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UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL

SEREMI SALUD ATACAMA DPTO. ACCIÓN SANITARIA

PEGAR FOTO DE 3 X 3,5 CON NOMBRE Y RUT

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE DESEMPEÑO EN INSTALACIONES RADIACTIVAS DE 2ª Y 3ª CATEGORIA
PRIMERA VEZ Con derecho a exámen
N° DE SOLICITUD:

RENOVACIÓN

1. DATOS PERSONALES Nombre: Dirección: Sector o población: RUT:

(LLENAR A MAQUINA O CON LETRA IMPRENTA)

Comuna: Teléfonos: email:

2. DATOS DE LA INSTITUCION DONDE SE DESEMPEÑA (INDICAR EN OTRA HOJA EN CASO DE SER MAS DE UNA)
Nombre o Razón Social : Nombre de la Institución:

RUT: Dirección:

Teléfonos:

email:

NUMERO NUMERO ARETEFACTOS ARETEFACTOS SANITARIOS DE NUMERO ARETEFACTOS ARETEFACTOS 3. AREA DE DESEMPEÑO Y EMISOR UTILIZADO (Ennegrecer el NUMERO círculo y adjuntar detalle de SANITARIOS la CAMARINES labor que realiza especificando

equipos y/o fuentes radiactivas.)

TIPO DE TRABAJO

TIPO DE EMISOR

Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Médico Dental Veterinario Industrial Obras Viales Investigación Científica Control de calidad
Control de equipajes y Correspondencia

Ο Ο Ο

Generador radiación ionizante (Rx)

Fuente Radiactiva Sellada

Fuente Radiactiva No Sellada

Copia de Autorización vigente conste su idoneidad para el cargo que desempeña.5).S. o haber conavalidado estudios realidos al efecto ante las SEREMIS de Salud.. La falta de alguno de los antecedentes será motivo suficiente para el rechazo de la solicitud. www.3 Consultas y dudas.. > Mandato Legal en caso de actuar mediante apoderado y Cancelar el arancel respectivo en caja de recaudación de esta SEREMI de Salud.4. particulares autorizados por el Ministerio de Salud . b.5).. b.Certificado de Aprobación curso de proteción radiológica (CCHEN. con nombre y N° de Rut. EM/Titulo) Curso Protc. Evaluado Por: Fecha: Codigo: SI NO Observaciones DESF. donde se señale expresamente que comenzará a efectuar el seguimiento de exposición a radiaciones ionizantes al trabajador solicitante. 19. 133/84).seremidesaludatacama.. ANTECEDENTES QUE DEBE ADJUNTAR (DEBIDAMENTE LEGALIZADOS) PRIMERA VEZ RENOVACIÓN a. USO EXCLUSIVO SEREMI DE SALUD DE ATACAMA Aspectos Analizados Solicitud Completa Estudias (lic.Certificado del Historial Dosimétrico de los últimos tres años.cl (Formulario OIRS) . ISP. Firma Titular o Representante Legal Quien suscribe declara que la información contenida en la presente solicitud y los documentos adjuntos es verídico. D. (ART. con nombre y rut. ISP y/o un documento de la empresa que lo realizará.Dos fotografías actualizadas tamaño carné (3 x 3.Cerificado de Título o Certificado de competencia en que a.. Autoridad Sanitaria.Certificado de Historial Dosimétrico emitido por el INSTITUTO DE SALUD PUBLICA. 1. con una experiencia mínima de tres años en el uso de equipos generadores de radiación ionizante y/o manipulación de sustancias radiactivas. emitido por el INSTITUTO DE SALUD PUBLICA. ISP. Cuando esta SEREMI de Salud lo estime conveniente. Copiapó.Dos fotografías actualizadas tamaño carné (3 x 3.. de Lunes a Viernes de 9:00 a 13:45 hrs. d. podrá exigir que el solicitante rinda un examen acerca de materias de protección radiológica.. Radiológica Dosimetría / Historial Certificado Idoneidad Fotografías Solicita Derecho a Examen Informe : FAV.5. Rodríguez #611. c.) C.