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Autolesiones (primera parte)

Eduardo Taboada

Introduccin
Las autolesiones se han incrementado en todo el mundo en los ltimos veinte aos, pero su real prevalencia e incidencia no se han establecido an debido, por un lado, a una definicin confusa de autolesin en distintos pases, lo que hace dificultosa la comparacin de los diversos trabajos cientficos y por otro, el estar esta patologa subregistrada, ya que muchos pacientes no concurren a centros asistenciales para su tratamiento. Esta entidad es ms frecuente de lo que se cree, se conoce poco entre los mdicos y genera sentimientos ambivalentes entre los profesionales de la salud. La asistencia mdica se focaliza ampliamente en ayudar a las personas afectadas de una enfermedad que est bajo su control; an cuando los accidentes ocurren por falta de cuidados, o cuando las personas toman riesgos excesivos o no se autocuidan adecuadamente, los mdicos aceptan su rol de cuidadores con ecuanimidad, pero cuando los pacientes se inflingen lesiones a s mismos, ya sea por sobredosis de medicamentos u otras sustancias, ya sea por provocarse laceraciones en sus cuerpos, se producen sentimientos de rechazo, que pueden estar disminuidos si ese comportamiento es visto como un intento de terminar con sus vidas o aumentados si se

cree que es por algn otro motivo como podra ser llamar la atencin. El objetivo de este trabajo es rever la definicin de autolesin, acotar sus lmites, tener en cuenta los factores de riesgo, la comorbilidad psiquitrica y concientizar a los profesionales de la salud de lo peligroso de esta conducta, ya que puede preceder a la comisin de suicidio y desmitificar que estos pacientes son una prdida de tiempo y de recursos, que no se puede hacer nada con ellos y que deben derivar a los pacientes para su tratamiento a servicios de salud mental, especialmente en aquellos que los facultativos minimizan el riesgo suicida. La autolesin es un lenguaje somtico el cual utiliza al cuerpo en vez de palabras y sentimientos. Muchas veces los profesionales no tienen el tiempo o la habilidad para traducir ese lenguaje o estn slo preocupados por los riesgos. La pregunta clave es: qu es lo que esta persona est tratando de comunicar a los otros y a nosotros a travs de este idioma? Esta conducta es un intento de manejar sentimientos caticos como la ira, el odio, el sufrimiento emocional intenso y decirle a los otros que lo han decepcionado, lo han abandonado o se han abusado de l. La mayora de estos actos son una bsqueda de afecto y no hay que verlo como una bsqueda de atencin o como una manipulacin.

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Definicin de autolesin: el primer problema


Durante casi medio siglo se ha tratado de encontrar trminos satisfactorios para el amplio rango de comportamientos suicidas. Algunos autores favorecieron la expresin intento de suicidio (attempted suicide) como un paraguas que reconoce el alto riesgo de suicidio en las personas que se autolesionan, an sabiendo que esa etiqueta no es muy precisa. Se utiliza comnmente en EEUU, tanto como autolesin deliberada (deliberate selfharm) para indicar lesiones corporales sin intencin suicida. En Gran Bretaa, la autolesin deliberada como el trmino parasuicidio (parasuicide) utilizado en el Estudio de la Organizacin Mundial de la Salud y Europa sobre parasuicidio (World Health Organization/ European Study on Parasuicide), incluyen todos los mtodos suicidas y evita atribuir intencin ms que implicar la falta de intencin. Estos vocablos se acuaron en un intento de servir como un trmino ms amplio para describir todas las conductas autolesivas no fatales con clara intencin de dao corporal o muerte, reservando intento de suicidio para aquellas situaciones en la cual se conoce la intencin. El intento de suicidio y las autolesiones deliberadas son comportamientos diferentes, sin embargo, en trabajos cientficos a menudo se los confunde, siendo las conductas autolesivas etiquetadas como intento de suicidio cuando estas personas nunca intentaron matarse. A modo de resea podemos definir los diferentes trminos de lesiones no fatales autoprovocadas como: Intento de suicidio: se usa ampliamente, especialmente en EEUU para los episodios donde hay por lo menos alguna intencin suicida o algunas veces sin referencia a la inten-

cin. Se excluye a las lesiones corporales repetitivas. Autolesiones deliberadas: se usa en Gran Bretaa para todos los episodios en los que se sobrevive, sin tener en cuenta la intencin. Su utilizacin en Norteamrica se refiere a episodios de lesiones corporales sin intencin suicida, especialmente si es repetitivo. Usualmente excluye a las sobredosis y a los mtodos de alta letalidad. ltimamente se est dejando de lado el adjetivo deliberada por cierta significacin peyorativa. Parasuicidio: se emplea especialmente en Europa para los episodios donde se sobrevive, con o sin propsito suicida, o para episodios sin intencin. Excluye a las lesiones corporales repetitivas. Autoenvenenamiento o autoinjuria: autolesiones por estos mtodos sin tener en cuenta la determinacin suicida. Automutilacin: severas mutilaciones corporales (por ejemplo la enucleacin de un ojo) sin intencin suicida. Tambin describe lesiones corporales superficiales repetitivas (siendo sinnimo de autolesiones deliberadas en la concepcin norteamericana). Se la conoce adems como comportamiento autolesivo (self-injurious behaviour). A veces el vocablo se utiliza para describir los dos significados anteriores y adems las lesiones estereotpicas de los discapacitados mentales. A principios de la dcada de los 80, Favazza y Rosenthal proponan definir a las autolesiones como una enfermedad con entidad propia y no como un mero sntoma y crearon la categora diagnstica del sndrome de autolesiones repetitivas (repetitive self-harm syndrome) y propugnaban su inclusin en el DSM IV. Los criterios requeridos eran: preocupacin por daarse a si mismo fsicamente, falla repetitiva en resistir los impulsos de destruir o lacerar el propio tejido corporal,

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aumento de la tensin justo antes y una sensacin de alivio justo despus, que el acto no tuviese una intencin suicida ni respondiese a un retardo mental, delirio o alucinaciones. Miller describi el sndrome de la reactualizacin del trauma (trauma reenactment sndrome) y describi cuatro caractersticas comunes: la sensacin de estar en guerra con el propio cuerpo (mi cuerpo, mi enemigo), excesiva discrecin como principio de vida, inhabilidad para autoprotegerse y cierta disociacin de la conciencia, donde los pensamientos toman tres roles: el abusador, la vctima y el testigo que no protege. Pattison y Kahan apoyaban la idea de un sndrome de autolesin deliberada (deliberate self-harm sndrome) y describan como ca-

ractersticas principales el establecerse en la adolescencia tarda, que los episodios eran recurrentes y mltiples, la baja letalidad, la produccin de lesiones deliberadas en el cuerpo y tener este comportamiento por aos. Todos estos autores crean que deba ser clasificada en el eje I como una entidad dentro del trastorno de control de impulsos. Nosotros consideramos que se trata de un comportamiento y no de una enfermedad. El DSM IV slo recoge a las autolesiones como un tem para el diagnstico de trastorno borderline de la personalidad. Si tomamos el concepto de autolesin en un sentido amplio, se incluyen innumerables conductas desde cortarse hasta adicciones, temeridad e imprudencia deliberadas e intento de suicidio. Enumeraremos las siguientes:
ahorcarse, dispararse, Saltar desde alturas, ahogarse electrocutarse, envenenarse sobredosis consumo de drogas como autodao cortarse quemarse

Alta letalidad Mtodos tradicionales de suicidio Baja letalidad

Autolesiones con dao tisular

morderse araarse tallarse interferir con la cicatrizacin de las heridas pincharse golpearse hacer ejercicios hasta lastimarse dejar la medicacin desnutrirse con intencin de daarse Imprudencia y temeridad deliberadas (conductas riesgosas) suicidio crnico

Autolesiones sin Injuria visible

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Favazza dividi a las automutilaciones en dos grandes grupos: las culturales, a las que subdividi en rituales y prcticas y las patolgicas, a las que subdividi en mayores, estereotpicas y superficiales o moderadas. Las mayores son con gran dao tisular y sangrado, ms asociada a cuadros psicticos, la estereotpica son repetitivas y con un patrn rtmico como golpearse la cabeza contra la pared, asociada al autismo, los retardos mentales y ciertos trastornos psicticos y la superficial o moderada incluye el cortarse, quemarse golpearse, araarse, pincharse, etctera. A su vez subdividi a estas ltimas en compulsiva, episdica y repetitiva. La forma compulsiva es repetitiva, ritualstica y ocurre muchas veces durante el da, como arrancarse el cabello (tricotilomana) o rascarse. En la episdica, el paciente no se reconoce como un autolesionador y generalmente es un sntoma de otro trastorno y la repetitiva cuando el episdico se reconoce como autolesionador, llega a estar preocupado por esta conducta y se describe como un adicto a este comportamiento. Nosotros proponemos una nueva clasificacin, dndole al concepto de autolesin un sentido ms restringido. Primero la diferenciamos del intento de suicidio en que la motivacin no es morir, sino daarse, en un esfuerzo mrbido de autoayuda que provee un rpido pero transitorio alivio de sentimientos de despersonalizacin, culpa, rechazo y aburrimiento como de alucinaciones, preocupaciones sexuales y pensamientos erticos; es una forma de evitar el suicidio. En las autolesiones se busca estar mejor, mientras que en el intento de suicidio se trata de aniquilar todos los sentimientos. Las dividimos en automutilaciones, que son aquellas con un grave dao tisular, de las autolesiones propiamente dichas en que la afec-

tacin es superficial y moderada y las intoxicaciones deliberadas de medicamentos u otras sustancias, por ser una poblacin distinta. Descartamos al arrancamiento de los cabellos (tricotilomana), el comerse las uas (onicofagia) y al rascado o pellizcamiento compulsivo, pues si bien presentan una mezcla de elementos impulsivos y compulsivos no contienen agresin y son parte de un ritual obsesivo compulsivo. Diferenciamos a las autolesiones propiamente dichas de las intoxicaciones deliberadas porque las primeras son ms impulsivas, en donde la mayora piensa en lastimarse menos de una hora antes del acto a diferencia de las sobredosis y la motivacin es convertir un dolor emocional en uno fsico, encontrando alivio a las tensiones, mientras que en las intoxicaciones se busca obliterar el dolor emocional, aunque sea por un breve lapso. Debemos aclarar que no son compartimentos estancos, ya que muchos que se producen autolesiones propiamente dichas, pueden en otro momento sufrir una intoxicacin deliberada de medicamentos, especialmente cuando estn bajo tratamiento psiquitrico. No incluimos como autolesiones a las que se producen accidentalmente por el consumo de alcohol o drogas o a la sobredosis de las mismas sin intencin de daarse ni al abuso de estas sustancias per se. Tampoco incorporamos a conductas lesivas sin dao tisular (manejo temerario, deportes de riesgo, hacer ejercicios hasta lesionarse, dejar la medicacin con la intencin de daarse, etctera). Concluimos que las autolesiones son una autoagresin con la intencin de provocar un dao en el cuerpo o la salud sin determinacin suicida. Una conceptualizacin ms acotada permitir delimitar mejor el problema y manejar-

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se con una definicin comn que sea til para poder cotejar las diferentes investigaciones.

Epidemiologa
Anlisis de cohortes han demostrado el aumento creciente de las autolesiones en las sucesivas cohortes de nacimientos desde 1960 en adelante. Un estudio norteamericano demostr mayor probabilidad para esta conducta en las cohortes de nacimiento ms recientes. El estudio WHO/EURO sobre parasuicidio, que involucr a 13 pases revel grandes diferencias de porcentajes de autolesiones, con una tasa de prevalencia anual menor en las zonas del sur de Europa y una mayor en los pases del norte. Otro estudio que incluy a nueve pases (Canad, Puerto Rico, Francia, Alemania, Lbano, Taiwn, Corea del Sur, Nueva Zelanda y EEUU), mostr variaciones en la tasa de prevalencia para toda la vida desde menos de 1.000/100.000 en el Lbano hasta casi 6.000/ 100.000 en Puerto Rico. Welch analizando 20 trabajos epidemiolgicos de parasuicidio en la poblacin general desde 1970 hasta el 2000 hall, a pesar de los problemas metodolgicos que limitan la interpretacin de los resultados, que la tasa anual de parasuicidio era de 2.6 a 1.100/100.000 y que el porcentaje de prevalencia para toda la vida era de 720 a 5.930/100.000, sealando a esta entidad como un serio problema de salud pblica. En el Reino Unido, las autolesiones deliberadas estn en la lista de las cinco primeras causas de admisin mdicas de urgencia. Klonsky y col. encontraron que un 4% de 1.986 reclutas reportaron por lo menos un episodio de autolesiones en su vida, coinci-

diendo con el trabajo de Briere y Gil en muestras de poblacin general. Si tomamos a los adolescentes escolarizados hallaremos entre un 5-9% en los estudios australianos, norteamericanos e ingleses, tomando en cuenta que el episodio se haya producido en el ltimo ao, cifras que ascienden al 13% entre los ingleses y el 30% entre los australianos si consideramos la prevalencia para toda la vida. Tambin es alta la prevalencia entre los estudiantes universitarios (casi 1/3 en la carrera de psicologa en Massachussets), especialmente para los cortes superficiales (cutting). Otros grupos con altas tasas son los aborgenes en pases que han sido colonizados y entre los inmigrantes. Si bien se ha establecido que las autolesiones ocurren principalmente en las mujeres y que son repetitivas, actualmente estos comportamientos son frecuentes en hombres y pueden ser transitorios y se est viendo que en los adultos no es tan raro como se pensaba. Como dijimos en un principio la incidencia y la prevalencia real de las autolesiones se desconoce. Problemas metodolgicos hacen difcil comparar resultados, siendo el principal el concepto de autolesin que se utiliza y la muestra de poblacin investigada, pues vara si se tiene en cuenta un grupo etario (por ejemplo: adolescencia, adultez, etctera), un tipo de patologa dominante (por ejemplo: trastorno de personalidad, depresin, abuso de drogas, etctera), una situacin socioeconmica (por ejemplo: desocupacin, nivel de pobreza, etctera) u otro tipo de variables. Para ello es indispensable contar con una definicin taxativa que evite la superposicin de diferentes conceptos que provocan confusin y delimitar exactamente la poblacin en estudio.

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Por qu se autolesionan? La respuesta a este interrogante se debe visualizar desde diversas perspectivas, tales como la intencin individual en el momento del acto, los precipitantes sociales y los trastornos mentales. Aunque los adolescentes puedan clamar que queran morir, en la mayora slo es una expresin de deseo y de estrs ms que la verdadera motivacin. An cuando el desenlace puede ser casi fatal, esta no ha sido la intencin del paciente (por ejemplo: la sobredosis de paracetamol puede tener graves consecuencias mdicas, que la persona no ha tenido en cuenta por desconocer si peligrosidad, no siendo su determinacin suicida). Las posibles razones que subyacen en este comportamiento son el querer escapar de una situacin intolerable o de un estado mental insoportable. Los motivos pueden ser: Escapar de una angustia agobiante Huir de una situacin problemtica Modificar el comportamiento de los otros Mostrar desesperacin a los otros Vengarse de ciertas personas o hacerlas sentir culpables Aliviar la tensin emocional Buscar ayuda Cambiar un dolor psquico por un dolor fsico Bloquear recuerdos turbadores Autocastigarse Morir Un nmero considerable de pacientes no puede ofrecer una explicacin clara ms que considerar que han perdido el control. Una pequea minora (13 %) son las que quieren hacer sentir culpables a los otros. La mayora atribuye su conducta a ms de un motivo.

Algunos autores sustentan que las autolesiones son ms un grito de dolor que un grito para pedir ayuda. Generalmente consideran que sus problemas son insalvables y no son capaces de pensar en otras alternativas, por lo que justifican la autoagresin como una forma de salir de una situacin problemtica en ese momento. En los pases europeos se atribuye la motivacin ms a problemas intrapersonales que a los interpersonales tales como influir sobre los otros, mientras que los estudios en pases no europeos enfatizan los conflictos interpersonales. Se deben tener en cuenta circunstancias sociales como la soledad, vivir en reas socioeconmicas con deprivacin, el sufrir excesivamente situaciones adversas en la vida, especialmente el mes anterior a la conducta lesiva. En los ms jvenes se la relaciona con dificultades para relacionarse, en cambio en los mayores es ms probable que se deba a duelos o prdida de la salud. Otros factores de vulnerabilidad que pueden contribuir son la prdida o la separacin de los padres, abuso en la infancia, desempleo, ausencia de familia o una disfuncional. Son frecuentes los trastornos mentales, especialmente la depresin, el abuso de alcohol y drogas y los trastornos de personalidad. Evans y col. en un trabajo britnico sobre ms de 6.000 estudiantes de 15-16 aos, utilizando un cuestionario autoaplicado sugieren que los escolares que tuvieron pensamientos o conductas autolesivas se diferenciaban de los jvenes que no los presentaban en que stos crean tener ms serios problemas, pensaban que necesitaban ayuda pero no la buscaban, posean menor habilidad para comunicarse con sus padres y maestros, tenan menor cantidad de confidentes y empleaban es-

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trategias de imitacin cuando se enfrentaban con dificultades, mostrando menor focalizacin sobre el problema y mayor conducta evitativa. En los diferentes investigaciones se evidenci que la mayora de los pacientes no buscaron ayuda antes o despus de su accin, slo el 10 % consult a los servicios hospitalarios, siendo mayormente aquellos que se cortaron y la mayora busc primero a sus amigos y luego a sus familiares, especialmente la madre.

Por qu se repiten las autolesiones?


En un estudio donde se investigaba los factores individuales asociados a la repeticin de las autolesiones deliberadas a los tres meses de un primer episodio, se compar a un grupo de pacientes con dicho comportamiento en forma reiterada con respecto a otro grupo que slo lo hizo una vez, hallndose en los que repiten niveles altamente significativos de depresin y desesperanza, mayor dificultad para resolver problemas, menor probabilidad de disponer de un confidente y ms alta probabilidad de identificar que el motivo de autolesionarse es comunicar su desesperacin. Para determinar las variables que diferenciaran a los pacientes que repiten las autoagresiones de los que no lo hacen, unos investigadores entrevistaron y siguieron por 1-2 aos a 507 pacientes. Llevaron a cabo un anlisis multivariado de regresin logstica, identificando cuatro predictores significativos: 1) historia anterior de lesiones, 2) antecedentes de depresin, 3) antecedentes de esquizofrenia y 4) mala salud fsica. El riesgo aumentaba al aumentar el nmero de predictores. Otro trabajo retrospectivo en 1.576 pacientes evaluados por un ao, se registr la repe-

ticin de los episodios. El 12 % lo hizo en el ao, de los cuales el 72 % lo realiz una vez ms y el 28 % ms de una vez. El tiempo medio de repeticin fue de 12 semanas, pero un 10 % lo repiti en la primera semana. La repeticin ocurre ms frecuentemente y con mayor rapidez en aquellos que tienen una historia previa de autolesiones, por ello la intervencin mdica debe realizarse en das y no en semanas. Un estudio japons en un grupo de pacientes ambulatorias mujeres que se haban cortado sus muecas o antebrazos ms de 10 veces, se las compar con un grupo de pacientes psiquitricas ambulatorias y un grupo de voluntarias, revelndose en el grupo de las autolesionadas habituales puntajes significativamente mayores en la escala de depresin de Beck, en el test de Edimburgo para bulimia y en la escala de experiencia disociativa adolescente, antecedentes de consumo de drogas ilcitas, robos, intentos de suicidio, sobredosis de medicamentos, abuso sexual y fsico en la infancia y coexistencia de depresin, bulimia y disociacin. En un trabajo africano, los factores que predisponen a repetir la conducta autolesiva son: el ser soltero, no tener hijos, vivir solos o con los padres, tener problemas sexuales y haber vivido eventos negativos en la infancia. Un anlisis multivariado slo mostr a los problemas sexuales y al factor psicolgico ira como estadsticamente significativo. Podemos decir que entre los muchos factores de riesgo de repeticin debemos tener en cuenta los diagnsticos psiquitricos presentes y pasados, tanto la depresin como la esquizofrenia, la psicosis afectiva y el abuso de sustancias. Algunos argumentan la posibilidad del llamado encendido (kindling) o sensibilizacin conductual est elevado, es decir, que se re-

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quiera de un estrs menor para desencadenar los episodios sucesivos aumentando su severidad. En los adolescentes internados, se observa que las autolesiones son reforzadas internamente y socialmente, posiblemente por la funcin til de ayudar a escapar de una experiencia negativa como la desesperanza o generar sentimientos en lugar de vaco. Tambin hay evidencia indirecta de una reduccin de la tensin y un modo de regular las emociones. Podemos considerar como factores de riesgo de repeticin a los siguientes: Antecedente de autolesin previa al episodio actual Desempleo Clase social baja Problemas relacionados con el alcohol o drogas Antecedentes criminales Personalidad antisocial y borderline Renuencia a estar bajo tratamiento Desesperanza Marcado intento de suicidio Todos estos factores pueden contribuir a la propensin para que la autoagresin se convierta en habitual.

Factores de riesgo de autolesionarse


Se han identificado numerosos factores de riesgo, muchos de los cuales pueden aplicarse tambin para los que cometen suicidio. Ellos son los siguientes: Perfil demogrfico: los que se autolesionan parecen tener diferencias demogrficas con respecto a los que se suicidan. Debemos considerar los siguientes tems: edad: este comportamiento es raro antes de la pubertad, siendo ms frecuente al pro-

gresar la adolescencia, siendo la media para el primer episodio los 16 aos. En el Estudio WHO/EURO sobre Parasuicidio se determin el mayor riesgo en las mujeres entre 15-24 aos y en los hombres entre los 25-34 aos. Si bien las personas mayores tienen el menor peligro, cuando lo hacen, es mucho ms probable que cometan suicidio posteriormente. sexo: mientras que ser hombre es un factor de riesgo importante para el suicidio, las autolesiones son ms frecuentes en las mujeres. Se piensa que este mayor porcentaje en las jvenes se atribuye a otros factores como depresin, trastornos de la alimentacin y problemas sentimentales. 0 en un modelo multivariado se revel que el riesgo es 11 veces mayor para los separados y divorciados. empleo: se desconoce exactamente cuanto mayor es el riesgo en los desempleados, pero se ha objetivizado que se eleva en las comunidades en situaciones de empleo precario. desventajas socioeconmicas: un nivel socioeconmico bajo, un pobre nivel de educacin, ingresos reducidos y vivir en la pobreza son todos factores de riesgo de autolesionarse. Los porcentajes de admisin hospitalaria son mayores en las reas de deprivacin socioeconmicas. En un estudio longitudinal, las desventajas socioeconmicas en la infancia pueden predecir autolesiones independientemente de los problemas mentales y sucesos estresantes de la vida que se den posteriormente. La deprivacin socio-econmica se asocia con las sobredosis de medicamentos y otras sustancias, las autolesiones corporales y la intoxicacin con drogas ilegales. Factores familiares y sociales: debemos tomar en cuenta los siguientes puntos:

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caractersticas familiares y experiencias infantiles: los resultados de estudios longitudinales evidenciaron la asociacin entre el entorno familiar en la infancia y la autolesin en la adolescencia y en el adulto joven. El riego es mayor cuando los padres estn separados o divorciados, en las familias donde hay marcada discordia marital o cuando la madre es muy joven o con un nivel muy bajo de educacin. La psicopatologa de los padres tambin es un factor de riesgo importante. Los nios que heredan una vulnerabilidad para trastornos afectivos y de abuso de drogas probablemente crezcan en hogares disfuncionales. En estudios retrospectivos de cohorte de adultos, el riesgo aumenta cuanto mayor es el puntaje para experiencias adversas infantiles, incluyendo abuso emocional, fsico y sexual y la presencia de otros problemas domsticos como que la madre sea maltratada y golpeada. Puede ser difcil aislar los factores ms cruciales, pues tienden a agruparse en las experiencias adversas. Posiblemente el abuso sexual, elemento que se repite frecuentemente en la historia de los pacientes, tenga su efecto principalmente al aumentar la vulnerabilidad para padecer trastornos mentales en la adolescencia y a los sucesos de la vida. Una maternidad y/o paternidad desadaptativa y un maltrato infantil aumentan el peligro de autodaarse debido a que esos factores llevan a severas dificultades en las relaciones interpersonales en la adolescencia, lo que conlleva a una complicacin para desarrollar las habilidades sociales necesarias para lograr relaciones sanas. El afecto y el apego de sus compaeros no confiere proteccin contra la conducta autolesiva. aislamiento y soporte social: la mayora de los que se autolesionan tienen relaciones disfuncionales. Cuando se les pregunta que los ayudara a no daarse, mencionan confiar en

la familia y en los amigos o tener contacto con los servicios de psiquiatra, pero slo la mitad lo hace cuando ellos estn en lo peor. El soporte social modera el riesgo en aquellos que enfrentan un stress de deculturacin (inmigrantes). religin: en muchas personas las creencias religiosas previenen estos comportamientos. Las objeciones morales son claramente un factor protector en los pacientes depresivos que no se autoinjurian. factores culturales: las tasas de autolesiones vara ampliamente entre las diferentes sociedades, sin que se pueda explicar fehacientemente el por qu. Probablemente en algunos pases catlicos e islmicos con marcada desaprobacin del suicidio, ese mandato se extienda tambin a la autolesin. Otros autores sealan a la cultura de las mass media de muchas sociedades occidentales, marcada por modas frenticas y la polarizacin entre una imprudencia destructiva y abandono y a una cada vez ms debilitada cautela, una retirada social y un mayor individualismo como una de las causas de los problemas psicosociales de los jvenes. Orientacin sexual: en los hombres y mujeres con orientacin homosexual o bisexual es ms probable autolesionarse que en los heterosexuales. Parecer ser mayor en los varones homosexuales que en las lesbianas. Un cuarto de las autolesiones de los hombres y un sexto de las mujeres con atraccin por el mismo sexo se deberan a esa condicin. Un estudio australiano en mujeres lesbianas y bisexuales mostr una menor salud mental y mayor probabilidad de autolesin que en las heterosexuales y que las homosexuales reportaban mayores niveles de estrs y abuso. Tienen alto riesgo los hombres con orientacin bisexual o que experimentan slo una menor atraccin por el mismo sexo.

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Otros autores, en estudios longitudinales, asociaron a la atraccin, la identidad o el comportamiento homosexual o bisexual con autolesiones, sin embargo, luego de un anlisis de regresin logstica, el comportamiento homosexual emergi como el nico predictor. La mayora de las lesiones se producen despus o alrededor del momento en que toman conciencia de que no son exclusivamente heterosexuales. Patologa psiquitrica: los estudios que evaluaban a los pacientes que se presentaban para su asistencia en los hospitales comprobaron que ms del 90% de ellos padeca por lo menos un trastorno psiquitrico, ms comnmente depresin, seguido de abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. Pocos pacientes presentaron trastornos adaptativos. La comorbilidad es extremadamente frecuente. En un estudio britnico, Haw y col. demostraron que el trastorno depresivo mayor se encontraba en ms del 70 % de los pacientes, representando el 47 % los episodios severos con o sin sntomas psicticos y el 42 % los moderados, sumando entre ambos casi el 90 % de los casos. Con respecto a la duracin del episodio actual, se evidenci una mayor incidencia entre los 2-6 meses (36%) y en los de ms de un ao de evolucin (30%). Exista una historia de episodios depresivos anteriores en ms del 40 % de los pacientes. Como segunda causa se hall al abuso o dependencia del alcohol con un 27 %, estando afectados los hombres en forma estadsticamente significativa con respecto a las mujeres. El abuso o dependencia de drogas ilegales se visualiz en un 9 %. Los trastornos neurticos relacionados con el estrs y los somatomorfos aparecen en el 23 %, siendo los trastornos de ansiedad, los ms frecuentes; entre ellos la fobia social, el trastorno de angustia con agorafobia y el tras-

torno de ansiedad generalizada. Otros presentaron trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico y trastornos somatomorfos, especialmente trastornos de somatizacin. Un 11 % tuvieron trastornos de la alimentacin, con un predominio estadsticamente significativo en las mujeres. Un 6 % de las mujeres tenan una historia previa de trastorno de la alimentacin pero actualmente no lo padecan. Ms de un 5 % padecan esquizofrenia o psicosis no afectivas. Si se toma en cuenta los sntomas psicticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, alucinosis alcohlica, depresin psictica y otras psicosis no orgnicas) el nmero de pacientes se eleva al 9 %. La proporcin de trastornos de la personalidad se registr en un 46 %, presentando comnmente rasgos ansiosos, paranoides e impulsivos. La comorbilidad entre eje I (trastornos psiquitricos) y del eje II (trastornos de personalidad) fue del 44 %. La importancia de la comorbilidad estara dada por el aumento de ms de seis veces de la probabilidad de cometer suicidio con respecto a los pacientes que slo presentan un trastorno psiquitrico. Si comparamos este estudio con el trabajo finlands de Souminen y col. y el canadiense de Ennis y col., vemos que en estos ltimos la diferencia se evidenci en un mayor porcentaje de abuso o dependencia de alcohol (53.5 % y 34 % respectivamente), en que no se registraron casos de trastornos de la alimentacin y en que el trastorno de personalidad ms frecuente fue el borderline, seguido del antisocial. Los que tienen esta conducta autolesiva actualmente parecen estar ms enfermos que en el pasado, como lo demuestra un estudio comparando dos cohortes, que mostr mayor

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depresin, abuso de drogas y mayores intentos de suicidio en la cohorte ms reciente. An en muestras de poblacin general, son comunes los trastornos psiquitricos. Mientras que la depresin es un antecedente bien conocido, la conducta antisocial y la dependencia de drogas son poco reconocidas. Los trastornos de personalidad estn ampliamente diseminados, generalmente como comrbidos. Generalmente se asume que los que se autolesionan tienen trastornos de personalidad, especialmente de tipo borderline, sin embargo no se conoce lo suficiente lo que pasa en la poblacin general como para establecer fehacientemente esta asociacin. En una muestra de pacientes psiquitricos ambulatorios, un tercio de ellos reconoci haberse lesionado alguna vez cuando se les pregunt. Otras patologas asociadas incluyen a los trastornos de la alimentacin, el abuso de sustancias, el trastorno de estrs postraumtico, la esquizofrenia y otras enfermedades psiquitricas. Miller describi una combinacin de comportamientos que incluan la autolesin, abuso de sustancias y trastornos de la alimentacin, a menudo con una historia de abuso sexual en la infancia y que denomin sndrome de reactualizacin del trauma(trauma re-enactment sndrome). Sin embargo, la mayora de las mujeres abusadas sexualmente en la infancia no se daan a si mismas y adems las autolesiones no se confinan exclusivamente en las mujeres. Si parece haber conexin entre abuso infantil, violencia y abuso sexual en la adultez, depresin, trastorno de estrs postraumtico, trastornos de personalidad del grupo B y autolesiones. Noll y col comparando mujeres con antecedentes de abuso sexual infantil, hallaron que stas reportaban dos veces ms

violaciones u otros delitos sexuales subsecuentes, 1.6 veces ms violencia domstica y cuatro veces ms autolesiones con respecto a mujeres sin antecedentes y que la revictimizacin sexual se correlacionaba positivamente con sntomas de estrs postraumtico, disociacin peritraumtica y preocupacin sexual, mientras que la revictimizacin fsica lo haca con sntomas de estrs postraumtico, disociacin patolgica y actitudes sexuales permisivas y las autolesiones tanto con la disociacin peritraumtica como la patolgica. Se han suscitado controversias con respecto a la posibilidad de que los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (IRSS) aumentasen el riesgo de suicidio y autolesin, pero no se evidenci tal peligro en adultos medicados con IRSS en comparacin con otros medicados con antidepresivos tricclicos; sin embargo, se comprob una evidencia dbil de riesgo aumentado para autolesiones en jvenes menores de 19 aos que recibieron IRSS. Podemos concluir que dado los altos porcentajes de morbilidad psiquitrica entre estos pacientes, se debe realizar una evaluacin cuidadosa en busca de sntomas psiquitricos, especialmente sndrome depresivo, abuso de alcohol y drogas y trastornos de personalidad. Aspectos psicolgicos: sumada a la intencin conciente de daarse, habra otros procesos menos concientes trabajando, que ponen a las personas en riesgo de autolesionarse como la ira contra otros o si mismo, sentimientos de abandono, culpa o desesperacin y la ambivalencia que puede reflejarse en un deseo confesado de morir que no se traduce en un acto letal. La autolesin puede ser simblica. Las cicatrices invisibles en el interior de la persona son peores que las corporales visibles.

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La capacidad de soportar sentimientos dolorosos sin una regresin a mecanismos de defensa ms primitivos, puede ser protector. Los factores que pueden modificar la vulnerabilidad de los que se autolesionan son: las pobres habilidades para resolver problemas y el deterioro en la toma de decisiones. Se dificulta la resolucin de problemas debido a la impulsividad, la inflexibilidad del pensamiento, la desesperanza, la renuencia a autodescubrirse, la falta de un pensamiento de futuro positivo y las dificultades con la memoria autobiogrfica que se manifiesta por una tendencia a recuperar los sucesos del pasado en una forma general superficial ms que recordar las situaciones especficas. Es importante tener en cuenta si las variables evaluadas son rasgos permanentes de la personalidad o dependen del estado actual de esa persona. La autolesin es uno de los criterios diagnsticos de trastorno borderline de la personalidad. Otros factores de riesgo son rasgos neurticos y la bsqueda de novedades en los adolescentes. La disociacin es en elemento de riesgo tanto en pacientes con o sin trastorno borderline de la personalidad. Tanto los pacientes con comportamientos autolesivos como los que padecen trastornos de alimentacin, provienen de hogares disfuncionales con una madre controladora y un padre ausente. A menudo existe historia de trauma, son depresivas y obsesivas, apegadas a la madre que desalienta todo intento de emancipacin. Los sntomas sirven para mantenerse como nias con sentimientos negativos hacia la menstruacin, la madurez sexual, el desarrollo y la feminidad en general. Esto lleva a comportamientos autodestructivos para remover pensamientos y tentaciones sexuales. Los sntomas anorxicos, bulmicos o autolesivos pueden interpretarse con una naturaleza autoertica y un sustituto de la mastur-

bacin normal, desde una visin psicoanaltica. Tendran una funcin catrtica, autopurificadora ya que modula los estados de ansiedad, tensin sexual, agresin y vaco, trayendo una sensacin cuasi fsica de alivio. El uso de estos sustitutos previene la maduracin, el crecimiento como mujer, con regresin a fases pregenitales con uso de defensas primitivas. Aspectos genticos y neurobiolgicos: sabemos de las alteraciones neurobiolgicas que subyacen en muchos de los trastornos psiquitricos y psicolgicos asociados a las autolesiones y algunos parecen estar asociados independientemente con el suicidio y la autolesin como tambin con la depresin. Se hallaron bajas concentraciones de cido 5 hidroxi-indol-actico(5-HIAA), un metabolito de la serotonina, en el lquido cefalorraqudeo de pacientes que se haban autodaado. Estos bajos niveles de 5-HIAA pueden predecir la repeticin de estas conductas y violencia. Una liberacin franca de prolactina estimulada por fenfluramina, otro ndice de funcin serotoninrgica alterada, se relacion con la gravedad de las autolesiones. Algunos autores descubrieron una relacin entre niveles bajos de colesterol sanguneo, aumento del malonil dialdehdo en las plaquetas y una disminucin de la actividad de la superxido dismutasa. Una hiptesis que explicara que la disminucin de los niveles de colesterol est relacionada con el aumento de la conducta autoagresiva se basa en que se producira una disminucin de la concentracin de serotonina cerebral. Los resultados de algunos estudios epidemiolgicos en individuos sanos y en pacientes con enfermedades cardiovasculares indicaron que bajo colesterol total, especialmente en hombres, era un factor de riesgo de intento suicida. Otra

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hiptesis sera que niveles descendidos de colesterol produciran cambios en las membranas celulares, lo que llevara a una ms dbil fijacin de la serotonina. Otra hiptesis asume que el colesterol es un precursor de sustancias endgenas como los neuroesteroides que pueden inducir una accin aliviadora de la ansiedad. El aumento de la concentracin de malonil dialdehdo en las plaquetas y una disminucin de la actividad de la superxido dismutasa, sugieren una mayor generacin de radicales libres en los tejidos. Estos hallazgos sustentan la idea de un incremento de la peroxidacin de los lpidos en los individuos con autoagresin. En las neuroimgenes funcionales, se evidencia una disminucin de las fijaciones potenciales de los receptores 5-HT 2A en los que tienen estos comportamientos. Estudios en gemelos y en adopciones demostr que el riesgo familiar de suicidio podra deberse parcialmente a la gentica, pero las investigaciones en autolesionados, no fueron categricos, probablemente por la heterogeneidad de este grupo. Los genetistas moleculares han llamado la atencin recientemente sobre genes candidatos entre ellos el promotor del transporte de serotonina (5-HTTLPR). El resultado de un estudio de meta-anlisis no mostr asociacin entre polimorfismos de 5-HTTLPR y autolesin y suicidio combinados, pero si prob que en pacientes con el mismo diagnstico psiquitrico, los genotipos que tenan el alelo s eran ms frecuente en los que se autolesionaban. Los resultados de un estudio longitudinal revelaron una interaccin entre los polimorfismos de 5-HTTPLR y el estrs para la depresin y la autoinjuria. Los sucesos estresantes de la vida predicen la ideacin suicida o la autolesin como as tambin la depresin

en las personas que tienen un alelo s pero no as entre los homocigotos l/l. Otros investigadores hallaron que la variacin allica A779C del gen de la triptfano hidroxilasa es ms frecuente entre los que se provocan autolesiones. Enfermedades fsicas: se asocia a estas conductas lesivas, especialmente en personas mayores. Poblaciones de riesgo son los epilpticos, los infectados por HIV, especialmente en los primeros meses del diagnstico, aunque tambin se producen en estadios posteriores y en los pacientes psiquitricos que tienen antecedentes de traumatismos de crneo. Los profesionales que atienden a los pacientes con HIV deben estar alerta del riesgo de autolesiones, especialmente si tienen un pasado de trastornos psiquitricos o de autolesiones, ya que se encuentra incrementado en 7.7 y 5 veces respectivamente, en comparacin con aquellos que no poseen estos factores. Factores situacionales: un suceso adverso en la vida, especialmente los conflictos interpersonales, puede desencadenar una conducta autolesiva en una persona vulnerable. Despus de la muerte de Diana, Princesa de Gales, se produjo un aumento de las autolesiones a la semana siguiente. La aparicin de focos de personas que se autolesionan, especialmente entre los adolescentes, sugiere la existencia de un contagio. En un estudio finlands en adolescentes internadas, el contagio se interpret como rituales de sentimientos de compaerismo, especialmente en unidades cerradas, que puede difundirse a adolescentes ingenuas. La mayora eran mujeres deprimidas con trastorno borderline de la personalidad y la autoagresin ms frecuente fueron los cortes superficiales (cutting).

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Otro factor de riesgo es el tomar conocimiento de autolesiones entre sus compaeros y familiares. Tambin se discute el papel de los medios de comunicacin en la induccin a estas conductas. Gunnel cree que la representacin en los medios tanto de suicidios o parasuicidios reales como de ficcin puede en ciertas circunstancias provocar un ligero aumento del porcentaje de todas las conductas suicidas, pero un mayor aumento en la eleccin del mtodo especfico. Algunos autores demostraron que el efecto imitativo era mayor entre los que eran de la misma edad y sexo que el del caracter ficcional y el nmero de suicidios tena relacin con el rating del programa. Un siglo antes Durkheim argumentaba que aunque los medios podan precipitar focos de suicidio, stos slo ocurren entre aquellos que lo cometeran de cualquier manera tarde o temprano, actuando la publicidad como un mero precipitante de un suceso inevitable. La disponibilidad de los medios para autodaarse contribuye a estos comportamientos. En el Reino Unido despus de haber reducido la cantidad de paracetamol por envase, el nmero de sobredosis debido a este medicamento decay y tambin disminuyeron las intoxicaciones severas con riesgo de vida. Otra situacin que predispone a esta conducta es el estar internado o preso. En un trabajo sobre pacientes psiquitricos internados,del total de las conductas agresivas, el 20% eran autoagresiones, que tenan como caractersticas producirse durante el horario vespertino entre las 20-21 horas, principalmente en las habitaciones y en los pacientes con mayor falta de estimulacin e interaccin con los otros; en cambio las conductas heteroagresivas representaban el 80%, se producan generalmente en la sala de estar, en el office de enfermera, los pasillos y

en el comedor y en aquellos pacientes que tenan mayor interaccin con los otros. En los pacientes encarcelados que se autolesionaban no haba diferencia en las variables psicosociales, pero si en los antecedentes de historia de maltrato, siendo ms frecuentes los trastornos borderline, pasivo-agresivo y antisocial de la personalidad. Los que cometan autoinjuria tenan mayores niveles de ansiedad e ira y mayor abuso de sustancias que los que no lo hacan. Muchas de las autolesiones ocurren cuando la persona se halla intoxicada con alcohol y drogas al producirse un incremento o una desinhibicin de la agresividad potencial. Si se comparan un grupo de pacientes que se autolesiona con patologa alcohlica con otro que no la padece se evidencia en los alcohlicos una mayor edad, son generalmente hombres, viven solos, estn desempleados, enfermos, discapacitados o tienen antecedentes de autolesiones previas: Adems tienen altos puntajes en al medicin de la ira, la agresin y la impulsividad. La comorbilidad psiquitrica se presenta en ms del 92 % de estos pacientes, siendo la depresin, la ms frecuente. Durante el seguimiento, el 55 % de los enfermos tena baja compliance con el tratamiento y el 45 % padeca nuevos episodios de autolesiones. Entre los factores de riesgo de los que abusan de drogas, se deben tener en cuenta: el ser hombre, el vivir solos, estar desempleados, tener trastornos de personalidad, haber cometido delitos y haber realizado otros intentos anteriores. En cambio, los adictos que intentan suicidarse son ms jvenes, predominantemente mujeres, con historia familiar de suicidio, antecedentes de depresin, tratamiento antidepresivo y alcoholismo, traumas infantiles, psicoticismo, neuroticismo, introver-

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sin y altos puntajes en el Indice de Severidad de la Adiccin (ASI). El pertenecer a una subcultura, conformando una tribu urbana como los gticos, que se caracterizan por la forma de vestir, el maquillaje que utilizan, la msica que escuchan, con una pseudofilosofa de melancola, romanticismo, muerte, ritos satnicos y vampirismo, es un factor de riesgo. En una investigacin se demostr una prevalencia de toda la vida del 47 % de autolesiones y el 53 % de intentos de suicidio. Muchas veces, esta conducta se realiza en forma de rituales demonacos o sexuales y se lamen la sangre de las heridas de s mismo o de los otros. De Leo y Heller en un trabajo con casi 4.000 estudiantes australianos de 15-16 aos, a travs de un cuestionario, hallaron un 6 % de autolesiones a predominio de las mujeres, e identificaron como factores de riesgo el uso de alcohol, cannabis, extasis, anfetaminas y otras drogas el ltimo ao, fumar menos de 5 cigarrillos por semana, problemas para realizar las tareas escolares, dificultad para hacer amigos, discusiones con sus amigos, serios problemas con sus parejas, el ser intimidado en la escuela (bullying), antecedentes de abuso fsico o sexual, problemas con la polica, padres separados o divorciados, severas discusiones con sus padres, peleas entre sus padres, el sufrir el mismo, un familiar o un amigo ntimo una enfermedad grave, la muerte de un miembro de la familia y de otro significativo, suicidio en un miembro de la familia o de un amigo, autolesiones deliberadas en familiares o amigos, preocupacin sobre la orientacin sexual, factores psicolgicos como impulsividad, baja autoestima, depresin y ansiedad, un estilo imitativo, sucesos estresantes y automedicacin. En un estudio de regresin logstica, los factores estadsticamente significativos fueron: el tener conocimiento

de autolesiones en familiares o amigos, la preocupacin sobre la orientacin sexual, el fumar menos de 5 cigarrillos por semana y los sucesos estresantes. En un estudio britnico sobre ms de 6.000 estudiantes de 15-16 aos, utilizando un cuestionario autoaplicado, encontraron una prevalencia de 7 % de autolesiones, a predominio de las mujeres, y sealaron como factores de riesgo el ser mujer, blanca y vivir con un solo padre, aumento del consumo de cigarrillos y alcohol y el nmero de veces que se emborrachan, el consumo de sustancias ilegales, en los que son intimidados en la escuela, en los que tiene antecedentes de abuso fsico o sexual, tener dificultades con la polica, el anoticiarse de autolesiones en sus compaeros o familiares, la preocupacin por la identidad sexual y niveles elevados de depresin, ansiedad, impulsividad y baja autoestima. En un anlisis multivariado de regresin logstica, demostr que los factores de riesgo significativo en las mujeres en el ltimo ao eran: tener amigos o familiares que recientemente se hayan autoagredido, consumo de drogas, depresin, ansiedad, impulsividad y baja autoestima. En los hombres, las causas fueron: tener amigos o familiares que recientemente se hayan autoagredido, consumo de drogas y baja autoestima. Para ambos sexos, el tomar conocimiento de compaeros que se autolesionaron es el factor ms importante. Hawton y col., haciendo una revisin de los casos de autolesiones deliberadas entre 1.990-2.000 en Oxford, describieron casi 14.000 episodios en casi 9.000 personas, con un aumento anual de pacientes del 36 % y un incremento de episodios del 63 %. Adems se evidenciaron cambios en ciertas caractersticas e los factores de riesgo como: una elevacin del porcentaje de hombres mayores de 55 aos, en las mujeres en forma global y en

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los de entre 15-24 aos y los de 35-54 aos, los episodios repetitivos, las sobredosis de antidepresivos, especialmente IRSS, con disminucin de la intoxicacin con paracetamol. Se increment el abuso de alcohol, el uso de alcohol asociado a las autolesiones, el consumo de drogas y la violencia, especialmente en las mujeres y la proporcin de pacientes en tratamiento psiquitrico. OLoughlin y Sherwood reviendo los casos de autolesiones en el distrito de Kidderminster entre 1.981-2.000, hallaron que los episodios eran ms frecuentes entre las mujeres, pero que esta diferencia se estrechaba en la segunda mitad de los 90. Tanto en hombres como en mujeres el pico se hallaba entre los 15-24 aos, con un aumento hacia la mitad de la dcada de los 90 entre los hombres entre 45-54 aos y las mujeres entre 25-44 aos. Los porcentajes eran mayores entre los separados, sin diferencia de gnero y si bien el mtodo ms habitual de autolesin era la sobredosis en ambos, en los hombres hubo una mayor utilizacin de las cortaduras (cutting) proporcionalmente con respecto de las pacientes de sexo femenino. Se elev el uso de alcohol en ambos sexos en forma acentuada, lo mismo que las lesiones repetitivas, con una disminucin de las sobredosis de paracetamol debido a las leyes que reglamentaron la venta de este medicamento. La afectacin psiquitrica y la admisin hospitalaria crecieron en la dcada de los 90, con respecto a la de los 80. Estos estudios revelan las condiciones cambiantes de esta patologa y la complejidad de la misma, lo que constituye un desafo para los servicios de salud mental.

Riesgo de suicidio y autolesin


Owens y House estimaron que alrededor de un cuarto de los suicidios fueron precedi-

dos por autolesiones no fatales en el ao previo. Un episodio autolesivo asociado a un alta reciente de una internacin psiquitrica es uno de los mayores factores de riesgo para suicidio. En un estudio de suicidio despus de parasuicidio en jvenes con un seguimiento de ms de 15 aos, un anlisis univariado demostr como factores de riesgo: la clase social baja, el desempleo, el abuso de sustancias, los trastornos de personalidad, las internaciones psiquitricas previas y los intentos de suicidio anteriores, sin embargo, el anlisis multivariado slo mostr al abuso de drogas y las internaciones psiquitricas previas como estadsticamente significativas. Hawton y col. analizaron y siguieron por 20 aos a casi 12.000 pacientes que se presentaron para ser asistidos por autolesiones en las guardias de los hospitales generales en Oxford, teniendo casi la mitad de ellos entre 10-24 aos y el 90 % de los casos se deba a sobredosis. Hallaron que el 2.6 % se haban suicidado y que el riesgo era mayor en hombres que en mujeres. Para ambos sexos, el riesgo se increment cuanto mayor era la edad del episodio inicial de autoagresin. La mayor incidencia se evidenci en el primer ao despus de la conducta lesiva, pero el riesgo se extiende ms all de los 20 aos, por lo que podra decirse que es para toda la vida. Se calcul que el riesgo de suicidio despus de autolesionarse es de 66 veces mayor que en la poblacin general (puede variar entre 50 y 100 veces segn diferentes autores). Otro dato a tener en cuenta, es que si bien los mayores de 55 aos tienen baja prevalencia de autoagresin, son los que tienen mayor probabilidad de suicidarse. Cooper y col. siguieron por 4 aos a casi 8.000 pacientes que consultaron por autolesiones en las guardias de cuatro hospitales

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generales de Manchester y Salford, con la intencin de estimar el porcentaje de suicidios despus de estas conductas, investigar la seleccin de la oportunidad (timing) del suicidio en relacin al episodio previo de autoinjuria y descubrir los predictores clnicos y sociodemogrficos del suicidio. Los resultados mostraron una edad media de 30 aos, a predominio de mujeres (57 %) y un 15.5 % tuvo episodios repetitivos. El porcentaje de suicidios fue de casi 1.5 %, con un riesgo 34 veces mayor que en la poblacin general. La mayor incidencia era a los 6 meses de producida la autoagresin. En un anlisis univariado la mayor asociacin era no vivir con un pariente cercano, evitar ser descubierto en el momento de lesionarse, abuso de alcohol, problemas legales y trastornos del apetito. En un anlisis multivariado, los predictores de suicidio eran: el no vivir con un pariente cercano, evitar ser descubierto al momento de lesionarse y el abuso de alcohol. Su asociacin con otras tres variables como cortarse, tratamiento psiquitrico previo y problemas de salud fsicos tenan significacin estadstica. Owens y col. comparando 90 estudios, de los cuales el 36 % se realiz en el Reino Unido e Irlanda, el 26 % en pases escandinavos, 19% en el resto de Europa, 11 % en EEUU y el 8 % en Australia y Nueva Zelanda, sealaron que la repeticin de los episodios se dio en el 16 % de los casos al ao, cifra que aumentaba al 23 % en los seguimientos a 4 aos y la tasa de suicidio iba de menos del 2 % en el primer ao a casi 5 % a los 9 aos. Podemos concluir que los factores de riesgo suicida despus de autolesiones seran: Mayor edad Sexo masculino Antecedentes de internaciones psiquitricas Trastornos psiquitricos

Aislamiento social Autoagresiones repetitivas Evitar ser descubierto en el momento de autolesionarse Autolesiones medicamente severas Intento suicida marcado Abuso de sustancias Desesperanza Mala salud fsica No alertar a otros durante o despus del acto Debemos estar alertas en la evaluacin de los pacientes con comportamiento autolesivo, por el alto riesgo de suicidio y no minimizar las consecuencias de estas conductas.

La impulsividad: el motor subyacente


La agresin humana puede diferenciarse en diversos subtipos, segn: la presencia o ausencia de causas o motivaciones (espontnea/impulsiva o reactiva/hostil, ofensiva o defensiva, proactiva/instrumental),naturaleza del desencadenante ( por ejemplo: condicionada, respuesta narcisista a una agresin), caracterstica de los mediadores (psicolgico, bioqumico, especfico del sexo, reactividad-rabia relacionada con el afecto, injuriosa), modo de manifestacin (cognitivo, simblico, verbal, fsico, directo/indirecto, abierto/contenido), direccin (hacia fuera o hacia s mismo) y funcin ( por ejemplo: dao intencional, dao de objetos o sujetos, expresin de una reaccin emocional-afectiva, compensacin de una falta de reactividad). En una revisin de los distintos subtipos cualitativos, la dicotoma entre el subtipo impulsivo-reactivo/hostil-afectivo y el controlado-proactivo-instrumental-depredador ha emergido como el constructo ms prometedor. Otros autores la clasifican segn su in-

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tencin en defensivas, caracterizadas por la presencia de miedo y niveles de cortisol plasmtico elevados, y ofensivas, determinada por impulsividad, baja actividad cerebral serotoninrgica, niveles altos de testosterona y de cortisol bajos. Casi un 40 % de los pacientes con conductas autoagresivas se daan dentro de la hora en que pensaron en hacerlo y el 13 % entre la hora y las 24 horas, aunque el mtodo utilizado no vari con respecto al tiempo en que premeditaron la accin. Esto demuestra que la mayora de las autolesiones son impulsivas. El concepto de impulsividad es polismico y ha sido empleado para designar mltiples aspectos psicopatolgicos. La impulsividad no es siempre negativa. Los impulsos son sucesos o estmulos que activan la conducta, representando tanto las necesidades biolgicas, hambre, sed, reposo, como los deseos de aprobacin, afecto y poder. Si estos impulsos inconscientes son excesivamente intensos o se frustan, daran lugar a la aparicin de conductas patolgicas. La mayora de los impulsos son autoprotectores, incluso cuando su finalidad sea primaria, siendo el conflicto entre stos y los obstculos reales o imaginarios que impiden su realizacin, los generadores de trastornos patolgicos. Entre las diversas definiciones, tenemos la de Esquirol, quien en 1838 la describa en sus monomanas instintivas como una urgencia en la actuacin, la ausencia en muchos casos de una motivacin aparente o la ausencia de reflexin, mientras que Jaspers la explicaba como una actividad que tiene lugar de forma directa, rpida, sin conflicto ni toma de decisin y Plutchik la inscriba como la tendencia a responder rpidamente y sin reflexin.

Urgencia y falta de motivacin son las caractersticas comunes. Frosch y Wortis atribuyen al concepto impulsividad tres significados: Impulsividad como sntoma, definida como una tendencia a provocar actos perjudiciales sin premeditacin o planificacin previa, dando lugar a un deterioro del funcionamiento psicosocial. Impulsividad referida como un tipo especfico de agresin, donde se perciben los estmulos medioambientales como amenazantes y se responde de manera inmediata como agresividad. Impulsividad como rasgo de la personalidad, que presenta mltiples manifestaciones cognitivas y conductuales en la vida cotidiana Eysenck, desde un enfoque personolgico, la relacionaba con la bsqueda de riesgo, la falta de planificacin y una mente inquieta y rpida. Para l, la impulsividad es un rasgo que se relaciona con uno de los tres grandes factores de la personalidad como es la extroversin, junto a la sociabilidad, por ello, impulsividad, sociabilidad y bsqueda de sensaciones mantienen un entramado de relaciones entre s. Patton divide a la impulsividad en tres componentes: 1) actuar segn el momento (activacin motora), 2) no centrarse en la tarea entre manos /atencin) y 3) no planificar ni pensar cuidadosamente. En algunos modelos conductuales, la impulsividad se define como la perseverancia de la conducta que se castiga o no se premia, en el paradigma de castigo o extincin, como la preferencia por un pequeo premio inmediato respecto de uno mayor postergado, en el paradigma de eleccin de premio y como una respuesta prematura o la inhabilidad de mantener una respuesta, en el paradigma de respuesta inhibida/atencional.

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Socialmente la impulsividad se ha considerado una conducta aprendida que procede de un ambiente familiar en el que el nio aprende a reaccionar inmediatamente para obtener la gratificacin que deseaba. Por lo tanto, los individuos impulsivos no tendran la capacidad de sopesar las consecuencias de sus acciones, ni para s mismos ni para los dems. Moeller y col. definen a la impulsividad como una predisposicin a reacciones rpidas no planificadas a estmulos externos o internos, sin consideracin de las consecuencias negativas de esas reacciones para el individuo impulsivo o para los dems, subrayando el concepto de impulsividad como predisposicin. La mayora de los trabajos experimentales sealan a por lo menos tres regiones enceflicas en la regulacin de las conductas impulsivas: 1) el ncleo accumbens del estriado como centro modulador de las conductas en las que interviene la recompensa y el refuerzo, 2) la regin basolateral del ncleo amigdalino como centro modulador de las conductas afectivas inmediatas y 3) la regin orbitaria de la corteza prefrontal como centro integrador de las capacidades de inhibicin de los impulsos y de la capacidad de clculo de riesgos. A estas tres zonas se unen aquellas regiones con las que existen conexiones preferentes como el rea tegmental ventral del mesencfalo y los ncleos del rafe.

Autolesiones propiamente dichas


Las formas ms frecuentes de autolesionarse son: Cortarse (cutting) Quemarse (burning) Araarse (scratching) Golpearse deliberadamente contra superficies duras (hitting)

Tallarse (carving) Morderse (bitting) Pincharse (pinching) Golpearse la cabeza en forma rtmica (banging) Interferir con la curacin de heridas Saltar desde alturas No tomamos en cuenta ni el arrancamiento de los cabellos, ni el rascado ni la onicofagia dentro de este grupo, pues como dijimos tienen un componente compulsivo, siendo parte de un ritual asociado a ideas obsesivas, estando estas lesiones ms emparentadas al trastorno obsesivo compulsivo. Las autolesiones propiamente dichas representan el 20 % de las consultas hospitalarias por autoagresin, mientras que las sobredosis de medicamentos u otras sustancias lo hacen en un 80 %. El provocarse cortes superficiales (cutting) es el mtodo ms comnmente utilizado. Representa casi el 75 % de los casos. Si tomamos en cuenta la zona corporal cortada, la mayora lo practica en una sola (85 %), el 13 % en dos y el 2% en ms de dos reas. Tomando en consideracin los sitios lesionados, el ms frecuente es el antebrazo, seguido por las muecas, el abdomen, la parte anterior del trax y los muslos. Con respecto al nmero de cortes, dos tercios presentan mltiples heridas, mientras que el tercio restante slo una. El instrumento ms utilizado para cortarse es la mquina de afeitar o la hoja de afeitar en casi la mitad de los pacientes, seguidas de un cuchillo o cortante (cutter) y un vidrio. Generalmente se asocia esta conducta a personas con trastorno borderline de la personalidad, pero un nmero sustancial de pacientes est deprimido. Existe una asociacin con abuso infantil, antecedentes psiquitricos del paciente y de la familia. Tiende a espar-

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cirse por contagio, especialmente en los momentos de cambios afectivos del medio. En un estudio japons en pacientes que se cortaban las muecas, las dividieron en cuatro grupos de acuerdo al diagnstico psiquitrico: histeria, depresin, trastornos de conducta y otros diagnsticos y vieron que en el grupo de la histeria el cortarse expresaba la intencin inconsciente de buscar empata en los otros, en el de la depresin, un ensayo preliminar de suicidio y en el de los trastornos de conducta, traduca conflictos internos y desavenencias con los padres. Los grupos ms numerosos eran el de la histeria y los trastornos de conducta. En estos pacientes se encuentran altos puntajes en el Inventario de Depresin de Beck y si la depresin es autoreportada, se asocia a un mayor nmero de episodios y a una mayor intensidad de los mismos. En un trabajo sobre delincuentes adolescentes, se los dividi en cuatro grupos: los que no se cortaban, los que se cortaban las muecas, los que se cortaban el antebrazo y los que se cortaban las muecas y los antebrazos y se les administr un cuestionario autoplicado y la Escala de experiencia disociativa adolescente (ADES). El 16 % de los sujetos se haba autolesionado con neto predominio de las mujeres (61 %). Los que tenan algn tipo de cortes referan separacin temprana, intimidacin en la escuela (bullying) e historias de abuso sexual o fsico en la infancia. En los que se cortaban el antebrazo o el antebrazo y la mueca tenan altos puntajes en el ADES, que eran estadsticamente muy significativos con respecto a los otros grupos. Los que se cortaban las muecas o las muecas y los antebrazos tenan ideas suicidas ms frecuentemente, mientras que los que se daaban los antebrazos expresaban ira. La conducta de daarse los antebrazos puede predecir diso-

ciacin, mientras que la lesin de las muecas puede relacionarse con la suicidabilidad. En otro estudio de los mismos autores en hombres encarcelados, se investigaron los factores de riesgo de cortarse y encontraron como estadsticamente significativo que los que se daaban, en comparacin con los que no lo hacan, comenzaban a fumar y a beber a edades ms tempranas, abusaban ms frecuentemente de drogas ilcitas psicoactivas, haban experimentado abuso fsico durante la infancia e informaban intentos de suicidio, ideacin suicida violencia exteriorizada hacia una persona o un objeto y mostraban puntajes elevados en los tests para bulimia y disociacin. Todos estos tems tenan una p<0.001. Un anlisis de regresin logstica demostr que el intento de suicidio y la ideacin suicida podan discriminar entre los que se cortaban y los que no. Entre las patologas psiquitricas, los que se cortan presentan un 40 % depresin, 30 % trastornos del control de impulsos y un 10 % trastornos de ansiedad. La comorbilidad con trastornos de personalidad es alta, especialmente trastorno borderline, antisocial e histrinico. Es ms frecuente en mujeres, caucsicas, con antecedentes de abuso sexual e impulsivas. Se lo asocia a un menor control de impulsos, menor represin, mayor desesperanza y un comportamiento general que indica una toma de riesgos. Se demostr que si bien tiene buenos conocimientos sobre el Sida, es tres veces y medio ms frecuente que estos pacientes no tomen recaudos en sus relaciones sexuales. Visto desde los adolescentes que no usan condones, es 2 veces ms frecuente que se autolesionen que aquellos que si los emplean. Adems se hall que casi un tercio de los pacien-

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tes psiquitricos internados que se cortan comparten los instrumentos que han utilizado. Las autolesiones por quemaduras son ms raras. Difieren en sus caractersticas en las diferentes reas geogrficas. En Australia, en un estudio retrospectivo de 11 aos, las autoquemaduras representaban el 3 % de las admisiones, con una mortalidad del 22 %. Tenan como factores de riesgo: antecedentes psiquitricos, de autolesiones o intento de suicidio. La superficie corporal afectada era del 32 % en comparacin con las quemaduras accidentales que abarcaban el 10 %. El 5 % repiti el episodio. En Grecia, estas lesiones se evidenciaron en el 3.7 % de las admisiones, con una edad media de 53 aos, leve predominio de mujeres, con un rea corporal quemada del 41 %, una mortalidad del 75 %, debido a la extensin y profundidad de las lesiones y a la negativa del paciente al tratamiento. El 43 % tena antecedentes psiquitricos. En el Reino Unido, encarnaban ms del 3% de todos los asistidos por quemaduras, ms del 60 % eran hombres, la edad media 38 aos, con una superficie corporal daada del 44 % y una mortalidad mayor del 40 %. A diferencia de los quemados accidentalmente, la extensin de las lesiones es mayor, debido al uso frecuente de un acelerante, lo que predispone a una mayor mortalidad. Casi el 50 % tena antecedentes de otras autolesiones, ms del 35 % eran desempleados y el 80 % tena antecedentes psiquitricos. El 29 % repiti el episodio. En EEUU, representan el 1 %, teniendo casi el 100 % patologa psiquitrica, en su mayora depresin seguida de esquizofrenia y trastornos de personalidad. Los motivos fueron escapar del estrs y la tristeza y en otros alucinaciones y delirios. La superficie corporal era del 35 % y el 60 % hombres, la mortalidad del 25 % y el 47% tena antecedentes de intento de suicidio previo. De estos

pacientes 2/3 padecan de una enfermedad mdica crnica y una discapacidad prolongada y una falta de acceso a un adecuado cuidado de la salud mental. La mayora utiliz lquidos inflamables. En Finlandia, las autoquemaduras incidan en el 5.7 % del total de admisiones con una superficie corporal afectada del 24 % y se presentaban preferentemente entre los desempleados o los que tenan una pensin por discapacidad. En Espaa estas autolesiones se presentaban en un 2 % de las consultas de los centros especializados, con un 71 % de hombres, siendo la edad media 38 aos. La mortalidad se calcul en el 30 %. El 75 % tena antecedentes psiquitricos y el 20 % repiti el episodio. En Sri Lanka, el 80 % de los afectados eran mujeres, con una edad entre 15-34 aos, generalmente tamiles y musulmanas. La superficie corporal quemada era del 48 %, con una mortalidad del 70 %. La causa era predominantemente conflictos maritales en personas con pobre habilidad para resolver problemas. En Irn, representan casi el 9 %, siendo la edad media 25 aos, a predominio de las mujeres, con una superficie corporal daada del 71 %. Casi la mitad tena diagnstico psiquitrico previo, siendo la depresin la ms frecuente. El mtodo ms comn fue el fuego con el agregado de lquidos inflamables. El 70 % perteneca a una clase socioeconmica baja. En Singapur, hay predominio de mujeres, menores de 40 aos e hindes. La mayora padeca depresin, esquizofrenia, trastorno de ansiedad o sndrome confusional. Laloe, revisando 55 estudios de autoquemaduras publicados en los ltimos 20 aos, seala ms de 3.000 casos, de los cuales 2/3 fueron mortales. La India tuvo el mayor nmero absoluto de casos y la ms alta tasa de mortalidad. Sri Lanka mostr la mayor incidencia. Las vctimas hombres predominaron

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en los pases occidentales y las mujeres en el Medio Oriente y en el subcontinente indio. Los pacientes eran ms de 10 aos mayores en Europa que en Asia. Identific tres grandes grupos: los pacientes psiquitricos (Occidente y Medio Oriente), los que lo hacen por razones personales (India, Sri Lanka, PapuaNueva Guinea, Zimbabwe) y los que estn motivados polticamente (India, Corea del Sur). La diferencia entre una quemadura autoinflingida de una accidental est dada por una mayor extensin y profundidad de las lesiones, una peor evolucin del cuadro y una mortalidad ms alta. Es difcil elucidar cuando uno de estos comportamientos se debe a la intencin de daarse o de suicidarse. Se puede tener en cuenta la superficie corporal afectada que es menor en los que se autolesionan, el uso de lquidos inflamables, que es mayor en los que quieren inmolarse, ya que los que se autodaan utilizan otros mtodos que puedan controlar, incluyendo a los abrasivos qumicos. Si bien en ambos grupos la mayora tiene antecedentes de patologa psiquitrica, los trastornos de personalidad predominan en los autoquemados, mientras que en los intentos de suicidio es ms frecuente la depresin. En algunos casos, el provocarse quemaduras puede tener una inspiracin religiosa. La muerte ritual de las viudas sobre la pira funeraria de su esposo est ntimamente asociado con las creencias hindes; los monjes budistas se autoinmolan (bonzo) como seal de protesta; la tradicin judeo-cristiana tiene la imaginera del fuego como limpieza y purificacin, mientras que la imaginera secular lo asocia con imgenes diablicas y de condenacin.

Otra consideracin importante es que casi el 30 % de los episodios se dan en ambientes supervisados (hospitales, crceles). Un tipo de quemadura autoprovocada que se evidencia comnmente en la prctica diaria es la realizada con cigarrillos. Esta clase de lesin se ubica preferentemente en los miembros superiores, especialmente en antebrazos y manos, aunque tambin se localiza en muslos y abdomen. Generalmente se presenta en jvenes con trastornos de personalidad y con abuso de alcohol y drogas. Refieren que la motivacin es obtener alivio a la tensin, una forma de manejar las emociones o transformar un dolor psquico en un dolor fsico. En las lesiones por tallado (carving), generalmente las escarificaciones representan las iniciales de la pareja como un medio visible de demostrar afecto y lealtad, o smbolos de grupos de rock o la cruz cristiana. Frecuentemente dejan cicatrices grandes y deformantes. Refieren que es un medio para manejarse con el nimo depresivo, la bronca, el dolor emocional o el sentimiento de vaco. Se asocia a mltiples intentos suicidas, a menudo por sobredosis. Puede ocurrir una epidemia de escarificaciones, conducidas por uno o varios adolescentes deprimidos, enojados o solitarios en establecimientos cerrados como correccionales o comunidades teraputicas. La presencia de lesiones de tallado autoprovocadas sugiere abuso de sustancias. Adems se debe investigar antecedentes de abuso sexual. El golpearse contra una superficie predomina en los hombres, preferentemente las manos contra una pared, la mesa o un vidrio, con la probabilidad de fracturas, especialmente la de la cabeza del quinto metacarpiano (fractura del boxeador) o de lesiones cortantes de

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diversa severidad. Se presenta a menudo en trastornos de la personalidad y en los trastornos del control de impulsos, aunque no es infrecuente en los retardos mentales. El golpearse rtmicamente la cabeza contra la pared, en forma estereotpica, predomina en los autistas, los retardados mentales y en el sndrome de Giles de la Tourette. La interferencia en la cicatrizacin de las heridas se presencia tanto en los trastornos psicticos como afectivos, en los trastornos de personalidad y en los dbiles mentales.

Intoxicacin deliberada con medicamentos u otras sustancias


Definimos a la intoxicacin deliberada como la ingesta de medicamentos excesiva con respecto a la dosis indicada o de la dosis generalmente reconocida como teraputica en los frmacos de venta libre o a la ingesta de productos qumicos, venenos o sustancias naturales, alcohol o drogas, con la intencin de provocar un dao en la salud pero sin una determinacin suicida. Un estudio italiano revel que la intoxicacin deliberada de medicamentos era con respecto al sexo ms frecuente en mujeres (64 %) que en hombres (36 %); sin embargo no haba diferencia de gnero entre los repetidores, que representaban un 30 %. Adems las mujeres tenan menor incidencia de consumo de alcohol y drogas estadsticamente significativa que los hombres y la distribucin de enfermedades psiquitricas era diferente siendo en ellas ms prominente los trastornos del nimo, mientras que en los hombres predominaba la esquizofrenia. En cuanto a la edad, en las mujeres el pico se ubic entre los 21-30 aos, mientras que en los hombres rond entre los 31-40 anos. En relacin con las variables sociodemogrficas, el 60 % no estaba

casado y casi el 40 % eran desempleados o pensionados. El 30 % tena antecedentes de episodios previos. Al ingreso al departamento de emergencias el 12 % estaba asintomtico, el 76 % tena sntomas de depresin del sistema nervioso central (enlentecimiento psicomotor, obnubilacin) y el otro 12 % sntomas de activacin del sistema nervioso central (ansiedad, excitacin psicomotora). Dos tercios de los pacientes tenan diagnstico psiquitrico previo (66 %), de los cuales el 35 % padecan trastornos del nimo, 15 % trastornos de personalidad, 9 % esquizofrenia y 7 % otros diagnsticos como trastornos de ansiedad y de la alimentacin. La edad de los que no tenan diagnstico previo era significativamente menor. La frecuencia de episodios previos se relacionaba con la presencia de trastornos psiquitricos. El 18 % tenan antecedentes de alcoholismo y casi el 9 % de consumo de drogas. El tiempo entre el acto y la admisin en la guardia fue significativamente menor para los que abusaban del alcohol. Un 25 % padecan enfermedades orgnicas relevantes (HIV, enfermedades oncolgicas, cardiovasculares, diabetes). En comparacin con el resto de los pacientes, stos eran mayores y con un nmero estadsticamente significativo de episodios previos. De los medicamentos utilizados para la intoxicacin deliberada, las benzodiacepinas representaron casi el 60 %, seguido por los neurolpticos tpicos (17 %), los antidepresivos de nueva generacin (13 %), alcohol (11 %), los antiinflanmatorios no esteroideos (10 %), los antihipertensivos (7 %), los estabilizadores del nimo (6 %), los antidepresivos tricclicos (5 %) los atpicos (4 %) y una miscelnea de antiespsticos, antidiarreicos, antialrgicos, antibiticos, hipoglucemiantes, antiemticos, antiarrtmicos, diurticos y drogas ilegales. Posiblemente las ben-

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zodiacepinas son las ms utilizadas debido a su amplia prescripcin y la facilidad de su obtencin. El marcado uso de psicofrmacos, tiene su explicacin en que la mayora de los pacientes tenan un diagnstico psiquitrico previo y tiene acceso a estos frmacos por estar tomndolos actualmente o haber sido indicado en tratamientos anteriores. La mayora combin dos o ms sustancias (60 %), probablemente buscando un efecto acumulativo. Tanto en Inglaterra, Escocia e Irlanda, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) representan un porcentaje elevado de las sobredosis, especialmente el paracetamol, aunque en los ltimos aos ha decrecido debido a la legislacin de 1998 que redujo el nmero de pastillas por envase. Comparando las personas que se intoxican deliberadamente con respecto a las que lo hacen accidentalmente, hallamos que las primeras consultan mayoritariamente a los mdicos (95 % vs 51 %) aunque lo hacen poco en la primera hora (20 % vs 46 %), con predominio en las mujeres con un pico entre los 15-20 aos, siendo los hombres mayores, empleando ms medicamentos que productos qumicos (86 % y 12 % respectivamente vs 29 % y 44 %), utilizando los ms adultos psicofrmacos y AINE los ms jvenes, teniendo mayor afectacin del sistema nervioso (48% vs 17 %) y asocindose una mayor severidad (21 % vs 10%). La gravedad es mayor entre los hombres, mayores de 45 aos, con una demora en la consulta de 8 o ms horas y con la ingesta de productos qumicos (lavandina, insecticidas, raticidas), psicofrmacos o combinaciones. En los adolescentes, la intoxicacin deliberada se da ms en mujeres en una relacin 8:1 con respecto a los hombres, la mayora concurre a la escuela y vive en zonas urba-

nas, los medicamentos son los ms utilizados (85 %) y entre ellos los AINE en los pases anglosajones y dentro de los no medicinales estn los pesticidas y los productos de limpieza. La ingestin de ms de dos frmacos o de un compuesto qumico evidencia significativamente un intento autoltico. Generalmente se presenta en pacientes deprimidos con familias disfuncionales, con problemas de comunicacin. Hawton y col. en una revisin de 17 aos de pacientes asistidos por sobredosis en Oxford, sealaron que si bien el nmero de casos menores de 16 aos era escaso, se estaba incrementando en los ltimos aos. Hallaron un predominio de mujeres (85 %) con una relacin 6:1 con los hombres, con una elevacin en el uso de paracetamol. Los problemas ms frecuentes fueron conflictos en la relacin con los padres, dificultades con los amigos y aislamiento escolar y social. La repeticin fue del 9 % al ao del episodio y del 20 % en el perodo del estudio y habra evidencia que los que ms repitieron son los que no tuvieron una evaluacin psiquitrica cuando fueron dados de alta del departamento de emergencias. Los factores de riesgo para la repeticin de los episodios de sobredosis son: ser mujer (2:1 con respecto al hombre), con una edad entre los 25 y 45 aos, estar desempleados o pensionados y no estar casados o en pareja. Si bien es difcil diferenciar un intento suicida de una determinacin de daarse, debemos tener en consideracin las siguientes variables: Indicadores de severidad mdica: internacin en terapia intensiva, duracin de la estada general y en UTI, presencia de convulsiones, puntaje en la Escala de Glasgow al ingreso. Indicadores de intento marcado: nmero de tabletas ingeridas, dosis total ingerida en

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los que tenan una dosis diaria definida, nmero de diferentes medicaciones ingeridas, tiempo desde la sobredosis hasta la consulta y eleccin del mtodo.

Abuso de alcohol o drogas


Tipo de intoxicacin deliberada, diagnstico psiquitrico, internaciones psiquitricas involuntarias y fugas. Los indicadores de mayor gravedad son el dao fsico potencial y la severidad de la intoxicacin. La ingesta de 70 o ms tabletas o cpsulas, la utilizacin de dos o ms sustancias diferentes y un aumento de 50 o ms veces la dosis diaria definida son altamente especficos de intencin suicida. Si bien la Escala de Desesperanza de Beck tiene una gran sensibilidad para detectar suicidio potencial (91 % para pacientes hospitalizados con ideas suicidas y del 94 % de los ambulatorios), la especificidad es mucho ms baja (51 % para los hospitalizados y del 41 % en los ambulatorios), pudiendo identificar a los que subsecuentemente se suicidaran pero a expensas de incluir a muchos que no lo haran. Factores adicionales asociados a la intoxicacin deliberada tambin son los trastornos

psiquitricos en la infancia, el gnero masculino, el aumento de la edad ms de un intento de suicidio previo, vivir solo, ser inmigrante y estar viudo o separado. Otros factores de riesgo son comunes con otros tipos de autolesiones como episodios previos, gnero masculino, edad mayor (>55 aos), enfermedades psiquitricas (especialmente esquizofrenia, depresin trastorno bipolar, trastornos relacionados con sustancias), enfermedades mdicas graves y abuso de sustancias. Un 30 % de los pacientes que se intoxican deliberadamente requieren internacin psiquitrica, siendo ms de la mitad en forma involuntaria. En un anlisis de regresin logstica se evidenci que los factores para la internacin seran: mayores de 25 aos, indigencia, desempleo, episodios de autolesiones previo, internacin psiquitrica en los ltimos 12 meses, ideacin o plan suicida, trastornos psicticos o del nimo, estar separado o viudo y una menor experiencia clnica. Estos hallazgos sirven como una gua prctica para la toma de decisiones sobre la hospitalizacin psiquitrica de estos pacientes, pero recordando que el juicio clnico es insuperable.

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