BAB I PENDAHULUAN

Di negara-negara sedang berkembang, kematian perinatal, yaitu jumlah kematian intrauterin ditambah kematian bayi lahir mati dan bayi mati dalam 7 hari setelah lahir pada kehamilan 20 minggu atau lebih, masih sangat tinggi. Di negara majupun, bila dibandingkan dengan keberhasilan negara-negara tersebut menekan kematian maternal, kematian perinatal relatif lebih lambat penurunannya. Dalam upaya menurunkan angka mortalitas perinatal ini, masalah pelayanan perinatal yang dihadapi oleh negara maju sangat berbeda dengan masalah yang dihadapi oleh negara yang sedang berkembang Di satu sisi, angka kematian perinatal ini merupakan parameter dini keadaan pelayanan kesehatan dan merupakan kemajuan sosial ekonomi suatu negara, sedangkan disatu sisi kematian janin di dalam rahim (Intra Uterine Fetal Death) berkaitan erat dengan angka kematian perinatal tersebut. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) adalah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih.1,2,3 Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-27 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.1 Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. Angka kematian perinatal di RSUP Fatmawati pada tahun 2007 ialah 63,98 per 1000 kelahiran hidup.1 Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan 25 – 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya.1,2,3. Untuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi.

1

1-5 2 . Ada beberapa metode terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin.Diagnosis dini dalam kasus kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan janin serta pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) yang teratur. Berdasarkan anamnesis.1-5 Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan aktif. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin.3 Pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) sangat berperan penting dalam upaya pencegahan kematian janin dan secara tidak langsung dapat menurunkan angka kematian janin. yaitu dengan induksi persalinan per vaginam dan persalinan per abdominam ( Sectio Caesaria ).2.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa penyebab kematian janin dalam rahim (IUFD) bersifat multifaktorial dengan berbagai faktor yang turut berperan sebagai faktor predisposisi terutama dalam kehamilan resiko tinggi. - 3 . DEFINISI Menurut United States National Center for Health Statistic.3 : kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 : kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari II.2. protozoa ) a. Intermediate Fetal Death: kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 2027 minggu. EPIDEMIOLOGI Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. ETIOLOGI1 III. bakteri. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih1. Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial. sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan.BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Late Fetal Death minggu. yaitu : Faktor Fetal ( 25 – 40 % ) Kelainan kromosom Defek kelahiran non-kromosom Hidrops non imun Infeksi ( virus. kematian janin atau fetal death dibagi menjadi :    Early Fetal Death 20 minggu.

varicella dan listeriosis. IV. FAKTOR FETAL 25 – 40% dari bayi dengan lahir mati ( stillbirths ) diakibatkan oleh faktor fetal. Insidensi infeksi janin intra uterin juga sering menyebabkan kematian pada janin. CMV (CytoMegaloVirus. Parvovirus B-19. - Faktor Plasenta ( 25.) 4 . PATOFISIOLOGI A.35%) Solusio plasenta Perdarahan Feto-maternal Cedera tali pusat Insufisiensi plasenta Asfiksia Intrapartum Plasenta previa Twin-to-twin transfusion Chorioamnionitis c.b. Salah satu faktor yang biasanya mengakibatkan kematian janin ialah malformasi kongenital mayor. - Faktor Maternal ( 5-10%) Antibodi Fosfolipid Diabetes Mellitus Hipertensi Trauma Persalinan abnormal Sepsis Asidosis Hipoksia Ruptur uteri Kehamilan Post Term Obat-obatan Idiopatik ( 25 – 35 % ) d. infeksi Rubella.

Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya. tali pusat dan membran plasenta 1. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama. Palpasi : Tonus uterus menurun. Transfusi antar kembar sering merupakan kausa kematian kematian janin pada kehamilan multijanin monokorionik.   Anamnesis : Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya. Auskultasi: Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian janin yang kuat.3 V. (osmotically induced villous edema). 2. FAKTOR MATERNAL Hipertensi dan Diabetes Mellitus adalah dua penyakit ibu yang sering menyebabkan kematian janin intra uterin. 5 . janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 – 400 ml/menit . Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.2 Kematian janin yang tiba tiba pada sekitar 34 -38 minggu kehamilan (unexplained Fetal Demise) lebih sering terjadi pada DM Pragestasional tidak pada DMG tanpa penyulit (preeklamsia). C. FAKTOR PLASENTAL Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta. Panjang tali pusat N ialah 50 – 60 cm dengan diameter 12 mm. Unexplained Fetal Demise/Death ini diperkirakan akibat kegagalan transport oksigen yang disebabkan edema villi yang diinduksi tekanan osmotik yang tinggi dari hiperglikemia. 1.6 MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD 1. Pada kehamilan.B. terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois dan mesoderm primer. Plasenta . Tali Pusat . uterus teraba flaksid. Tidak teraba gerakan-gerakan janin.

ureum. b) Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang tengkorak akan tampak. 3. terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan > 2 minggu. skrining TORCH. b) Hiperrefleksi dari tulang belakang c) Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk.   Pemeriksaan Urine : Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus. dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung dan pembuluh darah. profil tiroid. merupakan bukti kuat adanya kematian janin. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup. Pemeriksaan Penunjang : USG (Ultrasonografi) a) Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur selama periode observasi 10 menit dengan USG. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. 6 . yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin parsial secara periodik. PROTOKOL INVESTIGASI PADA IUFD2 Bertujuan untuk : 1. Pemeriksaan Autopsi : Langsung pada plasenta. yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. HBA1C. Mencari penyebab kematian janin. anti koagulan Lupus. dimana tidak dapat lagi ditemukan bentuk simetris torak. kratinin. VDRL.  Hematologi : Pemeriksaan ABO dan Rh. d) Robert’s sign. anticardiolipin antibody. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiologi 2. gula darah post prandial. tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petunjuk pasti sebab kematian janin. Foto Rontgen Abdomen a) Spalding’s Sign.

Tali pusat prolaps pembengkakan . Membran amnion   bercak/noda ketebalan Grade Maserasi pada IUFD7 :    Grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan ‘setengah matang’. darah konsistensi volume 3. Deskripsi bayi                 malformasi bercak/ noda warna kulit – pucat. lengan. lobus aksesorius edema – perubahan hidropik 5. Grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas. kaki hematoma atau striktur jumlah pembuluh darah panjang tali pusat warna – mekoneum. efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen 7 .Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier (1997) 1: 1.leher. pletorik derajat maserasi 2. Cairan Amnion 4. Plasenta berat plasenta bekuan darah dan perlengketan malformasi struktur – sirkumvalata. Grade I (durasi > 8 jam) : kulit terdapat bulla dan mulai mengelupas.

Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi atau ekspektatif. lakukan induksi persalinan dengan oksitosin dengan prostaglandin atau foley kateter. .Yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi. Jika ada tanda infeksi. PENATALAKSANAAN IUFD 2. TINDAKAN : Indikasi dilakukan tindakan :    Gangguan psikologis dari pasien Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus Kadar fibrinogen yang menurun.Tempatkan misoprostol 25 mcg di puncak vagina. waspadai koagulopati. .3. dan serviks belum matang. Jika penanganan aktif akan dilakukan. berikan antibiotika untuk metritis.Tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu. matangkan serviks dengan misoprostol: . nilai serviks ( skor bishop): . dapat diulangi sesudah 6 jam. trombosit menurun.5 VI.Jangan lakukan amniotomi karena beresiko infeksi. efusi cairan keruh. . Bila pilihan penanganan adalah elspektatif: . mungkin terjadi mumifikasi. kadar fibrinogen harus dinaikkan 8 . Pada kebanyakan IUFD (80%) pasien akan melahirkan secara spontan dalam waktu 2 minggu setelah janin mati. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah.Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir.Jika tidak ada respon sesudah 2 x 25 mcg misoprostol. tetapi mereka harus diyakinkan tentang amannya persalinan spontan. . Grade III (durasi >8 hari) :hepar kuning kecoklatan.Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. . Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan. lakukan penanganan aktif. naikkan dosis menjadi 50 mcg setiap 6 jam. perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.Jika serviks matang. Pasien dan keluarganya memiliki kemungkinan besar terganggu secara psikis.

melebihi kadar kritis sebelum dilakukan tindakan. 9 . Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Ringer Laktat dengan kecepatan 30 tetes per menit. pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia. Operasi Sectio Caesaria (SC) Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Apabila uterus masih refrakter. METODE-METODE TERMINASI Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan.  Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2 minggu. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan. yaitu :  Infus Oksitosin Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan serviks. Pada kasus yang induksinya gagal. langkah yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui tetesan infus intravena. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan. Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut.  Prostaglandin Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama. bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang. dosis dinaikkan menjadi 40 unit. Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama.

Induksi persalinan Servik matang Servik belum matang Infus Oksitosin Prostaglandin gel Diulang setelah 6-8 jam Gagal gagal Oksitosin diulang dengan Ditambah Prostaglandin/vaginam Ditambah dengan infus Oksitosin 10 .SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD Non-Interferensi 2 minggu Kasus refrakter atau kasus dimana terminasi kehamilan diindikasikan  Psikologis  Infeksi  Penurunan kadar fibrinogen  Retensi janin lebih dari 2 minggu Partus Spontan dalam 2 minggu (80%) Rawat di RS.

VII. gangguan pertumbuhan. bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu. pikirkan kemungkinan kehamilan multiple. Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal. Infeksi. Misalnya hipoksia. merokok. Jika tinggi fundus lebih daripada kalibrasi usia kehamilan. retensio plasenta dan perdarahan post partum. pikirkan oligohidramnion. Perkiraan pertumbuhan janin dari tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan Diukur dengan keadaan pasien terlentang. PENCEGAHAN Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Gangguan psikologis 2. asfiksia. dari tepi atas simfisis sampai fundus. namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh mikroorganisme pembentuk gas seperti Cl. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri. selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat kecil. tumor. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi. pertumbuhan janin 11 .welchii. dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin. kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan. CARA-CARA PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN : 1. Tes-tes antepartum misalnya USG. pada keadaan uterus tidak berkontraksi. cacat bawaan dan infeksi. dengan idealnya vesica urinaria dan rectum yang kosong. Sebaliknya jika tinggi fundus kurang dari kalibrasi usia kehamilan. hidrosefalus. tes darah alfa-fetoprotein. 4. 3. PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN Tujuannya untuk deteksi dini ada tidaknya faktor-faktor penyebab kematian janin. KOMPLIKASI 1. minuman beralkohol atau penggunaan obat-obatan. bayi besar. Walaupun terjadinya terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap dipertahankan. dapat terjadi defibrinasi akibat silent Dissaminated Intravascular Coagulopathy (DIC). Kelainan pembekuan darah. VIII. hidramnion.

Dalam kehidupan janin intrauterin. Normal frekuensi denyut 120-160 kali per menit. Dopller atau CTG. Dapat secara subjektif (ditanyakan kepada ibu) atau objektif (dengan cara palpasi atau USG). dsb. sebagian besar oksigen hanya dibutuhkan oleh otak dan jantung (refleks redistribusi). Ibu disarankan untuk segera pergi ke dokter bila terdapat kurang dari 10 gerakan dalam kurun waktu 12 jam selama 2 hari berturut-turut. Penghitungan dihentikan setelah gerakan janin mencapai 10 kali. Ideal perhitungan I menit penuh. Total penghitungan tersebut dikalikan 4.terhambat. dan relaksasi sfingter ani sehingga mekoneum keluar dan menyebabkan air ketuban berwarna kehijauan.  Daily Fetal Movement Count ( DFMC ) Normalnya terdapat 3 gerakan janin dalam 1 jam. Pada infeksi. Pada keadaan normal otot sfingter ani janin berkontraksi. sehingga air ketuban tetap jernih. Jika dengan CTG direkan untuk 10 menit. Auskultasi denyut jantung janin Dengan alat Laennec. Pengamatan mekoneum dan cairan ketuban Caranya dengan amniocentesis atau amnioskopi. atau tidak dirasakan gerakan janin sama sekali selama kurun waktu 12 jam dalam 1 hari. Jika janin tidak bergerak pikirkan kemungkinan diagnosis banding tidur atau hipoksia. 4. terjadi koloni kuman pada selaput dan cairan ketuban (korioamnionitis) sehingga ketuban juga akan berwarna kehijauan dan keruh. sehingga mekoneum tidak keluar dan bercampur air ketuban. Terdapat dua metode penghitungan gerakan janin :  Cardif ‘count 10’ formula2 Pasien mulai menghitung gerakan janin sejak jam 9 pagi. 2. hal ini menandakan adanya penurunan fungsi plasenta. meningkat pada saat kontraksi. Pemantauan aktifitas atau gerakan janin. masing-masing pada pagi. Pada hipoksia akut terjadi hiperperistaltik otot-otot tubuh janin. sehingga terdapat penghitungan gerakan janin selama 12 jam. siang dan malam hari. 12 . 3. Dapat pula digunakan taksiran berat janin dengan rumus Johnson Tossec. Bila terdapat penurunan kurang dari 10 gerakan dalam 12 jam. ketuban pecah.

mola hidatidosa. 6. presentasi. ukuran. Dapat juga digunakan untuk membantu tindakan khusus : amniocentesis. SDAU (sirkulasi Darah Arteri Umbilikalis)     Membran dan cairan amnion : keadaan dan jumlah. keadaan. tumor. inkompetensia serviks. 5. Janin : hidup/mati. 7. Ultrasonografi (USG) Dapat digunakan untuk menilai :   Kantong gestasi : jumlah. ukuran. AC-Abdominal Circumference. dsb. bentuk.Pemeriksaan rasio lecithin/sphyngomyelin (L/S ratio) pada cairan ketuban digunakan untuk menilai prediksi pematangan paru janin (pembentukan surfaktan). perkiraan usia gestasi melaui biometri janin (CRL-Crown Rump length. biopsi vili korialis 13 . Plasenta : lokasi. Pengamatan hormone yang diproduksi oleh plasenta Estriol dan Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon plasenta spesifik yang diperiksa pada darah ibu untuk menilai fungsi plasenta. Pada janin dengan hipoksia terjadi asidosis. pertumbuhan. tranfusi intrauterin. FL-Femur Length). BPD-Biparietal Diameter.  Tali pusat : jumlah pembuluh darah. fetoskopi. sirkulasi (dengan dopller dapat menilai FDJP (Fungsi Dinamik Janin Plasenta). maturasi dan insersi. Jika abnormal berarti terjadi gangguan fungsi plasenta dan berakibat resiko pertumbuhan janin terhambat sampai kematian janin. kelainan bawaan. Pemeriksaan darah dan analisis gas darah janin Pengambilan sample darah bias dari tali pusat (umbilical cord blood sampling) atau dari kulit kepala janin (fetal scalp blood sampling). lokasi. Keadaan patologis : kehamilan ektopik. jumlah.

ulang FDJP dalam 2 minggu induksi persalinan 14 . CTG bisa digunakan untuk menilai fungsi kompensasi jantung janin terhadap stress fisologik.TES FUNGSI DINAMIK JANIN PLASENTA (FDJP) Skor Reaktivitas DJJ Akselerasi-Stimulasi Rasio SDAU Gerak nafas-Stimulasi Indeks Cairan Amnion 2 ≥2 ≥2 <3 ≥2 episode ≥10 cm 0 <2 <2 ≥3 <2 episode <10 cm Kurangi 2 nilai pada PJT dan Deselerasi Fungsi Dinamik Janin Plasenta <5 ≥5 Seksio Sesarea Usia Gestasi <35 minggu ≥35 minggu 8. dengan cara Non Stress Test (NST) dan Oxytocyn Challenge Test (OCT). Dapat pula digunakan untuk menilai hubungan antara denyut jantung dan tekanan intrauterin. Cardiotokografi (CTG) Menggunakan dua elektroda yang dipasang pada fundus ( untuk menilai aktivitas uterus) dan pada lokasi punctum maximum denyut jantung janin pada perut ibu.

MoonDragon Birthing Services.cetakan lima.LANGE. Current. Diabetes Mellitus Gestasional. Williams Obstetrics 21 1078. Surabaya.com/evaluation of stillbirth. Cunningham. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. http://www. Ilmu Kebidanan Edisi III. 5.obfocus. 1999. Balai Penerbit FK UI. 785-790. Alan. 2. 1390-94. Page 315-25. McGraw Hill.DAFTAR PUSTAKA 1.288-95.2004.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hariadi R.html 15 .Salem st Edition. 7. Mochtar Rustam. 1475-77 3.USA.Kehamilan Kembar. Nathan. Sinopsis Obstetri. 4. FG. Winknjosastro H.Lauren. 1073- Massachusetts. Kematian Perinatologi.Fetal Death Syndrome. De Cherney.Jakarta. 357-8. Diagnosis and Treatment.1997. Jakarta.USA.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 6.564-71. Obstetry & Gynecology.1992. Ilmu kedokteran Fetomaternal Edisi Perdana.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful