You are on page 1of 21

1

Universitatea de Medicina si Farmacie Victor Babes din Timisoara Facultatea de Medicina Generala, Specializarea: Asistenta Medicala Generala Denumirea disciplinei: Nursing in obstetrica si ginecologie

CURS 3

Supravegherea n luzia imediat, dup natere normal i cezarian

Coordonatori Curs: Conf. Dr. Craina Marius Asist. Univ. Dr. Bernad Elena

Lehuzia fiziologica Lehuzia fiziologica se defineste ca perioada de timp dupa nastere, n cursul careia organismul matern (modificat de gestatie) si revine la starea morfo-fiziologica premergatoare sarcinii. Lehuzia debuteaza imediat dupa perioada a IV-a a nasterii si se ntinde pe o perioada de 6-8 saptamni. Practic, lehuzia se termina cnd revenirea organismului permite reluarea unui nou ciclu gestational (reluarea ciclicitatii lunare a tuturor componentelor aparatului genital-mamar, gonadostatul si reia activitatea anterioara instalarii gestatiei). De multe ori, revenirea la normal a parametrilor morfologici ai aparatului genital, cu reluarea ciclicitatii menstruale si ovulatorii, dureaza mai mult de 6-8 saptamni, mai ales la femeile care alapteaza (prima menstruatie poate sa apara dupa 6-7 luni). Este nsa posibil ca n aceasta perioada ovulatia sa aiba loc si sa se produca o noua sarcina. Exista si situatii n care ciclicitatea menstruala si ovulatorie sa se produca la 4-5 saptamni. Modificarile morfologice dupa nastere sunt dominate de fenomenul de regresie (n toate sectoarele organismului ce au suferit modificari de sarcina), cu exceptia glandelor mamare, care si continuafenomenele productive din timpul sarcinii. Au fost stabilite pentru lehuzie trei etape importante: 1) lehuzia imediata (24 de ore dupa perioada a IV-a a nasterii); 2) lehuzia propriu-zisa (7-12 zile dupa nastere); 3) lehuzia tardiva (de la ziua 7-12, pe o perioada de sase saptamni, dupa unii autori 12 saptamni). 1) Lehuzia imediata este caracterizata printr-o stare de oboseala, somnolenta, transpiratii profuze, bradicardie, poliurie, determinate de efortul cerut de

travaliu. Adeseori apare o hipertermie usoara si un frison fiziologic, determinate de efortul fizic si de modificarile metabolice impuse de travaliu. Supravegherea acestei perioade trebuie sa aiba n primul rnd n vedere scurgerile uterine si eventualele tulburari de mictiune (posibil, retentia de urina data de traumatismul uretro-vezical). n aceasta perioada pot aparea accidente majore, eclampsii, hematoame vaginale etc. 2) Lehuzia propriu-zisa este dominata de involutia rapida a uterului, care devine organ pelvin n 10-12 zile. n aceasta perioada pot aparea ascensiuni termice, care au la baza fenomenele de instalare a lactatiei; se constata o scadere ponderala accentuata, o revenire treptata la normal a diurezei, aparitia colicilor uterine (dureri lombo-abdominale), mai ales la multipare. Tranzitul intestinal se reia normal dupa 2-3 zile. n aceasta etapa pot aparea mai frecvent infectiile puerperale si accidentele trombo-embolice. 3) In lehuzia tardiva organismul sufera modificari lente progresive, revenind la starea premergatoare aparitiei sarcinii. Modificari locale uterului. Dupa expulzarea placentei uterul se retracta, se contracta fundul uterin, care se va gasi ntre simfiza si ombilic. Zilnic uterul si reduce dimensiunile cu 1-2 cm, astfel ca n 10 zile devine organ pelvin. Rapiditatea procesului de involutie este deosebita si este mai accentuata n prima perioada a lehuziei. Dupa nastere, uterul cntareste 1.000 g, iar peretele are o grosime de 4-5 cm. La o saptamna cntareste 500 g, n a doua saptamna 300 g, iar la sfrsitul perioadei 100 g. Involutia poate fi mai rapida (la femeile care alapteaza) sau
a. Modificarile

mai lenta. De obicei, uterul si pastreaza pozitia de anteversie si anteflexie; pot nsa sa apara modificari de pozitie ale uterului la multipare. Modificarile histologice intereseaza toate cele trei straturi ale uterului. Peritoneul se cudeaza si si reduce dimensiunile. Segmentele uterului ramn laxe o perioada mai lunga de timp. Vascularizatia uterului se reduce prin diminuarea calibrului vaselor sau prin obliterare ce are loc prin procese de hialinoza a vaselor mari cu dezvoltarea unor vase mai mici. Fibrele musculare si reduc treptat dimensiunile. Tesutul conjuctiv se reduce si el. Se reduce edemul uterin. Mucoasa uterina sufera modificari importante. Locul de insertie al placentei (ramas dupa ruperea vilozitatilor crampon si clivarea caducei la acest nivel ntre compacta si stratul spongios) se reduce n dimensiuni de la 7-8 cm, ajungnd la 2-3 cm la doua saptamni. Acesta zona este caracterizata prin numeroase tromboze vasculare, care cu timpul se repermeabilizeaza. Zona este acoperita de un strat de fibrina, de celule deciduale, de hematii si leucocite. Bogatul infiltrat polinuclear existent ar fi o bariera granuloleucocitara mpotriva infectiilor. Endometrul care va aparea la acest nivel se formeaza prin alunecarea endometrului din zonele vecine sau prin proliferarea bazalei denudate. Restul cavitatii uterine este lipsita de tromboze vasculare si acoperita numai din o parte din decidua (caduca). Decidua ramasa, care tapeteaza cavitatea uterina, are doua straturi: un strat superficial, ce sufera procese de necroza, eliminndu-se sub forma de lohii, si un strat profund adiacent miometrului, ce nu sufera acest proces de citoliza. Separarea placentei si a membranelor de uter s-a facut la nivelul stratului spongios, o parte din el si stratul profund al mucoasei uterine va contribui la refacerea endometrului. Endometrul se reconstituie dupa aproximativ 45 de zile.

Dupa prima faza de regresie (8-10 zile), urmeaza faza de cicatrizare (12-25 zile), n care are loc acoperirea suprafetei denundate cu celule derivate din tubii glandulari. Ultima faza este faza de proliferare (25-42 de zile), endometrul lund aspectul fazei proliferative a ciclului menstrual. Inductia proliferarii este de natura estrogenica. Dupa sase saptamni, la femeia care nu alapteaza reintra n functie bioritmul ciclic menstrual. n unele cazuri, n jurul zilei a 20-a a lehuziei poate aparea o mica sngerare (mica menstruatie). Modificarile colului, vaginului si vulvei Colul uterin. Imediat dupa nastere colul ncepe sa se refaca; astfel, dupa doua-trei zile orificiul intern permite patrunderea a 1-2 degete, ca la 10-15 zile sa fie practic nchis si sa secrete mucus. Orificiul extern si revine la normal la sfrsitul lehuziei si ia forma unei fante transversale (initial a fost circular). Colul conic dinainte de nastere devine cilindric. Vaginul supradestins de prezentatie, revine treptat la dimensiuni apropiate de cele dinainte de nastere. Deseori se remarca un colpocel anterior. n general, epiteliul vaginal si pierde partial pliurile si columnele. Vulva beanta n primele zile dupa nastere, si recapata treptat tonicitatea, edemul dispare si eventualele rupturi se cicatrizeaza. Trompele uterine revin la aspectul anterior sarcinii n intervalul dintre ziua a 5-a si a 15-a. Studiile au relevat modificari inflamatorii ale acestora n 38 % din cazuri, dar n toate acestea nu a fost depistat nici un agent patogen bacterian. Cauza acestor modificari inflamatorii nu este cunoscuta. La pacientele tratate cu dietilstilbestrol (DES) pentru supresia lactatiei, aceste modificari inflamatorii nu au aparut, sugernd ca numarul si activitatea celulelor ciliate sunt importante pentru prevenirea inflamatiei.
b. c.

Functia ovariana

Este de mult timp cunoscut faptul ca femeile care alapteaza la sn sunt amenoreice pentru o lunga perioada de timp. Numeroase studii, utiliznd o varietate de metode, au aratat ca ovulatia poate apare chiar din ziua 27-a dupa nastere, durata medie de aparitie fiind nsa 70-75 de zile la femeile care nu alapteaza. La cele care alapteaza, durata medie de aparitie a ovulatiei este de 190 de zile. Menstruatia reapare cam dupa 12 saptamni de la nastere la aproximativ 70% din femeile care nu alapteaza; n 70% din cazuri menstruatia a aparut dupa 3-6 luni. Durata ciclurilor anovulatorii depinde de frecventa alaptatului la sn, de durata fiecarui supt si de proportia de alimentatie suplimentara. d. Parametrele si planseul pelvi-perineal. Un control genital facut la sfrsitul lehuziei arata o mobilitate exagerata a uterului. Uneori, n urma rupturilor tesuturilor n parametre cu modificari vasculare locale (varice), se produc deplasari uterine (retroversie uterina) sau sindromul Allen-Masters (mobilitate exagerata uterina, retroversia uterului, dureri locale etc.). Modificari generale 1. Peretele abdominal si recapata treptat tonicitatea, rareori ramne o dehiscenta a musculaturii abdominale, care poate fi corectata prin gimnastica medicala. 2. Sistemul nervos. Dupa nastere, femeia este calma, linistita. n urmatoarele zile poate fi prezenta o labilitate psihoafectiva (plnge usor, are stare depresiva). Intregul comportament psihic este dominat de instinctul matern. 3. Tesutul cutaneo-mucos. Pigmentarea de la nivelul fetei, regiunii mamare si liniei albe se reduce, vergeturile se decoloreaza si devin sidefii.

4. Sistemul muscular si recapata treptat tonusul si elasticitatea. 5. Sistemul articular. Dispare treptat imbibitia dureroasa de la nivelul articulatiilor bazinului, relaxarea simfizelor, constatata dupa nastere. Uneori, persistenta mai ndelungata a modificarilor centurii pelviene poate determina tulburari de statica cu dureri. 6. Sistemul endocrin sufera modificari radicale. Prin eliminarea placentei scad hormonii placentari, hipofiza este defrenata, apare secretia mare de prolactina. n alaptare, hipofiza este frenata n directia FSH si LH si indirect (cu exceptii), foliculii ovarieni nu si ncep evolutia. Celelalte glande endocrine revin treptat la normal. 7. Tiroida. Volumul si functia tiroidei au fost cuantificate n sarcina, utiliznd ultrasonografia si valorile hormonilor tiroidieni. Volumul tiroidei creste cu aproximativ 30% n timpul sarcinii si revine treptat la normal n primele 12 saptamni dupa nastere. Tiroxina si triiodotironina, ambele crescute n timpul sarcinii, revin la valorile normale n aproximativ 4 saptamni. Este cunoscut acum faptul ca perioada de post-partum este o perioada n care femeile prezinta un risc crescut n dezvoltarea tiroiditei autoimune urmate de hipotiroidism. 8. Aparatul cardiovascular. Hemodinamica normala se restabileste n cursul primei saptamni de lehuzie. Volumul sanguin creste imediat n post-partum prin diminuarea edemelor si prin aruncarea n circulatie a unei cantitati din sngele lacurilor uterine, apoi diminueaza treptat, nct la sfrsitul primei saptamni revine la normal. Debitul cardiac si presiunea venoasa centrala sufera o crestere pasagera, revenind la normal n primele doua saptamni. Pulsul bradicardic n primele doua-trei zile

revine la normal. TA, usor crescuta n travaliu, revine la normal. 9. Aparatul respirator. Respiratia dupa nastere este profunda, lenta. Dispneea usoara, impusa de ridicarea diafragmului n sarcina, dispare. 10. Aparatul excretor. Hipotonia si usoara dilatatie a bazinetului si ureterelor retrocedeaza n 4 saptamni. Vezica urinara are o capacitate crescuta si o usoara sensibilitate la presiunea urinara. n primele 2-3 zile de lehuzie, lehuza prezinta poliurie si transpiratie, fenomen ce indica disparitia imbibitiei de sarcina. Urina lehuzei contine, n special la cele care alapteaza, lactoza si peptone. Traumatismele uretrovezicale pot duce la retentii de urina, ce necesita cateterizarea vezicii. n primele 2-3 zile diureza este crescuta. Glicozuria (valori mici) poate fi crescuta n prima saptamna dupa nastere. 11. Aparatul digestiv. Apetitul este normal. Hipotonia intestinala din sarcina se poate mentine, determinnd constipatie, impunnd uneori administrarea de purgative. Hemoroizii, exagerati de nastere, pot disparea treptat. Modificarile hematologice. Hematocritul si hemoglobina pot fi scazute datorita pierderii de snge din timpul nasterii. Leucocitoza, crescuta n sarcina, creste si mai mult n lehuzie, caracterizndu-se prin granulocitoza/limfopenie/eozinopenie. La sfrsitul primei saptamni valorile revin la normal. Fibrinogenul si alti factori de coagulare se mentin crescuti 10-12 zile si, n consecinta, si VSH. Declinul gradat explica frecventa flebitelor n lehuzie. Dupa nastere, femeia scade mult n greutate, ca urmare a evacuarii uterului, diurezei crescute si involutiei organice consecutive. LACTATIA

La mamifere lactatia este extrem de importanta pentru perpetuarea speciei. In cazul lui Homo sapiens sapiens obisnuintele sociale au facut ca alimentarea la san sa devina optionala pentru supravietuire. Studii stiintifice continua sa evidentieze multiplele avantaje ale alimentarii la san, atat pentru mama, cat si pentru copil. Alimentarea la san nu numai ca determina o imunitate pasiva pentru nou-nascut, dar ofera si cele mai bune conditii pentru maturizarea sistemului imunitar (avand ca rezultat o scadere semnificativa a spitalizarii in primul an de viata). Avantajele psihologice, demonstrate stiintific, sunt de asemenea importante: hranirea la san favorizeaza dezvoltarea emotionala si chiar intelectuala a copilului; totodata s-a demonstrat prin statistici ca alimentatia la san creeaza o protectie impotriva cancerului mamar. Contraindicatii ale alaptarii la sn. Sunt doar cteva contraindicatii. Dintre acestea, plastiile mamare cu autotransplantarea mamelonului fac alaptarea la sn imposibila. Infectiile puerperale ale snului, cum e cazul mastitelor acute, pot fi tratate, astfel ca femeia sa poata alapta n continuare. Exista posibilitatea transmiterii prin lapte a unor agenti virali ca citomegalovirus, herpes simplex, virusul hepatitei B, virusul HIV. Multe medicamente administrate mamei pot patrunde n lapte, dar ntr-o proportie redusa. Datorita acestui fapt si datorita faptului ca medicamentele prescrise n aceasta perioada se administreaza pe o durata relativ scurta, este indicata continuarea alaptarii. Conduita in lehuzie Conduita imediat) perioadei IV a nasterii (post-partumul

10

Dupa delivrenta se trece la inspectarea integritatii partilor moi, cu refacerea solutiilor de continuitate in caz de rupturi perineale sau efectuarea epiziorafiei (perineorafiei). Cu ajutorul valvelor sau prin depresia perineului cu 3 degete ale unei maini se verifica integritatea colului. In cazul solutiilor de continuitate la acest nivel (frecvent la nivelul comisurilor laterale), se practica sutura cu fire in X (Fig. 6.3.54). Rupturile perineale sunt de patru grade: Gradul I intereseaza mucoasa vaginala si tegumentele perineului, fara a ajunge la muschi; Gradul II cuprinde vaginul, tegumentele si muschii ridicatori anali; de obicei intereseaza ambele parti ale vaginului si formeaza un defect triunghiular neregulat; Gradul III cuprinde si sfincterul anal; Gradul IV este o ruptura de gradul III ce cuprinde si mucoasa rectala; frecvent ele sunt insotite si de rupturi vaginale periuretrale. Dupa refacerea solutiilor de continuitate este necesara o urmarire atenta a lehuzei: 1. Se monitorizeaza constantele bilologice: TA, puls, temperatura, diureza; 2. Se palpeaza frecvent fundul uterin, pentru a observa starea de contractilitate a acestuia. Daca uterul nu este ferm (absenta globului de siguranta), se practica masajul uterului sau se administreaza solutii ocitocice, uterotone, prostaglandine; 3. Se urmareste cantitatea de sange pierduta pe cale vaginala;

11

In cazul in care hemoragia in perioada IV este importanta, se iau urmatoarele masuri: compresiune bimanuala uterina (masajul partii posterioare a fundului uterin, cu mana transabdominal si a partii anterioare a fundului uterin, cu mana transvaginal); obtinerea a doua cai venoase: una pentru preparate de sange, alta pentru solutii ocitocice sau cu prostaglandine; explorarea manuala sau instrumentala a cavitatii uterine (se verifica astfel integritatea, precum si existenta resturilor placentare sau de membrane); reverificarea existentei solutiilor de continuitate, nerecunoscute initial, de la nivelul colului, vaginului, labiilor; sondarea vezicii urinare cu o sonda Foley. Clinica organelor genitale n lehuzie O expresie a procesului de involutie genitala sunt: involutia uterina, caracteristicile lohiilor, cicatrizarea suturilor (perineu, col). Prin palpare se urmareste involutia uterului. Uterul involueaza astfel: n ziua a doua se gaseste la nivelul ombilicului (15-16 cm deasupra marginii superioare a simfizei). n ziua a sasea uterul se afla la distantei pubosubombilical (7-8 cm deasupra simfizei). n ziua a 12-a uterul se afla la nivelul pubelui, apoi sub simfiza. Ajunge la dimensiuni normale n saptamnile 5-6. Uterul devine mai dur si ia o forma piriforma. Lohiile sunt scurgeri vaginale ce apar dupa nastere. Aspectul si continuitatea lor sunt variabile: sunt sanguinolente (lochia rubra) n primele 2-3 zile, formate din snge nchis la culoare, necoagulat, apoi lohiile devin serosanguinolente (lochia fusca) n urmatoarele trei zile si

12

devin seroase (lochia flava) n urmatoarele zile, pna aproape de ziua a 15-a, cnd nceteaza. Lohiile albe (lochia alba) sunt albicioase si caracterizeaza perioada de dupa 14 zile, pna la sfrsitul lehuziei. Compozitia lohiilor este variabila; n primele zile sunt alcatuite din: hematii, leucocite, celule epiteliale si resturi de decidua necrozata, plasma extravazata. n zilele urmatoare devin mai decolorate, contin putin snge necoagulat, fragmente de tesut, mai multa plasma extravazata. Pe parcurs ele sunt formate din exudat fibros, fragmente de decidua, mucus cervical, microorganisme, putine leucocite si hematii. Compozitia chimica a lohiilor este urmatoarea: apa, albumina, mucina, grasimi, saruri minerale (NaCl, Ca, F, K), celule deciduale, hematii, leucocite. La nceput sunt sterile, apoi sunt invadate de microorganismele din vagin. Mirosul lor este fad. Cantitatea la nceput este de 50 g/zi, apoi scade la 15-20 g/zi. Eliminarea masiva este n primele 3-4 zile. Cicatrizarea colului si a celorlalte structuri se face n 6-7 zile; Vergeturile cutanate devin linii albe sidefii dupa nastere; Hiperpigmentarea (linia alba, cloasma) dispar treptat; Bradicardia dispare treptat dupa 2-3 zile; Dispneea usoara dispare n primele doua zile postpartum; In primele 2-3 zile lehuza prezinta poliurie (atentie la traumatismele uretro-vezicale cu retentie de urina). Diureza devine normala treptat; Apetitul este normal; Lehuza este de obicei constipata, necesitnd un regim alimentar bogat n celuloza si, uneori, purgative;

13

Lehuza are o usoara instabilitate psihica (plnge usor, are insomnii, este deprimata); Amenoreea fiziologica de alaptare este prezenta; Snii devin turgescenti, durerosi. Lehuza poate prezenta cefalee, febra, senzatii de sete la 3-4 zile dupa nastere, cnd se declanseaza secretia lactata propriu-zisa (furia laptelui). Supravegherea clinica presupune nregistrarea mai multor parametri: Temperatura trebuie controlata zilnic, dimineata si seara (normal: oscilatii ntre 36,5-37); Controlul pulsului si T.A. Tahicardia persistenta, chiar cu temperatura normala, indica necesitatea investigarii lehuziei (posibil, o stare septica); Se va urmari involutia uterului (scade zilnic cu 1,5-2 cm), astfel ca n 12 zile devine organ pelvin; uterul este ferm, elastic, nedureros; Se controleaza zilnic lohiile, cantitatea, mirosul, aspectul, culoarea lor; Se controleaza diureza; n mod normal, prima mictiune are loc la 4 ore. Daca acest lucru nu se ntmpla (atentie, poate pierde o cantitate mica de urina prin preaplin!), se cateterizeaza vezica (posibil, retentie de urina datorita traumatismului uretrovezical de la nastere). Diureza este crescuta n primele zile: 2-3 litri/zi. Se verifica tranzitul intestinal. De obicei tranzitul este lent. Primul scaun apare la 24-48 de ore. La nevoie se administreaza un laxativ usor si se instituie un regim alimentar cu celuloza, (atentie la lehuzele cu perineotomie, cnd laxativul se administreaza a 4-a zi!). Regiunea vulvo-vaginala va fi spalata cu o solutie antiseptica o data sau de doua ori pe zi (cloramina 2 la mie, permanganat de potasiu 1 la patru mii, rivanol etc.), dupa care se aplica un tampon steril. Irigatiile vaginale nu

14

sunt necesare dect la nevoie (lohii modificate, purulente etc.). Mobilizarea precoce este obligatorie. Lehuza este sculata din pat la 12-24 de ore si se ngrijeste de igiena personala. Din ziua a doua face respiratii adnci, miscari ale minilor si picioarelor si masaje ale membrelor. Din ziua a treia ncepe gimnastica medicala. Mobilizarea activeaza circulatia generala si n special pe cea a membrelor inferioare, ajuta la restabilirea tonicitatii si functiei intestinale, a vezicii urinare, favorizeaza involutia uterului, eliminarea lohiilor si revenirea la normal a musculaturii abdominale. Alimentatia lehuzei trebuie sa fie variata si bogata. Unii autori indica hidratarea si alimentarea la o ora dupa o nastere normala. n prima zi se recomanda o alimentatie lichida bogata n ceai, lapte, compoturi, siropuri. n a doua zi se trece la o alimentatie completa, evitndu-se alcoolul, cafeaua, condimentele. La femeia care alapteaza este nevoie de o dieta bogata n calorii, n proteine si calciu (lapte) (vezi igiena sarcinii si lehuziei). ngrijirea snilor presupune spalarea regiunii mamelonare nainte si dupa fiecare supt (laptele uscat actioneaza eroziv, determinnd aparitia de ragade si fisuri). Spalarea se face cu apa fiarta si racita si sapun. Unii autori recomanda bandajarea mamelonului cu acid boric sau cu tinctura benzoica nainte si dupa fiecare supt. Evacuarea snului se face prin supt la 4 ore, perioada de alaptare fiind limitata la 10 minute la fiecare sn. n momentul angorjarii mamare se vor reduce lichidele, se aplica comprese reci pe sni. Cnd apar fisuri si ragade mamelonare, snul nu mai trebuie dat la alaptat 24 de ore, timp n care va fi golit prin muls artificial, cu pastrarea riguroasa a masurilor de asepsie si antisepsie. Igiena corporala este efectuata n primele zile dupa nastere cu ajutorul infirmierei, apoi se admite un dus la 3 zile dupa nastere.

15

Spitalizarea unei lehuze cu evolutie normala variaza n functie de evolutia nou-nascutului (3-7 zile). Reluarea ciclului menstrual variaza n functie de alaptare. La femeia care nu alapteaza, menstruatia apare la 6-8 saptamni dupa nastere. La cele care alapteaza, de obicei apare dupa ntarcarea copilului. Colicile uterine, prezente n lehuzie la multipare, cedeaza la Aspirina sau Algocalmin, Papaverina. Se vor evita medicamentele care trec prin lapte (cocaina, nicotina, chimioterapeuticele, Cytoxan, Endoxan, Adriamicina, preparetele cu lithium, Metotrexatul, phenidione, phenciclidine, unele antibiotice ca Tetraciclina, Streptomicina, Cloramfenicolul, radioizotopi n scop diagnostic, psihotropele, antidepresivele; se evita, de asemenea, Metronidazolul, Tinidazolul etc.). Se vor administra lehuzei vitamine, calciu, fier, evitanduse sedativele, care pot influenta secretia lactata. Ablactarea poate fi luata in considerare n urmatoarele situatii: boli materne ce contraindica alaptarea (boli infectioase grave, TBC evolutiv, anemii grave, cardiopatii decompensate, nefropatii severe, psihoze puerperale etc.); ombilicarea completa a mamelonului, infectii cutanate mamare grave; fat mort ante-partum si post-partum; cauze personale estetice sau sociale. Se pot administra: 1) Antiprolactinice, bromocriptina (Parlodel) sau alti derivati se folosesc: in primele 5 zile: 9 mg/zi; in urmatoarele 5 zile: 9 mg/zi; ca doza de ntretinere: 3 mg/zi. 2) Hormonii: estrogeni Etinilestradiol50 gama

16

3 x 3 tb/zi ziua 1-2 3 x 2 tb/zi ziua 3-4 3 x 1 tb/zi ziua 5-6 benzonat de estradiol: 5 mg/zi; valevonat de estradiol: 8 mg/zi; ablacton i.m., n primele 24 de ore dupa nastere; pilule anticonceptionale estroprogestative. Unii autori sustin ca, n anumite doze, hormonii estrogeni cresc lactatia, iar n doze mari o scad. Diuretice usoare Metode auxiliare evitarea punerii copilului la sn; bandaj compresiv al snului; comprese reci; restrictie lichidiana. Recomandari materne n lehuzie n lehuzia imediata este indicata masurarea pulsului si a tensiunii arteriale din 15 n 15 minute. Se controleaza cantitatea de snge pierduta si formarea globului de siguranta. Dupa delivrenta uterul trebuie sa aiba o consistenta ferma, cu marginea superioara la nivelul ombilicului. n aceste conditii, pericolul unei atonii uterine este minim. Mobilizarea precoce. Mobilizarea precoce are numeroase avantaje: reducerea complicatiilor urinare, combate constipatia, reduce riscul trombozelor si al emboliei pulmonare. ngrijirea organelor genitale externe . Toaleta vulvei va fi facuta dinspre anterior spre posterior (dinspre vulva spre anus). Edemul si disconfortul din primele ore din lehuzie pot fi combatute prin aplicarea unei pungi de gheata la nivelul perineului. Functia vezicala. Umplerea vezicala, dupa nastere, este foarte variabila. Oxitocina, n anumite doze, are efect antidiuretic si poate fi administrata n perioada a II-a a

17

nasterii, contribuind astfel la cresterea n volum a vezicii. Prevenirea supradistensiei vezicale se poate face printr-o observatie atenta a lehuzei, iar n caz ca aceasta nu a urinat n interval de 4 ore dupa nastere, se practica cateterismul vezical. Hematoamele tractului genital pot fi o cauza de retentie urinara. Functia intestinului. Prin mobilizarea si reluarea precoce a alimentatiei, constipatia a devenit o complicatie din ce n ce mai usor de rezolvat. Starile depresive. Este deja stabilit n literatura psihiatrica ca depresia din post-partum este un diagnostic distinct. Gotlib si colaboratorii (1989) au examinat incidenta depresiei pe un lot de 360 de paciente. Aproximativ 10% din femei au prezentat criterii de diagnostic pentru depresie n timpul sarcinii si aproximativ 7% n post-partum. Depresia tranzitorie este consecinta a numerosi factori: labilitatea psihica consecutiva sarcini si travaliului; disconfortul fizic legat de lehuzia imediata, manifestat prin aspectele descrise mai sus; oboseala cauzata de scaderea duratei somnului n travaliu si lehuzia imediata; teama mamei privind capacitatea ei de a-si ngriji copilul; teama ca va deveni mai putin atragatoare pentru partenerul de viata. Aceste stari depresive dispar n general dupa 2-3 zile, dar uneori persista chiar mai mult de 10 zile. Femeile susceptibile la aparitia unor depresii mai grave sunt cele cu sarcini nedorite sau cu conflicte conjugale. Relaxarea peretelui abdominal. Poate fi combatuta prin exercitii fizice, care pot fi ncepute imediat dupa nasterea pe cale vaginala si ndata ce plaga operatorie este vindecata, n nasterea prin operatie cezariana. Dieta. Nu sunt necesare restrictii de dieta pentru femeile care au nascut pe cale vaginala. Dieta femeilor

18

care alapteaza va fi mbogatita n proteine. Daca femeia nu alapteaza, necesitatile ei alimentare sunt similare cu cele dinainte de sarcina. Valoarea hematocritului se urmareste n evolutie n primele trei saptamni dupa nastere. Imunizarile. La femeile Rh negative, cu fatul Rh pozitiv, si care sunt neimunizate, se administreaza 300 g imunoglobulina anti D, imediat dupa nastere. Vaccinarea antirubeolica se poate face nainte de externare la femeile care nu sunt imunizate la aceasta boala. Daca nu exista contraindicatii, tot n acesta perioada se poate administra vacccinul diftero-tetano-pertusis. Externarea. Dupa nasterea pe cale vaginala, daca nu exista complicatii, externarea se poate face la 48 de ore, exclusiv ziua nasterii. nainte de externare, femeia trebuie instruita cu privire la: secretia lohiilor, pierderea n greutate datorita diurezei, secretia lactata, tulburarile psihice care pot sa apara. Urmarirea pacientei postoperatie cezariana Analgezia postoperatorie trebuie administrata in asa fel, incat sa nu produca depresie respiratorie sau sa intarzie reluarea tranzitului intestinal. Mobilizarea pacientei va fi precoce, dupa primele 812 ore de la interventie (plimbarea pacientei prin salon si la baie), aceasta pentru prevenirea complicatiilor pulmonare (in special la pacientele la care s-a efectuat anestezie generala), pentru reluarea mictiunilor spontane si a tranzitului intestinal. De asemenea, un fapt important este si prevenirea bolii tromboembolice. Sonda Foley se scoate dupa 1224 de ore (in caz ca s-a utilizat sonda). Se recomanda mictiuni spontane si fara aplicarea sondei preoperator. Alimentatia orala. Imediat postoperator pacienta poate bea cantitati reduse de lichide (suc de lamaie, apa

19

negazoasa, cuburi de gheata pentru inlaturarea senzatiei de uscaciune a gurii). Sunt clinicieni care accepta alimentatia normala chiar a doua zi postoperator, in absenta reluarii tranzitului, doar la perceperea lui ascultatoriu. La reluarea tranzitului intestinal, in general, a doua, a treia zi postoperator, se vor indica alimente usor digerabile. In caz de nereluare a tranzitului intestinal sau la o intarziere a instalarii lui, se indica medicatie alfa-betablocanta. Monitorizarea biologica de laborator se impune cand au fost pierderi sanguine importante intraoperator sau cand interventia a fost laborioasa, socogena. Pierderile de sange la o cezariana sunt estimate la aproximativ 1000 ml. Asigurarea normovolemiei preoperator Este cunoscut faptul ca apa extracelulara reprezinta aproximativ 1/3 din totalul apei din organism si 20 % din greutatea corporeala. Necesarul zilnic de lichide este intre 1,52,5 l. In cazul gestatiei, pierderea lichidelor este estimata la 1 litru in plus fata de eliminarea urinara, fata de alte pierderi mai putin importante: 800 ml prin piele si respiratie; alte pierderi de 200 ml; in cazul travaliului, pierderile de lichide prin transpiratie, datorita efortului matern, sunt mai mari. Reticenta pacientei de a se alimenta, in eventualitatea unei interventii, reprezinta o cauza care, in cazul deciziei de operatie cezariana, va conduce la deshidratarea pacientei. Solutiile folosite in general sunt izotonice. Se utilizeaza ser fiziologic pentru a creste volumul plasmatic si a corecta hiponatremia. Solutia de glucoza 5% sau 10% regleaza volumul plasmatic si aduce un aport energetic. Solutia Ringer izotona contine electroliti in cantitati similare cu plasma umana. Asigurarea unei normovolemii intra- si postoperatorii Solutia de NaCl 0,45%, solutie hipotona, este folosita in primele 24 de ore pentru asigurarea unei volemii plasmatice normale. Hidratarea este cu atat mai accentuata, cu cat pacientele prezinta diaree, varsaturi,

20

febra, la care este necesar un surplus de lichide. De exemplu, pentru fiecare grad Celsius peste temperatura normala este necesar un surplus de 15% lichide. Intraoperator, solutiile de perfuzat se aprecieaza in functie de pierderile sanguine, in primul rand, apoi de diureza si de eventualele pierderi la nivelul intestinului. Medicul anestezistreanimator stabileste volumul optim de administrat. Excesul administrarii solutiilor intraoperator se poate complica cu edem pulmonar. In primele 24 de ore postoperator se administreaza solutie izotona, Ringer lactat, dextroza. In anumite conditii, pentru monitorizarea presiunii venoase centrale se indica aplicarea unui cateter SwannGanz. Postoperator se efectueaza profilaxia tromboflebitei membrului inferior prin aplicarea de ciorapi elastici si prin heparinoterapie. Este stabilit ca la 6 ore dupa ruperea membranelor exista sigur o infectie amniotica. Aproape 85 % din gravidele cu membrane rupte peste 6 ore fac complicatii infectioase. Bacteriemia este de 4 ori mai frecventa la gravidele cu membrane rupte. Este indicata administrarea imediata a antibioterapiei dupa pensarea cordonului ombilical. Dupa pensarea cordonului ombilical, fatul este predat neonatologului, care-l prinde intr-un hamac (cu puncte de sprijin la nivelul gatului) , pentru a scuti fatul de punerea lui pe un plan dur, care este traumatic, in special pentru extremitatea cefalica. Astfel, Duff in 1987 recomanda 2 g ampicilina sau o cefalosporina de generatia I; a doua doza se va administra la 34 ore, daca operatia a durat mai mult de 90 de minute. Autori ca Chang si Newton sustin ideea antibioterapiei profilactice in cazul unui numar mare de examinari vaginale, la nulipare, la varsta gestationala mica. In cazurile cu corioamniotita se va stopa antibioterapia la afebrilitate.

21