Rev. Arg. de Urología y Nefrología Vol.

50 - N9 2 - Año 1984

URETROPLASTIA TRANSPUBIANA EN LA ESTRECHEZ DE LA URETRA POSTERIOR
Dr. Podestá (h.), M. L *

Introducción
Las estrecheces de la uretra posterior c o m o consecuencia de un t r a u m a t i s m o pelviano revisten u n serio desafío. A la d i f i c u l t a d del acceso q u i r ú r g i c o a la uretra prostatom e m b r a n o s a , se suma la presencia de los m e c a n i s m o s esf i n t e r i a n o s de continencia en dicha región. El urólogo debe ser cuidadoso en evitar agravar, en su tarea de r e c o n s t r u i r el aparato urinario bajo, el daño original ya existente a raíz del t r a u m a t i s m o inicial. Los f a c t o r e s a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d o s hacen que la rec o n s t r u c c i ó n de la uretra posterior sea un p r o c e d i m i e n t o de mayor c o m p l e j i d a d que a nivel de la uretra bulbar y / o peniana.

expone I n i c i a l m e n t e la uretra b u l b a r por via perineal y se moviliza en toda su c i r c u n f e r e n c i a hásta el á n g u l o penoescrotal. SI el urólogo considera que no puede resolver la estrechez por este acceso, procede a realizar un abordaje c o m b i n a d o por vía a b d o m i n a l c o n resección parcial del pubis. El siguiente paso es la exéresis de la fibrosis que rodea la cara anterior de la próstata que se interpone entre los cabos uretrales disociados. U r e t r o t o m í a de la uretra prostética por d e b a j o del verum o n t á n u m y espatulación de la mucosa uretral al t e j i d o prostético vecino f i j á n d o l o con Dexon 0 0 0 0 0 . La anastomosis b u l b o p r o s t á t i c a que se realiza a continuación debe ser a m p l i a , sin tensión, y para ello es conveniente espatular a m b o s cabos uretrales. La anastomosis se realiza sobre un t u t o r fenestrado que sirve para drenar orina y secreciones propias de la uretra. La derivación s u p r a p ú b i c a de orina es un paso obligado en esta intervención.

Material
En el período c o m p r e n d i d o entre los años 1 9 8 0 - 1 9 8 2 fueron intervenidos, en el Servicio de Urología del Hospital de Clínicas "José de San M a r t í n " , tres pacientes por estrecheces de uretra posterior a raíz de t r a u m a t i s m o s pelvianos. La t é c n i c a empleada fue una uretroplastia a n a s t o m ó t i c a b u l b o p r o s t á t i c a por vía c o m b i n a d a , perineal y t r a n s p u b i a n a . A los pacientes s*e los estudió con una radiografía d i r e c t a del aparato urinario, un u r o g r a m a excretor y una uretrografía retrógrada. La radiografía directa nos brinda i n f o r m a c i ó n del estado de la pelvis, o sea luego del t r a u m a t i s m o . El u r o g r a m a excretor nos i n f o r m a del aparato urinario alto, y el cistograma, de la posición y g r a d o de d e s p l a z a m i e n t o vesical.' El c i s t o g r a m a del u r o g r a m a excretor se utilizó para realizar una cistografía m i c c i o n a l y establecer el límite p r o x i m a l de la estrechez. Realizar s i m u l t á n e a m e n t e una cistografía m i c c i o n a l y una u r e t r o g r a f l a retrógrada en posición anteroposterior y oblicua d e l i m i t a la longitud de ia estrechez.

Resultados
Los tres pacientes, al retirársele el t u t o r uretral y la derivación urinaria s u p r a p ú b i c a , evolucionaron con m i c c i o n e s espontáneas, sin i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a , no r e q u i r i e r o n dilataciones uretrales ulteriores y se r e i n t e g r a r o n a sus ocupaciones habituales. Dos de los pacientes conservan su potencia sexual luego de la uretroplastia. El tercer paciente, luego del t r a u m a t i s m o pelviano inicial, presentó una i m p o t e n c i a que persiste hasta la fecha.

Apéndice
A. B. H. C. n? 1 6 0 6 1 2 . Paciente de 2 1 años de edad que a raíz de un a c c i d e n t e a u t o m o v i l í s t i c o el 2 4 / 1 / 8 1 s u f r i ó una f r a c t u r a de pelvis ósea y r u p t u r a c o m p l e t a de uretra posterior. Se le realizó, el 2 5 / 1 / 8 1 , una cistostomía suprap ú b i c a . El 8 / 4 / 8 2 se e f e c t u ó una uretroplastia anastomótica b u l b o p r o s t á t i c a t r a n s p u b i a n a . Evolucionó a los 3 0 días de su Intervención f a v o r a b l e m e n t e , reestableciéndose la m i c c i ó n , con u n f l u j o u r i n a r i o n o r m a l . S e g u i m i e n t o : 12 meses. Libre de dilataciones uretrales. J. J. C. H. C. n? 1 5 2 3 4 3 . Paciente de 3 6 años de edad que a raíz de uiia f r a c t u r a de pelvis ósea padece una r u p t u r a c o m p l e t a de uretra posterior ( 2 1 / 1 0 / 8 1 ) . El 2 2 / 1 0 / 8 1 , c i s t o s t o m í a s u p r a p ú b i c a . El 1 3 / 5 / 8 2 se e f e c t u ó una uretroplastia a n a s t o m ó t i c a b u l b o p r o s t á t i c a t r a n s p u b i a n a . Evoluc i o n ó f a v o r a b l e m e n t e r e c u p e r a n d o la m i c c i ó n con un f l u j o u r i n a r i o n o r m a l . Libre de dilataciones uretrales. Seguimient o : 1 2 meses. R. P. H. C. n? 1 6 4 5 8 5 . Paciente de 16 años que a raíz de un a c c i d e n t e padece una f r a c t u r a de pelvis ósea y r u p t u r a de u r e t r a posterior ( 4 / 2 / 8 2 ) . Cistostomía s u p r a p ú b i c a el 4 / 2 / 8 2 . Uretroplastia a n a s t o m ó t i c a b u l b o p r o s t á t i c a transpubiana el 2 2 / 7 / 8 2 . Evolución: r e e s t a b l e c i m i e n t o de la m i c c i ó n con f l u j o u r i n a r i o n o r m a l . Libre de dilataciones uretrales. S e g u i m i e n t o : 10 meses (flgs. 1 y 2 ) .

Método y técnica
La t é c n i c a q u i r ú r g i c a antes m e n c i o n a d a está indicada cuando la estrechez es de una longitud mayor de 3 c m , c u a n d o la estrechez está rodeada de fibrosis i m p o s i b l e de resolver por vía perineal y c u a n d o coexisten d i v e r t í c u l o s parauretrales, m ú l t i p l e s falsas vías o fístulas rectouretrales. Las c o n d i c i o n e s antes e n u m e r a d a s obligan a una exposición mayor q u e la que otorga la vía perineal. Las estrecheces cortas, menores de 2 c m y sin excesiva fibrosis, pueden c o r r e g i r s e m e d i a n t e una uretroplastia bulboP ' o s t á t l c a por vía perineal. La uretroplastia a n a s t o m ó t i c a bulboprostática, ya sea por vía perineal o c o m b i n a d a , está c o n t r a i n d i c a d a en aquellos pacientes que no posean una uretra a n t e r i o r n o r m a l , ya que esta c o n d i c i ó n es un requisito indispensable para poder realizar c o n éxito esta t é c n i c a . La t é c n i c a es similar a la descrita por Plerce ( 1 9 6 4 ) y Paine y Coombes ( 1 9 6 8 ) . Se coloca al paciente en posición dorsosacra, las piernas' separadas con ligera flexión de la cadera y las rodillas. Se

* Primera Cátedra de - Urología Hospital de Clínicas "José de San Martín".

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5. Pierce. 1968. Urol. Urol. Coombes. A. 3. 7. Morehouse. Urol. 40:78-84. Urol. 51 . Carpiniello. Brit.: "Management of prostatomembranous urethral disruption: 13 year experience". W. i25:508.: "Urethroplasty". M.: "Surgical repair of membranous urethral strictures: experience with 105 consecutive cases". 1981. R. Laungani. J. Wein. J. J. U. J.: "Exposure of the membranous posterior urethra by total pubectomy".. Paine. J. 123:500-505. Mackinon. 1980. J.. 1977. 123:173174. D. K.: "Transpubic reconstruction of the urethra".. Urol... Waterhouse. 2. 1962. M. 1.. 128:564-574. G. D. J. Patil...: "Transpubic urethroplasty for prostatomembranous urethral disruption". Urol. 1980. R.: "Complex traumatic posterior urethral strictures".. J.Figura 1 Figura 2 Bibliografía Malloy. Pierce. K. D. 124:359362. 1980.. 4. 6. Urol. L. Turner-Warwick.. T. J.. 88:256.. J. J.

C o m o el a l i v i o s i n t o m á t i c o s e m a n i f i e s t a a los p o c o s d í a s . Precauciones y advertencias Cuando la función renal está alterada. . Dosis media Infecciones severas Niños d e 6 a 1 2 años 1 VA 1 1'/2 Dosis media '/2 '/2 . c o m o principios activos: sulfametoxazol trimetoprima clorhidrato de fenazopiridina 800 m g 160mg 200 m g Posoiogía Número de comprimidos mañana Adultos y niños mayores d e 12 a ñ o s noche Propiedades .Mínima incidencia de resistencia bacteriana. discrasias sanguíneas. Los cambios mencionados consisten principalmente en trombocitopenla. se han observado alteraciones hematológicas que en la gran mayoría de los casos fueron de características leves. p o l a q u i u ria y t e n e s m o v e s i c a l . neutropenia y muy raramente púrpura y agranulocitosis .URO BACTRIM' Roche Trimetoprima. los p a c i e n t e s q u e r e q u i e r a n t r a t a m i e n t o a n t i b a c t e r i a n o d e b e r á n ser t r a t a d o s c o n ' B A C T R I M ' Fuerte solamente. prematuros y recién nacidos durante las primeras semanas de vida Indicaciones T r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n p a r a las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s a c o m p a ñ a das d e disuria. leucopenia. Cistitis a g u d a y c r ó n i c a Uretritis Prostatitis Pielitis Pielonefritis Profilaxis d e las i n f e c c i o n e s q u e c o m p l i c a n las i n t e r v e n c i o n e s y maniobras urológicas instrumentales (cateterismo.300 citas bibliográficas internacionales que señalan a U R O 'BACTRIM' Roche como el fármaco de elección para el tratamiento de las Infecciones urinarias. hipersensibilidad a las sulfamidas. sumérjase la prenda en una solución de hidrosulfito ai 0. polaquiuria y t e n e s m o vesical.Adecuada farmacocinética: rápida absorción. Contraindicaciones Afecciones graves del parénquima hepático. el t r a t a m i e n t o no d e b e e x c e d e r d e 5 d í a s . . la concentración plasmática de sulfametoxazol y de trimetoprima Si se continua el tratamiento en forma prolongada se recomienda el control periódico de la fórmula sanguínea De aparecer erupciones cutáneas se debe suspender inmediatamente el tratamiento con URO 'BACTRIM' Roche URO 'BACTRIM' Roche puede presentar interacción con los anticoagulantes orales. fenitoína y medicamentos hipoglucemiantes Nota: El clorhidrato de fenazopiridina aparece en la orina como un pigmento rojo-anaranjado que puede manchar la ropa interior Dichas manchas podrán ser eliminadas de la siguiente manera: para algodón bíanco o hilo lávese la ropa con detergente y agua caliente En caso de manchas rebeldes en algodón blanco. . asínlomáticas y reversibles con la suspensión del medicamento. L u e g o d e l alivio s i n t o m á t i c o . s u p r i m i e n d o la d i s u r i a .25% Presentación C o m p r i m i d o s l a q u e a d o s . particularmente de edad avanzada. vómitos y reacciones alérgicas cutáneas En algunos pacientes. se debe reducir la dosis o prolongar los intervalos entre las tomas. insuficiencia renal severa.Excelente tolerancia: 1 c o m p r i m i d o p o r la m a ñ a n a y 1 c o m p r i m i d o mínima incidencia de efectos secundarios U R O ' B A C T R I M ' R o c h e e s t á i n d i c a d o e n el t r a t a m i e n t o d e la f a s e a g u d a y d o l o r o s a d e las I n f e c c i o n e s d e las v í a s u r i n a r i a s . b a j a l i g a d u r a p r o t e i c a . embarazo.Eficacia terapéutica documentada en m á s d e 11.Rápido efecto sintomático: la f e n a z o p i r i d i n a p o s e e e f e c t o s analg é s i c o . sulfametoxazol y fenazopiridina. seda artificial o nylon. cisfoscopia).Sinergia bactericida s o b r e la m a y o r í a d e los g é r m e n e s p a t ó g e nos urinarios grampositivos y gramnegatlvos.marca registrada w f J f . niveles plasmátic o s s o s t e n i d o s . n i v e l e s b a c t e r i c i d a s e n el l u g a r d e la i n f e c c i ó n . a n e s t é s i c o y e m o l i e n t e d e las m u c o s a s i n f l a m a d a s ( n o d e p e n d i e n t e s d e l p H urinario). en estos pacientes. e n v a s e c o n 10 BACTRIM' .Cómoda posoiogía: al a n o c h e c e r . lana. Tratamiento de elección para las infecciones urinarias con componente doloroso Composición C a d a comprimido laqueado de URO 'BACTRIM' Roche contiene.Originai mecanismo de acción: b l o q u e o s i m u l t á n e o d e d o s enzim a s e n la m i s m a c a d e n a d e r e a c c i o n e s d e l m i c r o o r g a n i s m o . Acciones colaterales y secundarias En las dosis indicadas URO 'BACTRIM' Roche es muy bien tolerado Ocasionalmente pueden presentarse náuseas. Se determinará. trimetoprima o fenazopiridina.

o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n p r o d u c i r s e s e q u e d a d de b o c a . C o l o n irritable o espástico.'LINIMETIL' Roche b r o m a z e p a m y b r o m u r o de propantelina Antiespasmódico potente con un ansiolítico indiscutible Composición C a d a c á p s u l a contiene c o m o principios activos: 1. preferentemente antes d e las c o m i d a s . intensa y selectiva. Ingerir c o n un p o c o d e líquido. 'LINIMETIL' Roche presenta un efecto t e r a p é u t i c o superior al d e sus principios activos por s e p a r a d o . n o a f e c t a n d o la m o t r i c i d a d ni la c a p a c i d a d d e reacción El b r o m u r o d e propantelina es un anticolinérgico sintético que disminuye la s e c r e c i ó n á c i d a gastrica y e j e r c e una a c c i ó n e s p a s m o l í t i c a a nivel gastrointestinal. En pacientes d e e d a d a v a n z a d a o debilitados c o m e n z a r c o n 1 ó 2 c á p s u l a s por d í a y d e s p u é s aumentar paulatinamente hasta llegar a la dosis ó p t i m a Acciones colaterales y secundarias C o n dosis elevadas. Contraindicaciones G l a u c o m a . No es c o n v e n i e n t e indicarlo durante el e m b a r a z o . En c a s o d e a d m i n i s t r a c i ó n i n a d e c u a d a d e b e indicarse tratamiento sintomático. i n d i c a d o para el tratamiento de los trastornos gastrointestinales d e o r i g e n funcional u o r q á n i c o es una c o m b i n a c i ó n racional d e d o s principios activos d e r e c o n o c i d a eficacia terapéutica: b r o m a z e p a m (sustancia activa de 'LEXOTANIL' Roche) y bromuro de propantelina (anticolinérgico sintético).5 m g d e b r o m a z e p a m : 7-bromo-1. q u e d e s a p a r e c e n al reducir la dosis. Presentación C á p s u l a s . manifestaciones d e naturaleza leve. hipertrofia d e próstata. dificultad en la m i c c i ó n o visión borrosa. El b r o m a z e p a m ejerce una actividad ansiolítica específica. Colitis. indicaciones Trastornos gastrointestinales d e o r i g e n funcional u orgánico. e n v a s e s c o n 2 0 y 50. disminución de la libido. Antagonismos y antidotismos No existe a n t í d o t o específico. mareos. s e g ú n la intensidad del proceso. hipotonía muscular y miastenia grave. c o n s t i p a c i ó n . Hipersecreción e h i p e r m o t i l i d a d gastrointestinal. en el tratamiento de las r e p e r c u s i o n e s p s i c o s o m á t i c a s a nivel del aparato digestivo. Propiedades 'LINIMETIL' Roche. los p a c i e n t e s en tratamiento c o n 'LINIMETIL' Roche d e b e n abstenerse d e ingerir b e b i d a s alcohólicas. somnolencia. U l c e r a péptica: g á s t r i c a y d u o d e n a l . Gastritis. Precauciones y advertencias D a d o q u e n u m e r o s a s d r o g a s q u e actúan sobre el sistema nervioso central p u e d e n disminuir la toleranc i a al alcohol. aun en dosis p e q u e ñ a s . 'LINIMETIL Roche = m a r c a r e g i s t r a d a . Duodenitis. Posología y forma de administración La dosis diaria r e c o m e n d a d a es d e 2 a 4 cápsulas.3-dihidro-5-(2-piridii)-2H-1. Diarrea.4-benzodiazepina-2-ona y 15 m g de b r o m u r o d e propantelina.

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