dari vena yang dinamakan naso frontal yang berhubungan dengan anterior dengan vena angular. foramen ovale dan foramen Lacerum. Sistem vena menuju sinus cavernosus (Dikutip dari kepustakaan 7) Vena oftalmika superior dan vena oftalmika inferior sama sekali tidak mempunyai katup. sakus lakrimali.• • Pleksus vena melalui foramen vasalii. bagian ini mengikuti posisi yang sama seperti arteri oftalmika. dan menerima anak-anak cabang dari cabang pembuluh yang membentuk sebuah rangkaian tunggal yang pendek. Bagian ini lewat antara dua ujung dari m.9 Gambar 3. rektus superior dan m. M. oblig superior dan melewati bagian medial dari fisura orbitalis superior dan berakhir pada sinus kavernosus. rektus inferior. Salah satu dari vena tersebut 5 . Vena – vena angularis melalui vena ophtalmika.

Sinus intra kavernosus (Dikutip dari kepustakaan 13) Dalam kerangka anatominya. dan mungkin terkait 6 . Etiologi Carotid cavernosus fistula sekitar 25% terjadi secara spontan.berjalan melewati fissura orbitalis superior dan bergabung dengan pleksus vena pterigoid. tetapi studi terbaru menunjukkan sinus kavernosus adalah pleksus vena dengan ukuran yang bervariasi. yang bejalan menggabungkan kedua sinus melalui garis tengah.4. dimana yang lain masuk tulang kranial melalui fissura orbitalis superior dan berakhir pada sinus kavernosus. 10-12 Masing-masing sinus kavernosus mempunyai hubungan bilateral melalui sinus intra kavernosus dan sinus basilar. sinus kavernosus sangat sulit untuk pecah/ ruptur karena struktur trabekulanya. Sinus intra kavernosus ada dua bagian. dimana sinus ini bercabang dan bersatu. 10-12 IV. 10-12 Gambar . Bagian anterior berjalan melalui bagian depan melalui hipofisis serebral dan bagian posterior disamping hipofisis serebri yang akhirnya membentuk siklus sinus kavernosus (sinus siklus) yang mengelilingi hipofisis (gambar 4). terutama pada perempuan berusia paruh baya hingga perempuan berusia tua. yaitu bagian anterior dan posterior.

2 V. Pathogenesis Carotid cavernosus fistula direct adalah adanya hubungan langsung antara aliran tinggi arteri karotis interna secara langsung ke dalam sinus cavernosus sehingga menyebabakan aliran darah vena – vena yang bermuara ke sinus kavernosus mengalami gangguan. Tanda yang muncul dapat berupa:14    Injesi epibulbar berat Ptosis (karena keterlibatan nervus III dan kemosis hemoragi). Fraktur basal kranium dapat menyebabkan arteri karotis di sinus intrakavernosus robek. Ehlers-Danlos).dengan aterosklerosis. Ruptur spontan arteri karotis dapat terjadi pada aneurisme atau dengan aterosklerosis arteri. hipertensi sistemik. penyakit kolagen vaskular. kemosis konjungtiva dan suara bruit yang terdengar oleh pasien di dalam kepala. CCF indirect disebabkan oleh trauma pada 75% kasus. sebab terdapat hubungan silang antar kedua sinus kavernosus kiri dan kanan. operasi sinus ethmoidal. endarterektomi. Proptosis yang berpulsasi berhubungan dengan adanya bruit dan thrill 7 . dan jatuh. gangguan jaringan ikat (misalnya. Gejala dan tanda klinis  Gejala dapat muncul setelah beberapa hari atau beberapa minggu setelah cedera kepala dengan trias klasik yaitu proptosis berpulsasi. kehamilan. Luka yang terjadi dapat berupa luka penetrans atau nonpenetrans dan mungkin berhubungan dengan fraktur tulang wajah atau basis tengkorak. CCF akibat trauma serebral sekitar 75% seperti kecelakaan kendaraan bermotor. 1.14 b. dan prosedur perkutaneus gasserian dan retro-gasserian. dan trauma minor. 14  Tanda yang muncul biasanya ipsilateral dari fistula. perkelahian. Klasifikasi Carotid cavernosus fistula Direct a. namun dapat terjadi bilateral maupun kontralateral. CCF iatrogenik juga dilaporkan setelah pembedahan trans-sphenoidal hipofisis.

 Gangguan penglihatan: kehilangan penglihatan yang terjadi langsung disebabkan oleh kerusakan Nervus optikus akibat trauma kepala. Aliran darah arteri yang melalui cabang meningeal dari artari karotis interna atau eksterna secara tidak langsung masuk ke dalam sinus kavernosus.  Pada pemeriksaan fundus didapatkan pembengkakan diskus optikus. iskemik segmen anterior. Kehilangan penglihatan yang terjadi kemudian dapat terjadi karena keratopati eksposur. 14  Tanda yang dapat ditemukan adalah: 14 o injeksi epibulbar ringan dengan atau tanpa kemosis 8 . Pada fistula ini areteri karotis internal yang berada pada sinus kavernosus intak. 14 b. Gejala dan tanda klinis  Gejala muncul bertahap dengan gejala mata merah unilateral atau bilateral. Carotid cavernosus fistula Indirect a. katarak dan rubeosis iridis  Oftalmoplegi mucul pada 60-70% kasus yang disebabkan keruskan nervus motorik okular disebabkan oleh trauma atau karena aneurisma intravascular atau karena fistula yang terjadi. Pathogenesis Carotid cavernosus fistula Indirect atau yang disebut sebagai dural shunt. gejala klinis biasanya lebih ringan dibandingkan dengan fistula direk. N. dilatasi vena dan perdarahan intraretinal dan gangguan aliran darah retina. Oleh karena alirannya lambat. sel-sel inflamasi pada aquos humor dan atrofi iris (pada kasus yang parah). ditandai dengan udem epitel kornea. glaukoma sekunder. 2. VI yang paling sering terlibat karena belokasi di dalam sinus kavernosus. oklusi vena retina sentralis.  Meningkatnya tekanan intraokular karena meningkatnya tekanan vena episkleral dan kongesti orbital Iskemik segmen anterior.

dan adanya bruit. Keluhan bisa berupa       Mata merah Diplopia Bruit (suara dengung atau desah) Penurunan visus Bulging pada mata Nyeri pada kepala dan daerah orbita 2. penyakit jaringan ikat (misalnya. atau pembengkakan padan muskulus ekstraokular. Riwayat aterosklerosis. hipertensi sistemik. kemosis konjungtiva. VI.o pulsasi okular yang dapat dinilai dengan menggunakan tonometri applanasi o peningkatan tekanan intraokular o proptosis ringan dengan bruit yang ringan o oftalmoplegia akibat palsi nervus kranialis VI. b. 1. gejala biasanya muncul beberapa hari atau beberapa minggu setelah trauma dengan trias gejala proptosis pulsatil. b. sindrom EhlersDanlos). Pseudoxanthoma elasticum. Proptosis Edema kelopak mata 9 . penyakit kolagen vaskular. o Pemeriksaan fundus dapat normal atau terdapat dilatasi vena. Pada CCF direk. atau kehamilan d. Pemeriksaan fisik Status ophthalmologi yang bisa ditemukan pada penyakit carotid cavernosus fistula adalah:2 a. Diagnosis Anamnesis:2 a. Adanya riwayat trauma atau riwayat operasi c.

k. o. Oklusi vena retina sentralis n. f. dan alpha2-agonis. dan pelebaran sinus kavernosus yang terkena. Farmakologi Tujuan tatalaksana farmakologi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan untuk mencegah terjadinya komplikasi. j. 2 10 . h. g. i. p. Tatalaksana 1. Pulsasi pada mata (terlihat dan / atau teraba) Pulsating exophthalmos Bruit pada mata Konjungtiva arterialisasi dan kemosis Keratopati eksposure Pelebaran pembuluh darah retina Udem diskus optikus Perdarahan intraretinal Vitreous hemorrhage Retinopati proliferatif m. inhibitor karbonik anhidrase (topikal atau oral). Hasilnya akan menunjukkan adanya pembesaran muskulus ekstraokuler. Peningkatan tekanan intraokular Glaukoma neovaskular Glaukoma sudut tertutup 3. dan angiograpi orbital untuk memastikan diagnosis. l. MRI. CT Scan. Pemeriksaan lain: Tonometri (sebaiknya dengan pneumotonometer) biasanya menunjukkan pulsase amplitudo yang lebih besar pada sisi lesi. Obat-obat yang digunakan untuk menurunkan produksi aqueous humor adalah beta-blocker.2 VII. d.2 b. Pemeriksaan penunjang a. pelebaran vena ophthalmic superior.c. e.

standar embolisasi atau oklusi balon endovascular umumnya dilakukan.0%.5% atau 1%. embolisasi. Beta blocker Menurunkan tekanan intra okuler dengan cara mengurangi produksi aqueous humor. Metipranolol 0.5%. Acetazolamide. dan Methazolamide. operasi langsung pada sinus kavernosus dapat dipertimbangkan. elektrotrombosis. 2s 11 . tetapi pada kasus dimana lesi menyebabkan gejala progresif atau gejala dan tanda yag buruk. Pada CCF dural kemungkinan bisa untuk meutup secara spontan.5%. Tekhnik yang digunakan adalah operasi repair dari kerusakan arteri karotis interna intrakavernosus. Dalam kasus di mana pendekatan intravaskular standar tidak mungkin. 2 b.3%. maka bisa dilakukan kanulasi pada vena oftalmik superior.25% atau 0. Konsultasi Konsultasi ke neurosurgical untuk penatalaksanaan carotid cavernosus fistula. Betaxolol ophthalmic. 2 3. atau oklusi dengan balon pada fistula. Carteolol 1.2 2.25% atau 0. Jika teknik ini tidak berhasil. Alpha2-agonis Obat-obat golongan Alpha2-agonis adalah Brimonidine dan Apraclonidine 0. 2 c. Levobunolol 0. Non farmakologi a. 2 b. Obat-obat golongan beta blocker adalah Timolol 0. Inhibitor karbonik anhidrase Meurunkan tekana intra okuler dengan cara menurunkan sekresi aqueous humor. Brinzolamide 1%. Obat-obat golongan Inhibitor karbonik anhidrase adalah Dorzolamide 2%.a. Pada CCF direk penatalaksanan non farmakologi adalah menutup fistula dari arteriovenous dengan tetap menjaga patensi arteri karotis interna.

Sebanyak 90% pasien dengan CCF direk ataupun indirek jika tidak diobati akan mengalami kemunduran penglihatan. gejala dan tanda-tanda biasanya mulai untuk meningkat dalam beberapa jam sampai hari. Komplikasi Komplikasi jarang dilaporkan. Prognosis Carotid cavernosus fistula direk jarang membuka kembali setelah penutupan menggunakan teknik balon. 2 12 . Pada dural carotid cavernosus fistulae dapat terjadi rekanalisasi atau terbentuk vesikel baru setelah embolisasi. Amplitudo pulsasi okular harus diperiksa pascaoperasi pada semua pasien. Tingkat perbaikan berhubungan dengan tingkat keparahan tanda-tanda dan waktu munculnya fistula. Embolisasi dari CCF dapat memberikan komplikasi yang menetap atau karena pembukaan kembali fistula.2 IX. 2 Setelah fistula ditutup. biasanya selama proses terapi. sebaiknya menggunakan pneumotonometer.VIII.

Vol. p. Available from: http://emedicine. 2012. 1988. 2005 – 2006. p. 1 -4.2007. Duane’s Clinical Ophthalmology.medscape. 9. Carotid Cavernous Fistule.15 -19. 13. Philadelphia. p.Leonard. P. The Sinuses of Dura Mater diakses dari : http://education. New York. Eyelids and Lacrimal sistem. Wilson L. Fourth edition New age international cpj limited publisher. American Academy of Ophthalmology. 7. Anatomy and Clinical Comments. 1996. Practical Opththalmology A manual For Beginning Residents. New York. Kanski JJ. SD Mathebula. p. Inc.4. 12.com/wikipedia/the free encyclopedia. Clinical Ophthalmology A Systematic approach. Preseptal and Orbital Cellulitis. Lippincott – Raven Publishers. Wilson II M Fred.yahoo. Thieme Medical Publishers.com/reference/gray/subjects/. Section 7. McGraw – Hill Companies. Toronto Philadelphia. Carotid cavernous fistula [online]. Basic and Clinical Science Course. 1 – 7.3 10. p. 387 – 391. p. 5. 6. Levin. General Opthalmology. Seventh Ed. 2005. Cavernous sinuses diakses dari : http://google. university of Limpopo south Africa.167 – 172. 14. Vol 25. June 2007. Khurana AK Professor.com/article/1217766-overview 3. Scott IU. Hospital Physician. diakses dari http://turner-white. September 2005.296 – 303. BC Decker Inc. No. 8. 1 – 25. Tasman W.26 – 78. 11. UK: Elsevier. 2. p. Neuro – Ophthalmology The Practical Guide. Inc. Departement of Optometry. p. Comprehensive Ophtalmology. A Case Of Posterior Ischemic Optic Neuropathy in a Posterior – Draining Dural Cavernous Sinus Fistula. 2011: 58 13 . Orbit. 6 -12. Riordan P. 4. Cranial Nerves.1-8. 1997. Fourth Edition.DAFTAR PUSTAKA 1. Hashimoto Masako. Journal Of Neuro-Ophthalmology. 2004. American Academy of Ophtalmology. P. 2006. Carlise R. A. Vaughan & Asbury’s.com.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful