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Informe No. 541

INDICE
ndice Abreviaturas Resumen de Datos Introduccin Sinopsis 1. INFORMACIN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Antecedentes del Vuelo.. 6 1.1.1 1.1.2 Fuentes de la Investigacin 6 Desarrollo del Vuelo 7 Mapa de Ruta Programada 10 Mapa de Ruta Realizada 11 Cuadro de Datos Radar .. 12 Grfica de Datos Radar .. 13 1.1.3 Lugar del Suceso 14 ... 14 1 3 4 4 5

1.2 Lesiones a Personas. 1.2.1

Tabla de Lesiones 14 Descripcin de Daos de la Aeronave 14

1.3 Dao sufrido por la Aeronave .. 14 1.3.1 1.4 Otros daos. 14 1.5 Informacin sobre el Personal. . 14 1.5.1 1.5.2 Piloto al Mando .. 14 Copiloto 15 Tabla de Informacin . 15 Detalles de la Documentacin .16 Componentes o Sistemas que pudieran haber contribuido en el Accidente . 17 1.7 Informacin Meteorolgica 18 1.7.1 Condiciones Meteorolgicas 18 1.8 Ayudas para la Navegacin. ... 19

1.6 Informacin sobre la Aeronave. 15 1.6.1 1.6.2 1.6.3

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1.8.1 1.8.2

Tabla de Equipamiento de la Aeronave 19 Piloto Automtico y Director de Vuelo .20

1.9 Comunicaciones. 20 1.10 Informacin de Aerdromo. 20 1.11 Registradores de Vuelo 20 1.11.1 1.11.2 Detalle 20 Condicin de los Registradores . 21 Descripcin de la Zona del Accidente . 21

1.12 Informacin sobre los restos de la Aeronave y el impacto 21 1.12.1 1.13 Informacin mdica y patolgica. 21 1.14 Incendio. .... 21 1.14.1 Detalle 21 Descripcin de la Actividad de Bsqueda .. 22 Vuelos de Comprobacin .. 22 Exmenes de Plantas Propulsoras .. 22 Anlisis sobre los restos recuperados .. 22 Informacin relativa . 22 Certificacin y marco normativo 23 23 1.15 Supervivencia.. 21 1.15.1 1.16 Ensayos e Investigaciones. 22 1.16.1 1.16.2 1.16.3

1.17 Informacin orgnica y de direccin. 22 1.17.1 1.17.2

1.18 Informacin adicional.

1.19 Tcnicas de Investigaciones tiles o eficaces 23 2. 3. 4. ANLISIS... 24 CONCLUSIONES. . 24 RECOMENDACIONES. 24

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SIMBOLOS Y ABREVIATURAS
1. SIMBOLOS: % 1 Grados Porcentaje Minutos Segundos (ejemplo: C(temperatura)y 1(ngulo)) (ejemplo: 40% de potencia)

ABREVIATURAS: Centro de Control de rea Manual de Vuelo de la aeronave Publicacin de Informacin Aeronutica Nubosidad de 5 a 7 octavos de cobertura de cielo Centro Coordinador de Rescate Centro de Operaciones Areas Gestin de recursos de tripulacin Regin de informacin de vuelo Pies Sistema de Posicin Global Hectopascal Sistema de Aterrizaje por Instrumentos Nudos Hora Local Datos de meteorologa aeronutica Lista maestra de equipo mnimo No significativo Octavos Pronstico de rea Reglamentaciones Aeronuticas de Uruguay Registro Tcnico de Vuelo Informacin meteorolgica significativa Sobre el Nivel Mnimo del Mar Calle de rodaje Tiempo Universal Coordinado

-ACC -AFM -AIP -BKN -CCR -COA -CRM -FIR -ft -GPS -hPa -ILS -kts -LT -METAR -MMEL -NOSIG -octas -Pronarea -RAU -RTV -SIGMET -SNMM -Taxyway -UTC

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INFORME INTERINO
RESUMEN DE DATOS EXPLOTADOR FABRICANTE: MODELO: NAC. / MAT. : LUGAR: FECHA: HORA: Introduccin -Nota: las horas fueron obtenidas de las grabaciones del Video-Radar y el audio de las comunicaciones, y estn expresadas en hora local (UTC -3). -La secuencia de hecho de notificacin de accidente se desarrollo de la siguiente manera: -20:00LT: Se produce la desaparicin de la aeronave de la pantalla de radar. -20:01LT: El Controlador de Servicio TWR (Torre de Control) constat la desaparicin del eco radar de la aeronave. -20:05LT: El Operador de Servicio de ACC (Montevideo Control) comunica la novedad al COA (Centro de Operaciones Areas). -20:06LT: El Operador de Servicio de ACC (Montevideo Control) comunica la prdida de contacto radar al CCR (Centro Coordinador de Rescate). -El Director de Circulacin Area comunica al Jefe de Oficina de Investigacin y Prevencin de Accidentes e Incidentes de Aviacin (O.I.P.A.I.A.), el da 6 de junio a las 20:50 LT. -La O.I.P.A.I.A., tom a su cargo la investigacin del accidente de acuerdo con las normas y reglamentaciones en vigencia. -La O.I.P.A.I.A, se encuentra integrada de la siguiente manera: Director de la investigacin: Cnel.(Av.) Rubel Batista Factor Humano: Sr. Luis Michalsky Lic. Analia Sanchez Factor Material: Sr. Victor Romero Factor Operacional: Sr. Italo Montes de Oca Sr. Esteban De Sotto Factor Medio Ambiente: Cap. (Nav) Marisol Diana At.2 Fernando Torena - El da 7/06/12 se realiz la notificacin del accidente a la NTSB (National Trasportation Safety Board), a la OACI (Organizacin de Aviacin Civil Internacional) y a la JIAAC (Junta de Investigacin de Accidente de Aviacin Civil de la Republica Argentina). Sinopsis AEROVIP LTDA. FAIRCHILD SA-227AC Uruguay CX-LAS Proximidades de Isla de flores 6 de Junio de 2012 20:00 LT

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-El vuelo consista en un transporte de carga desde el Aeropuerto de Carrasco (SUMU) al Aeropuerto de Ezeiza (SAEZ), con alternado SUMU(Carrasco); la hora de partida estaba prevista para las 20:00LT, con una tripulacin de 2 integrantes. -1935LT: La aeronave es puesta marcha por el Piloto al mando (PC), mientras el Copiloto realizaba el cerrado de la puerta de pasajeros.

-19:37LT: El PC solicita instrucciones para decolaje, previsto a las 20:00LT; el control de TWR (torre de control) consulta si su decolaje puede ser antes de la hora establecida. -19:52LT: Comunica listo para rodaje por taxyway CHARLY y sobre pista a cabecera 24. -19:53LT: Solicita ingreso a pista para rodaje a cabecera, rodando a alta velocidad. -19:55LT: Decola de pista 24, de acuerdo a instrucciones virando por izquierda, al punto de reporte DAGUS. Luego del decolaje el control de TWR (torre de control) solicita que se comunique con ACC (centro de control de rea). -19:57LT: El Co-Piloto confirma la directiva dada por el Control de Trnsito Areo de dirigirse directo al punto de reporte SARGO, y solicita cambiar el nivel de vuelo 100 (autorizado por plan de vuelo) para nivel de vuelo 080. -La aeronave realiza un pronunciado viraje ascendente hacia la izquierda, alcanzando una altura mxima de 4300ft. (Pies).Esta variacin de rumbo causa que el avin se desve al Este, 180 opuesto del ltimo rumbo autorizado. -19:59LT: La desviacin de curso es advertida por el Control de Trnsito Areo, el cual se comunica con la aeronave. -La tripulacin responde el llamado, indicando que volvera a su ruta. -20:00LT: El avin realiza un viraje brusco por derecha, desapareciendo de la pantalla del Control de Trnsito; siendo la ltima posicin registrada con una altura de 3.400 ft.(pies) y una velocidad de GS (velocidad terrestre) de 283 kts. (Nudos). -El Centro de Control intenta comunicarse con el vuelo en varias oportunidades y al no recibir respuesta, alerta de inmediato al C.O.A. (Centro de Operaciones Areas) y al C.C.R. (Centro Coordinador de Rescate). -Entre 20:00LT y 20:01LT la aeronave impacta contra el agua en un ngulo de aproximadamente 40 nariz abajo, con una velocidad de impacto aproximada de 570 kts. (segn datos de registros del video-radar y clculos de Ingenieros Aeronuticos). -Los restos de la aeronave se ubicaron el 20 de julio, en el lecho del Rio de la Plata a 2 Km al SW de la Isla de Flores. (Latitud S34 57 702 longitud W55 54 815), aproximadamente a 1 Km. del ltimo punto de registro de radar. -No se encontraron los cuerpos de los tripulantes.

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-El accidente ocurri en horas nocturnas. -La aeronave result destruida. -La carga no fue hallada. -No hubo daos a terceros. 1. INFORMACIN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Antecedentes del vuelo

1.1.1 Fuentes de la Investigacin -La investigacin fue realizada en base a: - Declaraciones de testigos. - Declaraciones de personal responsable de la empresa. - Declaraciones de personal tcnico de la empresa - Declaraciones de familiares de la tripulacin. - Anlisis efectuados con pilotos con experiencia en la aeronave involucrada. - Publicaciones internacionales relativas a accidentes areos. - Declaraciones de controladores areos. - Datos aportados por personal de manipulacin de cargas de aeropuerto. - Grabaciones de audio entre los pilotos y la Torre de Control. - Grabaciones de video radar del vuelo (Radar de Carrasco y Radar del Centro de Operaciones Areas). - Estudio realizado por la Facultad de Ciencia. - Anlisis realizados por la Facultad de Ingeniera. - Informes de talleres especializados. - Reconstruccin del vuelo. - Anlisis de los restos de aeronave recuperados. - Anlisis de los restos de ropa recuperados. - Pericias realizadas por la Direccin Nacional de Bomberos. - Informacin de Factores meteorolgicos. - Anlisis de distribucin de restos en la zona de impacto. - Resultados de las decodificaciones de las grabadoras de abordo (CVR y FDR). - Asesoramiento permanente de la NTSB.

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1.1.2 Desarrollo del Vuelo -El da 6 de junio del 2012 la aeronave CX-LAS haba cumplido el vuelo SAEZ (Aeropuerto de Ezeiza) SUMU (Aeropuerto de Carrasco), arribando a las 04:20LT: sin novedades de mantenimiento (segn Registro Tcnico de Vuelo). -Ese mismo da, a las 06:25LT realiza el Vuelo SUMU (Aeropuerto de Carrasco)-SAEZ (Aeropuerto de Ezeiza), SAEZSGAS (Aeropuerto de Asuncin del Paraguay), SGAS SUMU aterrizando en este ltimo, a las 13:25LT, sin novedades de mantenimiento (segn Registro Tcnico de Vuelo). -Posteriormente, la Aeronave es acondicionada por funcionarios de mantenimiento de la empresa para la realizacin de su prximo vuelo, programado para las 20:00LT. -El Piloto al mando lleg al aeropuerto una hora y media antes de la hora fijada para la salida, realizando los trmites pertinentes a la presentacin del plan de vuelo y Migraciones, mantuvo una conversacin con Pilotos de PLUNA en las instalaciones da le terminal de pasajeros. Se dirige a la posicin de aparcamiento N17, donde se encontraba la aeronave CX-LAS. -El Copiloto lleg al portn de ingreso de las instalaciones de la DINACIA (Direccin Nacional de Aviacin Civil e Infraestructura Aeronutica) media hora antes de la hora de partida. Fue recibido por el Gerente General de AIR CLASS, quien lo traslada a las oficinas de mantenimiento de la empresa, para retirar el sobre con la documentacin necesaria para el vuelo. Posteriormente es trasladado a la terminal de pasajeros para realizar los trmites pertinentes a la presentacin del plan de vuelo y migracin, los cuales haban sido realizados por el Piloto al mando. Luego se dirige a la zona de aparcamiento del avin para realizar el vuelo. -Simultneamente con la llegada del Piloto al mando a la posicin de aparcamiento N17, la carga de aproximadamente 750 Kg. era transportada desde el edificio de la Aduana a la aeronave, donde fue acondicionada en el piso de la misma por un operario de una empresa de handling. La carga ocupaba aproximadamente el 40% del volumen del compartimiento del Fuselaje del Avin, no siendo usadas las redes de sujecin para contener la misma. -Se observ por parte del personal de tierra, que el Piloto al mando mantuvo comunicaciones telefnicas desde su celular, previo al vuelo, fuera y dentro de la Aeronave. Las comunicaciones Aeronuticas fueron realizadas en frecuencias de 118.1 TWR (Torre de Control) y 128.5 ACC (Centro de Control de rea de Carrasco) de acuerdo al siguiente detalle: 19:37LT: El Piloto al mando (PC) se comunica con la Torre de Control en la frecuencia 118.1 diciendo: Torre Carrasco, buenas noches Mike, el LAS. TWR: Walter, buenas noches LAS, adelante. CX-LAS: En la posicin 17 y estaramos 23UTC proponiendo salir a Ezeiza con nivel 100. TWR: Copiado, ya te llamo.

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El Copiloto recin haba llegado y estaba cerrando la puerta delantera, cuando la aeronave ya estaba con el motor derecho encendido. 19:41LT: TWR: Sabes Walter an no me ha llegado el plan de Uds. CX-LAS: Fue presentado 22:30. TWR: Bueno, ok.reviso. CX-LAS: Ok.ya no tengo ms que hacer de aqu. 19:51LT TWR: Bueno, lleg. CX-LAS: Adelante. TWR: Carrasco Ezeiza, va ruta plan, nivel 100, respondedor 6045, pista 24, 260 grados, 20 a 25 nudos, ajuste 1023. CX-LAS: Copiado Mike, muchas gracias, te llamo para rodar. TWR: Si correcto podra ser un poquito antes la salida o tiene que ser en la hora?. CX-LAS: Ya. TWR: Perfecto, me llama entonces para rodar, 7 grados la temperatura. CX-LAS: Listo para rodar. 19:52LT: CX-LAS: Listo para rodar. TWR:Muy bien, por el Charly o Delta como prefieran para la 24. Que les queda mejor? CX-LAS: Charly y aceleramos por pista. TWR: Charly y me llamas para ingreso. 19:53LT: CX-LAS: Ingreso para el LAS. TWR: LAS ingresan backtrack a 24. CX-LAS: Con backtrack a 24. TWR: LAS copia al salir. -A partir de este momento toma las comunicaciones el copiloto (CP). CX-LAS: listo para copiar LAS. TWR: Izquierda DAGUS, y el ascenso libre para 100.

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CX-LAS: Izquierda DAGUS, libre ascenso para 100 LAS. TWR: Afirmativo, autorizado a despegar de 24, 240 25 nudos. CX-LAS: Autorizado a despegar por 24, LAS. TWR: Hay una racha hasta 27 ahora me indica . CX-LAS: Comprendido LAS. La aeronave comienza la carrera de despegue. 19:55LT TWR: LAS, 55 (hora del despegue), cambio con Montevideo 128,5, buen vuelo Whisky. CX-LAS: 128,5 hasta la vuelta, muchas gracias LAS. TWR: Chau, hasta luego. CX-LAS: Un abrazo, gracias viejo, hasta luego (Contesta el PC). Frecuencia 128.5 19:57LT: CX-LASS (CP): Montevideo Control CX-LAS, buenas noches. ACC: Buenas noches LAS, contacto radar por derecha directo a Sargo, 100. CX-LAS: Directo a Sargo y solicitamos 080 de nivel para el LAS. ACC: Autorizado 080 LAS. 19:59LT: El ACC al ver en su pantalla que la Aeronave vira con rumbo opuesto al correcto, lo vuelve a llamar diciendo: LAS, Montevideo. - El CP contesta de inmediato con total normalidad: estamos virando con proa SARGO LAS. -La aeronave realiza un viraje brusco a la derecha y desaparece de la pantalla del Centro de Control, cuando mantena una altura de 3.400 ft. (Pies) y una velocidad de GS (velocidad terrestre) de 283 kts. (Nudos). -20:00LT-Desaparece la aeronave de la pantalla del controlador. -20:01LT-TWR se percata que el CX-LAS desapareci de la pantalla. -20:05LT-ACC comunica la desaparicin del CX-LAS al COA (Centro de Operaciones Areas). -20:06LT-Se realiza la comunicacin de la prdida de contacto del CX-LAS con el CCR (Centro Coordinador de Rescate).

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Datos utilizados para confeccionar LAS GRAFICAS DE VARIACIN DE VELOCIDAD Y ALTITUD con respecto AL TIEMPO DE VUELO EVENTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 UTC 22:55:18 22:55:22 22:55:26 22:55:30 22:55:34 22:55:38 22:55:42 22:55:46 22:55:50 22:55:54 22:55:58 22:56:02 22:56:06 22:56:10 22:56:14 22:56:18 22:56:22 22:56:26 22:56:30 22:56:34 22:56:38 22:56:42 22:56:46 22:56:50 22:56:54 22:56:58 22:57:02 22:57:06 22:57:10 22:57:14 22:57:18 22:57:22 22:57:26 22:57:30 22:57:34 ALT 0 0 0 0 0 0 0 300 500 600 800 800 800 1400 1600 1800 2000 2100 2300 2400 2500 2600 2700 2900 2900 3100 3300 3500 3700 3700 3800 4000 4100 4200 4200 VEL 27 32 71 94 105 111 134 143 145 145 147 148 149 161 161 161 161 161 163 171 175 177 179 180 181 179 177 176 175 173 169 168 165 165 167 EVENTO 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 UTC 22:57:38 22:57:42 22:57:46 22:57:50 22:57:55 22:57:59 22:58:03 22:58:07 22:58:11 22:58:15 22:58:19 22:58:23 22:58:27 22:58:31 22:58:35 22:58:39 22:58:43 22:58:47 22:58:51 22:58:55 22:58:59 22:59:03 22:59:07 22:59:11 22:59:15 22:59:19 22:59:23 22:59:27 22:59:31 22:59:35 22:59:39 22:59:43 22:59:47 22:59:51 22:59:55 22:59:59 ALT 4300 4400 4300 4100 3800 3600 3600 3400 3400 3300 3300 3200 3200 3300 3400 3500 3500 3500 3400 3300 3200 3000 3000 3000 3100 3300 3500 3700 3700 3700 3400 3400 3400 3400 3400 3400 VEL 171 175 182 193 207 219 231 242 247 256 270 278 283 285 285 284 284 286 289 298 293 297 301 302 301 299 298 296 277 279 276 274 276 280 282 283

Cada Evento corresponde a casi 4 de rotacin de la antena de Radar de Carrasco.

12

5000

350

4500 300 4000

3500

250

3000 200 2500 150 2000

1500

100

1000

500

VEL ALT

50

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71

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1.1.3 Lugar del suceso -Zona General: SW de la Isla de Flores. -Coordenadas: latitud S34 57 702 longitud W55 54 815. -hora local del suceso: 20:01 (23:01UTC). 1.2 Lesiones a personas

1.2.1 Tabla de lesiones LESIONES Mortales Graves Leves Ninguna TOTAL TRIPULACIN 2

-Los cuerpos de los pilotos no pudieron ser localizados. Se recuperaron trozos de ropa que fueron identificados por los familiares, como pertenecientes a la tripulacin. 1.3 Daos sufridos por la Aeronave.

1.3.1 Descripcin de daos de la Aeronave. -La aeronave result totalmente destruida debido al gran impacto contra la superficie del mar, (aproximadamente una velocidad de 570 kts., golpeando con un ngulo aproximado de 40 nariz abajo). 1.4 Otros daos.

-No se registraron. 1.5 Informacin sobre el personal.

1.5.1 Piloto al mando Sexo Nacionalidad Fecha de nacimiento Licencia Habilitaciones Masculino Oriental 23/2/49 (63 aos) TLA 461 con vencimiento el 30/set/12 Aviones Monomotores Multimotores terrestres hasta 5.700 kg. Instrumentos de Avin Comandante en SW 4 otorgado el 7 de octubre de 2004 16.177:49 hs al 5/3/12 48h.20 6h15

Horas totales Horas en los ltimos 90 das Horas en los ltimos 7 das

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Horas en las ltimos 24 h Ultimo simulador Ultimo Certificado Mdico -Recurrent SA 227AC 11/5/12 1.5.2 Copiloto Sexo Nacionalidad Fecha de nacimiento Licencia Habilitaciones

1h50 No posee horas de simulador en SA 227 2/3/2012

Horas totales Horas en los ltimos 90 das Horas en los ltimos 7 das Horas en las ltimos 24 h Ultimo simulador Ultimo Certificado Mdico -Recurrent SA 227AC 11/5/12

Masculino Oriental 23/2/78 (34 aos) B 1728 Aviones Monomotores Multimotores Terrestres hasta 5.700 kg. Otorgada el 2 de enero de 2012, Instrumentos Avin, Copiloto Fairchild Metro III otorgada el 29 de marzo de 2012, Competencia Lingstica Nivel 4 con vencimiento 20 de Julio de 2013 406:15 al 22/agosto/2011 84h30 9h05 0 No posee horas de simulador en SA 227 17/junio/2011

-No posea curso de CRM (gestin de recursos de tripulacin). 1.6 Informacin sobre la aeronave.

1.6.1 Tabla de Informacin.

Fairchild Metro III SA-227 A CX-LAS AC-482 1981 N1075,vigente al Certificado de Aeronavegabilidad 9 Nov.2013 Certificado de Matrcula NOV 2009 Categora Normal Tipo de tren Retrctil Propietario AEROVIP LTDA. Explotador AIR CLASS T.D.N. 26158.8
Fabricante Modelo Matrcula Nmero de Serie Fecha de fabricacin

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-Aeronave: -Dimensiones:

-Tripulacin: -Configuracin: -Mximo rango de alcance: -Velocidad mxima operacional PLANTA MOTRIZ Fabricante Modelo N de Serie T.D.N. T.D.U.R.G. HELICES Marca Modelo Serie

-biturbo hlice de ala baja. -Largo 21.50 m. -Ancho 15,60 m. -Alto 5,30 m. -Dos pilotos. -19 pasajeros o 1500 kg de carga. -3180 km . -248 Kt. MOTOR 2 Garret TPE331-11V-6166 P44119C 26966.4 1852.3 DOWTY R321/4-82-F/8 DRI/DRG/1456/81

MOTOR 1 Garret TPE331-11V-6166 P44101C 23820 1711.6 DOWTY R321/4-82-F/8 DRI/DRG/4583/85

1.6.2 Detalles de la Documentacin -La aeronave ingres al pas en el mes de noviembre de 2009 proveniente de USA. -El RTV de la aeronave no presentaba reporte de fallas, ya que era prctica habitual que las tripulaciones escribieran las novedades en una hoja aparte, lo comunicaran verbalmente o a travs de correo electrnico a mantenimiento. -Los trabajos de mantenimiento se realizaban con manuales desactualizados. -Posea certificado de Aeronavegabilidad vigente hasta el 9/11/2013 (otorgado el 9/11/2011). -De acuerdo a la documentacin remitida por el Departamento de Aeronavegabilidad se encontraron las siguientes discrepancias: En el formulario de reporte de inspeccin realizado a la aeronave el 30/11/2011, figuran: o Error de asentamiento en la marca de hlices,(Figuran hlices Mc Cauley en lugar de Dowty Rotol) o Piloto automtico OK (la aeronave no lo tena en operacin). o Director de Vuelo. OK (la aeronave no lo tena en operacin). o AFM vigente y aprobado (no existente) o MEL vigente y aprobado (no existente) ,solo posea MMEL o Batera 1 (la aeronave lleva como equipamiento estndar 2) o Peso y balance figura realizado con balanzas de menor tonelaje; figurando exactamente los mismos datos que los aos anteriores. -Defectos en GIROS DIRECCIONALES y RADAR:

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-De acuerdo a una lista de reportes de novedades y acciones tomadas de carcter interno, proporcionada por el Representante Tcnico de la empresa, se toma conocimiento de varias y repetidas fallas relacionadas con los giros direccionales y sistema de radar meteorolgico. -La aeronave, en un vuelo SAEZ (Aeropuerto de Ezeiza)-SGAS (Aeropuerto de Asuncin del Paraguay) de fecha 28/5/12, se dirige a SUMU (Aeropuerto de Carrasco), por problemas tcnicos, no habiendo reportes de la falla en el RTV (Registro Tcnico de Vuelo). -Al ser comparadas las Horas de los libros de vuelo de los pilotos, con las horas de los RTV, las mismas no coinciden. -Se detect la sustitucin de una hlice por otra, no siendo asentado este cambio en el libro correspondiente. -Existen tres Listas de Comprobacin de procedimientos de Cabina diferentes, que a su vez difieren de la Lista de Chequeo del Fabricante. -Se realiza la reconstruccin de los clculos de peso, resultando que la aeronave estaba dentro de los lmites permitidos. Peso de vaco ZFW 4122 Kg Trip. y equipaje 200 Kg Combustible 800 Kg Carga 750 Kg Peso de despegue 5872 kg

Max peso de despegue 6577 Kg

-Las tripulaciones no se ajustaban a la realizacin del procedimiento de clculo de peso y balance 1.6.3 Componentes o sistemas que pudieran haber contribuido en el accidente. Sistema Elctrico. -La alimentacin elctrica de la aeronave es producida por: 1.- 28 volts DC, que suministran 2 bateras de nquel cadmio y 2 arranque/generadores, as como tambin en tierra puede conectarse una fuente de poder externa. Esta energa se utiliza para la operacin de la mayora de los sistemas de la aeronave. 2.Para realizar una operacin normal en primer trmino se conectan las bateras o la fuente de poder externa, luego se encienden los inversores, chequeando su operacin uno a uno; dejando uno funcionando. Los inversores reciben los 28 volts DC y los convierten en 115 volts AC que proveen de energa al sistema de avinica e instrumentos de vuelo. -Especficamente en el CX-LAS los equipos que funcionaban con Energa 115 volts AC eran: - Giros Direccional 1 y 2. - Instrumentos de navegacin ( RMI, HSI )

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CVR (grabador de voces de cabina) y FDR.(Grabador de datos de vuelo). Horizontes de ambos pilotos. Radio altmetro. Informacin Meteorolgica.

1.7.1 Condiciones Meteorolgicas Carrasco 3450,0S 5600,7W elevacin 32,9m SNMM. Informacin pronosticada -El pronstico de rea emitida para FIR Ezeiza (periodo de validez 1600 UTC del da 06/06/12 hasta las 0100 UTC del da 07/06/12 ) como para el FIR Montevideo (periodo de validez 2100 UTC del da 06/06/12 hasta las 0900 UTC del da 07/06/12 ) prev como FENOMENO SIGNIFICATIVO :MASA DE AIRE DE ORIGEN POLAR MARITIMA SOBRE COSTA ATLANTICA GENERA NUBOSIDAD BAJA ESTRATIFORME CON LLUVIAS Y NEVADAS AISLADAS. -Pronarea de FIR Montevideo pronosticaba: -Engelamiento: leve a moderado entre FL 030/200. -Isoterma de cero grado: a VER/SUMU FL040. -Isoterma de cero grado: a VER/EZE FL010. -Pronstico de Aerdromo emitido por FIR Montevideo: -Se prevn precipitaciones temporarias y asiladas en zonas costeras, ocasional cada de granizo. Vientos en zonas costeras de 20-28 Kts. con rachas de 30-40 Kts. -Se emiti un AVISO DE AERDROMO(N1) para FIR Montevideo ente las 1200UTC del da 06/06/12 hasta las 0000 UTC del da 07/06/12 con las siguientes condiciones: -Se prev, rachas de vientos del sector W de 30-40 Kts. en zonas sur y este a acompaados de chaparrones aislados. -Sigmet para FIR Ezeiza emitido a las 17:25 Z: -Engelamiento severo entre los FL010/150 movindose al E a 20kt, sin cambios. Informacin meteorolgica aeronutica METAR HORA 2000UTC(17:00LT) -26018G28KT 9999 BKN026 BKN060 06/01 Q1021 NOSIG -Viento del sector SW (260 ), intensidad de 18 Kts. con rachas de 28 Kts. -Visibilidad horizontal de ms de 10 Kms. -Nubosidad: 5 a 7 octas a 2600 Fts. y de 5 a 7 octas a 6000 Fts. (parcialmente cubierto). -Temperatura del aire al abrigo meteorolgico era de 6 C. -Temperatura de punto de roco 1 C. -Presin a nivel medio del mar 1021 hPa (hectopascales).

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METAR HORA 2100 UTC (18:00LT) -27018G28KT 9999 BKN030 BKN060 06/01 Q1022 NOSIG -Viento del sector W (270), intensidad de 18 Kts., con rachas de 28 Kts. -Visibilidad horizontal de ms de 10 Kms. -Nubosidad, 5 a 7 octas a 3000 Fts. y 5 a 7 octas a 6000 Fts. (parcialmente cubierto). -Temperatura del aire al abrigo meteorolgico era de 6 C. -Temperatura de punto de roco 1 C. -Presin a nivel medio del mar 1022 hPa (hectopascales). METAR HORA 2200 UTC (19:00LT) (valido para hora del accidente) -26015G25KT 9999 BKN030 BKN060 06/01 Q1022 NOSIG -Viento del sector SW (260) intensidad de 15 Kts. con rachas de 25 Kts. -Visibilidad horizontal de ms de 10 Kms. -Nubosidad: 5 a 7 octas a 3000 Fts. Y 5 a 7 octas a 6000 Fts. (parcialmente cubierto). -Temperatura del aire al abrigo meteorolgico era de 6 C. -Temperatura de punto de roco 1 C. -Presin a nivel medio del mar 1022 hPa (hectopascales). METAR HORA 2300 UTC (20:00LT) -25015G25KT 9999 BKN030 BKN060 06/01 Q1023 -Viento del sector SW (250) intensidad de 15 Kts. con rachas de 25 Kts. -Visibilidad horizontal de ms de 10 Kms. -Nubosidad: 5 a 7 octas a 3000 Fts. Y 5 a 7 octas a 6000 Fts. (parcialmente cubierto). -Temperatura del aire al abrigo meteorolgico era de 6 C. -Temperatura de punto de roco 1 C. -Presin a nivel medio del mar 1023 hPa (hectopascales). -A la hora 19:10LT (22:10 UTC) se comprob la existencia de un Cumulus congestus en la trayectoria hacia el punto de reporte DAGUS. -De acuerdo a anotaciones anteriores de diferentes Pilotos, en esta Aeronave el radar meteorolgico no era confiable. -La tripulacin no pas a recabar informacin por la oficina meteorolgica. 1.8. Ayudas para la navegacin.

1.8.1 Tabla de Equipamiento de la Aeronave -La aeronave estaba equipada con el siguiente equipamiento de ayuda a la navegacin: EQUIPO VOR ADF MARCA COLLINS COLLINS MODELO VIR 30 ADF60

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DME GPS

COLLINS GARMIN

DME40 155

1.8.2 Piloto automtico y Director de Vuelo -La aeronave no posea piloto automtico ni director de vuelo 1.9. Comunicaciones.

-Las comunicaciones entre la aeronave y el Control de Trnsito Areo se realizaron en frecuencias 118.1 y 128.5 (TWR y ACC) sin inconvenientes tcnicos. -Las conversaciones relacionadas fueron transcriptas en Seccin 1.1.1. 1.10 Informacin de Aerdromo. -La informacin del Aeropuerto Internacional de Carrasco (SUMU) se encuentra en el AIP URUGUAY 2.9.1. -Clasificacin Categora 4E. -Servicio de Salvamento y extincin de incendios: 9. -Ubicacin: coordenadas 345002S 560141W . -Cuenta con 2 pistas operativas, orientacin 06-24 y 01-18. -Posee procedimiento aproximacin ILS. -Posee procedimientos aproximaciones GPS. -Al momento del accidente Carrasco contaba solo con radar secundario. -No posee radar meteorolgico . 1.11 Registradores de vuelo. 1.11.1 Detalle Grabador de Voces de Cabina: CVR (Cockpit Voice Recorder). -Modelo: A100 S/N 6652. -Fecha de instalacin: 10/02/92. -Este tipo de equipo, graba los ltimos 30 minutos desde que se energiza, a travs de una cinta magntica sinfn. -En agosto de 2012 se reprodujo el contenido de la cinta en los laboratorios de la NTSB (National Trasportation Safety Board), agencia de investigacin de accidentes de EEUU (Washington DC). All se comprob que la grabacin extrada no corresponda al vuelo del accidente.

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-Con los datos obtenidos de la grabacin, los registros de servicio de los controladores de trnsito areo y grabaciones de trnsitos reportados, se determin que corresponda a los ltimos 30 minutos del vuelo inmediatamente anterior al accidentado. Grabador de Datos de Vuelo: FDR (Flight Data Recorder). -Modelo: F1000. -Fecha de instalacin: 05/08/2000. -Este tipo de equipo, graba datos varios parmetros de vuelo por un total de 99 horas, desde que se energiza, a travs de una memoria slida. -En setiembre de 2012 se decodific el contenido de los registros en los laboratorios de la NTSB (National Trasportation Safety Board), agencia de investigacin de accidentes de EEUU,(Washigton DC). -Se comprob que la grabacin extrada no corresponda al vuelo del accidente. -Con los datos obtenidos, en coordinacin con la grabacin del CVR y datos del RTV se determin que corresponda hasta el apagado del vuelo inmediatamente anterior al accidentado. 1.11.2 Condicin de los Registradores -Los registradores fueron recuperados del fondo del Rio de la Plata, pasados los cuarenta das; habiendo permanecido expuestos a una profundidad de 11 mts.. Ambos presentaban roturas en sus carcasas, contenan agua y barro en su interior. 1.12 Informacin sobre los restos de la Aeronave y el impacto.

1.12.1 Descripcin de la zona del Accidente -La Aeronave impact en el Ro de la Plata, zona general SW de la Isla de Flores. (Latitud S34 57 702 longitud W55 54 815). - Los restos ubicados durante las tareas de bsqueda, se encontraban a una distancia aproximada de 2 Kms.de la Isla de Flores, concentrados en un rea de aproximadamente 90 metros de radio. -Se rescataron las partes significativas de todas las reas de la Aeronave (motores, hlices, trenes de aterrizaje, puerta de carga, puerta de pasajeros, cono de cola, etc.). 1.13 Informacin mdica y patolgica.

-La tripulacin se encontraba en condiciones aptas para el vuelo, segn exmenes correspondientes del gabinete psicofsico. 1.14 Incendio.

1.14.1 Detalle

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-No hubo vestigios de incendios en vuelo o despus del impacto. 1.15 Supervivencia.

1.15.1 Descripcin de Actividad de Bsqueda El Centro Coordinador de Rescate despleg dos Aeronaves en la bsqueda luego del accidente. -Se solicit apoyo a la Armada Nacional para la bsqueda en el mar. -Se mantuvo bsqueda area por un lapso permanente de 30 das. 1.16 Ensayos e investigaciones.

1.16.1 Vuelos de Comprobacin -Se realiz un vuelo de comprobacin en una Aeronave de las mismas caractersticas para comprobar funcionamiento de equipamiento y comportamiento de instrumentos. -Se efectu la reconstruccin del vuelo del accidente en una Aeronave de la Fuerza Area de similares caractersticas. 1.16.2 Exmenes de plantas propulsoras -Se realiz desarme y anlisis de los motores en un taller especializado, dando por resultado el correcto funcionamiento de los mismos en el momento del impacto. -Se realizaron anlisis sobre el material de las hlices, resultando sin problemas para su operacin. -Se realizaron anlisis de material y resistencia sobre los descargadores estticos, resultando sin problemas de operacin. 1.16.3 Anlisis sobre los restos recuperados. -Se realiz una pericia por parte de la Direccin Nacional de Bomberos, arrojando resultado que no hay vestigios de incendio en vuelo o despus del impacto. -Se mantiene contacto permanente con la NTSB para asesoramiento y consultas. 1.17 Informacin sobre organizacin y gestin como

1.17.1 Informacin relativa. Explotador -La empresa no posea procedimientos de vuelo estandarizados. -La empresa posea manuales de mantenimiento desactualizados.

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-El operador no posea MEL (Lista de equipo mnimo) aprobada, se rega por MMEL (Lista maestra de equipo mnimo). -Las tripulaciones no se ajustaban a la realizacin del procedimiento de clculo de peso y balance. -No haba una poltica de conformacin de tripulacin para mejor desempeo en cabina. -El Copiloto no posea CRM (gestin de recursos de tripulacin). -Se encontraron discrepancias en algunos documentos de mantenimiento. -Se pudo comprobar que al no realizar el correcto llenado de los RTV (Registros Tcnicos de Vuelo), las tripulaciones no conocan las novedades del vuelo anterior. 1.17.2 Certificacin y marco normativo -Se evidencia falta de recursos humanos para un adecuado seguimiento por parte de la oficina reguladora. -Se detectaron errores en el asentamiento de datos del formulario de inspeccin, para la certificacin de la aeronave, proporcionado por los Inspectores de Aeronavegabilidad. 1.18 Informacin adicional. -La aeronave posea malla de sujecin de carga, la cual no fue usada. -La aeronave carg 600 lts. de combustible autorizado. -Fue solicitado en varias oportunidades el listado de llamadas telefnicas y mensajes, previos al vuelo, del telfono mvil del Comandante de la Aeronave. Al no recibir respuestas, se tramit dicha solicitud por va judicial. -Se realiz de inmediato una inspeccin ocular a otra aeronave similar a la siniestrada, perteneciente a la misma empresa, encontrndose los siguientes detalles: -Cajones de madera en el corredor del compartimiento de carga. -Revestimiento de paredes con carton plast. -Planchas de metal que oficiaban de piso de carga sin aseguramiento. -Listas de comprobacin que no cumplen con lo estipulado por el fabricante. -El extintor de fuego no estaba cargado con los qumicos que corresponden. Estas discrepancias fueron reportadas de inmediato a los inspectores de aeronavegabilidad. -Durante el transcurso de esta investigacin se realizaron Recomendaciones de Seguridad acerca de las discrepancias encontradas.

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1.19 Tcnicas de Investigacin tiles y eficaces. -Anlisis sobre el material de las hlices en la Facultad de Ingeniera. -Anlisis de material y resistencia sobre los descargadores estticos en la Facultad de Ingeniera. -PericiasTcnicas por parte de la Direccin Nacional de Bomberos. -Estudio de corrosin sobre el material de las hlices en la Facultad de Ciencias. 2. ANALISIS: -De acuerdo a los anlisis realizados por la Facultad de Ingeniera y Facultad de Ciencias sobre las hlices, se descarta: -Desprendimiento de las mismas. -Fallas de material. -Sobrecarga elctrica. -Se realiz desarme de ambos motores en el taller Divisin Turbo (Republica Argentina), arrojando como resultado el correcto funcionamiento de los mismos en el momento del impacto. -La Divisin Pericias Tcnicas, de la Direccin Nacional de Bomberos, realiz el anlisis sobre los restos de la Aeronave y ropa recuperados, no encontrando indicios de incendio en los mismos. -El anlisis del combustible suministrado a la Aeronave no arroj indicios de contaminacin. -Se estudiaron los RTV (Registros Tcnicos de Vuelo) y libros proporcionados por la empresa relacionados con la Aeronave, motor, hlice y mantenimiento, encontrndose discrepancias que motivaron la emisin de recomendaciones de seguridad. -Se decodificaron los grabadores de abordo (CVR y FDR), los cuales arrojaron como resultado las grabaciones del vuelo inmediatamente anterior. -Se reconstruy el vuelo en una aeronave de la Fuerza Area, el cual no pudo llegar a su final por la peligrosidad de las maniobras realizadas. 3. CONCLUSIONES: -Se encuentran en proceso. 4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD: -Se encuentran en proceso.

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