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VI Sesin Clnica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragn.

Clico renal: el limbo de los diagnsticos


Ramiro Garca Ruiz1 ngel Borque Fernando2 Carmen Orte Aldea3 Luis Mara Rodrguez Vela4

ANTECEDENTES PERSONALES
Mujer de 26 aos, en seguimiento por S de Ginecologa por presentar en citologas de control, L-SIL con anatoma patolgica CIN I (displasia leve) y HPV +. Ingreso hace 3 meses en el servicio de Urologa por clico renal izdo. No alergias medicamentosas conocidas. Hematuria autolimitada hace 2 meses. No infecciones del tracto urinario. No hipertensin arterial. No diabetes mellitus. No dislipemias. No otra patologa de inters.

HISTORIA CLNICA
1

Mdico Residente del Servicio de Urologa (autor principal)


2

Paciente de 26 aos que acude a Urgencias por tercera vez en una semana por presentar dolor en fosa renal izquierda y hemiabdomen izquierdo que no no cede a analgesia y

Mdico adjunto del Servicio de Urologa


3

Mdico Residente del Servicio de Otorrinolaringologa

(antiinflamatorios

esteroideos

metamizol), sordo y no fluctuante, sin irradiacin a genitales. Presenta reaccin cutnea con lesiones maculares eritematosas en cara anterior de brazo que la paciente relaciona con mala tolerancia a metamizol. Refiere haber presentado intensos escalofros, tiritona, astenia, sin fiebre termometrada. Clnica miccional consistente en tenesmo vesical, no disuria, no polaquiuria ni poliuria. No hematuria durante este episodio.

Interlocutor del Servicio de Urologa

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Zaragoza Ramiro1986@hotmail.com

EXPLORACIN FSICA
Afebril. Constantes normales. Buen estado general. Normohidratada y normocoloreada.
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Consciente, orientada, receptiva y perceptiva. Abdomen: Globuloso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no se palpan masas ni megalias. No signos de irritacin peritoneal. Doloroso a la palpacin profunda en flancos derecho e izquierdo y a nivel yuxtavesical. Exploracin renal con puopercusin y maniobra de Guyn izquierdos positivos, derechos negativos. Tacto vaginal no doloroso, no sugestivo de patologa ginecolgica aguda, no se palpan masas anexiales.

Patrn de gas intestinal normal (inespecfico). No se observan imgenes sugestivas de litiasis radiopacas renoureterales. Flebolitos pelvianos. Ecografa urolgica Hgado de tamao, morfologa y ecoestructura normal, sin aparentes lesiones focales. Vescula sin litiasis ni signos inflamatorios parietales. Va biliar de calibre normal. Porcin visualizada de pncreas sin alteraciones. Bazo sin hallazgos ecogrficos de inters. Ambos riones de tamao y ecoestructura normales, sin observar litiasis. Ectasia calicilar grado I-II en el rin izquierdo, con clices de hasta 13 mm de calibre (figura 2). Pelvis renal y urter no dilatados. Vejiga a media replecin, sin aparentes alteraciones. No se identifica lquido libre intraperitoneal. Urografa Intravenosa de Eliminacin Se evidencian flebolitos pelvianos. No se identifican imgenes sugestivas de litiasis radiopacas renoureterales. Tras la administracin de medio de contraste intravenoso se adquieren: 1. Fase nefrogrfica: Nefrogramas homogneos. Tamao y silueta renal sin alteraciones con buen grosor parenquimatoso. 2. Fase excretora y (figura eliminacin 3): del

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Anlisis de sangre Leucocitos 10600/mm3 (80.6% Neutrfilos). Hb 14.4 g/dL. Hematocrito 40.8%. Plaquetas 286000. Creatinina 0.94 mg/dL. Actividad protrombina 117% Anlisis de orina pH 7.5. Proteinuria y glucosuria negativas. Sedimento de orina Leucocitos 50-60 por campo. Hemates 2-4 por campo. Flora bacteriana moderada. Test de embarazo Negativo Radiografa abdominal (figura 1)

Concentracin
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medio de contraste de forma bilateral


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y simtrica. Sistemas pielocalicilares sin ectasia ni defectos de replecin. Urteres permeables hasta la vejiga sin imgenes de stop ni cambios de calibre. La imagen descrita como flebolito no parece coincidir con el trayecto ureteral. 3. Cistografa (figura 4): Vejiga bien replecionada sin aparentes defectos de replecin endoluminales ni alteraciones en su pared. Tomografa Computerizada Ambos riones de tamao normal, parnquima conservado, microquiste simple en tercio superior RD, buena funcin renal bilateral, sin ectasia de vas excretoras. Se halla litiasis (figura 5) en urter yuxtavesical izquierdo alargada de 7x2 mm junto con imagen de trombo alargado en vena renal izquierda (figura 6). Resto sin alteraciones.

Retencin aguda urinaria Diverticulitis Uropata obstructiva Infarto renal Tumor urotelial Sndrome de la UPU Necrosis papilar Urinoma Vlvulo intestinal Oclusin intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal Tumor retroperitoneal Traumatismos Dolor psicgeno en relacin con patologa psiquitrica

EVOLUCIN
La paciente presenta buena evolucin con analgesia intravenosa, sin precisar instauracin de bomba de perfusin continua, persistiendo puopercusin renal positiva y Guyn positivo, por lo que se decide realizacin de ureterorrenoscopia. Tras

DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS


En este contexto y desde un punto de vista clnico eran eventualmente factibles los siguientes diagnsticos diferenciales: Clico renal Pielonefritis Absceso perirrenal y pararrenal, pionefrosis, nefritis focal
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hallazgos en tomografa computerizada, se consulta con servicio de ciruga vascular, el cual recomienda instauracin de heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina sdica a dosis de 80 mg cada 12 horas durante 7 das) con paso a Sintrom durante 6 meses y no realizar ureterorrenoscopia por riesgo de diseminacin trombtica. Se comenta el caso con el servicio de radiologa, sin poder discernir si se trata de una trombosis aguda o crnica. La paciente, afebril y asintomtica, es
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dada

de

alta

para

posterior

control

constituyen siendo

el

medio

fundamental frecuente expensas de

para el una

ambulatorio de litiasis. En la actualidad se encuentra pendiente de seguimiento evolutivo por parte de ciruga vascular as como pendiente de estudio de discrasias sanguneas en el servicio de hematologa.

etiquetar un cuadro clnico de clico renal altamente a sobrediagnstico

anamnesis y exploracin vagas sesgadas por la prevalencia de esta patologa en la poblacin adulta. En cuanto a las caractersticas del dolor, se trata de un dolor de origen nociceptivo visceral cuyo origen, con mayor frecuencia, es la distensin de la cpsula renal y urter derivada de la hiperpresin que la orina genera sobre los mismos7. Resulta fundamental, en base al caso expuesto, recordar que dentro del dolor de origen urolgico podemos distinguir 2 tipos: Sordo y constante: Ms sugestivo de origen renal Clico: Ms sugestivo de origen ureteral. Las pruebas complementarias no deben ser un medio de bsqueda de diagnstico sino un medio de confirmacin de una sospecha fundamentada por la anamnesis y la exploracin. En el caso que se nos presenta, se pidi evaluacin de la paciente por parte del servicio de Urologa siendo diagnosticada inicialmente de clico renal complicado, a pesar de que la exploracin, aunque mostraba dolor topogrficamente concordante con clico renal, las caractersticas del mismo hacan considerar otros diagnsticos. A todo ello se suma una urografa intravenosa realizada recientemente de forma ambulatoria,
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DIAGNSTICO FINAL
Litiasis yuxtavesical izquierda de 7 mm Trombosis idioptica de la vena renal

DISCUSIN
La pareidolia es un fenmeno psicolgico por el cual un estmulo dbil y aleatorio, es percibido como una forma identificable, de una forma parecida puede explicarse que sntomas abdominales de caractersticas inespecficas, por nuestra sistemtica cerebral de procesamiento de la informacin, tiendan a ser identificados con cuadros clnicos, generalmente, con los ms frecuentes. El clico nefrtico constituye una de las entidades clnicas ms frecuentes en el servicio de Urgencias, entendiendo como tal un cuadro de dolor de inicio brusco que va incrementndose paulatinamente y que se irradia a genitales ipsilaterales y a fosa ilaca (esta caracterstica es ms acusada a medida que la obstruccin ureteral es ms distal) acompaado o no de nuseas, vmitos o sndrome miccional. Las caractersticas del dolor, as como la exploracin fsica adems de ser los instrumentos ms accesibles,
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que no mostraba ectasia de vas y ecografa realizada en servicio de Urgencias que mostraba una ectasia I-II calicilar sin ectasia ureteral ni pilica. En cuanto a los criterios de tratamiento intervencionista en el clico nefrtico se encuentran10: Signos de clico sptico Dolor resistente a analgesia Monorrenos Deterioro de la funcin renal Obstruccin bilateral Dimetro del clculo superior a 7 mm.

Enfermedad sistmica que altere el flujo renal o estados de hipercoagulabilidad (tratamiento con estrgenos, embarazo, otras)

Se caracteriza por presentar sintomatologa dependiente de la cronologa de instauracin de la trombosis (aguda o crnica) y del grado de oclusin de la luz venosa, en general suele ser asintomtica, aunque puede presentarse como disminucin de la funcin renal, dolor en fosa renal, hematuria, sndrome nefrtico, disminucin de diuresis o tromboembolismo pulmonar3. El diagnstico solo puede renal establecerse selectiva, tomografa mediante angiografa, magntica6. En cuanto al tratamiento se basa en la instauracin de pauta anticoagulante cuyo objetivo principal consiste en prevenir el tromboembolismo pulmonar, siendo este tratamiento ms eficaz en trombosis agudas y en personas jvenes. La administracin de fibrinlisis pero los concomitante estudios al uso de anticoagulantes, est en fase experimental muestran resultados esperanzadores. La intervencin quirrgica sobre el trombo (trombectoma) no se realiza de rutina y la nefrectoma se reserva para aquellos casos en la que se interrumpe renal completamente (infarto renal).
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En el contexto de dolor en fosa renal de caractersticas que no parecen corresponder con clico renal, es obligatorio considerar el diagnstico de pielonefritis que, en este caso, se hace poco probable por la ausencia de fiebre as como de signos de infeccin urinaria, siendo imperativa la realizacin de pruebas de imagen ms especficas en vistas a filiar dicho cuadro clnico. En este caso se evidencia una trombosis de la vena renal, patologa poco frecuente en poblacin general y prcticamente anecdtica en pacientes jvenes sin factores de riesgo. La etiologa de dicha patologa puede dividirse en 3 grandes grupos : La afectacin del pedculo vascular de forma intrnseca o extrnseca (traumatismos, tumoral, etc.) Enfermedad renal primaria (carcinoma renal, etc.)
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venografia

ecografa-doppler,

computerizada con contraste o resonancia

vascularizacin

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El pronstico de la trombosis de la vena renal suele ser bueno y dependiente de la causa, complicaciones y grado de lesin renal. En la literatura existen casos
1

3. Keating MA, Althausen AF. The clinical spectrum of renal vein thrombosis. J Urol 1985;133:938-945. 4. Onodera Y, Matsuda N, Ohta M, Goto R, Fujii N, Yamada Y, Ikeuchi T, Kai Y. Prognostic significance of tumor grade 7: 4-9. 5. Takayama H, Kinouchi T, Meguro N, Maeda O, Saiki S, Kuroda M, Usami M, Kotake T. Renal vein thrombosis misdiagnosed as a renal cell carcinoma with a tumor thrombus in the inferior vena cava. Int J Urol 1998;5:94-95. 6. Kamal FB , Barry MB. Lesiones vasculares renales. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. for renal cell carcinoma. International Journal of Urology 2007;

de

regresin

espontnea tras observacin y la evolucin fatal es frecuente cuando el proceso originario es potencialmente como mortal4 o ante complicaciones pulmonar. En este caso, un cuadro clnico equvoco con una prueba de imagen que descartaba un cuadro obstructivo como gnesis del dolor, al margen de diagnosticar una litiasis ureteral que justificaba la clnica miccional baja yuxtavesical, permiti un segundo diagnstico trascendente y potencialmente muy grave por el riesgo de tromboembolismo pulmonar derivado de una trombosis renal no tratada. tromboembolismo

BIBLIOGRAFA
1. Chikaraishi T, Kobayashi S, Harada H, Komaki T, Koyanagi T. Idiopathic and Spontaneously regressing thrombus in right renal vein and inferior vena cava; Int J Urol 1997; 4:83-85. 2. Llach F. Etiology: In: acute Schirier renal RX, thrombosis.

Harrison

principios

de

medicina

interna. Mxico DF: Mc Graw-Hill; 2006. p. 1882. 7. Carballido J, Vzquez D. Dolor en Urologa. In: Robles JE, Carballido J, Castieiras J, Franco A, Gausa L, Snchez M, Server G, Zuluaga A, editors. Manual esencial de Urologa. Madrid: Grupo Ene life/ Asociacin espaola de urologa; 2009. p. 22-32. 8. Server G. Uropata obstructiva. In: Robles JE, Carballido J, Castieiras J, Franco A, Gausa L, Snchez M, Server G, Zuluaga A, editors. Manual

Gottschalk CW (eds) Disease of the kidney. Boston: Little Brown,1988; 1447-1459.

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esencial de Urologa. Madrid: Grupo Ene life/ Asociacin espaola de urologa; 2009. p. 49-54 9. Gausa L. Litiasis. In: Robles JE, Carballido J, Castieiras J, Franco A, Gausa L, Snchez M, Server G, Zuluaga A, editors. Manual esencial de Urologa. Madrid: Grupo Ene life/ Asociacin espaola de urologa; 2009. p. 171-185. 10. Broseta E, Buda A, Burgus JP, Lujn S, Jimnez Cruz JF. Clico nefrtico. In: Broseta E, Buda A, Burgus JP, Lujn S, Jimnez Cruz JF, editors. Urologa prctica. Valencia: Grupo Ene ediciones. 2011. p. 25-27. 11. Shoskes DA, McMahon AW. Fisiologa y fisiopatologa renales. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell- Walsh Urologa. Buenos Aires: Panamericana. 2008. p. 11311155.

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