You are on page 1of 15

BAB I PENDAHULUAN

Di negara-negara sedang berkembang, kematian perinatal, yaitu jumlah kematian intrauterin ditambah kematian bayi lahir mati dan bayi mati dalam 7 hari setelah lahir pada kehamilan 20 minggu atau lebih, masih sangat tinggi. Di negara majupun, bila dibandingkan dengan keberhasilan negara-negara tersebut menekan kematian maternal, kematian perinatal relatif lebih lambat penurunannya. Dalam upaya menurunkan angka mortalitas perinatal ini, masalah pelayanan perinatal yang dihadapi oleh negara maju sangat berbeda dengan masalah yang dihadapi oleh negara yang sedang berkembang Di satu sisi, angka kematian perinatal ini merupakan parameter dini keadaan pelayanan kesehatan dan merupakan kemajuan sosial ekonomi suatu negara, sedangkan disatu sisi kematian janin di dalam rahim (Intra Uterine Fetal Death) berkaitan erat dengan angka kematian perinatal tersebut. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) adalah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih.1,2,3 Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-27 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.1 Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. Angka kematian perinatal di RSUP Fatmawati pada tahun 2007 ialah 63,98 per 1000 kelahiran hidup.1 Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan 25 – 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya.1,2,3. Untuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi.

1

Ada beberapa metode terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin.1-5 Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan aktif. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin. Berdasarkan anamnesis.3 Pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) sangat berperan penting dalam upaya pencegahan kematian janin dan secara tidak langsung dapat menurunkan angka kematian janin. yaitu dengan induksi persalinan per vaginam dan persalinan per abdominam ( Sectio Caesaria ). 1-5 2 .2.Diagnosis dini dalam kasus kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan janin serta pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) yang teratur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Intermediate Fetal Death: kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 2027 minggu.3 : kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 : kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari II. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa penyebab kematian janin dalam rahim (IUFD) bersifat multifaktorial dengan berbagai faktor yang turut berperan sebagai faktor predisposisi terutama dalam kehamilan resiko tinggi. - 3 . DEFINISI Menurut United States National Center for Health Statistic. sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih1. Late Fetal Death minggu. EPIDEMIOLOGI Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. yaitu : Faktor Fetal ( 25 – 40 % ) Kelainan kromosom Defek kelahiran non-kromosom Hidrops non imun Infeksi ( virus. protozoa ) a. Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial. bakteri. kematian janin atau fetal death dibagi menjadi :    Early Fetal Death 20 minggu.2. ETIOLOGI1 III.

b. Salah satu faktor yang biasanya mengakibatkan kematian janin ialah malformasi kongenital mayor. FAKTOR FETAL 25 – 40% dari bayi dengan lahir mati ( stillbirths ) diakibatkan oleh faktor fetal. CMV (CytoMegaloVirus.35%) Solusio plasenta Perdarahan Feto-maternal Cedera tali pusat Insufisiensi plasenta Asfiksia Intrapartum Plasenta previa Twin-to-twin transfusion Chorioamnionitis c. IV. PATOFISIOLOGI A. Parvovirus B-19.) 4 . - Faktor Maternal ( 5-10%) Antibodi Fosfolipid Diabetes Mellitus Hipertensi Trauma Persalinan abnormal Sepsis Asidosis Hipoksia Ruptur uteri Kehamilan Post Term Obat-obatan Idiopatik ( 25 – 35 % ) d. - Faktor Plasenta ( 25. Insidensi infeksi janin intra uterin juga sering menyebabkan kematian pada janin. varicella dan listeriosis. infeksi Rubella.

  Anamnesis : Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya. 2. Tali Pusat . Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya. Transfusi antar kembar sering merupakan kausa kematian kematian janin pada kehamilan multijanin monokorionik. FAKTOR PLASENTAL Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta. FAKTOR MATERNAL Hipertensi dan Diabetes Mellitus adalah dua penyakit ibu yang sering menyebabkan kematian janin intra uterin. janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 – 400 ml/menit . terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois dan mesoderm primer. uterus teraba flaksid. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus. Plasenta .2 Kematian janin yang tiba tiba pada sekitar 34 -38 minggu kehamilan (unexplained Fetal Demise) lebih sering terjadi pada DM Pragestasional tidak pada DMG tanpa penyulit (preeklamsia). Tidak teraba gerakan-gerakan janin. 1. C.3 V. Unexplained Fetal Demise/Death ini diperkirakan akibat kegagalan transport oksigen yang disebabkan edema villi yang diinduksi tekanan osmotik yang tinggi dari hiperglikemia. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama. (osmotically induced villous edema).6 MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD 1. Auskultasi: Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian janin yang kuat.B. 5 . Pada kehamilan. Palpasi : Tonus uterus menurun. Panjang tali pusat N ialah 50 – 60 cm dengan diameter 12 mm. tali pusat dan membran plasenta 1.

anti koagulan Lupus. 3.   Pemeriksaan Urine : Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus.  Hematologi : Pemeriksaan ABO dan Rh. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiologi 2. merupakan bukti kuat adanya kematian janin. ureum. anticardiolipin antibody. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin parsial secara periodik. yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. Foto Rontgen Abdomen a) Spalding’s Sign. profil tiroid. dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung dan pembuluh darah. Pemeriksaan Autopsi : Langsung pada plasenta. b) Hiperrefleksi dari tulang belakang c) Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup. Mencari penyebab kematian janin. yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak. Pemeriksaan Penunjang : USG (Ultrasonografi) a) Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur selama periode observasi 10 menit dengan USG. VDRL. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. d) Robert’s sign. 6 . kratinin. terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan > 2 minggu. b) Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang tengkorak akan tampak. HBA1C. tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petunjuk pasti sebab kematian janin. gula darah post prandial. skrining TORCH. PROTOKOL INVESTIGASI PADA IUFD2 Bertujuan untuk : 1. dimana tidak dapat lagi ditemukan bentuk simetris torak.

leher. Plasenta berat plasenta bekuan darah dan perlengketan malformasi struktur – sirkumvalata. efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen 7 . Tali pusat prolaps pembengkakan . Grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas. Membran amnion   bercak/noda ketebalan Grade Maserasi pada IUFD7 :    Grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan ‘setengah matang’.Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier (1997) 1: 1. Grade I (durasi > 8 jam) : kulit terdapat bulla dan mulai mengelupas. Cairan Amnion 4. kaki hematoma atau striktur jumlah pembuluh darah panjang tali pusat warna – mekoneum. Deskripsi bayi                 malformasi bercak/ noda warna kulit – pucat. lobus aksesorius edema – perubahan hidropik 5. lengan. darah konsistensi volume 3. pletorik derajat maserasi 2.

Jika penanganan aktif akan dilakukan. berikan antibiotika untuk metritis. dapat diulangi sesudah 6 jam. mungkin terjadi mumifikasi. dan serviks belum matang. tetapi mereka harus diyakinkan tentang amannya persalinan spontan. lakukan induksi persalinan dengan oksitosin dengan prostaglandin atau foley kateter.Tempatkan misoprostol 25 mcg di puncak vagina. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah. . Jika ada tanda infeksi. lakukan penanganan aktif.Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir.Jika tidak ada respon sesudah 2 x 25 mcg misoprostol. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu.5 VI. TINDAKAN : Indikasi dilakukan tindakan :    Gangguan psikologis dari pasien Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus Kadar fibrinogen yang menurun.Jika serviks matang. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi atau ekspektatif.Tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu. perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.Jangan lakukan amniotomi karena beresiko infeksi.3.Yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi. Pasien dan keluarganya memiliki kemungkinan besar terganggu secara psikis.Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. matangkan serviks dengan misoprostol: . Pada kebanyakan IUFD (80%) pasien akan melahirkan secara spontan dalam waktu 2 minggu setelah janin mati. naikkan dosis menjadi 50 mcg setiap 6 jam. Bila pilihan penanganan adalah elspektatif: . . . efusi cairan keruh. . nilai serviks ( skor bishop): . kadar fibrinogen harus dinaikkan 8 . PENATALAKSANAAN IUFD 2. Grade III (durasi >8 hari) :hepar kuning kecoklatan. . waspadai koagulopati. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan. trombosit menurun.

Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan. Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama. pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia. oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama. yaitu :  Infus Oksitosin Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan serviks. Pada kasus yang induksinya gagal. dosis dinaikkan menjadi 40 unit. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Ringer Laktat dengan kecepatan 30 tetes per menit. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin. Operasi Sectio Caesaria (SC) Pada kasus IUFD jarang dilakukan.  Prostaglandin Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan. METODE-METODE TERMINASI Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi. Apabila uterus masih refrakter. langkah yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam. 9 . Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.  Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2 minggu. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui tetesan infus intravena.melebihi kadar kritis sebelum dilakukan tindakan.

SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD Non-Interferensi 2 minggu Kasus refrakter atau kasus dimana terminasi kehamilan diindikasikan  Psikologis  Infeksi  Penurunan kadar fibrinogen  Retensi janin lebih dari 2 minggu Partus Spontan dalam 2 minggu (80%) Rawat di RS. Induksi persalinan Servik matang Servik belum matang Infus Oksitosin Prostaglandin gel Diulang setelah 6-8 jam Gagal gagal Oksitosin diulang dengan Ditambah Prostaglandin/vaginam Ditambah dengan infus Oksitosin 10 .

Infeksi. Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri. pada keadaan uterus tidak berkontraksi. CARA-CARA PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN : 1. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi. Jika tinggi fundus lebih daripada kalibrasi usia kehamilan. bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu. VIII. PENCEGAHAN Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. asfiksia. PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN Tujuannya untuk deteksi dini ada tidaknya faktor-faktor penyebab kematian janin. KOMPLIKASI 1. hidramnion. Sebaliknya jika tinggi fundus kurang dari kalibrasi usia kehamilan. Kelainan pembekuan darah. cacat bawaan dan infeksi. dengan idealnya vesica urinaria dan rectum yang kosong. namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh mikroorganisme pembentuk gas seperti Cl. Misalnya hipoksia. retensio plasenta dan perdarahan post partum. pertumbuhan janin 11 . dari tepi atas simfisis sampai fundus.VII. gangguan pertumbuhan. kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan. minuman beralkohol atau penggunaan obat-obatan. bayi besar. hidrosefalus. pikirkan kemungkinan kehamilan multiple. dapat terjadi defibrinasi akibat silent Dissaminated Intravascular Coagulopathy (DIC). merokok. 4. Perkiraan pertumbuhan janin dari tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan Diukur dengan keadaan pasien terlentang. tes darah alfa-fetoprotein. Tes-tes antepartum misalnya USG. pikirkan oligohidramnion. selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat kecil.welchii. Walaupun terjadinya terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap dipertahankan. tumor. 3. dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin. Gangguan psikologis 2.

Dalam kehidupan janin intrauterin. sebagian besar oksigen hanya dibutuhkan oleh otak dan jantung (refleks redistribusi). Jika dengan CTG direkan untuk 10 menit. sehingga air ketuban tetap jernih. sehingga terdapat penghitungan gerakan janin selama 12 jam. Dapat pula digunakan taksiran berat janin dengan rumus Johnson Tossec. hal ini menandakan adanya penurunan fungsi plasenta. Auskultasi denyut jantung janin Dengan alat Laennec. 12 . dsb. Pemantauan aktifitas atau gerakan janin. Penghitungan dihentikan setelah gerakan janin mencapai 10 kali. Total penghitungan tersebut dikalikan 4. Pada keadaan normal otot sfingter ani janin berkontraksi. 2. Jika janin tidak bergerak pikirkan kemungkinan diagnosis banding tidur atau hipoksia. atau tidak dirasakan gerakan janin sama sekali selama kurun waktu 12 jam dalam 1 hari. Pada infeksi. siang dan malam hari.terhambat. 4. Dopller atau CTG. Terdapat dua metode penghitungan gerakan janin :  Cardif ‘count 10’ formula2 Pasien mulai menghitung gerakan janin sejak jam 9 pagi. ketuban pecah. Ideal perhitungan I menit penuh. Normal frekuensi denyut 120-160 kali per menit. sehingga mekoneum tidak keluar dan bercampur air ketuban. Bila terdapat penurunan kurang dari 10 gerakan dalam 12 jam. dan relaksasi sfingter ani sehingga mekoneum keluar dan menyebabkan air ketuban berwarna kehijauan. terjadi koloni kuman pada selaput dan cairan ketuban (korioamnionitis) sehingga ketuban juga akan berwarna kehijauan dan keruh. masing-masing pada pagi. 3. Pada hipoksia akut terjadi hiperperistaltik otot-otot tubuh janin. Pengamatan mekoneum dan cairan ketuban Caranya dengan amniocentesis atau amnioskopi. meningkat pada saat kontraksi.  Daily Fetal Movement Count ( DFMC ) Normalnya terdapat 3 gerakan janin dalam 1 jam. Ibu disarankan untuk segera pergi ke dokter bila terdapat kurang dari 10 gerakan dalam kurun waktu 12 jam selama 2 hari berturut-turut. Dapat secara subjektif (ditanyakan kepada ibu) atau objektif (dengan cara palpasi atau USG).

ukuran. 6. 5. keadaan. lokasi. perkiraan usia gestasi melaui biometri janin (CRL-Crown Rump length. Ultrasonografi (USG) Dapat digunakan untuk menilai :   Kantong gestasi : jumlah. Pengamatan hormone yang diproduksi oleh plasenta Estriol dan Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon plasenta spesifik yang diperiksa pada darah ibu untuk menilai fungsi plasenta. Janin : hidup/mati. inkompetensia serviks. mola hidatidosa. fetoskopi.  Tali pusat : jumlah pembuluh darah. Pada janin dengan hipoksia terjadi asidosis. AC-Abdominal Circumference. presentasi. maturasi dan insersi. ukuran. Keadaan patologis : kehamilan ektopik. jumlah. SDAU (sirkulasi Darah Arteri Umbilikalis)     Membran dan cairan amnion : keadaan dan jumlah. 7. tranfusi intrauterin. dsb. biopsi vili korialis 13 . FL-Femur Length). bentuk. Pemeriksaan darah dan analisis gas darah janin Pengambilan sample darah bias dari tali pusat (umbilical cord blood sampling) atau dari kulit kepala janin (fetal scalp blood sampling). BPD-Biparietal Diameter. tumor. sirkulasi (dengan dopller dapat menilai FDJP (Fungsi Dinamik Janin Plasenta). Plasenta : lokasi.Pemeriksaan rasio lecithin/sphyngomyelin (L/S ratio) pada cairan ketuban digunakan untuk menilai prediksi pematangan paru janin (pembentukan surfaktan). pertumbuhan. Dapat juga digunakan untuk membantu tindakan khusus : amniocentesis. Jika abnormal berarti terjadi gangguan fungsi plasenta dan berakibat resiko pertumbuhan janin terhambat sampai kematian janin. kelainan bawaan.

dengan cara Non Stress Test (NST) dan Oxytocyn Challenge Test (OCT). ulang FDJP dalam 2 minggu induksi persalinan 14 . Dapat pula digunakan untuk menilai hubungan antara denyut jantung dan tekanan intrauterin. CTG bisa digunakan untuk menilai fungsi kompensasi jantung janin terhadap stress fisologik.TES FUNGSI DINAMIK JANIN PLASENTA (FDJP) Skor Reaktivitas DJJ Akselerasi-Stimulasi Rasio SDAU Gerak nafas-Stimulasi Indeks Cairan Amnion 2 ≥2 ≥2 <3 ≥2 episode ≥10 cm 0 <2 <2 ≥3 <2 episode <10 cm Kurangi 2 nilai pada PJT dan Deselerasi Fungsi Dinamik Janin Plasenta <5 ≥5 Seksio Sesarea Usia Gestasi <35 minggu ≥35 minggu 8. Cardiotokografi (CTG) Menggunakan dua elektroda yang dipasang pada fundus ( untuk menilai aktivitas uterus) dan pada lokasi punctum maximum denyut jantung janin pada perut ibu.

McGraw Hill. Winknjosastro H. MoonDragon Birthing Services. Current.288-95. Nathan. Jakarta. Mochtar Rustam.DAFTAR PUSTAKA 1.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Cunningham. Kematian Perinatologi. 5.Kehamilan Kembar.cetakan lima. Alan. FG. 785-790. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sinopsis Obstetri. Williams Obstetrics 21 1078.html 15 . 1999. 1475-77 3. 1390-94. Balai Penerbit FK UI. Diagnosis and Treatment.USA. Obstetry & Gynecology. De Cherney.Jakarta.1992.Lauren. Ilmu Kebidanan Edisi III.Fetal Death Syndrome. Hariadi R. Ilmu kedokteran Fetomaternal Edisi Perdana. 7. 1073- Massachusetts. 6. Page 315-25. 2.2004. Diabetes Mellitus Gestasional.USA.LANGE.com/evaluation of stillbirth. Surabaya.1997. 357-8. 4. http://www.564-71.obfocus.Salem st Edition.