DEPRESIAADULTULU I

GHID DE PRACTICÃ PENTRU MEDICIIDE FAMILIE

Bucureºti 200 9

Dezvoltarea acestor ghiduri de practicã a fost posibilã datoritã cooperãrii de peste 16 ani cu organizaþia olandezã „Improving Quality of Health Care in Romania“ ºi a susþinerii financiare oferite de EUREKO, Olanda. Acest ghid de practicã este agreat de Societatea Naþionalã de Medicina Familiei / Medicinã Generalã.

2

CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie

DEPRESIAADULT U L U I
GHID DE PRACTICÃ PENTRUM EDICIIDE FA M ILIE

Colecþia „Ghiduri de practicã pentru medicii de familie“ Editura Infomedica / 2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României
Depresia adultului: ghid de practicã pentru medicii de familie. - Bucureºti: Infomedica, 2009 Bibliogr. ISBN 978-973-7912-73-2 616.985.4 615.851

DEPRESIAADULTULUI - GHID DE PRACTICÃ PENTRU MEDICII DE FAM ILIE ISBN: 978-973-7912-73-2

Nici o parte din acest volum nu poate fi copiatã fãrã permisiunea scrisã a Editurii INFOMEDICA. Drepturile de distribuþie în strãinãtate aparþin în exclusivitate editurii. Copyright © 2009 by INFOMEDICA s.r.l. All rights reserved. Tehnoredactare computerizatã: Editura INFOMEDICA Bucureºti, ªos. Panduri 35, Bl. P1B, Sc. A, Ap. 34 Tel./Fax: 021 /410 .04.10; 410.53.08 e-mail: redac tia@infomedica .ro www .infomedica .ro

Design ºi layout: Nicoleta Anghel Tipar executat la tipografia INFOMEDICA

4

CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie

MO TTO
“Asistenþa primarã este cea dintâi în contact cu oamenii. Integrarea sãnãtãþii mentale în asistenþa primarã este cel mai trainic mod de a asigura accesul populaþiei la îngrijiri de sãnãtate mentalã, atunci când aceasta are nevoie de ele. Astfel, serviciile de sãnãtate mentalã se apropie de oameni, permiþând familiilor desfãºurarea normalã a vieþii ºi activitãþii zilnice. De asemenea se evitã costurile indirecte necesare accesãrii unui specialist aflat la o mai mare distanþã. Îngrijirile de sãnãtate mentalã oferite în asistenþa primarã, micºoreazã stigmatul ºi discriminarea ºi îndepãrteazã riscul violãrii drepturilor omului.” Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii, Organizaþia Mondialã a Medicilor de Familie. Integrarea sãnãtãþii mintale în asistenþa primarã. Geneva, OMS, 2008

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF

5

6

CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie

Medici de familie cu experienþã studiazã literatura ºtiinþificã dupã o anumitã metodologie. De ce medici de familie? Pentru cã numai ei ºtiu circumstanþele în care lucreazã medicul de familie. Faptul cã medicii de familie îºi elaboreazã propriile ghiduri folosind în acest scop metodologia europeanã ºi adaptând recomandãrile experienþei ºi activitãþilor lor. evalueazã critic articolele aferente subiectului ºi fac o selecþie adecvatã a acestora. în propria specialitate. Recomandãril e se bazeaz ã pe studiul celor mai recente publicaþii ºtiinþifice. Aceste circumstanþe sunt deosebit de importante în realizarea unui ghid pe care ei înºiºi îl vor aplica. rolul medicului de Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 7 . nu poate duce decât la creºterea calitãþii serviciilor oferite de aceºtia pacienþilor. Acest lucru le conferã valoare ºi duce la dobândirea de înaltã expertizã calificatã. terapie sau prevenþie s-au dovedit a fi cele mai eficiente în activitatea medicului de familie. La prima vedere poate pãrea foarte uºor sã scrii ghiduri. Ghidurile de practicã sunt recomandãr i pentru diagnosticarea .PREFAÞà D E C E AU N E V O I D E EG H I D U R I M E D IC I DE I FA M I L I E ? Rãspunsul la aceastã întrebare este clar ºi limpede: pentru a oferi ºi asigura îngrijiri de înaltã calitate profesionalã pacienþilor lor. Conþinutul ghidurilor þine seama de aspecte ca: funcþionarea ºi funcþionalitatea sistemului de sãnãtate. Cea mai bunã formulã este ca fiecare þarã sã-ºi producã propriile ghiduri. Ghidurile nu pot fi copiate dupã cele ale altor þãri. monitorizarea ºi tratarea bolilor ºi acuzelo r pacienþilor. O analizã atentã a acestor resurse relevã ce acþiuni de diagnosticare . Ele reflectã adevãruri ºtiinþifice adaptate experienþei medicilor din þara unde îºi desfãºoarã activitatea. Nu este de loc aºa.

Dr. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie sã o îndeplineascã în viitor. ghidurile trebuie revizuite în mod regulat. Un ghid este de fapt o informaþie datã medicului care are datoria sã o foloseascã inteligent. reuºind astfel sã realizeze un mare pas înainte privind calitatea în MF. ghidurile îl ajutã pe medicul de familie sã afle care este cel mai bun mod. pasul urmãtor cel mai important este implementarea acestora în cabinetele medicilor de familie. o datã ce au pornit la acest demers care le-a oferit experienþa ºi i-a fãcut sã înþeleagã valoarea ºi importanþa lucrului bine fãcut. medicul de familie le va folosi constructiv ºi în scopul pentru care au fost create. Numai înþelegând corect menirea acestora. Este un pas pe care asistenþa primarã din România îl face cãtre calitate. Dupã elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus. Mã refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensivã ºi inspiratã a Centrului Naþional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF). Alegerea sa va fi bazatã pe consideraþii formulate cu argumente bine motivate. bazat pe dovezi. Medicii de familie au nevoie de instruire în aplicarea ghidurilo r. Jan van Es PROFESOR EMERITDE MEDICINA FAMILIEI. Îmi manifest speranþa cã decidenþii din sistemul de sãnãtate românesc vor recunoaºte acest lucru ºi vor susþine derularea activitãþilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din România. Pe scurt spus. Înþeleg prin aceasta cã în anumite situaþii medicul va reflecta. OLANDA 8 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . cu multã pasiune ºi dãruire. Întrucât dezvoltarea ºtiinþificã este într-o continuã efervescenþã ºi pentru cã circumstanþele în care medicii de familie îºi desfãºoarã activitatea se pot schimba. diviziunea atribuþiilor între ceilalþi specialiºti ºi medicul de familie etc. În acest moment ne aflãm acum. Doresc sã-mi exprim respectul faþã de membrii ºi colaboratorii CNSMF care au parcurs treaptã cu treaptã etapele muncii atât de laborioase de creare a ghidurilor. Cu deosebitã consideraþie. de a trata o problemã în practica lui. va analiza atent ºi va hotãrî în ce cazuri nu va urma recomandãrile ghidului. Aplicarea poate avea succes numai când medicul a înþeles foarte bine motivaþia pe care se bazeazã ghidurile.familie în sistem.

Doina Marina Juverdeanu 11. medic primar medicina familiei. Cristina Barbu 3. jud. Iaºi Dr. Dr. Cristian Sãndu lescu 17. Elena Mãdãlina Dumitrescu 8. jud. Dr. Anca Deleanu 7. medic primar medicina familiei. Dan Doru Pletea 14. Adriana Danºorean 6. Iaºi CONSULTANÞI 1. Ioana Mateescu 12. Marius Poteraºu 16. Radu Andrei – medic psihiatru 7. Dr. RaduTeodorescu – medic psihiatru 4. Liviu Dan – medic psihiatru REFERENÞI 1. Dr. Iaºi Dr.DE E L A B O R E AA R G H ID U L U I GRUPUL DE E LABORARE Dr. jud. Psiholog Domnica Petrovai 5. medic primar medicina familiei. Prof. Dr. Doina Lazã r Jinga 10. medic primar medicina familiei. Dr. Iuliana Popa. Dr. Cristina Isar 9. Dana ªtefana Popescu. Dr. Iaºi Dr. Dr. Dr. Dr. Maria Livia Suhastru 18. Dr. Dr. Aurel Condrea. Dr. Mihaela Nãstasã 13. comuna Ciurea. comuna Deleni. Dr. Roxana Chiriþã – medic psihiatru 2. Dr. Dr. Dr. Prof. Maria Ioniþã. Liviu Oprea 13. Iuliana Picioreanu. medic primar medicina familiei. Tania Bernstein 4. Dr. Dr. comuna Holboca. Constanþa Popa 15. Dr. Carmen Grigorovici – medic psihiatru 6. Dr. Dr. Iaºi Dr. Vasile Chiriþã – medic psihiatru 3. Dr. Horaþiu Tãnãsescu 19. Daciana Toma Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF CO L E C T I V U L 9 . Dr. Dr. Anca Balan 2. Doina Bunescu 5.

Manualul de diagnostic ºi statisticã a bolilor mentale. revizia a 10-a (“Disability Adjusted Life Years”) . la culcare RCT trial controlat randomizat SIGN Scottish Inte rcollegiate Guidelines Network SNC sistemul nervos central TCC terapia cognitiv comportamentalã TDPM tulburarea disforicã premenstrualã TEC terapia electroconvulsivantã TIP terapia interpersonalã XR (“ extended release”) – cu eliberare prelungitã WONCA Organizaþia Mondialã a Medicilor de Familie 10 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .disabilitate ajustatã în ani de viaþã DARE Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness DSM IV (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”) .Agenþia americanã pentru Alimente ºi Medicamente IMAO inhibitori de monoaminoxidazã IRSN inhibitori de recaptare ai serotoninei ºi noradrenalinei ISRS inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei MDI (“Major Depression Inventory”) .chestionar autoadministrat pentru diagnosticul depresiei NICE (“National Institute for Health and Clinical Excellence”) – Institutul naþional pentru sãnãtate ºi excelenþã clinicã OMS Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii PBL (“Problem solving therapy”) .terapia prin rezolvarea problemelor PHQ9 Patient Health Questionnaire 9 qd o datã pe zi qh s o datã pe zi. revizia a IV-a EMBASE Excerpta Medica Database FDA (“Food and Drug Administration”) .L ISTA D E A B R E V I E R I ATC bid CIM 10 DALYs antidepresive triciclice de 2 ori pe zi Clasificarea internaþionalã a maladiilor.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GLOSAR DE TERMENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alte metode terapeutice . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . . . . . . .92 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 2. . . . . . .1. . . . . . . . . . . . . . .73 10.13 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 10. . . . . . . . .20 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMPACTUL SOCIAL AL DEPRESIEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . CLASIFICAREA TULBURÃRILORDEPRESIVE . . . . . . . . . .22 7. . . . . . .96 14. .4. . . . . . . ANEXE ANEXA 1 Clasificarea CIM 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIAGNOSTICUL TULBURÃRIIDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 5. . . . . . . . . . . . . . . EVOLUÞIA ªI PROGNOSTICUL TULBURÃRIIDEPRESIVE. . . . . . . . .13 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scopul ghidului . . .90 ANEXA 6 Chestionarul PHQ9 . . . . . . . . . . . . . . . . INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . .1. . . . . . . . . . . . . TRATAMENTULTULBURÃRIIDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . .81 ANEXA 2 Clasificarea DSM IV . . Cui se adreseazã ghidul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Tratament farmacologic . Psihoterapia . .47 10. .94 13. . . . . DATE EPIDEMIOLOGICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auto-îngrijirea (“Self-help”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 ANEXA 4 Asemãnãri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 10. . . . . . . . . . . . IMPLEMENTARE ªI AUDIT CLINIC . . . . . . . . . IMPORTANÞA COMORBIDITÃÞILOR . . . . . . . . .86 ANEXA 3 Comparaþie CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . .16 4. . . . . . . . . .24 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . METODOLOGIA REALIZÃRII GHIDULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ETIOLOGIA ªI FACTORII DE RISC AI DEPRESIEI. . . . . . .2. . . . . MONITORIZAREA TULBURÃRIIDEPRESIVE. . . .89 ANEXA 5 Deosebiri CIM 10-DSM IV . . .3. . . . .13 1. . . . . . . . . . . . . .99 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 11 . . . . . .28 9. . . . . . . . . . . . . . . . .C U P R IN S 1. . . . . . . . .13 1. . . . . . . Planificarea reviziei recomandãrilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. . . . . . . . Forme de prezentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Psihoterapia reprezintã o alternativã eficientã în tratamentul depresiei uºoare ºi moderate. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei reprezintã prima linie a tratamentului farmacologic în depresia moderatã. Se recomandã trimiterea la specialistul psihiatru a formelor severe de depresie ca ºi a celor care nu rãspund la medicaþie. Se recomandã diagnosticarea tulburãrii depresive folosind algoritmul OMS.MESA J EC H E I E 1 2 3 4 5 6 În medicina primarã se impune efectuarea screeningului depresiei folosind chestionarul cu 2 întrebãri. La pacienþii diagnosticaþi cu depresie se recomandã evaluarea riscului suicidar la fieca re consultaþie.

FORMA DE PREZENTARE Ghidul este disponibil în trei variante: 1.altor categorii de furnizori de servicii medicale care îngrijesc persoane cu depresie .4. 2. Este posibil ca procesul de revizuire sã fie declanºat mai rapid dacã studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale. 1. Recomandãrile terapeutice formulate se adreseazã numai cazurilor uºoare ºi moderate al cãror manage ment poate fi efectuat de medicul de familie. Varianta pentru pacienþi care explicã pacienþilor. PLANIFIC AREA REVIZIE I RECOMANDÃRILOr Revizuirea documentelor care stau la baza alcãtuirii acestui ghid va avea loc peste 3 ani (2011).2.3. Aceleaºi recomandãri pot fi utilizate ºi de alþi profesioniºti care se ocupã de aceste cazuri. CUI SE ADRESEAZ Ã GHIDUL Ghidul de depresie a adultului se adreseazã: . ghidul se referã numai la cele identificate de Clasificarea Internaþionalã a Maladiilor . recomandãrile ghidului.pacienþilor ºi rudelor acestora.decidenþilor din sistemul sanitar . Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 13 . Varianta plastifiatã – un algoritm de aplicare a recomandãrilo r în practicã. Varianta pentru medici care conþine recomandãrile formulate ºi instrumentele de lucru necesare practicii de zi cu zi. SCOPUL GHIDULUI Acest ghid de practicã a fost elaborat cu scopul de a formula recomandãri bazate pe dovezile existente privind diagnosticul ºi managementul tulburãrii depresive a adultului în medicina primarã. 1. IN T R O D U C E R E 1. într-un limbaj accesibil.medicilor de familie . 3.CIM 10 drept episod depresiv (F32) ºi tulburare depresivã recurentã (F33).1. Din grupul heterogen al acestor afecþiuni.1. 1.

Atragem atenþia în mod expres cã. Ia. notate cu cifre romane ºi litere: I. rãspunsul la anumite tipuri de întrebãri.2009. EMBASE . Aceasta nu înseamnã cã recomandãril e sunt lipsite de importanþã. uneori. alcãtuit din medici de familie voluntari. gradul recomandãri i sã fie “inferior”. 14 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Acolo unde la aceeaºi întrebare au existat concluzi i divergente. recomandare a a fost formulatã pe baza concluziilo r studiilor celor mai valide (celor mai atent construite ºi cu riscul cel mai mic de eroare). Dupã o analizã criticã riguroasã. Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din: • Grupul de elaborare propriu-zis. în bazele de date MEDLINE.lui de elaborare al Centrului Naþional de Studii pentru Medicina Familiei cu sprijinul consultanþilor de la Universitatea din Maastricht ºi ai Colegiului Olandez al Medicilor de Familie. C) ºi ) ºi tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin “nivelul dovezii”. Elaborat pe parcursul a 2 ani. Preluarea ºi adaptare a s-a fãcut prin consensul grupu. Formularea recomandãrilo r a fost fãcutã în aºa fel încât sã existe o corespondenþã clarã între recomandar e (cuantificatã prin “putere”. de tip meta-analiz ã sau trial controlat randomizat . Database of Reviews of Effectiveness (DARE). Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulãrii recomandãrilo r. Ib etc). Cochrane Library. S-a utilizat tabelu l de convergenþã “Ierarhia dovezilor ºi puterea recomandãrilor”. articolele gãsite au fost triate dupã criterii de validitate ºi relevanþã. ghidul formuleazã recomandãr i pentru o bunã practicã în medicina de familie ca rãspuns la cele mai importante probleme ºi întrebãri pe care medicul de familie le întâlneºte în practica sa de zi cu zi. s-au cãutat ºi luat în considerare articolele apãrute dupã 1990. METO D O L O G IA R E A L I Z ÃI R G IH I D U L U I Elaborarea ghidurilor de practicã în medicina de familie a fost realizatã în conformitate cu metodologiil e organizaþiilor internaþionale specializat e în acest domeniu (NICE. Întrebãrile formulate au stat la baza elaborãrii unei strategii de cãutare sistematicã a celor mai relevante articole din perioada 2003 .2. În situaþiile în care nu s-au gãsit articole publicate în acest interval care sã rãspundã întrebãrilor de cãutare. SIGN). ceea ce face ca din start. nu poate fi gãsit prin studii puternice . B. notatã cu litere: A.

• Grupul de consultanþi alcãtuit din reprezentanþi ai medicilor de familie ºi ai celorlalte specialitãþi medicale implicate în îngrijirea persoanelor cu boala respectivã. care au participat la întâlniri de lucru.Dovezi obþinute din cel puþin un studiu clinic de orice tip. bine efectuat. Ierarhia dovezilor ºi pute rea recomandãrilor IERARHIADOVEZILOR NIVEL – TIPUL DOVEZII Ia . • Grupul de referenþi care au recenzat ghidurile ºi au formulat observaþii pentru modificarea lor. cvasiexperimental III . III) . Aceastã clasã indicã absenþa studiilor de calitate ºi cu aplicabilitate directã (nivelul dovezii IV ) . IIb. II sau III Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 15 . studii corelative. bine efectuat IIb .Dovezi obþinute din analiza unui singur trial controlat randomizat IIa .Dovezi obþinute din cel puþin un trial clinic nerandomizat. respectiv medicina bazatã pe dovezi.cu expertizã în domeniul acestei specialitãþi ºi care au parcurs etapele unei pregãtiri specifice privind metodologia elaborãrii ghidurilor. ºi studii de caz IV .Dovezi obþinute din recenzii sistematice ºi meta-analize de trialuri clinice randomizate Ib . foarte bine realizat ºi cu referiri consistente privind recomandarea respectivã (nivelul dovezii Ia ºi Ib) B Un studiu clinic bine condus dar nu un trial clinic randomizat axat pe tipul recomandãrii (nivelul dovezi IIa.Prin extrapolare de la un studiu de tip I. cum ar fi studii comparative.Dovezi obþinute din studii descriptive neexperimentale bine efectuate.Prin extrapolare de la un studiu de tip I C Rapoartele sau opiniile comitetelor de experþi.Dovezi obþinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experþi sau cele provenite din experienþa clinicã a personalitãþilor PUTEREARECOMANDÃRILOR CLASA – STUDIUL PE BAZA CÃRUIA S-A FÃCUT RECOMANDAREA A Cel puþin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii studiate.

(7) diminuarea abilitãþii de a gândi sau de a se concentra. fie obiectiv). Aceste simptome trebuie sã fie prezente de cel puþin 2 sãptãmâni ºi nu trebuie sã fie cauzate de folosirea vreunei substanþe psiho-active sau de vreo tulburare mentalã organicã. Criteriile DSM.moderat .episod depresiv . (10) modificarea apetitului (scãdere sau creºtere) cu modificarea corepunzãtoare a greutãþii.sever. cu ºi fãrã simptome psihotice . (4) pierderea încrederii ºi a respectului de sine. Comparare a celor douã sisteme men. (5) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesivã ºi inadecvatã. moderat sau sever.IV au fost revizuite în 2000 (ANEXA 2).3. prezentã în cea mai mare parte a zilei ºi aproape zilnic. (2) pierderea interesului sau plãcerii pentru activitãþile care erau în mod obiºnuit plãcute. Forma episodului depresiv se stabileste prin identificarea numãrului de simptome prezente dintr-o listã agreatã de 10 simptome depresive: (1) stare depresivã la un grad care este evident anormal pentru individ. relevã asemãnãr i dar ºi unel e deosebiri ( ANEXEL E 3. CL A S I F CA I REA T U L B U R Ã RR IL DO E P R E S IV E Criteriile de diagnostic ºi clasificare ale tulburãrilor depresive au suferit numeroase modificãri de-a lungul timpului. De o largã utilizare internaþionalã se bucurã ºi clasificarea Asociaþiei Americane de Psihiatrie publicatã în 1994 în “Manualul de diagnostic ºi statisticã a bolilo r mentale” (DSM IV). (8) modificarea activitãþii psihomotorii caracterizatã fie prin agitaþie fie prin încetinire (fie subiectiv.tulburare depresivã recurentã – cu episod curent usor. În prezent. Dupã CIM 10 existã: . (6) idei recurente de moarte sau suicid sau orice comportamen t suicidar.4 ºi 5). ca de exemplu nesiguranþã sau ezitare.CIM 10)1 care enumerã ºi criteriile de diagnostic (ANEXA 1). 1IV 16 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .þionate. (3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescutã. în mare mãsurã neinfluenþatã de circumstanþe ºi care dureazã de cel puþin douã sãptãmâni.uºor . (9) tulburãri de somn de orice fel. în România se foloseºt e clasificarea OMS din 1992 (Clasificarea Internaþionalã a Maladiilor .

2% 4. 7 2000-2001 Compton ºi colab. Berlin 16.3%.7%.0% 8. 14 O recenzie sistematicã publicatã încã din 1999 aratã cã formele moderate ºi severe sunt rare la vârstnici (media de 1. Dublin 11. Verona 18. 6 Ayuso-Mateos ºi colab.3% ºi Munchen 23.1% pentru femei ºi 8.8% 8. 21% în Polonia ºi 19% în Republica Cehã. 2006 Patten ºi colab.8%) în timp ce depresia minorã Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 17 .3%. 40% ºi 34%. Media prevalenþei a fost de 12. 7 8 2005 Hasin ºi colab. Liverpool 10. Londra 17. La femei.33% 7. 13 Numeroase studii epidemiologice stabilesc date de prevalenþã a depresiei ºi la popu laþia vârstnicã. Studiul EURODEP (2004) a fost efectuat în 9 centre europene pe 13 808 subiecþi de peste 65 de ani. În general. Rezultatele variazã ºi datoritã utilizãrii unor chestionar e diferite pentru identificarea cazurilor ca ºi a diferenþelor dintre cele 2 sisteme de diagnostic utilizate (CIM 10 sau DSM IV).6%. prevalenþa medie a simptomelor depresive la bãrbaþi a fost de 23% în Rusia.9%.5%. 2001 (ODIN)11 Existã puþine date privind depresia în þãrile fostului bloc comunist.28% 11.56% CANADA EUROPA DE VEST 1991-1992 Compton ºi colab.8%. ÞARA/ REGIUNEA SUA STUDIU AN PREVAL ENÞA 3. pe sexevalorile sunt: 14.0%.4. Prevalenþa depresiei a fost: Islanda 8.6% pentru bãrbaþi. Conform unui studiu publicat în 2006 efectuat pe 2051 persoane cu vârsta între 45 ºi 64 ani din populaþia urbanã din Rusia. Amsterdam 12.0%. DAT E E P I D E M I O L O G I C E Prevalenþa tulburãrilor depresive a fost analizatã în numeroas e studii transver. 2000 Patten 5 4 2003 Vasiliadis ºi colab. Zaragoza 10. cifrele aratã rate mari ale prevalenþei la popu laþia adultã. Polonia ºi Republica Ceha.sale realizate în diverse state sau regiuni geografice.06% 5. prevalenþa a fost mai mare: 44%.

13% la femei ºi 0. existã puþine studii epidemiologice privind incidenþa depresiei. prevalenþa depresiei creºte cu vârsta pânã la un maxim de 1.9 0.83% înregistrat la grupa de 50-54 ani: 15 Vârsta 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 Prevalenþa 0. studiile existente aratã mari diferenþe între valorile identificate. prevalenþa bolii depresive raportatã de Reþeaua de dispensare santinelã MEDINET este mult mai micã: 0.24 0.81 1.5%.13 1.22 1.5‰. Toate formele de depresie clinicã semnificativã au o prevalenþã medie de 13.74 1. În populaþia adultã. incidenþa bolii depresive raportatã de Reþeaua de dispensare 18 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .8%).1 0.27 1.5‰.18 0.86 0. circa 3% din populaþia activã are un episod depresiv în fiecare an.83 1. 10 În România. Un studiu transversal efectuat în Finlanda (în cadrul proiectului ODIN) pe un lot randomizat de 2999 subiecþi cu vârsta între 18 ºi 64 ani atât din rural cât ºi din urban a estimat o incidenþã anualã a tuturor tulburãrilor depresive (incluzând atât episoadele iniþiale cât ºi recurenþele) de 28. Depresia e mai frecventã la femei ºi la persoane ce trãiesc în condiþii socio-economice defavorizate.73% (1.37 0.32% la bãrbaþi).59 1. Mai mult.este frecventã (media de 9. Episodul iniþial a avut o incidenþã de 20.19 0. 12 In România.53 Faþã de numãrul mare de studii de prevalenþã.

19 16. La populaþia adultã.06‰ la bãrbaþi.48 la 100 de consultaþii.65 10.51 14. tulburarea depresivã se situeazã pe locul 22 în topul celor mai frecvente diagnostice noi ºi pe locul 23 în topul celor mai frecvente diagnostice utilizate în practica medicului de familie fiind întâlnitã cu o frecvenþã de 1.88 Conform aceleeaºi surse.97 1. 10.81 2.4 8.51‰ înregistrat la grupa de 45-49 ani: Vârsta 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 Incidenþa 0.01‰ la femei ºi 3.72 3.22 13.55 11.28 8.santinelã MEDINET a fost de 6.6‰.57 6.08 10. de asemenea sub incidenþele raportate de studii din alte þãri.63 6. incidenþa depresiei creºte cu vârsta pânã la un maxim de 16. 15 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 19 .66 11.

povara socialã a depresiei este mai mare decât a altor boli cronice precum hipertensiunea. în 2000 a fost estimat cã depresia unipolarã a însumat 14.5 miliarde dolari (62%) au fost costuri la locul de munca. În ceea ce priveºte costul mediu pe pacient. Cheltuielile cauzate de depresie reprezintã 1% din totalul economiei europene.7 milioane pentru alte tãri din Asia Pacificã.4 miliarde de dolari din care 25% costuri directe. în Taiwan pentru 1994 depresia a costat 1. Datele publicate în 2004 din 28 de þãri europene cu o populaþie totalã de 466 milioane locuitori aratã cã cel puþin 21 milioane erau afectaþi de depresie. astmul bronºic. 17 In Australia costurile totale ale depresiei în perioada 1997-98 au fost estimate la 1. artrita reumatoidã.8 miliarde de dolari din care 22% costuri directe. 9 miliarde euro costul medicaþiei ºi 10 miliarde euro spitalizarea. 18 Comparativ cu alte boli cronice. osteoporoza. Datele OMS sugereazã cã depresia este responsabilã de 6% din povara tuturor bolilor în Europa în termeni de disabilitate ajustatã în ani de viaþã (DALYs).4 miliarde de dolari în 1990 la 83. În SUA povara economicã a crescut de la 77. Costul anual total al depresiei în Europa a fost estimat la 118 miliarde de euro ceea ce înseamnã 253 euro/locuito r. Din aceastã sumã. Costurile directe au totalizat 42 miliarde de euro din care 22 miliarde euro îngrijirile ambulatorii. ocupând locul al ºaselea în termeni de povarã economicã. Costurile indirecte datorate depresiei au fost estimate la 76 miliarde euro. 16 Date privind povara socialã a depresiei au fost publicate ºi în alte zone geografice. IMPAC T U S L O C IA L AL D E P R E S I E I Depresia este una dintre cele mai invalidante afecþiuni ºi produce o povarã semnificativã atât individului cât ºi societãþii.1 miliarde în 2000.2 milioane DALYs în China ºi 22.5.1 miliarde de dolari (31%) au fost costuri medicale directe ºi 51. Aceste date fac din depresie cea mai costisitoare boalã mentalã din Europa însumând 33% din costurile totale. 26. depresia este una dintre cele mai costisitoare afecþiuni. 19 20 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .

o sursã recunoscutã de dizabilitate. 18 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 21 . 20 Într-un studiu pe 78463 adulþi din care 13359 au fost identificaþi ca suferind de depresie s-a constatat cã muncã ºi viaþa socialã a acestor persoane au fost substanþial afectate de simptomele depresive. 22 În concluzie.Depresia are un impact major ºi asupra forþei de muncã. Performanþa la locul de muncã pare sã rãmânã afectatã chiar ºi dupã amelioarea simptomelor depresive. în relaþiile interumane ºi îndeplinirea sarcinilor de serviciu. Tratamentul depresiei ar trebui sã fie în atenþia celor ce fac politicile de sãnãtate pentru a evita repe rcursiunile negative ale acestei afecþiuni. persoanele cu depresie pierd ºi schimbã locul de muncã mai frecvent decât cei cu artritã reumatoidã. 21 Pe lângã absenteismul ridicat. Numãrul de zile de muncã pierdute datoritã depresiei a crescut cu severitatea bolii. depresia netratatã este o boala foarte costisitoare cu costuri indirecte într-o proporþie substanþialã. 23 Depresivii prezintã de asemenea ºi dificultãþi în managementul timpului.

scleroza multiplã 36.atrofia cerebralã. Rolul factorilor genetici a fost demonstrat în special pentru cazurile cu debut precoce. depresia cu recurenþe frecvente ºi depresia cronicã. 40IIb Existã dovezi care aratã cã ºi unele simptome cronice pot fi asociate cu depresia: durerea.2 5IIb Depresia pare a se transmite ereditar în mod egal atât la bãrbaþi cât ºi la femei.47. sinuzitele ºi dorsopatiile 29IIb . 67IIb Un studiu efectuat pe 20692 gemeni sugereazã cã factorii genetici intervin ºi în determinarea labilitãþii emoþionale (neuroticism) care predispune la depresie.bronhopneumopatia obstructivã cronicã 34.5 0IIb 22 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .diabetul 30Ib . angina pectoralã 31. 28.cancerul de sân 38IIb .afecþiunile cardiace: infarctul miocardic. 27III Teoria cauzalitãþii somatice ºi în special endocrine este susþinutã de observaþia cã anumite boli cronice se însoþesc frecvent de depresie.6. Frecvenþa crescutã a depresiei în unele familii pare a susþine importanþa factorului genetic. O afecþiune medicalã pe termen lung creºte de aproximativ douã ori riscul de depresie. o importantã componentã ereditarã.48. dismenoreea. IE I IM P O RTA N Þ A CO M O R B ITÃÞ D I IL O R Asupra etiologiei ºi factorilor de risc ai depresiei persistã încã multe controverse deºi existã explicaþii teoretice ce implicã factori genetici.migrenele. E T IO L O G IA ªI FACTO R IID E R I S CA I D E P R E S .infecþia urinarã joasã (la bãrbaþii vârstnici) 39IIb .ºi hipertiroidismul 33IIb .29 IIb Enumerãm dintre acestea: . de asemenea. 26 IIb Modelul psihobiologic de personalitate descris de Cloninger identificã un temperament vulnerabil (cu tendinþa de a rãspunde intens la semnale ºi stimuli nefavorabili) mai des asociat cu depresia. 24. somato-endocrini ºi sociali. psihologici.3 7IIb . tusea.3 2IIb .lupus eritematos. Patologia somaticã cronicã (mai frecvent afecþiunile grave) se asociazã cu depresia în circa 41% din cazurile îngrijite de medicul de familie. Acesta pare a avea.hipo. Studiul GenRed (Genetics of Recurent Early-Onset Depression) a relevat cã debutul precoce ºi recurenþa episodului depresiv previzioneazã o creºtere a riscului de depresie la rudele de gradul întâi în comparaþie cu populaþia generalã. 33.3 5IIb . insomnia.49. oboseala.

De asemenea depresia poate fi comorbidã tulburãrii anxioase ºi altor boli psihice. dezechilibrul efort-rãsplatã. 64 Ia Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 23 . 65IIa Recurenþa depresiei este mai frecventã ºi la persoanele la care primul episod s-a înregistrat la vârste tinere.45. 32IIb Dintre factorii sociali. 41Ib 42. dizabilitatea.5 4IIb . canabis 53.statutul socio-economic scãzut ºi lipsa unui adãpost 56.60.alcoolul 52IIb .caracteristicile locului de muncã: stresul.discriminarea rasialã sau etnicã 58IIb . 239 IIb S-au identificat o serie de substanþe al cãror consum se asociazã cu depresia: . Persoanele de peste 51 de ani prezintã însã o duratã mai lungã a afecþiunii ºi o recurenþã crescutã. o metaanalizã care a analizat toate studiile publicate în perioada 1966-2001 a identificat 42 factori de risc diferiþi pentru depresie.drogurile: marihuana. blocanþi ai canalelor de calciu. la rândul sãu.rele tratamente în copilãrie: abuzul ºi neglijarea 62IIb .Persistenþa tulburãrii depresive este mai frecventã la pacienþii cu comorbiditãþi. analgezicele opioide.5 7IIb . 68IV Identificarea factorilor de risc pentru depresie ar putea ajuta la depistarea precoce a persoanelor predispuse.medicamente: betablocante. depresia poate influenþa negativ evoluþia bolilor cronice somatice.tutunul.4 6IIb Toate acestea subliniazã importanta interdependenþã care existã între depresie ºi afecþiunile cronice somatice. prezintã un risc pentru depresie: . coticosteroizii 51IIb .43. 64 Ia Vârsta în sine nu reprezintã un factor de risc pentru tulburarea depresivã. IEC. diuretice. hipolipemiante. aceste persoane ar putea fi þinta unor intervenþii pentru a reduce factorii de risc potenþial modificabili ºi pentru a reduce riscul apariþiei bolii.44. apariþia depresiei poate fi explicatã de acþiunea unor factori trigger (de naturã socialã sau evenimente stresante de viaþã incluzând bolile cronice) asupra unui teren predispus (moºtenire geneticã ºi personalitate).6 1IIb . condiþiile de muncã 59. digoxina. depresia anterioarã ºi sexul feminin sunt factorii de risc cei mai importanþi.mediul urban 55IIb . tulburãrile de somn. 66Ib În conformitate cu modelul stres-vulnerabilitate descris de Nuechterlein ºi Dawson în 1984.expunerea la dezastre în masã 63IIb La populaþia vârstnicã. Dintre aceºtia. doliul.

ca ºi alte afecþiuni psihice prezintã o puternicã tendinþã de recurenþã.7. 76% în 12 luni) devenind staþionarã dupã aceea. fobii. 24 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Caracteristicile clinice ale episodului iniþial (severitatea depresiei ºi distimia asociatã) par a fi cei mai buni indicatori pentru identificarea persoanelor cu o duratã mai lungã a episodului depresiv. vârsta medie de debut este între 20 ºi 30 de ani.64 ani) din populaþia generalã a evaluat duratã episodului depresiv (studiul NEMESIS). Primul episod de depresie poate surveni la orice vârstã. un episod depresiv iniþial sever creºte duratã medie cu 4. Circa 20% dintre subiecþi se pot remite spontan. Prodromul poate varia considerabil de la un caz la altul. se poate aºtepta o diminuare a simptomatologiei depresive cu 10-15% în lipsa oricãrui tratament. Conform acestui studiu. E V O L U Þ I ªI A PROGNOST I C U T LU L B U R Ã I RI D E P R E S IV E Depresia este adesea o afecþiune cu evoluþie limitatã în timp urmatã de remisie completã. Astfel. Simptomele somatice dominã uneori tabloul clinic conducând medicul la investigarea existenþei unor posibile afecþiuni somatice pânã când schimbãrile de dispoziþie devin mai evidente. Aproape 20% dintre depresivi nu s-au recuperat în 24 luni. În alte situaþii se poate dezvolta un episod depresiv cu instalare rapidã consecutivã unui eveniment de viaþã stresant. Studiile au demonstrat cã în timp ce jumãtate din cei diagnosticaþi cu depresie nu vor mai avea episoade ulterioare. S-au identificat 19 studii cu 221 de subiecþi urmãriþi timp de 2 pânã la 20 de sãptãmâni. S-a observat cã. 85Ia O cohorta prospectivã efectuatã între 1996-1999 în Olanda pe un lot de 7076 persoane adulte (18 . Riscul cronicizãrii (evoluþie de sau mai lungã de 24 de luni) a fost considerabil ºi similar atât la pacienþii tratati cât ºi la cei netrataþi. boala depresivã. 68IV Durata evoluþiei episodului depresiv netratat este puþin cunoscutã.5 luni iar asocierea distimiei prelungeºte durata medie a episodului cu 6 luni. În lunile anterioare instalãrii depline a bolii pot apare: anxietate. pe termen scurt. evoluþia naturalã a episodului depresiv în populaþia generalã se caracterizeazã prin aceea cã jumatate din cei afectaþi se vindecã rapid (în 3 luni) în timp ce pentru restul rata recuperãrii încetineºte spre 12 luni (63% în 6 luni. simptome depresive uºoare ºi atacuri de panicã. O metaanalizã publicatã în 2001 a urmãrit evoluþia adulþilor cu depresie înscriºi pe listele de aºteptare pentru psihoterapie.

71IIb Recurenþa Deºi o parte dintre pacienþi au un singur episod depresiv cu remitere completã. 69IIb Prognosticul depresiei la populaþia vârstnicã pare a fi ºi mai rezervat.episoade numeroase în antecedente 73.dependenþa de substanþe (alcool. 128. starea generalã revine la cea anterioarã. dupã 24 de luni. 72IV Recãderea se defineºte drept reapariþia simptomelor episodului curent. în mai puþin de 6 luni dupã remisia sub tratament. 74IIb Între episoade. 70Ia La aceeaº i grupã de vârstã. rata recurenþei depresiei în comunitate ºi în medicina primarã variazã între 30-40% fiind mai mare la adulþii tineri ºi la vârstnici.mai multe simptome depresive reziduale. alþii au episoade grupate într-o anume perioadã a existenþei în timp ce alþii prezintã o creºtere cu vârsta a frecvenþei episoadelo r. În 20-35% din cazuri persistã simptome reziduale ºi dizabilitate. Aceasta demonstreaz ã semnificaþia clinicã a acestor condiþii ºi sugereazã ca ele sunt parte a spectrului bolii depresive. suficient de severe pentru a întruni criteriile sindromului depresiv. prezenþa depresiei minore ºi subclinice creºte de 5. dizabilitatea.În formele recurente.72IV Factorii de risc pentru recurenþa depresiei sunt reprezentaþi de: . 86Ia Evoluþia tulburãrii depresive recurente este variabilã: o parte au câte un episod la mulþi ani de evoluþie normalã. tulburarea cognitivã ºi depresia mai severã par a fi asociate cu rezultate nefavorabile.conflicte familiale 73IIb . depresia are un prognostic rãu.7 4IIb . Pacienþii care continuã sã întruneascã criteriile pentru episodul depresiv de-a lungul evoluþiei tulburãrii sunt catalogaþi drept cronici.evenimente recente de viaþã 73IIb .5 ori riscul apariþiei depresiei majore la 1 an. este probabil cronicã ori recade sau ambele ºi este probabil subtratatã. cocainã ºi opiacee) 75IIb . episoadele ulterioare au o duratã mai scurtã în medie cu 4 luni. doar 33% din subiecþi au avut o evoluþie favorabilã în timp ce aproape jumatate dintre supravieþuitori prezentau încã depresie. Rezultatele unei metaanalize publicatã în 1999 estimau cã. cei care ramân simptomatici (dar fãrã a întruni criteriile de diagnostic) sunt consideraþi parþial remiºi. La vârstnici. Bolile fizice.13 0IV Complicaþiile depresiei includ: z comportamentul agresiv: Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 25 .

autoagresivitate (tentativa de suicid. efect cumulati v. amfetamine). derivaþi de cannabis.heteroagresivitatea : manifestãri clastice (ex. heroinã. atât pesimismul cât ºi agresivitatea sau impulsivitatea prezic actele de suicid ºi fiecare prezintã de asemenea. cocainã substanþe stimulante (cofeinã. solvenþi volatili z viraj maniacal care poate sa aparã spontan sau sub tratamentul antidepresiv z aspecte socio-familiale: dificultãþi conjugale . suicidul realizat.4% dintre pacienþi. ocupaþionale ºi sociale. Intervenþiile precum farmacoterapi a profilacticã agresivã pentru a preveni recãderea ori recurenþa simptomelor depresive pot proteja indivizii la risc de viitorul comportamen t suicidal. De asemenea. 76IIb Particularitãþi ale evoluþiei sub tratament Înrãutãþirea clinicã precoce Existã un grup de pacienþi a cãror stare depresivã se agraveazã dupã începerea tratamentului antidepresiv. Într-o cohortã retrospectivã publicatã în 2007 s-a studiat înrãutãþirea clinicã precoce la un grup de 694 pacienþi diagnosticaþi cu episod depresiv major (DSM III) ºi trataþi cu fluoxetinã 20 mg/zi pentru 12 sãptãmâni. Aceastã situaþie ar putea reprezenta istoria naturalã a bolii sau un efect al terapiei. 72IV Dintre acestea. psihologicã . depresia poate complica evoluþia altor afecþiuni concomitente. 77IIb z Simptome reziduale În urma tratamentului acut se poate obþine remisia totalã (absenþa simptomelor bolii ºi scoruri mici pe scalele de evaluare). derivaþi de opiu (codeinã. z 26 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . tutun. automutilarea) . în special în forma recurentã ºi cronicã poate cauza suferinþã pentru familie ºi anturaj. Aceasta a fost asociatã cu scãderea semnificativã a probabilitãþii remisiei ºi rãspunsului la 8 ºi 12 sãptãmâni. Înrãutãþirea precoce a fost identificatã la 30. evaluarea subiectivã a severitãþii depresiei ºi fumatul de tigãri. fortral. Factorii predictivi importanþi pentru actele de suicid viitoare sunt: istoricul de tentativã de suicid. fiecare având un efect cumulativ. sparge. fizicã) z utilizare de substanþe psihoactive: alcool. tramadol). distruge obiecte) ºi agresivitate (verbalã. În plus. cele mai grave complicaþii ale tulburãrii depresive sunt suicidul ºi alte acte de violenþã. parentale . parþialã (persistã unele simptome reziduale dar nu se întrunesc criteriile de diagnostic) sau lipsa rãspunsului terapeutic. Depresia. sedative ºi hipnotice..

riscul relativ de moarte la subiecþii cu depresie a fost de 1. lentoare psihomotorie. precum ºi de metode specifice de tratament. pierderea interesului ºi absenteism de la locul de muncã (49.6%). Tabloul pentru diferenþele pe sexe este încã neclar.7 9IIb z Simptome asociate Durerea este prezentã la 2/3 dintre pacienþii cu depresie din medicina primarã care încep tratamentul antidepresiv. O mai bunã recunoaºtere.Simptomele reziduale reprezinta un marker al prognosticului.80. Nu au fost gãsite diferenþe majore între bãrbaþi ºi femei. 78. S-a constatat cã asocierea este mai frecventã la sexul feminin. Adulþii cu depresie recurentã ar trebui supuºi unui screening pentru prezenþa durerii înainte de iniþierea tratamentului deoarece prezenþa acesteia necesitã un tratament mai agresiv ºi poate fi un marker pentru suicid. deºi riscul relativ era ceva mai mare la bãrbaþi. cronicizare.5%). depresia ar putea fi consideratã o tulburare ameninþãtoare de viaþã . Într-o metaanalizã publicatã în 2002. hipocondrie.8 1IIb Simptomele fizice se amelioreazã în prima lunã de tratament cu ISRS dar înregistreazã un platou în lunile ulterioare spre deosebire de simptomele depresive care se amelioreazã constant. În multe cazuri. Rezultatele unei cohorte prospective efectuatã pe 790 pacienþi cu episod depresiv major (DSMIV) aratã cã cel puþin 50% din subiecþii cu remisie parþialã prezentau simptome de tulburare depresivã (65. Acest studiu demonstreazã ca riscul crescut existã nu numai în depresia majorã ci ºi în formele subclinice ale depresiei. au fost mai rar raportaþi ºi de obicei nu toþi.83Ia ªi în populaþia vârstnicã diagnosticul de depresie este asociat cu creºterea mortalitãþii. prezenþa acestora este asociatã cu recãderi mai frecvente. Aceste rezultate confirmã nevoia de a dezvolta strategii de screening pentru simptomele reziduale ale depresiei.81 comparat cu persoanele fãrã depresie. Indicatorii de severitate ai depresiei (insomnia matinalã. pierdere în greutate ºi slabã conºtientizare a tulburãrii). Cefaleea ºi durerea muscularã sunt simptomele a cãror prezenþa independentã se asociazã cu încetinirea remisiei ºi rezultate slabe la 3 luni de tratament. agitaþie.4%). 84Ia Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 27 . evaluare ºi tratament a durerii comorbide poate îmbunãtãþi rezultatele tratamentului antidepresi v. anxietate psihicã (56. o creºtere semnificativa a utilizãrii serviciilor medicale ºi disabilitate. 82Ib Riscul de mortalitate este crescut la pacienþii cu tulburare depresivã. o ratã crescutã a suicidului.

9. Examinarea clinicã cu observarea atentã a bolnavului. anxietate. cunoaºterea comportamentului anterior depresiei. disconfort intern. condiþii de viaþã ºi muncã). antecedentele familiale ºi personale. antecedente heredo-colaterale. R4 Examen clinic general pentru excluderea afecþiunilor somatice R5 Efectuarea de investigaþii paraclinice þintite pentru diagnosticul diferenþial R6 Evaluarea riscului suicidar la fiecare vizitã B C C C C C 8.1 ANAMNEZA Motivele prezentãrii la medic: Acuzele clasice ale pacienþilor depresivi sunt: .1.dezinteres ºi imposibilitatea de a resimþi bucuria pentru activitãþi care anterior erau agreabile ºi plãcute 28 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .dispoziþia tristã-dureroasã dominatã de pesimism. ELEMENTE ALE EXAMENULUI CLINIC CARE ORIENTEAZÃ CÃTRE DIAGNOSTICUL DE DEPRESIE Diagnosticul pozitiv al tulburãrii depresive este dificil de stabilit datoritã heterogenitãþii noþiunii de depresie. factorii de viaþã stresanti pot ajuta la diagnosticarea cazului.1.sentimente de autoacuzare ºi autodevalorizare .fatigabilitate. descurajare ºi insatisfacþii .8. istoricul bolii. epuizare fizicã ºi psihicã mai evidentã dimineaþa decât la sfirºitul zilei . D IAG N O ST I C U L TULBURÃ ID RE I P R E S IV E RECOMANDÃRI R1 Efectuarea screeningului depresiei pe baza chestionarului cu 2 întrebãri R2 Diagnosticarea tulburãrii depresive pe baza algoritmului OMS R3 Efectuarea anamnezei complete (antecedente personale fiziologice ºi patologice. istoricul bolii.

tulburãri de apetit .algii viscerale (constricþie toracicã.tulburãri de somn .. apãsare cardiacã sau dificultãþi respiratorii) . 89 IIb Antecedente personale fiziologice: sunt importante date privind etapele de viaþã ale femeii care cresc vulnerabilitatea pentru depresie: sarcina. contracepþia hormonalã. Când sunt chestionaþi.pierderea energiei.tabagism .consum de droguri .cefalee . regrete ºi stare de nefericire care fac adesea moartea preferabilã vieþii.suicid. Aceste acuze sunt nesistematizate ºi examenul clinic ºi paraclinic nu pot identifica suferinþe somatice.uscarea mucoaselor sau hipersalivaþie .tulburãri de tranzit . menopauza ºi terapia de substituþie hormonalã. 87IV Antecedentele heredo-colaterale pozitive nu pot constitui însã un criteriu în diagnosticarea cazului curent.comportamente suicidare sau violente 87 IV somatice .alcoolism . violenþã sau omucideri în familie. naºterea ºi lehuzia. fatigabilitate . 92 IV Antecedente heredo-colaterale: sunt importante deoarece depresia apare mai frecvent în anumite familii. se constatã frecvent pacienþi depresivi care nu relateazã simptomele menþionate anterior ºi care consultã diferiþi medici pentru: . Intereseazã în special cazurile de: . acesti pacienþi recunosc însã pierderea interesului sau a plãcerii pentru activitãþi obiºnuite ceea ce poate ghida clinicianul cãtre diagnosticul de tulburare depresivã. spitalizãri ºi tratamente anterioare .disperare cu pierderea gustului vieþii. În practica clinicã.depresie sau alte afecþiuni psihiatrice .diagnostice.condiþiile medicale care pot cauza sau se pot însoþi de simptome depresive 87 : Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 29 .diminuarea sau pierderea libidoului. 92IV Antecedente personale patologice psihiatrice .sunt importante: .palpitaþii .

deficienþã de tiaminã. B12 sau deficienþã de folaþi.sau hipertiroidie.Boli endocrine hipo. anticoline rgice Altele narcotice . hiperparatiroidie. steroizi anabolizanþi Antiinflamatorii antiinflamatori nesteroidiene. artritã reumatoidã. boli hematologice maligne Boli cardiace cardiopatie ischemicã. diabet zaharat Boli infecþioase pneumonie . alte miorelaxante. boala Addison. psihiatricã antipsihotice. tumori abdominale (gastro-intestinale). boala Parkinson. durere cronicã. colagenoze mixte Boli de nutriþie aport excesiv de vitamina B6. emfizem. traumatisme craniene . Citostatice cicloserina. tulburãri de somn Neoplazii oricare dar în special. etambutol. ranitidina. pelagrã Boli neurologice accident vascular cerebral. epilepsie. diuretice tiazidice. carcinomatozã. sedative-hipnotice. mononucleoz ã infecþioasã. sifilis terþiar Colagenoze lupus. vinblastina Antiemetice metoclopramida Medicaþie benzodiazepine. disulfiram Droguri toate pot provoca sau exacerba depresia în oricare fazã (intoxicaþia acutã ºi cronicã. insecticide anticolinesterazice 30 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . tumorile sistemului nervos central. sindroame paraneoplazice. hematom subdural cronic. sevraj) Toxice intoxicaþia cu metale grele. baclofen. toxoplasmozã. vincristina. glucocorticoizi . cardiovascularã digoxin Hormoni cont raceptiv e orale.agenþii farmacologici sau substanþe toxice care pot cauza simptome depresive 87 : Medicaþie propranolol. scleroza multiplã. oprirea fumatului ºi orice altã boalã cronicã . insuficienþa cardiacã congestivã Diverse anemie. cimetidina . BPOC. boala Cushing. astm bronºic. hipopituitarism. demenþã. hepatite. alcool. infecþia HIV.

. (v. Pentru excludere a afecþiunilor care se manifestã prin sau care produc simptome depresive (tabelul 1) este necesarã efectuarea unui examen clinic complet. prezenþa ideilor suicidare. factori de risc) 8. lipsitã de strãlucire.mediul urban de domiciliu.abuzul (violenþa domesticã . sprâncen e ºi frunte încruntatã (semnul OMEGA).stare de prostraþie în cazuri grave. aþintitã în jos. gesturi lente. 88IV Cond iþii de viaþã ºi muncã . Conform literaturii psihiatrice clasice. de micã amplitudine. . Cap. 87IV Trebuiesc identificate ºi situaþiile existenþiale asociate cu depresia: . 92IV Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 31 .trebuie realizat în concordanþã cu rezultatele anamnezei pentru afirmarea sau infirmarea afecþiunilor somatice sugerate de aceasta. severitatea ºi recurenþa lor.2 EXAMENU L CLINIC . durata.pot reprezenta factori de risc pentru depresie: . nu se poate concentra . trãsãturi hipomobile. privire fixã.status socio-economic (nivel scãzut de educaþie ºi venit.probleme conjugale . tratamente anterioare.faciesul depresiv caracteriza t prin: culoare teroasã. Pe parcursul consultaþiei se constatã cã pacientu l nu poate urmãri eficient conversaþia.poziþia gârbovitã cu prãbuºirea posturii astfel ca bolnavul pare îmbãtrânit înainte de vreme. Uneori sunt prezente deliruri sau halucinaþii.mers încet. lipsa adãpostului) . abuzul fizic sau sexual). ar pleda pentru diagnosticul de tulburare depresivã urmãtoarele date relevate de inspecþia pacientului: . buze strânse cu comisuri cãzute.stresul ºi inechitãþile la locul de muncã .stresul la locul de muncã . rãspunde monosilabi c pe un ton stins întretãiat de suspine ºi gemete.boala .1.þinuta vestimentarã neglijatã. sobrã. prezintã o ideaþie sãracã care poate ajunge în cazuri grave la o stagnare a gândirii asupra unei singure idei sau la un vid ideativ. vorbeºte puþin. . rare.Istoricul afecþiunii Sunt importante date precum: debutul simptomelo r.izolarea . Existã situaþii în care pacienþii depresivi manifestã grade variate de agitaþie psihomotorie de la neliniºte pânã la raptus. .

EEG . Chestionarul cu 2 întrebãri este un instrument util în depistarea depresiei adultului în medicina primarã. conform recomandãrilor OMS. albumine/ globuline. fosfataza alcalinã.Teste imunologice – când se suspecteazã colagenoze.3. creatininã. Chestionarul autoadministra t (“Major Depression Inventory” MDI) conþine 10 întrebãri care exploreaz ã prezenþa. .TSH.2. lipidogramã. potasiu. SCREENINGU L DEPRESIEI Se poate realiza în populaþia generalã sau numai la pacienþii cu risc crescut de tulburare depresivã aplicând un chestionar cu 2 întrebãri 90: 1. fier seric. Pacientul trebuie sã bifeze rãspunsul cel mai apropiat de starea sa. bilirubinã. calciu. 32 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .3 INVESTIGAÞII Pot fi necesare investigaþii variate de la caz la caz funcþie de comorbiditãþi ºi pentru un diagnostic diferenþial corect: . magneziu.criteriu de diagnosticar e ºi clasificare aºa cum sunt ele enunþate de CIM 10.8.în caz de comiþialitate . în ultimele 2 sãptãmâni . în douã etape distincte: 1. proteine serice. completarea chestionarului autoadministrat care ridicã suspiciunea prezenþei unei tulburãri depresive 2. transaminaze. 91IV 1. sodiu. DIAGNOSTICUL POZITI V AL DEPRESIEI Se realizeazã. a simptomelor . Pot fi solicitate explorãri adiþionale precum: . demoralizat sau neajutorat în ultima lunã? Screeningul depresiei pe baza acestui chestionar prezintã o sensibilitate de 96% dar o specificitate de 57%. pacientul necesita efectuarea chestionarului de diagnostic.glicemie.EKG – când existã factori de risc pentru boli cardiovasculare. la persoane peste 50 de ani sau în caz de tratamente cu antidepresive triciclice sau litiu . 87IV 8. 8. V-aþi simtit trist.hemoleucogramã . Are caracteristici similare cu alte teste de screening ºi este mai rapid. 96IIb Daca rãspunsul este pozitiv la ambele întrebãri.RMN – în boli neurologice .1. clor seric. acid uric. V-aþi pierdut interesul sau plãcerea pentru activitãþile obiºnuite în ultima lunã? 2. confirmarea diagnosticului printr-un chestionar administrat de medic. LDH.

V-aþi pierdut interesul pentru activitãþile zilnice? 5 4 3 2 3. timpul multe ori jumãtate jumãtate cât de des. A þi avut dificultãþi de concentrare ca de exemplu atunci când 5 4 3 2 citiþi sau vã uitaþi la televizor? 5 4 3 2 8a.. V-a scãzut apetitul? 5 4 3 2 10b. V-aþi simþit foarte obosit? 5 4 3 2 8b. Aþi simþit cã viaþa nu meritã trãitã? 5 4 3 2 7. V-aþi simþit lipsit de energie ºi putere? 5 4 3 2 4.Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF În ultimele Tot De cele mai Mai mult de Mai puþin de douã sãpt.. V-a crescut apetitul? 5 4 3 2 Uneori Niciodatã 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 33 . A þi avut sentimente de culpabilitate sau vinã? 5 4 3 2 6. V-aþi pierdut încrederea 5 4 3 2 de sine? 5.. A þi avut tulburãri de somn? 5 4 3 2 10a. V-aþi simþit indispus sau trist? 5 4 3 2 2. din timp din timp 1. V-aþi simþit abãtut? 5 4 3 2 9.

2 din primele 3 + 4 din ultimele 7 întrebãri = DEPRESIEMODERATÃ . aþi avut vreunul din urmãtoarele simptome în cea mai mare parte a timpului?” z Da Nu Pierderea încrederii în sine sau sentimente de inutilitate ? Da Sentimente de auto-acuzare sau de vinã? Da Gânduri recurente de moarte? Da Diminuarea capacitãþii de concentrare? Da Nu Nu Nu Nu 34 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .2 din primele 3 + 2 din ultimele 7 întrebãri = DEPRESIEUªOARÃ . Diagnosticul depresiei este probabil atunci când pacientul bifeazã 4 sau 5 pe scala chestionarului în cel puþin: .primele 3 + 5 din ultimele 7 întrebãri = DEPRESIESEVERÃ 2. z Criteriul B: trebuie verificatã prezenþa stãrii depresive (1). Confirmarea diagnosticului se realizeazã printr-un interviu aplicat de medic care trebuie sã identifice prezenþa criteriilor A.B ºi C din CIM10 (v.Pentru interpretarea chestionarului de diagnostic. Anexa 1): z Criteriul A: simptomele tulburãrii depresive trebuie sã dureze de cel puþin 2 sãptãmâni în cea mai mare parte a timpului. a scãderii energiei (2) ºi a pierderii interesului (simptomul 3 conform din CIM 10). Se pot folosi întrebãri de genul: A þi fost deprimat cea mai mare parte a timpului? Da Nu V-aþi simþit lipsit de energie în cea mai mare parte a timpului? Da Nu V-aþi pierdut interesul pentru activitãþile obiºnuite ? Da Nu Criteriul C: prezenþa celorlalte simptome (din CIM 10) se poate verifica folosind urmãtoarele întrebãri: “în ultimele 2 sãptãmâni. la întrebãrile 8 ºi 10 se alege varianta a sau b unde s-a consemnat scorul cel mai mare.

În concluzie.20 24 .depresia severã: 32 . însumãnd toate valorile la care s-a rãspuns cu 4 sau 5.1 Depresia moderatã 2 cãsuþe cu DA 4 cãsuþe cu DA F32.50 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 35 .50 Calcularea punctajului va fi necesarã ºi ulterior. pentru diagnosticul pozitiv ºi de severitate al episodului depresiv (conform CIM 10) se poate utiliza algoritmul urmator: Algoritm de diagnostic Simptome ce dureazã de 2 sãptãmâni încea mai mare parte a timpului 91 B1 Stare depresivã? B2 Energie scazutã? B3 Pierderea interesului? Cl Pierderea încrederii în sine? C2 Sentimente de vinã? C3 Gânduri recurente de moarte? C4 Diminuarea concentrãrii ? C5 Lentoare sau agitaþie ? C6 Tulburãri de somn? C7 Tulburãri de apetit? Scor chestionar autoadministrat F32. medicul va calcula punctajul corespunzãtor chestionarului MDI.depresia medie: 24 .30 32 .Vorbiþi sau vã miºcaþi mai încet decât normal sau sunteþi mai agitat decât de obicei ? Da Tulburãri de somn în fiecare noapte? Da Apetit scãzut ºi/sau pierdere în greutate? Nu Nu Da Nu Dupã confirmarea diagnosticului de depresie.2 Depresia severã 3 cãsuþe cu DA 5 cãsuþe cu DA 16 .0 Depresia uºoarã 2 cãsuþe cu DA 2 cãsuþe cu DA F32. când va permite aprecierea evoluþiei sub tratament. Se va realiza un scor de minim 16 ºi maxim 50: .30 .depresia usoarã: 16 . în procesul de monitorizare al afecþiunii.20 .

Simptomele nu îndeplinesc criteriile de diagnostic ale tulburãrii depresive. DIAGNOSTICUL DIFERENÞIA L AL TULBURÃRI I DEPRESIV E poate fi dificil implicând o multitudine de afecþiuni atât psihice cit ºi organice. insulinom. sindromul postcontuzional 9.neoplazii: tumori cerebrale. I . hipo ºi hipe rcalcemia. Formula mnemotehnicã VINDECAÞ I poate ajuta la enumerarea acestora: 1. T .4.intoxicaþii cu: plumb. menopauza. A . anoxia din bolile respiratorii cronice.boli degenerative (demenþele) ºi deficite vitaminice (pelagra) 5. V . E .boli autoimune : scleroza multiplã ºi lupusul eritematos 8.afecþiuni endocrine: hipopituitarism. Se vor avea în vedere: A. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de diagnostic ale tulburãrii depresive.8. brom. diabet zaharat. uremia. ataxia Friedreich ºi depresia asociatã variatelor malformaþii congenitale cardiace sau multio rganice 7. insuficienþa cardiacã congestivã.congenitale: epilepsia. hipopotasemia. cu afecþiuni psihiatrice . tranzitorie care survine în urma expunerii la un factor stresant. abcese cerebrale. distrofia musculara. alcool. pancreatice ºi orice tumorã cu metastaze 4. astenia neuroci rculatorie. ateroscleroza cerebralã 2.tulburarea mixtã anxioasã ºi depresivã – existã unele simptome specifice ambelor tulburãri dar care nu întrunesc criteriile de diagnostic pentru nici una din cele douã afecþiuni . hipo ºi hipertiroidie. 87IV . N . C .afecþiuni vasculare: infarctul de miocard. 36 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . tube rculozã. terapia cortizonicã etc. encefalitã. sindrom Cushing. anemia. 94IV B. .distimia . acromegalia. D . gripa. hipo ºi hiperparatiroidie. hipogonadism. afecþiuni somatice: un numãr important de boli organice se pot asocia cu simptome depresive. I . ale glandelor endocrine. pneumonia ºi alte stãri infecþioase prelungite 3.reprezintã o forma cronicã de depresie care dureazã de cel puþin doi ani ºi care se manifestã prin simptome mai puþine ºi mai puþin severe.traumatisme: depresia posttraumaticã. insuficienþa adrenalã 6.boli infecþioase: sifilis.tulburarea de adaptare cu simptome depresive – stare depresivã uºoarã.

Reprezentarea schematicã a afecþiuni lor cu care se face diagnosticul diferenþial al episodului depresiv Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 37 .

5.tulburarea bipolarã – constã în alternarea episoadelor maniacale ºi a celor depresive. 38 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .doliul – reprezintã o reacþie normalã la o pierdere majorã – decesul unei rude apropiate sau prieten. aceastã alternanþã fiind întreruptã de perioade de normalitate. Pot exista multe din simptomele depresiei dar persoanele aflate în aceasta situaþie nu manifestã sentimente de inutilitate sau vinã ºi nu au ideaþie suicidalã. EVALUARE A RISCULU I SUICIDA R : trebuie realizatã atât iniþial cât ºi pe parcursul tratamentului pânã la remiterea totalã a simptomelo r. .9 3IV .demenþa – pot exista simptome depresive dar coexistã cu deficitul cogniti v. 87.. Duratã simptomelor este variabilã dar în general acestea se remit sau se atenueazã în câteva luni.tulburãri schizoafective – prezintã episoade psihotice în absenþa tulburãrilor de dispoziþie. . Algoritm de diagnostic diferenþial al tulburãrilor de dispoziþie 95 : 9.

Au acces la materialele necesare suicidului? . 87IV ETAPE LESCREENINGULUIRISCULUI SUICIDAR97IV 1.S-au gândit la o metoda de suicid? . 2.vârsta avansatã .fenomene psihotice .ªi-au luat rãmas bun sau au scris note de adio? .Ce ar putea împiedica suicidul? 3. . Este necesarã consultaþie psihiatricã ºi tratament de urgenþã dacã: .abuz de substanþe 4.pacientu l are istoric de tentativã de suicid sau un plan actual de suicid .Riscul suicidar apare la unii depresivi mai adesea în faza precoce a recuperãrii decât în faza acutã a bolii.istoric familial de abuz de substanþe c) clinic/diagnostic . trebuie întrebaþi despre planurile de suicid. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 39 . Dacã rãspunsul este pozitiv.pacientul are câþiva factori de risc pentru suicid.boli cronice .Cât de mult se gândesc la suicid? .tentativã anterioarã de suicid .sexul masculin .gândurile de suicid sunt persistente .Care sunt condiþiile speciale care ar grãbi suicidul? .deznãdejde .istoric familial de suicid .celibatar sau care trãieºte singur b) anamneza . Evaluarea factorilor de risc pentru suicid: a) psihosociali . Pacienþii depresivi trebuie întrebaþi dacã au gânduri de moarte sau suicid sau dacã se simt disperaþi ºi cã viaþa nu mai meritã trãitã.

reducerea riscului pentru recãdere ºi recurenþã. de evoluþia anterioarã.9. remisia tuturor semnelor ºi simptomelor depresiei 2. optimal. 88IV Dupã ghidul NICE68 intervenþiile terapeutice adresate depresiei pot fi grupate în 5 trepte funcþie de forma clinicã a bolii: 40 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Obiectivele tratamentului sunt urmãtoarele: 1. Indiferent de metoda aleasã. T RATA M E N T U L TULBURÃ ID RE I P R E S IV E Acest ghid de practicã formuleazã recomandãri privind tratamentul depresiei uºoare ºi moderate al cãrui management poate fi efectuat de medicul de familie. asociat cu efecte adverse minime ºi acceptat de pacient. de comorbiditãþi. tratamentul trebuie sa fie potrivit. RECOMANDÃRI R7 Psihoterapie în episodul depresiv uºor R8 Psihoterapie sau farmacoterapie în episodul depresiv moderat A C Metodele terapeutice pentru depresie pot fi grupate în urmatoarele categorii: z Psihoterapie z Farmacoterapie z Alte metode terapeutice Acestea se pot folosi singure sau în asociere în funcþie de forma clinicã. reintegrarea ocupaþionalã ºi psihosocialã a pacientului depresiv 3. eficace. de preferinþele pacientului ºi de disponibilul de personal calificat în a aplica terapiile psihologice.

acute cât ºi în terapia de întreþinere ºi profilacticã.Paºii intervenþiilor terapeutice în depresie 9. R10 Utilizarea terapiei interpersonale în tratamentul ambulatoriu al tulburãrii depresive uºoare ºi moderate. acutã cât ºi în terapia de întreþinere ºi profilacticã. PSIHOTERAPIA RECOMANDÃRI R9 Utilizarea terapiei cognitiv comportamentale în tratamentul ambulatoriu al tulburãrii depresive uºoare ºi moderate. R12 Consilierea ca modalitate de tratament a depresiei uºoare în medicina primarã.1. R11 PBL în tratamentul depresiei uºoare la adult în medicina primarã. A A A B Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 41 .

99Ia Asocierea se recomandã în depresiile cronice. . 101Ia Metodele psihoterapeutice cuprind: 1. 98Ia Psihoterapia s-a dovedit utilã ºi în combinaþie cu terapia medicamentoasã crescând complianþa. terapia comportamentalã. credinþele ºi interpretãrile legate de simptomele sau problemele þintã. sentimentelor ºi/sau a problemelor actuale. Liste ale psihoterapeuþilor cu liberã practicã din România pot fi gãsite pe site-urile Federaþiei Române de Psihoterapie (( http://ww w. 68IV Dintre acestea. accesul la tratament ºi preferinþele pacienþilor. terapia psihologicã de scurtã duratã 7.colaboreazã cu un psihoterapeut pentru a identifica tipurile ºi efectele gândurilor. 68IV 42 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . terapia cognitiv comportamentalã (TCC) 2. nu s-au demonstrat beneficii în cazurile uºoare sau moderate noncronice. terapia prin rezolvarea problemelor (“Problem solving therapy”.dezvolta abilitãþi de a identifica. intervenþiile psihologice furnizate de psihologi acreditaþi reprezintã o alternativã.psihoterapie.În tratamentul depresiei uºoare ºi moderate.copsi.PBL) 4. terapia de cuplu 8. Între farmacoterapie ºi psihoterapie nu sunt diferenþe majore în ceea ce priveºte eficienþa. I. psihoterapia psihodinamicã de scurtã duratã 6.deprinde abilitãþi adecvate pentru rezolvarea problemelo r. primele 4 constituie metode a caror eficienþã a fost doveditã. monitoriza ºi contracara gândurile. alegerea uneia dintre ele trebuie sã se bazeze pe criterii precum prezenþa contraindicaþiilor. terapia interpersonalã (TIP) 3.ro/) ºi Colegiului Psihologilor din România (http://ww w. consilierea 5. TERAPIACOGNITIV COMPORTAMENTALÃ (TCC) TCC este o intervenþie psihologicã structuratã care derivã din modelul comportamental al tulburãrilor afective în care pacientul: . credinþelor ºi interpretãrilor asupra simptomelo r. .ro/). 244Ia 100III Tratamentul psihologic pentru depresie este frecvent recomandat ºi dupã eºecul medicaþiei.

115Ib116Ia II. TCC ca ºi TIP ºi farmacoterapia poate fi consideratã prima linie de tratament în depresia uºoarã ºi moderatã a pacienþilor nespitalizaþi. 111Ib Analizând cost-eficienþa mai multor alternative terapeutice printre care ºi TCC. 110Ib Terapia combinatã a fost mai eficientã însã la pacienþii vârstnici cu depresie severã. 109Ib În ceea ce priveºte prevenþia recãderii dupã remisie.TCC porneºte de la premisa cã gândirea ºi autoevaluarea nu sunt doar simptome colaterale ale depresiei ci joacã un rol central în depresogeneza ºi întreþinerea ei. 114Ib Noile modele de psihoterapie pentru depresie (TCC telefonic ºi computerizat) pot îmbunãtãþi accesul ºi motivaþia pacienþilor de a urma tratamentul crescând semnificativ satisfacþia ºi rezultatele clinice. . terapia interpersonalã nu poate fi consideratã un tratament universal pentru depresie. s-a concluzionat ca nu existã diferenþe semnificative între acestea.evaluare negativã a mediului ambiant ostil ºi rece (“nimeni nu mã apreciazã”) . asocierea lor nu a adus beneficii. 113Ia Deºi pe termen scurt psihoterapia încluzind TCC a fost mai eficientã faþã de îngrijirile uzuale din medicina primarã. abilitãþi sociale ºi a efectelor acestora asupra simptomelor ºi sentimentelor curente pe care cautã sã le reducã învãþând sã le accepte ºi sã le rezolve. TCC urmãreºte triada: . TERAPIAINTERPERSONALÃ(TIP) Terapia interpersonalã este o intervenþie psihologicã structuratã în care psihologul ºi pacientul colaboreazã pentru identificarea problemelor cheie legate de conflicte interpersonale. 102III Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 43 . doliu. 112Ib Aceastã metodã de terapie a depresiei pare a fi mai cost-eficientã dacã este efectuatã într-un serviciu public de sãnãtate decât într-unul privat. TCC este la fel de eficientã ca ºi fluoxetina. 92IV Conform rezultatelor unei metaanalize din 2002. gradul de eficienþã poate depinde decisiv de experienþa ºi expertiza psihoterapeutului.proiectare negativã a viitorului (“nu voi fi fericit niciodatã”). dupã un an nu au existat diferenþe semnificative.imagine negativã despre sine (“sunt inutil”). 103Ia TCC poate fi la fel de eficientã ca ºi medicaþia în tratamentul iniþial al depresiei moderate ºi severe. La fel ca ºi în cazul altor tratamente.

s-a dovedit cã asocierea PBL cu medicaþia este eficientã ºi produce un grad crescut de satisfacþie. 105III La populaþia vârstnicã. 104Ia Existã dovezi care aratã cã TIP îmbunãtãþeºte relaþiile interpersonale spre deosebire de TCC care pare sã reducã mai ales riscul abandonului terapeutic.dezvoltã aptitudini necesare pentru a face faþã problemelo r specifice.PBL) Se defineºte ca o intervenþie psihologicã structuratã în care pacientul ºi psihoterapeutul . 103Ia Un studiu ulterior demonstreazã cã TIP este o formã eficientã de psihoterapie pentru tulburarea depresivã ºi poate fi superioarã altor forme de psihoterapie. . efectul TIP a fost similar cu al medicaþiei 3. .10 8Ib III. TERAPIA PRIN REZOLVAREAPROBL EME LOR (“PROBLEM SOLVING THERAPY”. asocierea TIP cu nortriptilina este o alternativã terapeuticã în special pentru prevenirea recãderilor fiind mai eficientã în menþinerea integrãrii sociale comparativ cu monoterapia.identificã sarcini specifice ºi fezabile care sã ducã la rezolvarea problemelor.O metaanalizã publicatã în 2002 aratã cã TIP ca ºi TCC ºi farmacoterapia poate fi consideratã prima linie de tratament în depresia uºoarã ºi moderatã a pacienþilor nespitalizaþi. 119Ib Prin compararea PBL cu psihoeducaþia de grup la adulþii cu depresie 44 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . 2. TIP este superioarã TCC ºi placebo. 118Ib Deºi inþial pacienþii au fost mai încrezãtori în recuperare a prin terapie medicamentoasã decât prin PBL efectuatã de asistente. Rezultatele acestei cercetari aratã cã: 1. asocierea TIP cu medicaþia nu a adus beneficii. 68IV PBL poate fi aplicatã în medicina primarã de cãtre medicii de familie sau de asistente care au beneficiat de o pregãtire specialã în acest domeniu. Pacienþii au fost satisfãcuþi de aceastã metodã terapeuticã care s-a dovedit fezabilã ºi a necesitat numai 3 ore ºi jumãtate. 106. Într-un trial controlat randomizat s-a gãsit cã PBL este la fel de eficient ca amitriptilina ºi mult mai eficientã decit placebo la pacienþii cu depresie uºoarã.107. Studiul a urmãrit eficienþa TIP atât în tratamentele acute cât ºi în cele de întreþinere ºi profilactice.identificã ºi prioritizeazã problemele principale.

114Ib 9. aceste intervenþii se adreseazã formelor uºoare ºi moderate de depresie ºi anxietate dar ºi altor probleme psihiatrice precum: dependenþa de substanþe. Un trial controlat randomizat publicat în 2000 aratã cã utilizarea PBL amelioreazã simptomele depresiei în aceeaºi mãsurã dar mai rapid decât placebo. CONSILIEREA Consilierea este un proces sistematic care oferã individului posibilitatea de a explora. clarifica ºi rezolva probleme. AUTO-ÎNGRIJIREA(“SELF-HELP”) RECOMANDARE R13 Se recomandã intervenþiile de autoîngrijire facilitatã bazate pe terapie cognitiv-comportamentalã în terapia depresiei uºoare a adultului B Numeroas e publicaþii de specialitate aratã cã accesul pacienþilor la psihoterapia dovedit eficientã este dificil din cauza numãrulu i limitat de specialiºti cu pregãtire adecvatã . 117Ib IV. Consilierea poate fi utilã ca modalitate de tratament în medicina familiei pentru sãnãtatea mintala deºi duce la îmbunãtãþiri modeste. Pe termen scurt consilierea a dovedit o eficienþã clinicã mai mare decit îngrijirile uzuale. Bazate cel mai adesea pe tehnici de terapie cognitiv-comportamentalã . Intervenþiile psihologice minime dezvoltate mai ales în SUA ºi cunoscut e în literatura anglofona sub termenul generic de “self-help” ar putea constitui o soluþie la problema listelor de aºteptare . stresului Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 45 . Este un termen generic care descrie o gamã largã de intervenþii (psihodinamice. de a face faþã crizelor ºi de a îmbunãtãþi relaþiile cu ceilalþi. 115Ib În medicina primarã PBL este o opþiune terapeuticã ºi în tratamentul pacienþilor vârstnici cu depresie uºoarã.2. tulburãrilor de alimentaþie. cu TCC ºi cu terapia antidepresivã. defini. de a lua decizii. 68IV O metaanalizã publicatã în 2003 comparã eficienþa consilierii cu îngrijirile uzuale furnizate de medicii de familie. rata de abandon fiind semnificativ mai scãzutã. Acest rezultat nu s-a confirmat pe termen lung.uºoarã s-a demonstrat cã aderenþa la PBL este superioarã. sistemice sau cognitiv – comportamentale) ale unui consilier care lucreazã cu pacienþii de obicei în medicina primarã. 120Ia.

programele de self-help administrate prin internet ar trebui incluse între variantele de tratament pentru depresia uºoarã ºi moderatã. Obiectivele intervenþiilor de self-help sunt terapeutice ºi.self-help nu a adus beneficii pacienþilor de pe lista de aºteptare. 122III 68IV Este “self-help” eficient în tratarea depresiei? Studiile asupra acestei metode terapeutice au relevat cã: . Existã ºi varianta de auto-îngrijire facilitatã care implicã scurte sesiuni susþinute de terapeut (“guided/supported self-help”). Varietatea acestor forme de prezentare încearcã sã satisfacã preferinþele pacienþilor. 121Ib .biblioterapia bazatã pe TCC este utilã pentru unele persoane când se oferã ºi facilitare adiþionalã (guided self-help). documente pe suport electronic.posttraumatic . Se apreciazã cã în SUA apar anual circa 2000 de astfel de materiale. Nu în ultimul rând trebuie subliniat cã materialele de self-help sunt diferite de cele care au drept scop educaþia pacienþilor. 46 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .12 5Ia . audio sau video precum ºi programe interactive pe internet. biblioterapia ramâne însã cea mai utilizatã. diferite de educaþia pacienþilor care-ºi propune numai informarea acestora cu privire la boalã ºi acest lucru trebuie avut în vedere de cei care produc astfel de materiale dar ºi de cei care le recomandã. Auto-îngrijirea are la bazã o metodã terapeutic ã standardizatã care permite persoanei sã se ajute pe sine însãºi fãrã un aport semnificativ din partea terapeutului .127 Ib Concluzia generalã a autorilor este ca sunt necesare studii suplimentare în medicina primarã pentru a investiga cost-eficienþa self-help ca ºi cea mai potrivitã formã ºi prezentare a materialelo r. În România nu au putut fi identificate programe de pregãtire a terapeuþilor în aceastã metodã ºi nici materiale adresate pacienþilor. Terapeuþii pot fi atât psihologi cât ºi medici sau asistente dar ºi personal paramedical care a primit pregãtire de specialitate în acest domeniu. Este esenþial însã ca metoda sã fie înþeleasã de pacient care s-o aplice astfel independen t (“pure/unsupporte d self-help”). 124.în medicina primarã se pot implementa servicii de self-help facilitat de asistente special pregãtite. Metodele de self-help folosesc o serie de materiale precum: cãrþi tipãrite (“biblioterapie”). Foarte puþine dintre ele sunt însã verificate prin studii ºi eficienþa lor doveditã. Cãrþile de self-help sunt foarte populare ºi se afla adesea în topurile vânzãrilor. 126. deci. 123Ib .

3. modificãrile pe termen lung care se produc în funcþionarea neuronilor sub acþiunea antidepresivelo r. la nivel celular. R17 Durata fazei de întreþinere a tratamentulu i antidepresiv sã fie de 2 ani la pacienþii care au prezenta t 2 sau mai multe episoade depresive însoþite de tulburare funcþionalã semnificativã. J Clin Psychiatry 1991:52(Suppl):28-34 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 47 . Se diferenþiazã astfel: tratamentul episodului acut ºi tratamentul de întreþinere. Tendinþa actualã în tratamentul tulburãrii depresive majore este aceea de standardizare. Cercetãrile s-au focalizat asupra perturbãrilor în neurotransmisia cerebralã ºi a mecanismelor care mediazã. A C C C Medicaþia antidepresivã este utilizatã de peste patruzeci de ani în tratamentul depresiei deºi mecanismele de acþiune sunt încã incomplet înþelese. R16 Tratament de întreþinere numai la pacienþii care prezintã factori de risc pentru recurenþã. R15 Durata fazei de continuare a tratamentului antidepresiv sã fie de cel puþin 6 luni dupã remisiunea episodului depresi v.9. 128IV Pentru o mai bunã înþelegere. TRATAMENTULFARMACOLOGIC RECOMANDÃRI R14 Durata fazei acute a tratamentului antidepresiv sã fie de 10 -12 sãptãmâni. Kupfer ºi colaboratorii 197 au imaginat urmãtoarea schema care surprinde evoluþia sub tratament a tulburãrii depresive: Dupã: Kupfer DJ: Long-treatment of depression.

dacã starea pacientului se îmbunãtãþeºte semnificativ. 128. chiar dacã nu s-a remis complet. au obþinut remisia dupã 24 de sãptãmâni. este declarat remis. 88IV Acest lucru este susþinut de rezultatele unui trial controlat randomizat care demonstreazã importanþa extinderii perioadei de tratament pentru depresie peste 8 sãptãmâni.a) Tratamentul episodului depresiv Tratamentul farmacologic al episodului acut cuprinde douã faze: faza acutã: are ca scop înlãturarea tuturor simptomelor ºi semnelor episodului depresiv curent ºi reintegrarea psihosocialã ºi ocupaþionalã a pacientului (remisia). acelaºi tratament ar trebui sã fie continuat încã 4-6 sãptãmâni. În acest studiu mai mult de jumãtate dintre pacienþii care nu au rãspuns la tratament dupã 8 sãptãmâni. dacã dupã 4-6 sãptãmâni de terapie medicamentoasã sau 6-8 sãptãmâni de psihoterapie. Remisia (absenþa simptomelor necesare diagnosticului) poate surveni spontan sau cu tratament. 128IV Tratamentul antidepresiv în faza acutã ar trebui sa fie aplicat o perioada de timp suficient de lungã pentru a permite evaluarea rãspunsului pacientului (sau lipsa rãspunsului ). apare cel puþin un rãspuns parþial (definit drept o scãdere a severitãþii simptomelor cu 25-49%). Tratamentul este considerat eficient. Odata remis. Rãspunsul la tratament desemneazã o ameliorare cu cel puþin 50% a simptomatologiei depresive însoþitã de o îmbunãtãþire moderatã a stãrii generale. Un tratament cu antidepresive timp de 10-12 sãptãmâni determinã în general o remisie a simptomelo r. tratamentul de continuare poate fi oprit. deºi o deplinã însãnãtoºire a funcþiilor psihosociale necesitã mai mult timp. trebuie luatã în considerare altã opþiune terapeuticã. (vezi algoritm )88IV z z faza de continuare a tratamentului antidepresiv se întinde pe o perioadã de cel puþin 6 luni dupã remisie ºi are ca scop prevenirea recãderilor (reapariþia simptomelor episodului curent suficient de severe pentru a întruni criteriile sindromului depresiv în mai puþin de 6 luni dupã remisie).13 0IV 48 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Dacã pacientul nu rãspunde deloc (scãderea sub 25% a severitãþii simptomelor) timp de 6 sãptãmâni sau rãspunde parþial dupã 10 – 12 sãptãmâni. se declarã cã pacientul a rãspuns la tratament. 129Ib Dacã pacientul aratã un rãspuns parþial la tratament dupã 4-6 sãptãmâni. Pacientul care este asimptomatic pentru cel puþin 6 luni dupã faza acutã a unui episod.

b) Tratamentul de întreþinere Tratamentul de întreþinere are ca scop profilaxia recurenþelor. Tratamentul de întreþinere va fi indicat numai în prezenþa factorilor de risc pentru recurenþã ºi anume: z persistenþa simptomatologiei reziduale z prezenþa recurenþelor multiple în antecedente z prezenþa ereditãþii încãrcate (antecedente heredo-colaterale psihiatrice) z prezenþa riscului de suicid ºi a tentativelor anterioare z prezenþa de comorbiditãþi severe: tulburare de personalitate. Din acest motiv. tulburãri de personalitate. risc suicidar º. cele refractare la tratament.pentru cel puþin un an dacã pacientul a prezentat un singur episod de depresie severã. .pentru mai mult de 3 ani dacã existã antecedente de 3 sau mai multe astfel de episoade. 131IV Sunt trei maniere de rãspuns la antidepresive: – remisie completã (un procent situat în jurul valorii de 50%). rezistente ºi respectiv. 68IV .timp de 2 ani la pacienþii care au prezentat 2 sau mai multe episoade depresive însoþite de tulburare functionalã semnificativã. 128IV Majoritatea experþilor recomandã continuarea tratamentului cu medicaþie antidepresivã: . Un nou episod (recurenþa) poate sã aparã mai târziu. abuz de alcool z durata mare a episoadelor anterioare z prezenþa distimiei z debutul precoce al afecþiunii ºi prezenþa a cel puþin 2 episoade anterioare. – lipsa unui rãspuns (într-un procent îngrijorãtor de 20%).a) putem presupune cã ratele de rãspuns la antidepresive sunt chiar mai mici. abuz de droguri. dupã luni sau ani. în ultimii ani a crescut gradul de preocupare privind aºa-numitele forme reziduale. . Dacã adãugãm la aceste date faptul cã populaþia cu care se întâlneºte medicul practician este mult diferitã de loturile pe care se fac astfel de studii (condiþii somatice sau psihiatrice comorbide.pentru 1-3 ani la pacienþii cu douã episoade severe. – remisie parþialã (aproximativ 30%). 128IV Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 49 .

schemã terapeuticã complicatã . duratã prea scurtã de tratament) .pierderi multiple .stresori psihosociali .antecedente familiale de tulburãri ale dispoziþiei .diagnostic incorect .comorbiditãþi medicale sau psihiatrice nediagnosticate .Cauzele rezistenþei la tratamentul antidepresiv: .lipsã de eficacitate perceputã .vârstã înaintatã .statut socio-cultural scãzut . Încercarea de a identifica o metodã de creºtere a complianþei pacientilor la tratament nu a dus la rezultate concludente.efecte secundare ale tratamentelor .antecedente de disfuncþie tiroidianã .interacþiuni medicamentoase .depresie cu adevãrat refractarã la tratament.agravare sau simptomatologie rezidualã a bolii subiacente . 238IV Aderenþa la tratament reprezintã aspectul cheie al tratamentului depresiei însã acest deziderat se dovedeºte dificil de atins.noncomplianþã sau complianþã deficitarã .slabã colaborare cu clinicianul . 132Ib 50 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .sex feminin .tratament incorect (posologie inferioarã dozei terapeutice.

Algoritm de tratament al episodului depresiv

88:

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF

51

Clasificarea antidepresivelor este ºi în prezent un subiect controversat datoritã intricãrii mecanismelor de acþiune ale acestora. Reþinem urmãtoarea clasificare simplificatã:
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) • • • • • • • • • • • • • • • • • Fluoxetina (Fluoxin, Fluran, Magrilan, Fluoxetine, Prozac ) Fluvoxamina (Fevarin, Fluvoxamine Paroxetina (Arketis, Seroxat, Rexetin, Paxeten, Paluxetil) Sertralina (Serlift, Asentra, Stimuloton, Zoloft) Citalopram (Citaloran, Linisan) Escitalopram (Cipralex) Imipramina Amitriptilina (Amitriptilin) Dezipramina Clomipramina (Anafranil) Dibenzepina Doxepina (Doxepin) Opipramol Venlafaxina ( Efectin, Velaxin, Venlafaxina) Milnacipran (Ixel) Duloxetina (Cymbalta)

Antidepresivele triciclice (ATC)

Inhibitori de recaptare ai serotoninei ºi noradrenalinei (IRSN) Antidepresive atipice

Inhibitorii de monoaminoxidazã (IMAO) Timostabilizatoare

• • • • • • • • • • • • • •

Reboxetina Bupropion (Wellbutrin) Mirtazapina (Remeron, Mirzaten, Esprital) Trazodon (Trittico) Mianserina (Mianserin) Tianeptin (Coaxil) Fenelzina Moclobemid Selegilina (Selegos, Jumex, Als-selegilina) Lithium Carbamazepina Valproat de sodiu Valpromid Lamotrigine (Lamictal, Lamotrigine)

52

CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie

Medicaþia antidep resivã: doze recomandate, efecte secunda re ºi interacþiuni medicamentoase
1. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS)
RECOMANDÃRI

Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei se recomandã ca medicaþie de primã linie în terapia tulburãrii depresive: R18 Escitalopram în doza de 10-20 mg pe zi în tratamentul episodului acut ºi de întreþinere A R19 Citalopram în doza de 20-40 mg/zi în tratamentul episodului A acut ºi de întreþinere R20 Sertralina în doza de 50-200 mg/zi în tratamentul A episodului acut R21 Fluoxetina în doza de 20-80 mg/zi în tratamentul A episodului acut ºi de întreþinere R22 Paroxetina în doza de 20-40 mg/zi în tratamentul episodului acut A Medicamentele din clasa ISRS inhibã recaptarea serotoninei la nivel presinaptic. O parte din reprezentanþii acestei clase inhibã ºi recaptarea noradrenalinei ºi/sau a dopaminei. 68IV O metaanalizã efectuatã de ºi colab. a relevat cã tratamentul cu ISRS este asociat cu o îmbunãtãþire a simptomelor depresiei care debuteazã la sfârºitul primei sãptãmâni de tratament ºi continuã, cu o ratã descrescãtoare, încã cel puþin 6 sãptãmâni. 133Ia Avantaje Comparativ cu celelalte clase terapeutice, ISRS sunt mai bine tolerate fiind asociate cu mai puþine efecte secundare anticolinergice, cardiotoxice, sedare ºi creºtere ponderalã. Studiile recente au relevat cã medicamentele din clasa ISRS sunt mai eficiente decât cele din clasa ATC atât pentru pacienþii cu depresie tipicã cât ºi pentru pacienþii cu simptome depresive atipice cum ar fi hipersomnia, hiperfagia, hipersensibilitatea ºi hiperreactivitatea afectivã. 88,6 8IV Administrarea ISRS nu creºte incidenþa bolii coronariene. 134IIb

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF

53

trebuie avut în vedere riscul crescut pentru suicid ºi auto-vãtãmare determinat de ISRS.135Ia Orice astfel de risc trebuie pus în balanþã cu eficienþa ISRS în tratamentul depresiei. 243Ia Superioritatea eficienþei escitalopramului faþã de ceilalþi reprezentanþi ai clasei ISRS dar ºi faþã de IRSN (venlafaxina ºi duloxetina) atât în ceea ce priveºte rãspunsul la tratament cât ºi remisia (inclusiv în populaþia cu depresie severã) a fost relevatã însã de alte metaanalize. Ambele produc în egalã mãsurã disfuncþie sexualã dar simptomele discontinuitãþii tratamentului sunt mai importante la paroxetinã. 138. mianserin ºi psihoterapie). Atunci cand prescrie un ISRS. clinicianul ar trebui sã avertizeze pacientul asupra riscului posibil de comportament suicidar ºi sã-l monitorizeze îndeaproape în perioada de tratament iniþial. Efecte secundare Deºi cele mai frecvente efecte secundare sunt greaþa. efecte adverse în general minore ºi interacþiuni reduse cu alte medicamente antidepresive.143 Ib 54 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .140 Ib Existã dovezi insuficiente asupra diferenþei de eficienþã între escitalopram ºi alte antidepresive în ceea ce priveºte rãspunsul la 2 sãptãmâni de tratament. diareea ºi cefaleea.198 Ia La pacienþii cu depresie severã escitalopramul în doze de 10-20 mg/zi a fost superior paroxetinei în doze de 20-40mg/zi la sfârºitul perioadei tratamentului de întreþinere dar ºi în tratamentul de lungã duratã. 141. 139. maprotilin.68IV O recenzie sistematicã care a cuprins 702 trialuri a observat o creºtere semnificativã a ratei tentativelor de suicid la pacienþii care au primit ISRS atât faþã de placebo cât ºi faþã de alte intervenþii terapeutice (moclobemid. Rata totalã de renunþare la tratament pentru pacienþii trataþi cu escitalopram (19%) a fost semnificativ mai micã decãt pentru paroxetinã (32%).tat o diferenþã a ratei tentativelor de suicid . cel mai selectiv inhibitor de recaptare a serotoninei (ISRS) disponibil. este enantiomerul -S.Aceste avantaje le indicã ca ºi primã linie în terapia depresiei. activ terapeutic al RS-citoalopramului. 142. 136Ia Escitalopram Escitalopramul. Analiza ISRS versus ATC nu a detec. Prezintã un debut rapid al acþiunii.14 4Ib137III Dozele de 10-20 mg/zi sunt eficiente ºi bine tolerate la pacienþii din medicina primarã cu tulburare depresivã.

129. citalopramul (ca ºi sertralina) ar trebui considerat ca prima linie în tratamentul bolii depresive la pacienþii cu boalã coronarianã. 149. pe toþi parametrii de apreciere a eficacitãþii.Studiile care comparã escitalopramul cu venlafaxina aratã cã escitalopramul este: . fluoxetina ºi dothiepinul. inclusiv la vârstnici. 152Ib Citalopramul a fost în mod clar asociat cu un risc mai mic de suicid în comparaþie cu venlafaxina.148 Ib Citalopram Citalopramul este o mixtura racemicã a s-citalopram ºi r-citalopram.15 0III De asemenea. 129Ib Tulburarea depresivã este o afecþiune recurentã care necesitã frecvent menþinerea unui tratament antidepresiv de duratã.tul cu placebo . demonstrân d necesitate a unei terapii de întreþinere a tulburãrii depresive recurente dupã cele 4-6 luni în care s-a obþinut remisia iniþialã a simptomelo r. chiar dacã sunt prezente puþine simptome reziduale . 138Ib Doza de 20-40 mg/zi citalopram este bine toleratã ºi este eficientã în prevenirea recurenþei tulburãrii depresive în tratamentul de lungã duratã. efectul citalopramului se instaleazã mai lent decât la escitalopram.sive. Escitalopramul ºi-a arãtat eficienþa atât în tratamentu l iniþial cât ºi în cel de întreþinere al tulburãrii depre.mai rapid în obþinerea remisiei susþinute 145Ib . beneficiile sale sunt inferioare escitalopramului în tratamentul tulburãrii depresive moderatã spre severã.semnificativ mai bine tolerat la dozele maxime recomandate (20 mg/zi. 147. respectiv 225 mg/zi) 144.responsabil de o ratã mai micã a efectelor adverse ºi a simptomelor de urgenþã 145Ib .15 1Ib Datoritã cardiotoxicitãþii mai reduse. Tratamentul de întreþinere cu escitalopra m a fost bine tolerat ºi a redus semnificativ riscul de recurenþã a depresiei. 153IIb Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 55 .mai ieftin. 68IV Deºi citalopramul este un medicament antidepresiv cu eficienþã doveditã. la fel de bine tolerat. Pacienþii cu puþine simptome reziduale dupã perioada de continuar e a tratamentulu i cu escitalopra m au prezentat o ratã înaltã de recurenþã a depresiei cand li s-a schimbat tratamen. 146Ib Escitalopramul este bine tolerat ºi în tratamentul de lungã duratã.14 5Ib .

Doza de 20 mg/zi este cea mai frecvent folositã în tratamentul depresiei ºi are un profil de siguranþã ºi toleranþã mai bun faþã 56 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . o dozã zilnicã flexibilã de 50 – 100 mg sertralinã a fost mai eficientã ºi mai bine toleratã. are un timp de înjumãtãþire de 7-10 zile. O recenzie sistematicã care a analizat toate studiile relevante a confirmat cã fluoxetina este sigurã ºi eficientã în tratamentul depresiei.Sertralina Tratamentul cu sertralinã în doze de 50-200 mg/zi s-a dovedit eficient în depresie. o altã metaanalizã recentã (2009) gãseºte cã aceasta este mai eficientã decât fluoxetina ºi alte ISRS-uri ca ºi clasã. chiar din prima sãptãmânã de tratament. Autorii concluzioneazã cã sertralina ar putea fi un candidat în terapia de primã intenþie în depresie. deºi nu s-a identificat o diferenþã importantã faþã de placebo dupã 8 sãptãmâni de tratament 158Ib La pacienþii cu boalã coronarianã asociatã depresiei. Cea mai frecventã reacþie adversã semnalatã în timpul tratamentulu i cu sertralinã a fost diareea. O metaanaliz ã publicatã în 2009 a evidenþiat cã sertralina este mai eficientã în tratamentul fazei acute a episodulu i depresiv decât fluoxetina ºi mai bine toleratã decât amitriptilina. ºi colaboratorii au constatat cã sertralina folositã în dozã terapeuticã nu oferã o protecþie semnificativã împotriva recurenþei depresiei. norfluoxetina. paroxetin a ºi mirtazapina . Faþã de celelalte antidepresive noi. Acelaºi studiu aratã cã sertralina este însã mai puþin eficientã decât mirtazapin a ºi mai rãu toleratã decât bupropiona . imipramina . sertralina prezintã un avantaj consistent dar nesemnificativ statistic. 159Ib Fluoxetina Fluoxetina. 241Ia La vârstnicii cu depresie. Aceastã caracteristicã protejeazã împotriva noncomplianþei sporadice precum ºi împotriva fenomenelor ce derivã din abandonul terapeutic. 240Ia168Ib Comparând eficienþa sertralinei cu alte antidepresive de generaþia a doua la 8 sãptãmâni de tratament. Are un timp de înjumãtãþire de 14 zile în timp ce metabolitul sãu activ. administarea de citalopram sau sertralinã ar trebui consideratã ca prima opþiune de tratament. are efecte reduse asupra altor neurotransmiþãtori ºi este bine absorbitã dupã administrarea oralã atingând o concentraþie plasmaticã maximã dupã 6-8 ore. 152 Ib Analizând rezultatele unui trial clinic randomizat. primul ISRS utilizat.

ea nu a fost asociatã cu un risc suicidar crescut. 154 Ia Într-un trial clinic multicentric.de dozele mai mari. 156IIb Efecte secundare Incidenþa efectelor adverse de tip colinergic (uscãciunea gurii. sedare. 155Ib Avantaje Faþã de antidepresivele triciclice. greaþa. mai mult. cefaleea. s-a constatat cã administrarea unei formule enteric–protejatã de fluoxetinã (90 mg). este eficientã. tulburãri de vedere) precum ºi a altor efecte adverse (somnolenþã. ameþealã ºi parestezii ) este mai mare la pacienþii trataþi cu ATC decât la cei trataþi cu fluoxetinã în dozã de 20 -80 mg/zi. aceste efecte dispãrând în general dupã 2 sãptãmâni de administare. Unele dintre efectele adverse (nervozitate. insomnia. Monitorizarea tratamentului de lungã duratã pentru evidenþierea remisiei este importantã indiferent de doza de administrare. 154 Ia Paroxetina Este un antidepresiv din clasa ISRS utilizat încã din 1992. tremor. dispepsie) sunt mai rar întâlnite la doza de numai 20 mg/zi. Deºi prescris frecvent. o singurã datã pe sãptãmânã. sigurã ºi bine toleratã pentru continuarea tratamentului depresiei la pacienþii care au rãspuns la tratamentul acut cu 20 mg /zi de fluoxetinã. ca ºi la alte antidepresive. îmbunãtãþind astfel complianþa pacientului. diareea. ªi rata de renunþare datoritã efectelor adverse la escitalopram este semnificativ mai Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 57 . timp de 25 de sãptãmâni. asociat cu o eficienþã similarã asupra simptomelor depresive. anorexia ºi rinita. Efectele secundare mai frecvent întâlnite dupã administrarea de fluoxetinã sunt: disfuncþia sexualã.4 ani a relevat cã utilizarea fluoxetinei a fost asociatã cu cel mai scãzut risc suicidar în comparaþie cu celelalte medicamente din clasa ISRS. Fluoxetina s-a dovedit a fi sigurã ºi eficientã atât la vârstnici cât ºi la gravide chiar din primul trimestru de sarcinã. ameþealã. fluoxetina are un profil de siguranþã superior care reduce incidenþa abandonului terapeutic precoce. rata totalã de renunþare la tratament pentru pacienþii trataþi cu escitalopram (19%) fiind semnificativ mai micã decât pentru paroxetina (32%). constipaþie. 154 Ia Studiul unei cohorte de 15390 pacienþi depresivi cu o duratã medie de urmãrire de 3. paroxetina (40mg/zi) este mai puþin eficientã decât escitalopram 20mg/zi în tratamentul de lungã duratã al pacienþilor cu depresie severã. deºi. disfuncþia sexualã poate persista.

100 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. Toti reprezentanþii acestei clase produc blocare noradrene rgicã sau serotoninergicã dar diferã între ei prin selectivitatea lor: clomipramin a are efect primar de blocare serotonine rgicã iar imipramin a – noradrene rgicã. aceasta a scãzut uºor sub valorile iniþiale spre sfãrºitul perioadei de întreþinere. 157Ib 2. paroxetina a fost inferioarã escitalopramului în sãptãmâna 27 (sfârºitul perioadei tratamentului de întreþinere). inclusiv la cei cu depresie cronicã. ATC sunt utilizate adesea ºi în afecþiuni care nu prezintã indicaþii specifice (dureri neuropate). La mulþi pacienþi nu se pot atinge dozele terapeutice datoritã intoleranþei (vezi ºi tabelul cu doze ºi efecte secundare). 10-20mg/zi. 160III Tratamentul trebuie început cu doze mici care se cresc treptat. pacienþii din grupa paroxetinei au prezentat simptome ale discontinuitãþii tratamentului mai importante comparativ cu grupa escitalopramului. A Clasa ATC se foloseºte în tratamentul depresiei de peste 40 de ani. În perioada întreruperii ºi reducerii treptate a tratamentului. fãrã diferenþe statistice între grupe. La pacienþii cu depresie severã. Nu au fost diferenþe semnificative ale incidenþei efectelor adverse individuale pe duratã tratamentului. Antidepresivele triciclice (ATC) RECOMANDARE R23 Se recomandã ATC în doze de 75 . 143Ib Un trial controlat randomizat în care 323 de pacienþi au primit tratament dublu-orb timp de 8 sãptãmâni (cel puþin o dozã flexibilã de escitalopram. sau paroxetinã. Ambele forme reprezintã tratamente eficiente ºi bine tolerate pentru tulburarea depresivã la pacienþii în vârstã. 68IV La adulþii cu depresie este justificat tratamentul cu doze mici de ATC (75 58 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . 20-40mg/zi) a relevat o îmbunãtãþire în sãptãmâna 8 în ambele grupe de tratament. În studiul mai sus amintit s-a identificat o prevalenþã înaltã a disfuncþiilor sexuale în perioada tratamentului de atac cu paroxetinã. 142Ib Paroxetina oferã aceleaºi rezultate în tratamentul depresiei atât la administrarea formei cu eliberare imediatã (paroxetina IR) peste 40 mg/zi cât ºi a formei cu eliberare controlatã (paroxetina CR) peste 50 mg pe zi.mica (8%) faþã de paroxetinã (16%).

167III În ceea ce priveºte creºterea ratei tentativelor de suicid. 165. 163Ia De asemenea antidepresivele triciclice reprezintã o bunã alternativã în sarcinã ºi alãptare deºi ISRS constituie prima alegere terapeuticã.100 mg/zi de imipraminã. 134IIb Studiile au evidenþiat o proporþie mai mare de abandon la tratamentul cu ATC chiar modificate (lofepramina) ceea ce constituie un argument în plus în favoarea uitilizãrii de ISRS. retenþie urinarã. 68IV Existã dovezi care aratã cã ATC determinã ºi o ratã crescutã a bolii ischemice coronariene. rata de rãspuns la amitriptilinã este similarã dar reacþiile ad- Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 59 . clomipraminã.. amitriptilinã. 161Ia Existã studii care susþin cã imipramin a ar putea fi un tratament cost-eficient superior fluoxetinei în primele 6 sãptãmâni de tratament la pacienþii cu tulburare depresivã. Aceste efecte secundare pot conduce la o complianþã scãzutã ºi la folosirea unor doze suboptimale. amitriptilina (50-150mg/zi) este la fel de eficientã ca ºi sertralina dar mai prost toleratã. trimipraminã sau lofepraminã) deoarece are o eficienþã comparabilã cu dozele mai mari de 100 mg/zi ºi determinã o ratã mai redusã a abandonului terapeutic datorat efectelor adverse. desipraminã. În schimb. constipaþie. Cu excepþia lofepraminei. toate ATC sunt toxice producând crize convulsive ºi aritmii. dosulepinã. analiza ISRS versus ATC nu a detectat o diferenþã a ratei tentativelor de suicid. De exemplu. 135Ia Considerat drept cel mai utilizat ATC.16 6Ib Schimbarea tratamentului pacienþilor depresivi de pe ATC pe ISRS determinã îmbunãtãþirea rezultatelor prin scãderea incidenþei întreruperii tratamentului farmacologic de cãtre pacienþi. în doze mari. creºterea cãtre doza maximã de dosulepin a fost asociatã cu creºterea ratei pentru bolile cardiace ischemice. menþinând în mare aceleaºi costuri generale ale îngrijirii sãnãtãþii. Mai mult. 168Ib Comparativ cu venlafaxina. nu s-a identificat o creºtere semnificativã a acestor afecþiuni pentru amitriptilina. tulburãri de vedere). s-a constatat cã pacienþii care au primit anterior dosulepin au avut o ratã semnificativ crescutã a bolii ischemice cardiace. transpiraþii. 164IV Efecte secundare ATC pot determina numeroase efecte secundare datorate blocãrii unor receptori multipli. doxepinã. Supradozele pot fi letale. sedare ºi hipotensiune ortostaticã. lofepramina ºi ISRS. Ele produc efecte secundare anticoline rgice (gurã uscatã. în medicina primarã. 162Ib ATC sunt eficiente la pacienþii cu depresie severã care necesitã spitalizare.

4%) în comparaþie cu placebo (4. R26 Duloxetina în doze de 40-120 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. Un trial controlat randomizat a relevat cã administrarea venlafaxinei cu eliberare prelungitã în doze de 75-225 60 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .199Ia Venlafaxina Venlafaxina este un inhibitor neselectiv de recaptare a serotoninei care inhibã de asemenea recaptarea noradrene rgicã. Cele mai multe întreruperi de tratament din grupul amitriptilinei au fost datorate uscãciunii gurii. eficienþa terapeuticã a acestora pare sã fie comparabilã cu a ISRS.6%). Un trial clinic placebo controlat a evidenþiat eficienþa ºi siguranþa utilizãrii nefazodonei în prevenirea recurenþei la pacienþii cu depresie cronicã. milnacipranul ºi duloxetina. R25 Milnacipran în doze de 100-150 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. la pacienþii trataþi cu nefazodonã.225 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. 170Ib 3. Dintre efectele secundare. somnolenþa a fost semnificativ mai frecventã (15. Nefazodona în dozã terapeuticã (maxim 600 mg/zi) este bine toleratã ºi reprezintã o terapie de continuare eficientã pentru formele cronice ale tulburãrii depresive. Inhibitorii de recaptare ai serotoninei ºi noradrenalinei (IRSN) RECOMANDÃRI R24 Venlafaxina în doze de 75 . A B A IRSN reprezintã o clasã nouã de medicamente antidepresive cu acþiune dualã din care fac parte: venlafaxina.verse sunt mai frecvente. 169Ib Nefazodon a este un antidepresiv triciclic de generaþia a doua cu efecte sedative ºi anxiolitice. Conform rezultatelor unei metaanalize publicate în 2007. 144Ib Unele studii au demonstrat cã venlafaxina reprezintã un tratament eficace ºi sigur pentru tulburarea depresivã.

respectiv 44 ºi 28% pentru placebo. palpitaþii. doza de 150 mg/zi reprezintã o opþiune terapeuticã recomandatã la pacienþii care nu rãspund satisfacator la doza de 100 mg/zi.mg/zi este o terapie de continuare eficientã ºi sigurã. superioritatea eficienþei este incertã. 156 IIb . 172Ia Conform altui studiu. În raport cu alte antidepresive. disurie. Aceastã metaanalizã nu face referire însã ºi la escitalopram. 202IIb Comparativ cu venlafaxina. 146Ib175IIb Având în vedere aceste dezavantaje ca ºi numãrul mare de studii ce recomandã alte substanþe în terapia depresiei. 173Ib.creºterea riscului suicidal 174Ia 153. având mai puþine efecte secundare ºi înregistrând o proporþie mai micã a abondonului terapeutic. venlafaxina nu poate fi recomandatã în tratamentul de primã linie al tulburãrii depresive în medicina primarã. milnacipranul (alãturi de duloxetinã) este lipsit de efecte cardio-vasculare. 171Ib Intr-o metaanalizã publicatã în 2002. 200IIb Acest medicament este mai bine tolerat decât antidepresivele triciclice. senzaþie de sete. 201Ia Utilizat în dozã de 100-150 mg/zi milnacipranul s-a dovedit eficient ºi bine tolerat în tratamentul ambulator de lungã duratã (cel puþin 1 an) la pacienþii cu tulburare depresivã.costuri crescute. Ratele de recãdere la 3 ºi 6 luni au fost de 19 ºi 28% pentru venlafaxinã.toleranþa scãzutã faþã de escitalopram ºi de celelalte IRSN deoarece combinã efectele adverse serotonine rgice (greaþã.145. Efectele adverse mai frecvent înregistrate sunt: greaþã. milnacipranul este dovedit eficient în tratamentul depresiei moderate ºi severe. tahicardie. venlafaxina în doze de 75-150 mg a fost la fel de eficientã ca amitriptilina la pacienþii cu tulburare depresivã moderatã trataþi în ambulatoriu. 169Ib Limitele terapiei cu velanfaxinã sunt precizate de numeroase studii: . s-a gãsit cã venlafaxina prezintã o eficienþã mai mare faþã de ISRS. Milnac ipranu l Având acþiune dualã specificã clasei. 203III . Venlafaxina a cauzat mai puþine reacþii adverse iar abandonul terapeutic a fost mai rar. constipaþie ºi transpiraþii abundente) cu fenomenele cardiovasculare dependente de dozã (mai ales hipertensiune arterialã) 144. 203III Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 61 . ameþealã ºi transpiraþii.

8% pentru terapia activã cu mirtazepinã versus 2.4 kg. Antidepresive atipice Mirtaza pina Mirtazapina este un antidepresiv introdus din 1994 în tratamentul depresiei moderate ºi severe. 204.5% pentru placebo iar creºterea în greutate de-a lungul celor 40 de sãptãmâni a fost doar de 1.21 2Ib Duloxetina este eficientã atât în tratamentul primului episod depresiv dar ºi al episoadelor ulterioare indiferent de durata episodului curent precum ºi în faza de continuare a tratamentului. greaþa ºi diareea dar acestea nu determina întreruperea tratamentului mai frecvent decât placebo. 206.este mai puþin eficientã.208.177Ib 5.20 9Ib 4. Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO) Medicamentele din aceastã clasã au ca efect secundar specific “reacþia la brânzã” – criza hipertensivã la ingestia de alimente care conþin tiraminã 62 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .pare mai puþin eficientã având o toleranþã similarã cu a venlafaxinei 213Ia .Duloxetina Duloxetina s-a dovedit eficientã în tratamentul depresiei indiferent de gradul de severitate al acesteia. O dozã iniþialã mai micã de 60 mg/zi ar putea conduce cãtre o mai bunã toleranþã a duloxetinei la unii pacienþi. dozele de 60-120 mg/zi sunt eficiente în tratarea depresiei. Faþã de placebo. rata de întrerupere a tratamentului datoratã efectelor adverse a fost de 11. mirtazapina reduce rata recãderilor episodului depresiv cu mai mult de jumãtate. Deºi unele studii o recomandã mai ales în cazurile moderate ºi severe. 205Ib În timpul tratamentului cu duloxetinã nu s-a înregistrat creºterea riscului de comportament sau ideaþie suicidarã. exista ºi studii care susþin eficienþa duloxetinei în cazurile de depresie uºoarã. Un trial clinic ramdomizat condus de ºi colaboratorii a evidenþiat cã terapia cu mirtazapinã (15-45 mg/zi) în faza de continuare a tratamentului este eficientã ºi bine toleratã. doza de 40 mg duloxetinã pe zi are eficienþã minimã. 211Ib207IIb Efectele adverse mai frecvent înregistrate sunt: uscãciunea gurii. 210Ib Studiile comparative demonstreazã însã cã duloxetina: . 176Ia În ceea ce priveºte dozele uzuale. mai rãu toleratã ºi mai costisitoare decât escitalopramul.

ISRS. pui ºi carne afumate sau marinate. smântânã. permise nu mai mult de una douã ori pe zi: sos de soia. . ºi încã douã sãptãmâni dupã sistarea sa.brânzeturi fermentate (sunt permise brânza de vaci ºi brânza cu smântânã). În administrare transdermicã. .18 2Ib178.peºte. roºii. Selegilina: utilizatã iniþial în terapia bolii Parkinson. votcã. Nu au fost identificate efecte semnificative asupra greutãþii sau efecte secundare sexuale. selegilina ar putea fi o soluþie terapeuticã de lungã duratã. vinete.bãuturi alcoolice. banane. în special bere ºi vin roºu (este permisã o cantitate micã de gin. whisky sau lichior). simpatomimetice indirecte. . iaurt. avocado.179Ia Într-o analizã sistematicã s-au identificat 145 interacþiuni cu semnificaþie clinicã majorã. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 63 .drojdie. .17 9III Alte efecte secundare includ: rata uºor crescutã pentru hipotensiune ortostaticã. Prezintã interacþiuni medicamentoas e cu: carbamazepina . prune. când organismul este capabil sã resintetizeze enzima MAO. ficat de vacã sau pui. Acestea au fost în principal urgenþele hipertensive ºi sindromul serotoninic.fasole. spanac. insomnia ºi cel mai frecvent. Dozele de 620mg/zi au fost bine tolerate ºi eficiente în menþinerea unui rãspuns susþinut la pacienþii cu tulburare depresivã fãrã a necesita restricþii dietetice. 180. este un inhibitor selectiv B de monoaminoxidazã care poate fi utilizat ºi în tratamentul depresiei. b) cu conþinut relativ ridicat de tiraminã. Alimentele ºi bãuturile bogate în tiraminã care trebuie evitate în timpul tratamentului cu IMAO sunt: a) cu conþinut foarte ridicat de tiraminã: . Administrarea transdermicã (STS) este preferatã deoarece reduce riscul reacþiei la tiraminã ºi poate creºte complianþa la tratament.portocale. Aceste restricþii alimentare vor fi indicate nu numai în timpul tratamentului cu IMAO. . analgezice (meperidina).(care este de asemenea metabolizatã prin MAO). . stafide.supe conservate. reacþiile cutanate la locul de aplicare. cârnaþi ºi mezeluri conservate.

Cele mai multe dintre medicamentele cu interacþiuni prezentau activitate pe sistemul nervos central (SNC). IMAO pare sã fie familia cu cele mai multe probleme în privinþa potenþialului unor interacþiuni medicamentoase serioase. în special în primele 9 zile. Medicaþia anticoline rgicã poate fi eficientã pentru tulburãrile digestive. diaree). tulburãri motorii). IMAO etc. 184. viraje hipomaniacale sau chiar accese maniacale. pe paliere de posologie descrescândã. cu acuze digestive (greþuri. oprirea bruscã duce la apariþia unui sindrom de sevraj cu fenomene de manifestare în plan somatic ºi psihic. Fenomenele somato-fizice sunt polimorfe. risc crescut de reapariþie a fenomenelor depresive majore. insomie. Aºa cum era de aºteptat. În plan psihic se observã frecvent stãri de anxietate. agitaþie ºi confuzie) apare la asocierea ISRS între ele sau cu alte antidepresive (ex: ATC ºi litiu) Sindromul de sevraj apare la întreruperea bruscã a administrãrii antidepresivelor fiind determinat de un rebound colinergic dar ºi de implicarea sistemelor noradrene rgice ºi serotonine rgice.185 IIb Sindromul serotoninergic (hiperpirexie. Indiferent de natura chimicã a antidepresivelor (triciclice. iar în cazul sevrajului IMAO. ISRS. În caz de sevraj cu fenomene severe se recomandã reintroducerea antidepresivului respectiv ºi apoi diminuarea progresivã a dozelor. uneori foarte deranjante. 181Ia Phenelzin e ºi Moclobemide : dovezile existente în literaturã au evidenþiat eficienþa superioarã a acestor inhibitori ireversibili de monoaminoxidaz ã faþã de antidepresivele triciclice în tratamentul formelor atipice de depresie. Riscul suicidar sau de autovãtãmare neletalã la adulþii trataþi cu ISRS este similar celor trataþi cu ATC. 186III 64 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . tulburãri circulatorii cerebrale (vertij. stare de confuzie mentalã. cefalee. Cea mai frecventã cauzã a sindromului de sevraj o constituie non-complianþa. bine monitorizate. dureri abdominale. vãrsãturi. 183Ia EFECTE SECUNDAR E ALE ANTIDEPRESIVE LOR Medicaþia antidepresivã poate fi asociatã cu multiple efecte secundare (vezi tabel) dintre care semnificative sunt urmãtoarele: Riscul pentru comportament suicidar este crescut în prima lunã de la începerea tratamentului cu antidepresive.).

febrã. transpiraþii excesive. ginkgo biloba ºi agenþii antipsihotici atipici Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 65 . Hypericum perforatum. carbamazepina. mioclonii. lipsa coordonãri i . incluzând IMAO. tramadol sibutramina. cu posibil efect toxic (numai la doze mari) Risc crescut de sângerare Creºterea concentraþiei sanguine. sumatriptan. tremo r.INTERACÞIUN I MEDICAMENTOASE 187III Interacþiuni medicamentoase ale antidepresivelor Antidepresiv Interacþiuni Efect clinic Fluoxetina Warfarina Risc crescut de sângerare ATC. agitaþie. meperidine. poate ameninþa viaþa. cu posibil efect toxic Posibil risc de sângerare Creºterea concentraþiei sanguine. cu posibil efect toxic Un singur caz de urgenþã hipertensivã Sindromul serotonine rgic: modificãri ale statusului mental. diaree. Paroxetina Warfarina ATC Fluvoxamina Warfarina ATC. reflexe vii. lithium. fenitoina Sertralina ATC Creºterea concentraþiei sanguine. theofilina Mirtazapina Toate antidepresivele (inclusiv Citalopram. Venlafaxina) Clonidina Orice medicamen t care creºte concentraþia serotoninei. Escitalopram. cu posibil efect toxic Creºterea concentraþiei sanguine.

***qhs = odatã pe zi.$$$ $$ $ $$ $$ $ $ $ $ $ $ $$ $$ IRSN Atipice ATC ºi alþi agenti mai vechi Nota: *qd = odatã pe zi. Oricine utilizeazã antidepr e4 sãptãmâni). **bid = de 2 ori pe zi.$$$ $ . sive trebuie sã punã în balanþã riscul cu beneficiul clinic. la începutul tratamentului sau când se cresc / scad dozele. Monitorizeazã cu atentie pacienþii Monitorizeazã pacienþii sãptãmânal care primesc antidepresive pentru o pentru a aprecia efectele adverse posibilã agravare a depresiei sau apariþiei riscului suicidar în special ºi aderenþa terapeuticã. la culcare.$$$ $$ $$ $$ $$$ $ .$$ $$ $ .$$$ $ .$$ $$ .5 – 15 mg qd 25 – 50 mg bid 25 – 50 mg qhs *** 50 mg bid 25 – 75 mg qhs 25 – 75 mg qhs 25 – 75 mg qhs 25 – 75 mg qhs 25 – 75 mg qhs 25 – 50 mg qhs 15 mg qd 50 mg qhs 25 – 75 mg qhs Doza eficientã 20 – 60 mg/zi 10 – 20 mg/zi 20 – 60 mg/zi 100 – 300 mg/zi 20 – 60 mg/zi 25 – 62.primele 4-7 zile de tratament (cu excepþia rare depresivã sau alte tulburãri psi. Medicament ISRS Citalopram1 Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Paroxetina CR Sertralina Milnacipran Venlafaxina XR Duloxetina Bupropion SR Mirtazapina Nefazodona Amitriptilina Amoxapina Clomipramina Desipramina Doxepin Imipramina Maprotilina Nortriptilina Protriptilina Trazodone Trimipramina Doza de start 0 – 20 mg qd ** 10 mg qd 10 – 20 mg qd * 25 mg bid ** 10 – 20 mg qd * 12. * = studiile evidenþiazã o creºtere în greutate la administrarea acestor medicamente.5 – 25 mg qd 25 – 50 mg qd 100 mg/zi 37.5 mg 50 – 200 mg/zi 100 – 150 mg/i 75 – 225 mg/zi 60 – 120 mg/zi 150 – 200 mg bid 14 – 45 mg/zi 150 – 600 mg/zi 150 mg qhs 100 – 400 mg 100 – 250 mg/zi 100 – 300 mg/zi 100 – 300 mg/zi 100 – 300 mg/zi 100 – 225mg/zi 50 – 150 mg/zi 20 – 60 mg/zi 150 – 600 mg/zi 100 – 300 mg/zi $ .Fluoxetinei care necesitã un interval de 3hice.5 mg qd 40 – 60 mg/zi 75 mg qd – 75 mg bid 7.$$$ $$ . 66 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie Cost Relativ ($) Atenþionare FDA .CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR ªI (Food and Drog Administration): Antidepresivele pot creºte riscul Creºte progresiv doza iniþialã dupã suicidal la adulþii ºi copiii cu tulbu.

DOZELE RECOMANDATE LA ADULÞI237 Efecte adverse 0 = absente sau rare. de connducere/ afect Contraindicaþii (X = nu se recomandã) Risc suicidal (supradozele letale) Hipotensiune ortostaticã Accidente vasculare acute Tulburãri ale apetitului Glaucom SNC Insomnie / Agitaþie Anticolinergice Sedare 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 4 2 4 1 3 3 2 2 2 1 4 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 0 4 2 4 2 1 4 3 3 2 1 4 4 2 1 3 2 2 2 2 2 2 0 2 0 2 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 2 4 2 1 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3 2 2 2 3 2 2 3 1 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 2 1 3 3 2 2 2 2 1 1 1 - Creºteri în greutate (> 6 kg) ? ? ? ? ? ? ? 0 0 0 ? 3 ? 4 2 1 4 4 2 1 0 2 4 Hipertrofie benignã de prostatã CardioVascular Tulburãri Gastro-Intestinale Hipotensiune ortostaticã Aritmii Altele Tulburãri Sexuale x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 67 . 4 = relative comune coronarelor Tulb.

188Ia Rezultate contradictorii apar însã într-o metaanalizã publicatã în 2009 care aratã cã: . În schimb. 242Ia Un alt argument important în favoarea alegerii primei linii terapeutice îl constituie cost-eficienþa. dacã pacientul nu a rãspuns la un tratament anterior adecvat sau dacã efectele secundare ale unui anumit medicament nu au fost tolerate. escitalopram. Existã diferenþe importante între eficienþa celor mai prescrise antidepresive. escitalopramul. acceptabilitate ºi preþul de achiziþie. fluvoxaminã. de istoricul pacientului privind rãspunsul la antidepresivele folosite anterior ºi riscul letal la supradozã. 88IV Este dificilã alegerea celui mai potrivit agent terapeutic pentru pacient. duloxetinã . trazodon ºi venlafaxinã) faþã de antidepresivele de prima generaþie ca ºi faþã de placebo este recunoscutã . acea medicaþie ar trebui în general evitatã. Dacã pacientul a rãspuns bine la un anumit medicament ºi efectele secundare au fost minime. paroxetina ºi reboxetina. . de asocierile medicamentoase.reboxetina a fost semnificativ mai puþin eficientã decât toate celelalte medicamente antidepresive luate în studiu. de prezenþa afecþiunilor comorbide. Eficienþa ºi toleranþa antidepresivelo r de a doua generaþie (citalopram. paroxetina. S-ar putea ca sertralina sã fie cea mai bunã opþiune de iniþiere a terapiei în depresia moderatã ºi severã deoarece prezintã cel mai bun raport între beneficii. fluoxetinã. bupropion. fluoxetina.mirtazapina. de siguranþa ºi toleranþa acestuia. Comparân d antidepresivele de a doua generatie între ele. mirtazapinã . atunci este preferatã acea medicaþie. un criteriu de alegere. sertralinã. Existã însã diferenþe în ceea ce priveste efectele adverse ºi debutul acþiunii iar aceste aspecte ar putea reprezenta . nefazodonã . de costuri. . fluvoxamina. paroxetinã .escitalopramul ºi sertralina au prezentat cel mai bun profil de toleranþã conducând mult mai rar la întreruprerea tratamentului decât duloxetina. fluvoxamina. în opinia autorilor. Cele mai eficiente ºi bine tolerate sunt escitalopramul ºi sertralina. o metaanaliz ã publicatã în 2008 nu a identificat diferenþe substanþiale între eficienþa acestora. Un trial controlat randomizat a studiat cost-eficienþa a trei clase de antide- 68 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . venlafaxina ºi sertralina au fost semnificativ mai eficiente decât duloxetina. reboxetina ºi venlafaxina.Alegerea antidepresivului Tratamentul de primã linie: depinde de profilul efectelor secundare.

204 Ib Analizând cost-eficienþa celor mai frecvent ISRS utilizaþi. costurile pentru fluoxetinã fiind mai mari decât cele pentru sertralinã sau paroxetinã. fie costurile legate strict de depresie). 160III Studiile care au analizat costurile tratamentului cu escitalopram comparativ cu reprezentanþi ai clasei IRSN (venlafaxina ºi duloxetina) au arãtat ca escitalopramul reprezintã opþiunea cea mai cost – eficientã. riscul de suicid.ISRS versus placebo . 88IV Potenþarea medicaþiei antidepresive: reprezintã o strategie de creºtere a eficienþei medicaþiei antidepresive prin asocieri cu alte substanþe (care nu sunt recunoscute drept agenþi antidepresivi) cum ar fi: lithiu.ISRS. în ceea ce priveºte costurile legate strict de tulburarea depresivã. s-au observat totuºi diferenþe. o cohortã de 1771 pacienþi nu a identificat diferenþe semnificative în privinþa costurilor totale pentru îngrijirile de sãnãtate între fluoxetinã. Frecvenþa monitorizãrii va depinde de severitatea depresiei. Existã dovezi care susþin eficienþa potenþãrii. Curbele de cost-eficienþã realizate au sugerat cã ISRS ar fi opþiunea cea mai cost-eficientã ºi ar trebui preferate. Pindolol pare sã accelereze rãspunsul la ISRS în primele 2 sãptãmâni dar nu ºi în intervalul 4-6 sãptãmâni.presive: ATC. tratamentul se începe cu o dozã micã ºi se creºte progresiv pânã la doza terapeuticã. De exemplu. 193III Utilizarea ISRS reduce costurile generale pentru sãnãtate comparativ cu ATC prin îmbunãtãþirea complianþei ºi scãderea nevoii de utilizare a altor servicii de îngrijire medicalã. În acest studiu nu s-a identificat nici o legãtura între întreruperea tratamentului ºi costurile crescute (fie cheltuielile totale. Se utilizeazã în cazul pacienþilor care prezintã un rãspuns slab la doze uzual eficiente de antidepresive ºi este preferatã asocierii de antidepresive care este grevatã de creºterea riscului efectelor secundare. Cost-eficienþa potenþialã a ISRS faþã de ATC poate fi compromisã de utilizarea antidepresivelor în alte situaþii medicale decât depresia. paroxetinã ºi sertralinã. 194IIb Dupã alegerea antidepresivului.146. buspirona sau pindolol. hormoni tiroidieni. 144. ATC modificate (lofepramina) ºi ISRS ca terapie de primã intenþie a tulburãrii depresive în medicina primarã. 165. urmãrind starea mentalã a pacientului ºi apariþia efectelor secundare. cooperarea pacientului ºi disponibilitatea suportului social.16 6Ib Alegerea unui ISRS ar putea îmbunãtãþi rezultatele tratamentului ºi printr-o perioadã de remisie mai îndelungatã. o metaanalizã a 9 trialuri clinice randomizate a comparat eficienþa ºi toleranþa combinaþiei pindol . 189Ia Acelaºi lucru s-a putut constata ºi într-un trial clinic randomi- Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 69 .

ISRS. eficientã ºi bine toleratã. acestea au fost similare printre pacienþii care au primit venlafaxinã. În alegerea altei clase de antidepresive trebuie luate în considerare criteriile generale enumerate anterior. 192Ia PARTICULARITÃÞI TERAPEUTICE Pacientul vârstnic RECOMANDÃRI R27 La pacientul vârstnic cu depresie uºoarã ºi medie se recomandã asocierea unui antidepresiv (de preferat ISRS) cu psihoterapie. în decursul primului an de la diagnosticarea depresiei. 190Ib Tratamentul de a doua linie este definit ca o înlocuire a clasei de antidepresive alese iniþial cu o alta clasã. dublu orb. În ceea ce priveºte costurile. transpiraþiile ºi bufeurile de cãldurã.zat. a tuturor afecþiunilor. 191IIb Depresia refractarã la tratament este o problemã de sãnãtate publicã importantã. Combinaþia milnacipran ºi pindolol reprezintã o strategie raþionalã pentru o posibilã accelerare ori potenþare a actiunii antidepresive. C C A A 70 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . R28 La pacientul vârstnic cu depresie ºi comorbiditãþi se recomandã tratarea simultanã.5 mg/zi ) este sigurã. motiv pentru care este nevoie de trialuri mari. având drept efecte secundare mai frecvent întâlnite greaþa. realiste care sa informeze practica clinicã . O recenzie sistematicã care a cuprins 16 trialuri clinice randomizate a arãtat cã existã puþine dovezi care sã ghideze managementul depresiei ce nu a rãspuns la o curã de antidepresive. de la început. R29 Pentru a creºte efectul terapeutic la pacientul vârstnic se recomandã psihoterapie ºi îngrijiri la domiciliu asigurate de o echipã de asistenþã comunitarã specializatã. vãrsãturile. R30 Se recomandã la pacientul vârstnic continuarea tratamentului cu medicaþie antidepresivã în doza care a produs remisia episodului acut pentru cel puþin 3 ani pentru prevenirea recãderilo r. placebo controlat care a relevat cã asocierea milnacipranului (50 mg de doua ori pe zi ) cu pindolol (2. ATC sau un alt antidepresiv în tratamentul de a doua linie al depresiei timp de un an.

tratamentul de elecþie este asocierea unui antidepresiv (ISRS sau venlafaxine XR) cu unul dintre noile antipsihotice atipice. iar unele dintre acestea pot contribui la apariþia depresiei ºi/sau interacþioneazã cu medicaþia antidepresivã. terapia electroconvulsivantã este de asemenea de prima linie. Din acest motiv. Pentru depresia unipolarã nonpsihoticã. experþii recomandã tratarea simultanã a ambelor afecþiuni de la inceput. pacienþii ar trebui sã beneficieze de asemenea de psihoterapie ºi îngrijiri la domiciliu asigurate de o echipã de asistenþã comunitarã specializatã. ISRS au fost considerate ca antidepresivele Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 71 . Atunci când este posibil. Într-o recenzie publicatã în 2002. De regulã. clinicienii sunt nevoiþi sã extrapoleze datele unor studii efectuate pe subiecþi care nu prezintã caracteristici similare pacienþilor vârstnici. Pentru tulburarea distimicã sau pentru depresia uºoarã persistentã. experþii recomandã asocierea unui antidepresiv (de preferat ISRS) cu psihoterapie. Un grup de experþi care au elaborat un ghid de farmacoterapie a tulburãrilor depresive la pacienþii vârstnici au subliniat importanþa identificãrii coexistenþei unor afecþiuni medicale care ar putea contribui la apariþia depresiei sau ar putea complica tratamentul. pacienþii în vârsta prezintã afecþiuni medicale grave coexistente care pot contribui la apariþia depresiei ºi care complicã alegerea tratamentului. De exemplu. se evidenþiazã faptul cã recãderile pot fi prevenite sau amânate atunci când pacienþii iau medicaþie antidepresivã cu doza iniþialã (doza necesarã pentru a produce recuperarea dupã un episod acut) pentru cel puþin 3 ani sau chiar pe termen nedefinit. 195Ia Majoritatea trialurilor clinice care studiazã tratamentele antidepresive cuprind pacienþi tineri. tratamentul de elecþie este asocierea unui antidepresiv (ISRS sau venlafaxine XR) cu psihoterapie. hipotiroidie) care contribuie la depresie. În fine. Pacienþii vârstnici prezintã o ratã crescutã a rezistenþei la tratament ºi mortalitate ridicatã ca urmare a unui complex de factori ce cuprind: comorbiditãþi medicale. adaptarea la modificãrile de statut în familie ºi societate. pacienþii în vârsta metabolizeazã medicamentele mai lent ºi sunt mai sensibili la efectele adverse decât cei tineri.Depresia vârstnicului este o tulburare frecventã cu consecinþe importante asupra pacientului. decesul celor apropiaþi. Pentru depresia unipolarã psihoticã. pacienþii vârstnici necesitã tratamente cu mai multe medicamente. Dacã pacientul prezintã o afecþiune medicalã coexistentã (de ex. constrângerile sociale ºi stresul interpersonal. pentru a creºte efectul terapeutic. familiei sale ºi societãþii.

Experþii au acordat o importanþã deosebitã includerii unor intervenþii psihosociale corespunzãtoare în programul de tratament (ex: psihoeducaþie. recomandarea de primã linie a fost asocierea medicaþiei antidepresive cu alte terapii (în general psihoterapie). R33 ISRS ca prima alegere dintre clasele de antidepresive. psihoterapia prin rezolvarea de probleme ºi psihoterapia interpersonalã. recomandare similarã cu cea din ghidurile ce se adreseazã populaþiei generale. Studiile de calitate despre tulburãrile depresive specifice femeilor sunt puþine. R32 La femeia cu depresie severã se recomandã asocierea medicaþiei antidepresive cu alte terapii (în general psihoterapie). Pentru femeile cu simptome severe. depresia în sarcinã. Ca urmare. depresia postpartum la femeia care alãpteazã ºi depresia legatã de peri/menopauzã. C C C Femeile reprezintã douã treimi dintre pacienþii depresivi. Dintre ele. experþii au cotat cel mai bine citalopramul ºi sertralina pentru eficienþa ºi toleranþa lor. Tratamentul depresiei la femei este de aceea o importantã preocupare de sãnãtate publicã. Tehnicile de psihoterapie preferate pentru tratamentul depresiei la pacienþii vârstnici sunt terapia cognitiv-comportamentalã. psihoterapia de sustinere. 131IV Sertralina folositã în dozã terapeuticã nu oferã însã o protecþie semnificativã împotriva recurenþei depresiei. 131IV Sexul feminin RECOMANDÃRI R31 La femeia cu depresie uºoarã (în perioada de concepþie. consiliere familialã. 159Ib Paroxetina a fost de asemenea consideratã de primã alegere iar fluoxetina a fost cotatã ca cel mai indicat pentru linia a doua. un grup de experþi a ajuns la consens în ceea ce priveste tratamentul a patru condiþii depresive specifice femeii: tulburarea disforicã premenstrualã (TDPM). vizite la domiciliu efectuate de personal medical mediu).de elecþie pentru toate formele de depresie. sarcinã ori alãptare) se recomandã psihoterapie ca tratament de prima linie. Din acest motiv nu existã ghiduri de practicã medicalã bazate pe dovezi care sã recomande cel mai bun tratament. Pentru depresia uºoarã nu a existat un 72 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .

Recãderile dupã 10 luni au avut o frecvenþã mai scãzutã în grupul celor care au efectuat exerciþii fizice decât în grupul celor care au primit sertralinã. cu duratã de 45. fie au preferat psihoterapia în locul medicaþiei (în perioada de concepþie. Antidepresivele triciclice reprezintã o bunã alternativã a ISRS. R35 Se recomandã un program de exercitþii de 3 ori pe sãptãmânã. sarcinã ori alãptare). substituþie hormonalã în perimenopauzã). 164IV Un trial clinic sugereazã cã o strategie foarte eficientã la femeile fertile cu tulburare depresivã unipolarã recurentã este reprezentatã de un tratament bazat iniþial numai pe psihoterapie interpersonalã ºi ulterior. Persoanele vârstnice ºi cele cu suferinþe somatice vor avea recomandãri de efort fizic adaptate condiþiei lor. În funcþie de particularitatea situaþiei clinice se recomandã alegerea unui ISRS specific. 196IIa 9. Oricum. Într-un trial controlat randomizat publicat în 2000. antidepresivele au fost recomandate ca opþiune de linia a doua. ALTE INTERVENÞII TERAPEUTICE z EXERCIÞIULFIZIC ÎN TERAPIADEPRESIEI RECOMANDÃRI R34 Pacienþii cu depresie pot beneficia de terapie prin exerciþiu fizic. Pentru tratamentul iniþial al simptomelor mai uºoare experþii au recomandat fie alte terapii (precum abordãri nutriþionale sau psiho-comportamentale în TDPM. fie cu sertralina fie prin combinaþia celor douã. B C Existã dovezi care aratã cã exerciþiul fizic în tratamentul depresiei poate fi benefic. clasa ISRS a fost recomandatã ca tratament de primã linie în toate situaþiile. în sarcinã ºi alãptare. Autorii concluzioneazã cã Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 73 .60 minute pe sedinþã timp de 10-12 sãptãmâni. toate 3 grupele au prezentat o ameliorare semnificativã. în toate cazurile de depresie usoarã. efectuat pe 156 adulþi diagnosticaþi cu depresie majorã (DSM IV) care au fost trataþi fie cu 4 luni de exerciþiu aerobic. Dintre antidepresive. în absenþa remisiunii.consens privind recomandarea de antidepresive.4. asocierea cu medicaþia antidepresivã.

60 minute pe sedinþã timp de 10-12 sãptãmâni. Intr-o metaanalizã publicatã în 2004 s-a comparat eficienþa terapiei electroconvulsivante cu TEC simulatã. 216Ia In general se recomandã un program de exerciþii de 3 ori pe sãptãmânã. terapia depresiei prin exerciþii fizice poate fi consideratã o alternativa cu rezultate finale comparabile cu terapia medicamentoasã dar cu un rãspuns terapeutic iniþial mai lent.terapia fizicã la pacienþii cu depresie este asociatã cu efecte benefice semnificative în special dacã se continuã de-a lungul timpului. A Terapia electroconvulsivantã (TEC) este o opþiune în tratamentul depresiei severe. Cei cu forme mai uºoare de depresie din grupul cu terapie combinatã au avut un rãspuns mai rapid decât cei cu forme severe. stabilirea diagnosticului. cu duratã de 45. cu placebo ºi cu terapie medicamentoasã (antidepresivã în general. dupã cum aratã concluziile unui trial controlat randomizat publicat în 1999. 214Ib La pacienþii vârstnici. ATC ºi IMAO). perioada de urmãrire care fac improprie compararea rezultatelo r. Metaanaliza a luat în considerare 14 studii la care s-au identificat deficienþe metodologice dar ºi diferenþe privind randomizarea. Efectul benefic a fost mai important în studiile cu urmãrire scurtã. o metaanalizã din 2001 al cãrui scop a fost de a determina eficienþa exerciþiului fizic în managementul depresiei aratã cã sunt necesare studii clinice cu o urmãrire adecvatã. 215Ib Cu toate acestea. Terapia electroconvulsivantã a fost superioarã tuturor acestora ºi poate fi consideratã o variantã validã de trata. Comparativ cu pacienþii care nu urmat tratament.218 Ia Terapia electroconvulsivantã este o variantã pe termen scurt a tratamentu- 74 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . 217.68IV z TERAPIAELECTROCONVULSIVANTÃ (TEC) RECOMANDÃRI R36 Se recomandã terapia electroconvulsivantã în tratamentul depresiei severe. Persoanele vârstnice ºi cele cu suferinþe somatice vor avea recomandãri de efort fizic adaptate condiþiei lor. cu un design similar. cei care au efectuat exerciþii fizice au prezentat ameliorãri similare celor care au urmat terapie cognitivã.ment pentru depresie inclusiv pentru formele severe ºi rezistente.

Recãderile nu au fost semnificativ diferite în cele 2 grupuri iar rezultatele au fost superioare comparativ cu placebo. închegãtoare. floarea-lui-Ioan. crucea-voinicului. Existã puþine dovezi ale eficacitãþii TEC pe termen lung. un trial controlat randomizat publicat în 2006 a comparat efectele TEC continue (10 tratamente) cu terapia medicamentoasã (litiu ºi nortriptilina) 6 luni. cefalee ºi uneori chiar accentuarea depresiei. sburãtoare. obosealã. sovârvariþã. drobiºor. folosirea extractului nu a fost asociatã cu nici un efect advers sever. creºterea anxietãþii. neliniºte. Doza zilnicã folositã a fost de 900 mg (300 mg x 3/zi). pojarniþã. 219Ia Dovezi limitate sugereazã cã TEC este superioarã ºi stimulãrii magnetice transcraniene.230 III În trialurile care comparã Hypericum cu alte antidepresive. fotosensibilitate. 223Ia Analizând efectul TEC pentru prevenirea recãderii în depresie. Sunt necesare cercetãri suplimentare care sã arate ce informaþii sunt necesare pacienþilor pentru a decide acceptarea sau nu a TEC -ului. 221Ib z TERAPIANATURISTÃ Hypericum perforatum a fost utilizatã de-a lungul timpului în medicina tradiþionalã pentru tratamentul depresiei. Dintre acestea se menþioneazã: tulburãri gastro-intestinale.lui depresiei probabil mai eficientã decât terapia medicamentoasã. TEC bilateralã este moderat mai eficientã decât cea unilateralã ºi dozele mari sunt mai eficiente decât cele mici. sunaica.4%. buruiana-de-nãduf. rata totalã a efectelor secundare fiind de 2. Sunt necesare strategii mai eficiente de prevenire a recãderii. lemnie. uscãciunea gurii. Continuarea farmacoterapiei cu triciclice combinate cu litiu la persoanele care au rãspuns la TEC a scãzut rata recãderilo r. Planta este cunoscutã sub diverse denumiri populare: sunãtoare. Unele studii au arãtat cã extractul de sunãtoare este mai eficient decât placebo ºi la fel de eficient ca antidepresivele triciclice ºi ISRS în tratamentul pe termen scurt (6 sãptãmâni) al depresiei uºoare ºi moderate. Ambele metode au arãtat însã o eficacitate limitatã de a preveni recãderile (peste 50% dintre pacienþi au avut recãderi sau au pãrãsit studiul). pojar. palpitaþii. osul-iepurelui. 220. Extractul de Hypericum prezintã interacþiuni semnificative cu unele medicamente (contraceptive. hemei-de-pãmânt. Nu se reco- Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 75 . Antidepresivele triciclice par sã îmbunãtãþeascã efectul TEC. anticoagulante ºi anticonvulsivante). buruiana-depe-rãzor.

222Ia Nu existã suficiente dovezi care sã susþinã utilizarea de rutinã a omega 3 în tratamentul depresiei. Remotiv (250mg extract uscat de Hyperici herba pe cp. Au fost identificate 18 RCT din care 12 au fost luate în considerare. La pacienþii cu depresie. Utilizarea fototerapiei ca adjuvant al medicaþiei antidepresiv e în depresia nesezonier ã nu a adus ameliorãri. Passiflora-Hyperici-Mentol (100 mg de extract standardizat de sunãtoare pe cp. 226Ia 76 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . rezultatele acestei metaanalize se aplicã doar produselor la care face referire. 231Ia Dintre preparatele existente în România menþionãm: Stres Stop (combinaþie de plante care conþine 400 mg extract de rãdãcina de Hypericum per capsulã). Datoritã heterogenitãþii acestora a fost dificil de sumarizat concluzii.). O metaanalizã publicatã în 2005 aratã cã dovezile curente privind extractul de Hypericum sunt inconsistente ºi produc confuzie. în literatura de specialitate administrarea de extract de Hypericum rãmâne controversatã. 220III În ciuda dovezilor citate. unele RCT-uri recente sugereazã cã extractele de Hypericum folosite au efecte benefice minime în timp ce alte trialuri sugereazã cã Hypericum ºi antidepresivele standard au efecte benefice similare. Sunt necesare trialuri adecvate pentru a depista beneficii clinice.mandã asocierea cu ISRS datoritã posibilitãþii apariþiei sindromului serotoninic. Ar fi necesare studii adecvate care sa stabileascã parametrii ºi criterii riguroase pentru a analiza corect efectul fototerapiei asupra tulburãrilor de dispoziþie. Studiile aratã un beneficiu redus al utilizãrii omega 3 în îmbunãtãþirea simptomelor depresiei. z ADMINISTRAREADE OMEGA 3 (ACIZI GRAªI POLINESATURAÞI) O metaanalizã din 2006 a inclus toate RCT ºi recenziile sistematice care au cercetat efectul omega 3 sau a uleiului de peºte asupra depresiei. Având în vedere cã preparatele disponibile pe piaþã pot varia considerabil în ceea ce priveºte calitatea farmaceuticã. 225Ia z FOTOTERAPIA O metaanaliz ã din 2005 a evaluat eficienþa terapiei prin luminã în tulburãrile de dispoziþie.). Existã reduceri semnificative ale severitãþii simptomelo r depresiei dupã expunere a la luminã puternic strãlucitoare în tulburãril e afective sezoniere ºi în depresiile nesezoniere .

228Ia z ACUPUNCTURA ÎN TERAPIA DEPRESIEI Sunt insuficiente dovezile care pot determina eficienþa acupuncturii comparativ cu medicaþia sau cu lista de aºteptare sau falsa acupuncturã în managementul depresiei.z STIMULAREAMAGNETICÃ TRANSCRANIANÃ Se pare cã stimularea magneticã repetitivã rapidã transcranianã nu aduce beneficii în tratamentul depresiei majore (DSM IV). 227Ia z HOMEOPATIA ÎN TERAPIA DEPRESIEI Cãutarea sistematicã a studiilor a demonstrat cã dovezile privind eficienþa homeopatiei în tratamentul depresiei sunt limitate datoritã lipsei trialurilor clinice de bunã calitate. Studiile sunt nesatisfãcãtoare ca design ºi cuprind un numãr redus de subiecþi.229Ia Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 77 .

Nu existã pe plan internaþional un consens privind chestionarul cel mai adecvat pentru monitorizarea tratamentului tulburãrii depresive.riscul suicidar (o parte a pacienþilor trataþi cu antidepresive pot dezvolta . MO N T I O R IZ A R E A TULBURÃ ID RE I P R E S IV E RECOMANDÃRI R37 Efectuarea monitorizãrii depresiei pe baza chestionarului MDI (OMS) R38 Monitorizare sãptãmânalã sau bilunarã (în funcþie de severitate) în faza acutã de farmacoterapie pânã când apare o îmbunãtãþire clinicã. ulterior vizitele pot fi spaþiate la o lunã. C C C C Evoluând în episoade.197IV Rãspunsul la intervenþia terapeuticã se evalueazã obiectiv prin chestionare. R39 Monitorizare lunarã sau bilunarã a pacienþilor care sunt incluºi în programe de auto-control (self management). anxietate. Ulterior vizitele pot fi spaþiate la o lunã sau mai rar în funcþie de particularitãþile individuale. tulburarea depresivã este adesea o afecþiune recurentã sau cronicã ce necesitã o monitorizare inþialã susþinutã pânã la dispariþia simptomelor urmatã de o reevaluare periodicã pentru a depista eventuala recãdere sau recurenþã. 78 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . ostilitate ceea ce creºte riscul de suicid) . La fiecare vizitã se vor evalua: . R40 Monitorizarea pacienþilor care urmeazã psihoterapie de cãtre psihoterapeut.rãspunsul la intervenþia terapeuticã (medicaþie. psihoterapie sau alte metode terapeutice) .apariþia ºi intensitatea efectelor secundare .în special în fazele iniþiale ale tratamentului dar ºi la modificarea dozelor .agitaþie. 90IV Pacienþii trebuie urmãriþi iniþial sãptãmânal sau bisãptãmânal în funcþie de severitatea episodului depresiv pânã când apare o îmbunãtãþire clinicã.evoluþia clinicã ºi paraclinicã a comorbiditãþilo r.10.

Beck Depression Inventory (BDI. în literaturã sunt descrise o multitudine de instrumente pentru monitorizare: Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) – ANEXA 6 . apariþia complicaþiilor (tentativã de suicid sau suicid realizat).un rãspuns clinic bun (ex.ºi varianta sa PHQ-2.234. chestionarul autoadministrat propus pentru diagnostic (MDI = “Major Depression Inventory”) se poate utiliza ºi ca instrument pentru monitorizare. Pacienþii care urmeazã psihoterapie sau care sunt incluºi în programe de auto-îngrijire trebuie de asemenea monitorizaþi la intervale lunare sau de douã ori pe lunã.236 Conform recomandãrilor OMS. . Sheehan Disability Scale. peste 20% îmbunãtãþire punctaj MDI) în primele 2-4 sãptãmâni . se aºteaptã o îmbunãtãþire dupã 6-8 sãptãmâni de tratament ºi remisia simptomelor dupã 12-16 sãptãmâni.Ca ºi în cazul diagnosticului. Geriatric Depression Scale (GDS15). 90IV Ghidul Universitãþii din Michigan publicat în 2005 propune urmãtorul model de monitorizare a depresiei 197 : Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 79 . recurenþã. BDI-II). Pentru psihoterapie.evoluþie nefavorabilã: recãdere. WHO-Five Well-being Index (WHO-Five). Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). Hopkins Symptom Checklist (SCL-20). agravarea depresiei. Hamilton depression rating scale (HDRS).remisia simptomelor (punctaj MDI sub 5) în 8-12 sãptãmâni. 91IV În timpul tratamentului cu antidepresive evoluþia poate îmbrãca urmãtoarele forme: .o îmbunãtãþire uºoarã a simptomelor iniþiale (ex.233. Recuperarea completã poate sa dureze mai mult. viraj maniacal. peste 50% îmbunãtãþire punctaj MDI) în 4-8 sãptãmâni .235. Montgomery-Åsbe rg Depression Rating Scale (MADRS). Remisia simptomelor dupã 12-16 sãptãmâni este un scop realist pentru circa 65% dintre pacienþii cu tulburare depresiva.232. 91.

80 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .

G3. (8) scãderea evidentã a libidoului. (6) apetit scãzut evident. (5) dovada obiectivã de retard psihomotor evident sau agitaþie (remarcatã de persoana în cauzã sau exprimatã de alte persoane).1) poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau absenþa sindromului somatic.-) în oricare moment din viaþa unui individ. trebuie sã fie prezente 4 din urmãtoarele simptome: (1) pierdere importantã a interesului sau plãcerii pentru activitãþi care sunt normal plãcute.1.CIM 101 F32 Episodu l depresiv G1. vital. Sindromul somatic Unele simptome depresive sunt în general considerate ca având o semnificaþie clinicã deosebitã. (4) depresia este mai accentuatã dimineaþa. (7) scãdere ponderalã (5 % sau mai mult din greutatea corporalã în ultima lunã). Cel mai adesea este folosit diagnosticul de excludere: episodul nu este legat de folosirea unei substanþe psihoactive (F10 – F19) sau de vreo tulburare mentalã organicã (în sensul celor de la F00 – F09). F32. F33. În “Clasificarea CIM – 10 a tulburãrilor mentale ºi comportamentale: Descrierile clinice ºi ghidurile de diagnostic”.11 . (3) trezirea dimineaþa cu cel puþin 2 ore înainte de ora obiºnuitã. Un al cincilea caracter (precum cel indicat la F31. (2) lipsa reacþiilor emoþionale la evenimente sau activitãþi care produc în mod normal un rãspuns emoþional. A N E X E ANEXA1 CLASIFICAREA TULBURÃRIIDEPRESIVE. prezenþa sau absenþa sindro- Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 81 . Nu sunt suficiente simptome de hipomanie sau manie care sã întruneascã criteriile pentru episod hipomaniacal sau maniacal (F30. fiind de aceea numite“somatice” (termeni ca biologic. Pentru a defini sindromul somatic.3.0 ºi F33. melancolic. Episodul depresiv trebuie sã dureze cel puþin 2 sãptãmâni G2. endogenomorfic sunt folosiþi pentru acest sindrom în alte clasificãri).

01 cu sindrom somatic F32. (2) pierderea interesului sau plãcerii pentru activitãþile care erau în mod obiºnuit plãcute. (7) modificarea apetitului (scãdere sau creºtere) cu modificarea corepunzãtoare a greutãþii. 82 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . C.00 fãrã sindrom somatic F32. Totuºi. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32) B. din moment ce se presupune cã este prezent în cele mai multe cazuri.1 Episodu l depresiv moderat A. (3) gânduri recurente de moarte sau suicid. ca de exemplu nesiguranþa sau ezitarea. (3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescutã.mului somatic nu este specificatã pentru episodul depresiv sever. (5) modificarea activitãþii psihomotorii. Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau absenþa “sindromului somatic”: F32. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32). sau orice comportament sinucigaº. pentru a rezulta un total de cel puþin patru: (1) pierderea încrederii ºi a respectului de sine. prezenþa în cea mai mare parte a zilei ºi aproape zilnic. în scop de cercetare este recomandabil sã se opteze pentru codificarea absenþei sindromului somatic în episodul depresiv sever. (4) acuze sau dovezi privind diminuarea abilitãþii de a gândi sau de a se concentra. (6) tulburãri de somn de orice fel.0 Episodu l depresiv uºor A. (2) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesivã ºi inadecvatã. Cel puþin douã din urmãtoarele trei simptome trebuie sã fie prezente: (1) stare depresivã la un grad care este evident anormal pentru individ. F32. în mare mãsurã neinfluenþatã de circumstanþe ºi durând de cel puþin douã sãptãmâni. Este necesarã prezenþa unuia sau mai multor simptome adiþionale din urmãtoarea listã. cu agitaþie sau retard (fie subiecti v. fie obiectiv).

0.0. pentru a rezulta un total de cel puþin opt. Este necesarã prezenþa simptomelor adiþionale de la F32. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32). nihilistic. D. criteriul G1(1)b. criteriul B. Trebuie sã fie prezente simptomele adiþionale de la F32.0 C. criteriul C.2) cu excepþia criteriului D. Este necesarã prezenþa a celor trei simptome reunite expuse la criteriul B. A. F32.2 Episodu l depresiv sever fãrã simptome psihotice Notã: dacã se observã simptome importante cum ar fi agitaþia sau retardul. Trebuie sã fie prezente cel puþin douã din cele trei simptome listate pen. referitor la propria persoanã sau persecutoriu. C. deliruri sau stupor depresi v.tru F32.10 fãrã sindrom somatic F32.1).c ºi d (de exemplu deliruri. Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau absenþa “sindromului somatic” definit la pagina xx: F32.3 Episodu l depresiv sever cu simptome psihotice A. criteriul C. de vinovãþie. D.0.-) sau pentru tulburare schizoafectivã de tip depresiv (F25. ipohondriac. C. B. Nu trebuie sã existe halucinaþii. pentru a rezulta un total de cel puþin ºase. Nu trebuie sã fie prezente criteriile pentru schizofrenie ( F20. altele decât cele complet imposibile sau nepotrivite statusului cultural al persoanei ºi halucinaþii care nu sunt la persoana a treia ºi nu se manifestã ca un comentari u neîntrerupt). B.B. cele mai comune exemple sunt acelea cu conþinut depresiv. (2) stupor depresiv Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 83 . Este necesarã prezenþa simptomelor episodului depresiv fãrã simptome psihotice (F32. F32.11 cu sindrom somatic F32. Oricare din urmãtoarele criterii trebuie sã fie prezente: (1) deliruri sau halucinatii . Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32). pacientul poate sã nu doreascã sau sã fie incapabil sã descrie în detaliu multe dintre simptome. Încadrarea în episod depresiv sever poate fi totuºi justificatã în astfel de cazuri. altele decât acelea listate ca tipice pentru schizofrenie în F20.

1) sau sever (F32. îngrijorarea.8 Alte episoade depresive Episoadele ce trebuie incluse aici sunt cele ce nu se potrivesc descrierii episoadelor depresive de la F32.31 Cu simptome psihotice necongruent e cu dispoziþia (deliruri persecutorii sau cu referire la propria persoanã ºi halucinaþii fãrã un conþinut afectiv) F32.0 – F32. prezenþa anteroarã a cel puþin unui episod. G2. G3.3) ce a durat minim douã sãptãmâni ºi separat de episodul curent prin cel puþin douã luni fãrã nici un simptom semnificativ privind dispoziþia. în sensul lui F0. F33. episod curent uºor A. sentimentul dezastrului iminent. epuizarea ºi amestecuri de simptome depresive somatice cu durere persistentã sau obosealã fãrã cauze organice (întâlnite uneori în serviciile spitaliceºti). neprecizat). Cel mai adesea este folosit diagnosticul de excludere: episodul nu poate fi atribuit folosirii de substanþe psihoactive (F1) sau oricãrei tulburãri mentale organice. uºor (F32. halucinaþii auditive acuzatoare sau condamnatorii) F32. Este necesarã prezenþa criteriilor generale ale tulburãrii depresive recurente (F33).3. moderat. în episodul curent: 84 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . dar pentru care impresia generalã de diagnostic indicã faptul cã ele sunt depresive prin natura lor. B. boli fizice. definit ca la F32. nespecificat F33 Tulburare depresivã recurentã G1.2 sau F32. Exemplele includ amestecuri fluctuante de simptome depresive (mai ales cele ale sindromului somatic) cu simptome nondiagnostic e cum ar fi tensiunea . sever.9 Episod depresiv. moderat (F32.0 Tulburarea depresivã recurentã. lipsa de valoare. Nu s-a înregistrat în trecut nici un episod care sã întruneascã criteriile pentru episod hipomaniacal sau maniacal (F30). Episodul curent îndeplineºt e criteriile pentru episod depresiv uºor (F32.Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica dacã simptomele psihotice sunt congruente sau necongruente cu dispoziþia: F32. Se recomandã sã se specifice tipul predominant al episoadelor anterioare (uºor.30 Cu simptome psihotice congruente cu dispoziþia (exemplu deliruri cu sentimente vinovãþie. F32.0).0) Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sindromului somatic.

Episodul curent îndeplineºte criteriile episodului depresiv sever cu simptome psihotice (F32.31 cu simptome psihotice necongruente cu dispoziþia F33. Este necesarã prezenþa criteriilor generale pentru tulburare depresivã recurentã (F33) B.30 cu simptome psihotice congruente cu dispoziþia F33.01 cu sindrom somatic F33. B.9 Tulburare depresivã recurentã. Este necesarã prezenþa criteriilor generale ale tulburãrii depresive recurente (F33) B. episod curent sever fãrã simptome psihotice A. aflatã în prezent în remisie A.0) Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau absenþa sindromului somatic.4 Tulburare depresivã recurentã.1 Tulburarea depresivã recurentã.10 fãrã sindrom somatic F33. episod curent sever cu simptome psihotice A.3) Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica dacã simptomele psihotice sunt sau nu sunt congruente cu dispoziþia: F33. Episodul curent îndeplineºte criteriile episodului moderat (F32.-) de orice severitate sau pentru orice altã tulburare din F3 (pacientul poate sã primeascã tratament pentru reducerea riscului unui viitor episod) F33. Criteriile generale pentru tulburare depresivã recurentã (F33) au fost întâlnite în trecut. nespecificatã Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 85 .2) F33.00 fãrã sindrom somatic F33. Este necesarã prezenþa criteriilor generale pentru tulburare depresivã recurentã (F33) B.3 Tulburare depresivã recurentã.11 cu sindrom somatic F33. Episodul curent îndeplineºte criteriile episodului depresiv sever fãrã simptome psihotice (F32. episod curent moderat A. Starea prezentã nu îndeplineºte criteriile pentru episod depresiv (F32. definit ca la F32.F33.8 Alte tulburãri recurente depresive F33. în episodul curent: F33.2 Tulburare depresivã recurentã.

Pierderea interesului sau plãcerii în toate sau aproape toate activitãþile în cea mai mare parte a zilei. Agitaþie psihomotorie sau retard aproape zilnic (observatã de alþii. indicatã subiectiv sau observatã de alþii 3. nu numai senzaþia subiectivã de neliniºte sau lentoare) 6. Simptomele produc disabilitate clinic semnificativã socialã. Dispoziþie depresivã în cea mai mare parte a zilei. Sentimente de inutilitate sau culpabilizare excesivã sau nepotrivitã (care poate fi delirantã) aproape zilnic (nu numai auto acuzare privind starea de boalã) 8. Scãdere sau creºtere semnificativã în greutate (peste 5% într-o lunã) sau scãderea/creºtere a apetitului aproape zilnic 4. Simptomele nu întrunesc criteriile pentru episodul mixt C. este prezent cel puþin un simptom din primele 2 (nu se includ simptome clar datorate unei afecþiuni somatice sau iluzii ºi halucinaþii incongruente cu dispoziþia) 1. Simptomele nu sunt explicate de doliu (deºi acesta poate complica depresia majorã) 86 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . medicaþie e. Gânduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte) sau ideaþie cu conþinut suicidar sau tentativã de suicid sau existenþa unui plan specific de suicid B.g.ANEXA2 Criteriile DSM-IV pentru episodul depresiv major ºi tulburarea depresivã majorã2 DIAGNOSTIC CRITERIU/ DESCRIEREA SIMPTOME LOR Episod A. aproape în fiecare zi.) E. Simptomele nu se datoreaz ã efectelor directe ale unor substanþe (droguri.) sau unor boli (hipotiroidie e. ocupationalã sau în alte domenii D. Obosealã sau lipsã de energie aproape zilnic 7. Cel puþin 5 din urmãtoarele simptome au fost prezente depresiv în timpul aceleiaºi perioade de 2 sãptãmâni ºi repremajor zintã o schimbare faþã de funcþionarea anterioarã. Diminuare a abilitãþii de gândire ºi concentrar e sau indecizia aproape zilnic (subiectivã sau observatã de alþii) 9. aproape în fiecare zi. indicatã subiectiv sau observatã de alþii 2.g. Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic 5.

tulburãri schizofreniforme sau delirante sau psihotice nespecificate C. Nu a existat niciodatã un episod maniacal. Prezenþa a 2 sau mai multe episoade majore depresive (separate de cel puþin 2 luni în care criteriile de diagnostic au lipsit) B. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 87 . Episoadele severe se diagnosticheazã când existã majoritatea simptomelor care interferã major sau chiar total cu activitatea socialã ºi ocupaþionalã. În episoadele uºoare existã numãrul minim de simptome necesare diagnosticului iar funcþionarea individului este discret alteratã. Episodul major depresiv nu acompaniazã o tulburare schizoafectivã ºi nu coexistã cu schizofrenia. Depresia minorã poate fi luatã în considerare când existã între 2 ºi 4 simptome dintre cele enumerate dintre care obligatoriu trebuie sã fie prezente primul (dispoziþia depresivã) sau al doilea (anhedonia) pentru o duratã de mãcar 2 sãptãmâni. Episodul major depresiv nu acompaniazã o tulburare schizoafectivã ºi nu coexistã cu schizofrenia. mixt sau hipomaniac Episodul depresiv major poate fi clasificat ca uºor.Tulburare depresivã majorã. episod unic Tulburare depresivã majorã recurentã A. În DSM IV depresia minorã nu este încã introdusã ca ºi diagnostic. mixt sau hipomaniac A. Nu a existat niciodatã un episod maniac. tulburãri schizofreniforme sau delirante sau psihotice nespecificate C. Prezenþa unui episod major depresiv unic B. moderat ºi sever funcþie de numãrul simptomelor prezente ºi de repercursiunile lor asupra activitãþilor uzuale ale individului.

sociale ºi ocupaþionale. pentru a (3) Scãdere/ creºter e semnificarezulta un total de cel puþin patru: cativã în greutat e sau scãdere/ creºter e semnificativã a apetitului (1) pierdere a încrederii ºi a respectului de sine. (6) Fatigabilitate sau pierderea energiei 88 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . de severitate este necesarã o duratã de cel puþin 2 sãptãmâni.ANEXA3. Comparaþie CIM 10 – DSM IV3 DSM IV Semnificaþie Simptomele produc stres semniclinicã ficativ sau disabilitatesemni ficativã socialã. trei simptome din urmãtoarea Este necesarã prezenþa unuia sau listã pentru a rezulta un total mai multor simptom e adiþionale de cel puþin cinci: din urmãtoare a listã. (4) Insomnie sau hipersomnie (2) sentimente nejustificate de (5) agitaþie psihomotori e sau auto-acuzare ori de culpabilizare lentoare excesivã ºi inadecvatã. ocupaþionalã sau de altã naturã. domestice ºi ocupaþionale cu excepþia episoadelo r depresive de foarte scurtã duratã. Pentru diagnosticu l episoadelor simptomelor aproape zilnic pentr u cel puþin depresiv e indiferent de gradul 2 sãptãmâni. În episodul depresiv seve r existã suferinþã accentuat ã sau agitaþie cel mai probabil incompatibil e cu desfãºurare a activitãþilor sociale. Durat a În cea mai mare parte a zilei. În episodul depresiv modera t apar dificultãþi considerabil e în desfãºurarea activitãþilor domestice. Criterii de Cel puþin un simpto m din Cel puþin douã din urmãtoarele diagnostic urmãtoarele dou ã trebuie trei simptom e trebuie sã fie sã fie prezente: prezente: (1) Stare depresivã (1) stare depresivã (2) Pierderea interesului (2) pierdere interesului sau plãcerii (3) diminuare a energiei sau Este necesarã prezenþa a încã fatigabilitate crescutã. ICD-10 În episodul depresiv uºor apar unele dificultãþi în desfãºurarea muncii ºi a activitãþilor sociale obiºnuit e dar acestea nu vor fi perturbate complet.

de obicei dispoziþie depresivã. 4. gândire/ (4) acuze sau dovezi privind diminuare a abilitãþii de a gândi sau de a se concentra . tulburarea somnului. sau orice comportamen t sinucigaº.(7) Sentimente de inutilitate sau vinã exageratã/ inadecvat ã (8) Scãderea capacitãþii de concentrar e sau nehotãrâre. agitaþie psihomotorie sau retardare. tulburarea apetitului. nici rãspunsul ºi rezultatele tratamentului nu reprezintã criterii de clasificare. dispoziþie depresivã. scãderea energiei sau creºterea fatigabilitãþii. 8. (9) Gânduri recurente de moarte. 2. z Criteriile de diagnostic ºi clasificare cuprind opt simptome comune: 1. de suicid fãrã un plan specific/ încercare de suicid/ plan specific (3) gânduri recurente de moarte sau suicid. z Criteriile de diagnostic ºi clasificare se bazeazã exclusiv pe simptome. incapacitatea pentru concentrare sau în a lua decizii. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 89 . (5) modificare a activitãþii psihomotorii . (6) tulburãri de somn de orice fel. nici etiologia. ca de exemplu nesiguranþã sau ezitare. 6. 7. 3. fie obiectiv). ANEXA4 ASEMÃNÃRICIM 10. (7) modificare a apetitulu i (scãdere sau creºtere) cu modificare a corepunzãtoar e a greutãþii. 5.DSM IV3 Asemãnãrile dintre cele douã clasificãri ale tulburãrilor depresive (DSM – IV ºi CIM – 10) z Pentru stabilirea diagnosticului este obligatorie prezenþa unei tulburãri fundamentale a dispoziþiei. gânduri suicidare recurente. cu agitaþie sau retard (fie subiectiv. pierderea interesului. pierderea interesului ori a plãcerii.

Conform CIM 10. medie sau severã. în timp ce DSMIV solicitã ca simptomele sã provoace disconfort ori sã afecteze clinic semnificativ din punct de vedere social. diagnosticul de severitate se stabileºte în funcþie de numãrul de criterii prezente. z CIM 10 nu face referire la doliu în criteriile de diagnostic. medii ºi severe în funcþie de numãrul de criterii prezente. z Existã diferenþe de utilizare a termenilor. În CIM 10 se discutã despre tul. uºoarã.ideea de culpabilizare ºi neputinþã. Tulburarea depresivã majorã din DSM IV poate fi. . z Prezenþa “sindromului somatic” în CIM 10 care cuprinde simptome precum: (1) pierdere importantã a interesului sau plãcerii pentru activitãþi care z ANEXA5 90 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . z În CIM 10 nu este inclus un criteriu clinic semnificativ. dispoziþia depresivã sau pierderea interesului este obligatorie. ocupaþional ori alte zone importante ale funcþionãrii individului. pierderea interesului ºi scãderea energiei) dintre care trebuie sa fie prezente mãcar douã iar celãlalt set conþine restul de 7 criterii. z Structura algoritmului de diagnostic este diferitã: . în timp ce DSM-IV exclude un diagnostic de depresie majorã dacã simptomele episodului depresiv pot fi datorate doliului.reducerea respectului de sine ºi a încrederii în sine . CIM 10 mai conþine douã criterii în plus: .burarea depresivã ºi episoade depresive care pot fi uºoare. DSM-IV combinã culpabilizarea excesivã ºi inadecvatã cu sentimentul de inutilitate (care din punct de vedere calitativ este mai sever decât pierderea sau reducerea respectului de sine ºi a încrederii în sine).CIM 10 are criterii grupate în douã seturi: un set conþine 3 criterii (dispoziþie depresivã.DSM IV prezintã un singur set de nouã criterii ºi impune prezenþa a cinci dintre ele pentru a stabili diagnosticul de episod depresiv major.DEOSEBIRICIM10-DSM IV3 Deosebiril e esenþiale dintre cele 2 sisteme de clasificare rezidã în faptul cã: pe lângã cele 8 simptome comune . În DSM-IV se vorbeºte numai de “ tulburare depresivã majorã ” care se suprapune în totalitate peste depresia medie ºi severã din CIM 10 dar cuprinde ºi unele forme de depresie uºoarã din aceasta clasificare. de asemenea.

(7) scãdere ponderalã (5 % sau mai mult din greutatea corporalã în ultima lunã). DSM-IV pune la dispoziþie criterii de includere ºi excludere specifice.sunt normal plãcute. CIM 10 cere ca individul sã aibã cel puþin 2 luni fãrã nici un simptom semnificativ al dispoziþiei. într-o perioadã de 2 luni. în timp ce CIM 10 conceptualizeazã episodul depresiv major din DSM IV ca încadrându-se de la uºor la sever. z Criteriul ce defineºte recurenþa depresiei este semnificativ diferit în cele 2 sisteme. (8) scãderea evidentã a libidoului. care nu sunt conþinute în CIM 10. Prin urmare. Aceste diferenþe sugereazã cã ar putea fi prezente situaþii în care criteriul de diagnostic pentru depresie ar putea fi întrunite într-un sistem. în timp ce DSM-IV cere un interval de cel puþin 2 luni consecutiv e în care criteriul pentru episod depresiv major sã nu fie îndeplinit ( 5 sau mai multe simptome). dar structura prin care episodul este diagnosticat. este oarecum diferitã. (5) dovada obiectivã de retard psihomotor evident sau agitaþie (remarcatã sau raportatã la alte persoane). dar nu ºi în celãlalt. (3) trezirea dimineaþa cu cel puþin 2 ore înainte de ora obiºnuitã. chiar dacã simptomele sunt reduse de la 5 la 4. DSM-IV se axeazã mai mult pe criterii de diagnostic. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 91 . CIM 10 este mult mai strict. cerând o remisie completã între episoade în timp ce DSMIV considerã cã individul poate sã fi avut episoade separate de depresie. cele 2 sisteme pun la dispoziþie multe similaritãþi în definirea unui episod. (2) lipsa reacþiilor emoþionale la evenimente sau activitãþi care produc în mod normal un rãspuns emoþional. În concluzie. (4) depresia este mai accentuatã dimineaþa. (6) apetit scãzut evident. cu grade diferite de severitate a simptomelo r.

....... dimpotrivã... cât de des ai Niciodatã fost deranjat de oricare din urmãtoarele probleme? a. Niciodatã: n x 0 = ........ apoi adãugaþi subtotalurile pentru a obþine scorul total.. dificultãþi de concentrar e (ca de exemplu când citeºti sau te uiþi la televizor) h.. obosealã sau lipsã de energie e...... lentoare în miºcãri sau vorbit prea încet. Utilizaþi tabelul de mai jos pentru a intrepreta scorul PHQ 9... Uneori: n x 1 =.. acasã sau în relaþia cu alþi oameni? Nici o Unele dificultate dificultãþi Foarte dificil Extrem de dificil Interpretare: Numãraþi cãsuþele bifate pe fiecare coloanã.... scãderea interesului sau plãcerii pentru activitãþile curente b.. tulburãri de somn (insomni e sau somnolenþã) d... sentimente de ratare sau dezamãgir e a familiei g. demoralizar e sau lipsã de speranþã c...... Cât de mult te-a afectat oricar e din aceste probleme la locul de muncã.... gândul ca ar fi mai bine sã mori sau sã-þi faci rãu Uneori Mai mult Aproape de jumãtate tot din timp timpul 2... Aproape tot timpul: n x 3 =.. Scor total:=. Mai mult de jumãtate din timp: n x 2 =.. Înmulþiþi numãrul (n) cu valoarea indicatã mai jos..... 92 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie ...... Limitele scorului pot fi între 0-27... pãrere proastã despre sine. scãderea sau creºtere a apetitului f.... agitaþie ori neliniºte i.. lucru sesizat de cei din jur sau.ANEXA6 PHQ-9 (Patient Health Questionn aire) 1 În ultimele 2 sãptãmâni ....... tristeþe.

psihoterapie ºi/sau o combinaþie de tratamente. 20 .severã Depresie severã Interpretarea scorului PHQ 9 Scor total Acþiune 0-4 Nu necesitã tratament 5-9 Medicul trateazã în funcþie de 10 – 14 durata simptomelor ºi afectarea activitãþii zilnice 15 – 19 Medicul trateazã depresia cu antidepresive.Diagnostic Depresie minimã Depresie uºoarã Depresie moderatã Depresie moderat .27 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 93 .

persoane cu depresie la care cazurilor identificat e sunt antidepresive s-a iniþiat medicaþie/ Nr. persoane cu depresie diagnosticate cu ajutorul algoritmului OMS/ Nr.cazuri supus e screening-ului/ Nr. IM P L E M T EA NR E– C R I T E IRDE I AU D I T Obiective: 1. cazurilo r cu factori de risc pentr u depresie Nr. planificarea vizitelor ulterioare 7.12. screening-ul depresiei în populaþia cu factori de risc 2. medici de familie care utilizeaz ã algoritmu l OMS/ Nr. respectare a algoritmului OMS pentru diagnosticare a episodulu i depresiv 3. persoane cu depresie aflate în evidenþã 94 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . nu constituie o rutinã persoane cu depresie aflate în evidenþã In prezent. persoane cu depresie la care suicidar la fiecar e vizitã suicidar la fiecar e vizitã s-a evaluat riscul suicidar / Nr. iniþierea medicaþiei antidepresive 5. respectarea criteriilor de trimitere la medicul specialist psihiatru 6. evaluarea riscului suicidar la fiecare vizitã 4. majoritatea Iniþierea medicaþiei Nr. creºterea satisfacþiei pacienþilor cu depresie Problema Medicii nu sunt familiarizaþi cu efectuarea screening-ului cu 2 întrebãri în populaþia cu risc În practica actualã nu existã un instrumen t larg acceptat de medici i de familie pentr u diagnosticul episodulu i depresiv Obiectivul de urmãrit Screening-u l depresiei în populaþia cu factori de risc Respectare a algoritmului OMS pentru diagnosticare a episodului depresiv Indicatori Nr. persoane cu depresie aflate în evidenþã Evaluarea riscului Evaluarea riscului Nr. persoane cu depresi e trimise la medicu l psihiatru/Nr. trimise la medicul persoane cu depresie aflate în psihiatru evidenþã Nr. medici de familie Nr.

educarea ºi comunicare a cu pacientul cu depresie Planificare a vizitelor ulterioare Urmãrirea gradului de satisfacþie al pacienþilor cu depresie Nr. majoritatea Respectarea criteriilor cazurilor identificat e sunt de trimitere la medicul trimise la medicul specialis t psihiatru psihiatru Nu existã recomandãri clare cu privire la monitorizare a pacienþilor cu depresie Informarea. persoane cu depresi e trimise la medicul psihiatr u conform criteriilor de trimitere/ Nr. persoane cu depresie planificate la vizitele de control/ Nr. persoane cu depresie trimise la medicu l psihiatru Nr. persoane cu depresie aflate în evidenþã Chestionare de evaluar e a satisfacþiei pacienþilor Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 95 .În prezent.

cu trecerea de la o stare de excitaþie (maniacalã) la o stare depresivã (melancolicã). Dement a: debilitare mentalã globalã care afecteazã totalitatea facultãþilor psihice ºi altereazã progresiv afectivitatea dar ºi activitatea voluntarã a pacientului. Cochran e Collaboration: reprezintã un efort internaþional care oferã posibilitatea celor interesaþi sã gãseascã recenzii sistematice ale unui numãr mare de studii controlate randomizate . Databas e of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE ): este o colecþie de rezumate structurate ºi referinþe bibliografice ale unor recenzii sistematice privind asistenþa medicalã. Se manifestã printr-un ansamblu de convingeri false. prcedeu sau serviciu oferã pacienþilor beneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile. 96 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Eficac itate clinicã: reprezintã gradul în care un tratament. GL OSA R D E T E R M E N I Algoritm: succesiune a de operaþii elementar e care constituie o schemã de rezolvare a unei probleme. Ghid de practica clinicã: este o lucrare realizatã metodic. iraþionale. Hipomani e: formã atenuatã de excitaþie maniacalã. Perioada acoperitã – din 1974 pânã în prezent. Consens: acordul majoritãþii asupra unei probleme. la care subiectul aderã ferm. Obiectivel e Cochrane Collaboratio n constau în dezvoltare a ºi menþinerea unor rezumate sistematizate ºi actualizate ale acestor studii referitoare la toate formele de asistenþã medicalã ºi prezentarea acestor informaþii astfel încât sã fie accesibile clinicienilo r ºi altor factori decizional i la toate nivelele sistemelor de asistenþã medicalã. Delir: presupun e o organizare psihopatologic ã a personalitãþii ºi un raport alterat cu realitatea.13. pentru a ajuta medicul ºi pacientu l în luarea celei mai bune decizii privind îngrijirile necesare unei anumite situaþii clinice. cele douã stãri fiind separate printr-un interval de remisiune care poate merge de la câteva sãptãmân i la câþiva ani. determinare a eficacitãþii clinice se bazeaz ã pe rezultatele unui studiu controlat randomizat. Halucinaþie: percepþie falsã fãrã obiect de perceput. Bipolar: se spune despre evoluþia alternantã a unei psihoze maniaco-depresive. În mod ideal. EMBAS E (Excerpta Medica Database): este o bazã de date electronic ã europeanã (comercialã) de literatura farmacologic ã ºi biomedical ã cuprinzând 3500 de jurnale din 110 þãri. conduitel e sale sociale .

MEDINET : reþea de dispensar e santinelã ce a înregistrat date statistice din activitatea medicilor de familie din România în perioada 2000-200 3 (proiect al Centrului Naþional de Studii pentru Medicina Familiei în colaborar e cu Societatea Naþionalã de Medicina Familiei/Medicin a Generalã ºi “Improving Quality of Health Care în Romania Foundation” ). Se manifestã prin hiperactivitate. Nivelul dovezii: reprezintã un sistem de cuantificare a valorii dovezilor ºtiinþifice rezultate din cercetãri de diferite tipuri. Interval de încreder e: reprezintã limitele intervalului în cadrul cãruia se aflã mãrimea realã a efectului (niciodatã cunoscut exact). care caracterizeaz ã o psihozã. exprimatã prin credinþe ºi atitudini iraþionale faþã de corpul sãu. Medicina bazatã pe dovezi: reprezintã utilizarea constientã . flux inepuizabi l de cuvinte. Diferite organizaþii utilizeazã sisteme de cuantificare diferite. cu un anumit grad de siguranþã. Medline (Med lars online): este o bazã de date electronic ã ce rezumã sute de mii de articole din literatura medicalã . Aceasta reprezintã intervalul care include valoarea realã în 95% din cazuri. publicate în reviste selecþionate. accelerare a gândirii. Este disponibilã în cadrul bibliotecilor medicale . putere ºi neobosealã. Psihoterapie: orice mijloace psihologice utilizate pentru a trata o maladi e mentalã sau o tulburare psihosomaticã. euforie. În prezentu l material este acceptat sistemul NICE de clasificare al nivelului dovezilor ºi este detaliat în capitolul 3. Psihosomatic: se spune despre ceea ce priveºte în acelaºi timp corpul ºi spiritul. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 97 .Ipohond rie: preocupar e exageratã a unui subiect în ceea ce priveºte sãnãtatea sa. Psihoza: maladie mentalã gravã care afecteazã în mod global peronalitatea pacientului. mai ales în legãturã cu afecþiuni viscerale organice sau funcþionale provocate parþial sau total de cãtre factori psihoafectivi. Metaanalizã (meta-analysys): este o tehnicã statisticã ce integreazã rezultatele provenite dintr-o serie de studii într-o singurã estimare. Psihotic: care þine de o psihozã. Se discutã deseori despre intervalul de încredere de 95% (sau limitele de încredere de 95%). punând accent pe rezultatele provenite din studii de amploare. prin teama de a avea o maladie gravã. ca ºi printr-o relaþie de sfidare faþã de medic. tendinþã la bulimie ºi insomnii. explicitã ºi judicioasã a celor mai bune dovezi în luarea deciziilor legate de îngrijirea pacienþilor individuali. Manie: stare de agitaþie caracterizat ã printr-o exaltare a dispoziþiei ºi printr-o surescitare psihomotori e permanentã . putând fi accesatã de pe CDROM sau direct prin internet.

orientatã întotdeauna spre acelaºi pol depresiv sau maniac. întrucât studiul pe care se bazeaz ã are un rang mic în ierarhia dovezilo r. cu caracter de descãrcare irezistibilã ºi brutalã. grupurile fiind urmãrite prospectiv sau retrospectiv pentru observarea rezultatelo r. Screening: reprezintã metodele de identificare a prezenþei unei afecþiuni în stadii incipiente în populaþia aparent sãnãtoasã. Raptus: comportamen t paroxistic. Trial controlat randomizat (rando mised controlled trial): reprezintã studiul în care pacienþii sunt împãrþiþ i aleatoriu în 2 grupuri: unul (cel experimental) care suporta intervenþia testatã. în cursul cãreia subiectul. Recenzie sistematicã: conþine identificarea . iar celãlalt (grupul de comparaþie sau de control) care primeºte un tratament alternativ. Studiul de cohortã: implicã 2 grupuri (cohorte) de pacienþi. de evitare (fuga) sau de agresivitate (contra semenulu i sau a lui insuºi) . Specificitatea unui test: capacitate a unui test de a identifica corect pe cei negativi (cei care sunt sãnãtoºi). Cele douã grupuri sunt urmãrite pentru observarea oricãrei diferenþe care apare între acestea. Studiul este util pentru estimarea eficienþei tratamentului. un grup care este supus unui anumit factor ºi un grup care nu este supus acelui factor. Trebuie avut însã în vedere cã. pot avea un grad „inferior”. împins de o stare emoþionalã intensã. estimarea ºi rezumare a sistematicã a unei dovezi în conformitate cu criteriile prestabilite (unii o numesc analizã generalã). ceea ce echivaleaz ã cu estimarea realã a eficienþei clinice. Un studiu este valabil dacã modul de concepþie ºi realizare conduc e la concluzi a cã rezultatele nu sunt eronate. Studiul transversal: observarea unei populaþii într-un anumit moment sau interval de timp. uneori recomandãr i bazate pe studii de calitate bunã ºi adecvate ca design pentru problema clinicã studiatã. Unipolar: se spune despre o tulburare psihicã cu evoluþie în pusee. riscã sã treacã la act într-un mod uneori dramatic. Validitatea: se referã la rigurozitatea ºi integritatea unui studiu. 98 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .Puterea recomandãri i: reprezintã un sistem de cuantificare a recomandãrilo r în funcþie de nivelul dovezilor studiilor pe baza cãrora au fost formulate. Expunerea ºi rezultatele sunt determinat e simultan. Sensibilitatea unui test: capacitate a unui test de a identifica corect pe cei pozitivi (cu adevãrat bolnavi).

4th Edition. Copeland JR. Delespaul P. Lowe SW. 2. Angst J. Leong SA.45(10):923-6. 2006 Feb. Isar C. Skoog I. Berglund PA.Hasin DS. Mane a M.World Psychiatry. Pincus HA. Sohlman B. Australas Psychiatry.The estimat. Reischies F. KGaA. Kivela SL. Hu TW. Birnbaum HG. 2001 Oct. 15. Reteau a de dispensar e cantinela MEDINET.demiology of major depression în Canada. Fuhrer R. Hooijer C. BI B L I O G R A F I E 1. 2005 Oct. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Diagnostic criteria for research. Pajak A.9(2):87-98. Di Virgilio R.Marginean M. Beekman AT. 2000. Washington.Soc Psychiatry Psychiat r Epidemiol. Geneva. Descriptive epi. 2006 Apr.Ruffo P. Stinson FS. 13. 8.188:359-65.Br J Psychiatry. Links 19. Malyutina S. Lehtinen V. Depressive symptoms în urba n populatio n samples în Russia.Beck CA. Kubinova R.ed incidenc e of depressive disorder and its determinant s în the Finnish ODIN sample. WILEY-VCH Verlag GmbH & Co.World Health Organization . Prince MJ. Jonsson B.Kessler RC.12 Suppl:S4-10. Abaiancei A. Braam AW.Depressiv e disorders în Europe: prevalenc e figures from the ODIN study.Vasiliadis HM. Dunn G.The economi c burden of depression and reimbursemen t policy în the Asia Pacific region. Mann AH. Prince MJ. Beekman AT.Goodwin RD. Nummelin T. Weinheim .Arch Gen Psychiatry.Grant BF. Copeland JR. Depression : cost-of-illness studies în the Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 99 . D'Ilario D. Pikhart H.11. From Novel Insights to Therapeutic Strategies. 200 0 Dec. Diagnostic and Statistical Manual of Menta l Disorders. 170-1. Epidemiology of majo r depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions.Williams JV. Berian D. Do Canada and the United States differ în prevalenc e of depression and utilization of services? Psychiatr Serv.Br J Psychiatry.Patten SB. Sobocki P.Ca n J Psychiatr y. 1992. Soicu-Tivadar V.Grant BF.179:308-16. 11.64(12):1465-75 18. 2006 Jun.Australa s Psychiatr y.J Ment Health Policy Econ. 9. 2005 .3(1):45-9. Nikitin Y.Lehtinen V.174:307. 1999 Apr. Br J Psychiatr y.58(1):63-71.Ayuso-Mateos JL. Comisel G. 4.Lesage A. 2003 Dec. Lasa L. pg 1-12. deVries MW. Changes în the prevalenc e of major depression and comorbid substance use disorders în the Unite d States between 1991-199 2 and 20012002. Conway KP. Greenbe rg PE. Magnusson H. Cost of depression în Europe. 12. Rehnberg C. 2005 Oct. Bunescu D. 2004.American Psychiatric Association.Bobak M. 2004 Feb. Dowrick C. Kessler RC. 6. 10. Page H. 14. Cara A. 3.2004. Goldstein RD. Depression among older people în Europe: the EURODEP studies. Corey-Lisle PK. 2007 Jan. Wilkinson G. Roelands M. Turrina C. Wilkinson C. Dowrick C. Wilson KC.Can J Psychiatry.51(2):84-90. Review of communit y prevalenc e of depression în later life. Bucuresti. Lawlor BA. 5. Lobo A.Wang PS.Compton WM. Classification of Depression : Research and Diagnostic Criteria: DSM-IV and ICD-10. 17. Dragomiristean u A. Poland and the Czech Republic. Chiu E. Salomaa M.163(12):2141-7.Currie S.Maxwell CJ. The economi c burden of depression în the United States: how did it change between 1990 and 2000?J Clin Psychiatry.Patten SB. în Biology of Depression .Adair C. Meller I.40(10):778-84. Vázquez-Ba rquero JL. Sebakova H. Dewey ME.Gruenbe rg AM. 16. Topor-Madry R.Rizzo F.14. 2004: 71.Am J Psychiatry. 7. 2006 Dec.DC.Stinson FS. Marmot M.62(10):1097-106.12 Suppl:S11-5. Berto P. Casey P.Major depression prevalenc e în Calgary.Wang JL. Ayuso-Mateos JL. Dalgard OS. ODIN Group.Epidemiology of depression în the Asia Pacific region.El-Guebaly N.

Distress.Depressio n and associated organic pathologies. Gillock KL. Rohde P. Lapitsky L. J Affect Disord. Murphy-Eberen z K. Neto FL. Patten SB.A m J Psychiatry. Lin EH. Wong SY.50(4):195-202. Corruble E. Results of the DIALOGUE study. Compr Psychiatry. Chang H. Levinson DF. 100 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Arch Gen Psychiatry. Kassam A.reported depression and cardiovascula r risk factors în a community sample of women. 200 4 Dec. Scheftne r WS. Major depression în multiple sclerosis: a population-base d perspective . Labour force activity by people with depression and anxiety disorders: a population-leve l second-orde r analysis. 2005 Sep. Chang H. Personality and majo r depression: a Swedish longitudinal . Rev Med Chil. McConnell S. Yohannes AM. 27. a still under-estimate d comorbidity.61(11):1524-7.48(1):14-9. Psychiatr Serv. Rutter C. Hatch JP. Williams JV.Chant D. 2005 Dec. 112(6):415-24. Mendlewic z J. Rogers WH. 35.charged from hospital following acute exacerbatio n of chronic obstructive pulmonary disease. Pasco JA. Knowles JA.Weissman MM. 200 6 Sep. Major depressive disorder and dis. Nery FG. 2005 Mar. Riggs RL. Jacka FN. Lerner D.48(1):54-9. Leung J. 36.Unemployment . Holmans P. 38. Leung PC. Katon WJ. Young BA. 20. 2007 Jan-Feb. 22. Depression în the community : the first panEuropean study DEPRES (Depression Research în European Society). McInnis MG.Acta Psychiatr Scand. Lépine JP. Beck CA. 2003 Jan 11.133(9):1021-7. Baldwin RC. Hood MY. Manning WG. 23. Patten SB.Clay KF. Metz LM.international literature. Lynn HS. 26.Adler DA. Lapitsky L. 2006 Mar. Berndt ER. Barbui C. Von Korff M. Tang YN. 2001 Mar.119(1):118-30. Long-term medical condition s and major depression în a Canadian population study at waves 1 and 2. 2003 Dec 9. Shankman SA. Rogers WH.ease activity în systemic lupus erythematosus . job retention. 2003 May 15. 2004 Apr. Marta DH. 2005 Sep. MacKinnon D. Beck CA. Blumel B.Int Clin Psychopharmacol. 29. Simon GE. Thomas J. Zubenko WN. 32. Kerrigan N. Tylee A. Klein DN. Gastpar M. Arch Gen Psychiatry. Soares JC. 37. Patten SB. Pedersen NL. Seeley JR Family study of chronic depres.Reed J. 2007 Jan. 31. Sassoon S. 24. Barbui C. Risk of depression în patients with chronic respiratory diseases: results from two large cohort studies în Chinese elderly from Hong Kong. Kotowicz MA. Bonfa E. 25. Metz LM. Am J Med Genet B Neuropsychiat r Genet. Self. Psychosomatics . Gardner CO.3(1):3-10. Florenzano R. Borba EF.64(1):65-72. Predictors of 1-year mortality în patients dis. Collins ED. Adams P. Kendler KS. Moore CP. Encephale . 21.12(1):19-29. DePaulo RJ. 2000 Mar 1. Gatz M. Long-term medical condi.55(12):1371-8. Ludman EJ. population-base d twin study. Williams LJ.21(3):233-8. Gibbons A. Kearing S. McLaughlin TJ. Consoli SM. 2002 Jul-Aug. Depressiv e symptoms after an acute myocardial infarction. Zubenko GS. Waghorn G.63(1-3):35-41. Cost-effectiveness of systemati c depression treatment among people with diabetes mellitus.tions and major depression: strength of associatio n for specific condition s în the general popula. 1997 Jan.Job performance deficits due to depression. Williams JV. Lewinsohn PM.163(9):1569-76. 33. Connolly MJ. Hegel MT. Pelissolo A.63(10): 1113-20. Personality factors în depressive disorders : contributio n of the psychobiologi c model develope d by Cloninge r. Boutelle S.tion. Kanacri A. McLaughlin TJ.Lerner D.28(4):363-73.161(4):646-53. a review.32(1):10-21.Int J Geriatr Psychiatr y. 28. Neurology. 30. 34. Ahles TA. Perissinotto C. Nicholso n GC.Presse Med. Woo J.34(5):491-6. 2006 Oct. and productivity loss among employees with depression . Chellis J. Am J Psychiatry. 200 7 Jan-Feb.J Ment Health Policy Econ. Age Ageing. Crowe RR. Adler DA. Ciechanowsk i P. Berk M.sion în a community sample of young adults. Depression and Organic Diseases Study. Genetics of recurrent early-onset depression (GenRED): design and preliminary clinical characteristic s of a repository sample for genetic linkage studies.

53.96(1-2):83-8 . Koivumaa-Honkane n HT. van Eijk JT. 42. 2006 Nov.61(5):619-27. Effect of depression on all-caus e mortality în adults with cancer and differential effects by cancer site. Ohayon MM. Brook A. 40. 54. 2006 Dec. Luscombe C. 2003 Jan. 41. Lynskey M. Koike AK. 200 4 May-Jun.39(1):19-25. 2006 Dec 15. 46. 2006 Sep-Oct. King AC. Can J Psychiatry. Depressio n and cardiovascula r sequelae în postmenopausal women. Banauch G. Hall W. Honkalamp i KM. Arch Gen Psychiatry. Nietert PJ. Encephale.28(5 Pt 1):420-8. Woo J. Portella AT. 200 2 Oct. Charney DA. Arch Gen Psychiatry. J Nerv Ment Dis. Wassertheil-Smolle r S. Factor structure and use of the hospital anxiety and depression scale în the homeless and sociall y marginalized. Schatzberg AF.43(5):502-6. Leung PC. 200 6 Jun. Rainer MK. 2004 Oct.165(21):2497-503. Tragl KH.14(6):531-7.bolic syndrome în young adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Ockene J.J Affect Disord.Lower urinar y tract symptoms and depressive symptoms în elderly men. 52. Exploring the association betwee n cannabis use and depression .164(3):289-98. Kinder LS.130(6):1839-43. Depression and the meta. 50. Compr Psychiatry. Using chronic pain to predict depressiv e morbidity în the general population . Prevalence of depressive symptom s among patients with chronic cough. Patten SB. Glowinski AL. Epub 2006 Jul 11. Martin CR. Chest. 57. Viinamaki HT. Egede LE. Fortmann SP. Lavorato DH. suicidal ideation. Talavera GA. Impact of antidepressan t drug adherence on comorbid medicatio n use and resource utilization. 2001 Mar-Apr.107(12):2924-31.Gen Hosp Psychiatry. and suicide attempt în twins discordan t for cannabi s dependenc e and early-onset cannabis use. Koster A. Haataine n KM. Psychol Health Med. Dunba r-Jacob J. 1998 Jun. The Women' s Healt h Initiative (WHI). 44. Improving the care for depression în patients with comorbid medical illness. 2004 Feb 9.61(10):1026-32. 2002 Sep-Oct. Medication use and major depressiv e syndrom e în a community population . 2003 Nov. Dicpinigaitis PV. and behaviora l factors.66(3):316-22.J Clin Psychiatry. Kwok T. 2004 Jan. Patten SB. 2006 Nov. Lemoine P. Katon W.Arch Intern Med. Sokol MC. Bosma H.98( 11):1493-504.psychiatric syndromes. 56. Heath AC. Haaga DA. Cantrell CR. Statham DJ. Rural-urban differences în the prevalenc e of majo r depression and associated impairment . 55. Heiskanen TH. Major depressive disorde r. Leung J. 2005 Nov 28. Shumaker S. Wang JL. 39. Gdovin JM.194( 11):833-7. 2006 Nov.42(2):124-31. Martin NG. Rohan KJ.67(9):1422-7. Ohayon MM. Bonner A. J Psychosom Res. Cancer. Palaniappa n LP. 47. Robbins J. 2006 . Bucholz KK. Unutzer J. 49.Arch Intern Med.28(5):396-402. Onitilo AA. Carnethon MR. Beekman AT. Mucke HA. 51. Alcohol consumptio n and major depression în the Canadian population. Aragaki A. Deeg DJ. Nelson EC.Am J Geriatr Psychiatry. Penninx BW. Krampla W.Psychosom Med. Data from the VITA Study do not support the concep t of vascular depression. and impairmen t of function în women with newly diagnosed breast cancer. Hintikka JJ. 43.60(1):39-47. Addiction. Degenhard t L. Kempen GI. Socioeconomi c differences în incident depression în older adults: the role of psychosocia l factors. Fischer P. Madden PA. Kuselbauer T. 48.Am J Psychiatry. Niskanen LK. Chiao E. 2006 Sep. Cochrane B. Lynskey MT. Weissgram S. Jungwirth S. 45. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol . physical health status. Wells KB. Tso R. Greenlan d P. Todorov AA. The association between seasonal and premenstrua l symptoms is continuou s and is not fully accounte d for by depressive symptoms. Zehetmaye r S.159(10):1738-45. Wong SY. Hong A. Metabolic syndrome and depression: a cross-sectiona l analysis. A connectio n between insomnia and psychiatri c disorders în the French general population .

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 101 .

2003 May. Work stress as a risk factor for major depressive episode(s) . Hasin D. 2006 Sep. 68. Wisniewski SR.181:208-13. Stansfeld SA. Bellavance F. J Psychiat r Res. Am J Psychiatr y. Falissard B. 2003 Jun. J Epidemiol Community Health . Matseoane K.13(10):852-60.11(2):190-7. 61.67(5):747-55. Shores-Wilson K. Bruce ML. de Graaf R.27(2):146-53. 2005 Jun. Am J Geriat r Psychiatry. 2005 Oct. Rush AJ. Wouters LF. Mossakowski KN. 63. Husain M. Millet V. Lyness JM. 62. Bockting CL. Cole MG.Kendler KS. NICE. Age-relate d characteristic s of depression: a preliminary STAR*D report. Pelissolo A. Siegrist J.aspx. Wardle J.B r J Psychiatry. Drayer R. Arch Gen Psychiatry. 60. 2004 http://ww w.May. Holiner J.40(1):59-69. Tracy M. Gerard A. 75. McClintock SM. 1999 Aug. Duratio n of major depres. Prediction of recurrenc e în recurrent depression and the influence of consecutiv e episodes on vulnerability for depression: a 2-year prospective study. Risk factors for depression among elderl y community subjects: a systematic review and meta-analysis . Craven N.sive episodes în the general population : results from The Netherland s Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). 2002 Sep. 66. Heo M.o rg. Katz IR. Mansour A. 2003 Sep. Beekman AT.56(1):39-44. Cole MG. http://ww w. Nunes EV. Kayaba K. Arch Gen Psychiatry. DuMont K. Alexopoulos GS. Patients with a complete or partial remission of Major Depressive Episode as part of Recurrent Major Depressive Disorder: description of ECLAI R study population . 70.psychiatryonline. 64. Shelton RC. Depression Evaluation Longitudinal Therapy Assessment Study Group . Datto CJ. 72.194(9):659-66. Goussiaum e G. Mitchell JR. Petersen TJ. Friedma n ES. Ann Intern Med. Nierenberg AA. Widom CS. Coping with perceived discrimination : does ethni c identity protect mental health? J Health Soc Behav.uk/nicemedia/pdf/CG23fullguideline.64(1):49-56. Kupfer DJ. 67. 59. 71. Schene AH. Prognosis of depression în elderl y community and primary care populations : a systematic review and meta-analysis. 2006 Apr 4. Psychol Med. A population-base d twin study of lifetime majo r depression în men and women. Depression : Managemen t of depression în primary and secondary care.144(7):496-504. Presenting characteristic s of depressed outpatients as a function of recurrence : preliminary findings from the STAR*D clinical trial. Hauger R. Czaja SJ.Outcomes of minor and subsyndroma l depression among elderly patients în primary care settings. Liu X. Independen t versus substance-induced major depressive disorder în substance-dependen t patients : observationa l study of course during 102 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Risk factors for depression after a disaster. Spinhoven P. Theorell T. 74. American Psychiatric Association. 2001 Apr. Wisniewski S. Tsutsumi A. 2006 May. Person C. Prescott CA.A m J Psychiatry. Spijker J. Husain MM.com/pracGuide/pracGuide Topic_7. 2000 . 1999 Jan. Wang J. 2007 Jan. Dendukuri N. Biggs MM. Balasubraman i GK. Sackeim HA.J Clin Psychiatry. Nolen WA.57(5):361-7. J Nerv Ment Dis. Association between job stress and depression among Japanese employees threatene d by job loss în a compariso n between two complementary job-stress models. Head J. Galea S. Fuhrer R. Koeter MW. Samet S. Warden D. 73.35(6):865-71. Scand J Work Environ Health.Rush AJ. 2006 Feb. 2005 Mar-Apr. Bijl RV.pdf 69.156(8): 1182-9.31(2):174-81. Cattell V Social inequalities în depressive symptoms and physical functioning în the Whitehall II study: exploring a common cause explanation . Ten Have TR. Encephale. Ormel J.44(3):318-31. 65.nice. Hollon SD. Reynold s CF rd. 58. A prospective investigation of majo r depressive disorder and comorbidity în abused and neglected childre n grown up.160(6): 1147-56.Practic e Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder.

med. 2005 May. Miller I. Gabos Grecu M.68(1):52-7. Houck P. Residual symptom s after a treated major depressive disorder: în practice ambulatory observator y carried out of city. Untreated short-term course of major depression : a meta-analysi s of outcomes from studies using wait-list control groups.66(5):591-7. http://cme.htm 92.edu/pdf/guideline/depression04. Long-term follow-up of depression among patients în the community and în family practice settings. Frank E. Saz P. 83.Ed. Kroenke K. McGlinchey JB. Valenstei n MA. Residual symptom s after a treated major depressive disorder: a survey among privat e psychiatrists. J Fam Pract. 2006 Sep. Smit F. Amsterdam JD. Karp JF. 2000 Dec. Grecu G.section.Lippincott Williams & Wilkins. 85. A systematic review. Tg. Prospective study of clinical predictors of suicidal acts after a majo r depressive episode în patients with major depressive disorder or bipola r disorder.66(1):17-22. Scott J.16(6):622-30. 2004.49(12): 1113-20. Dewey ME.14709 96. 2001 Jun. Clinical Practice Guidelines . Chelminski I. Croghan TW.html 91. 1993 . Masterin g depression în primary care .66(2-3):139-46.The outcome of physical symptoms with treatment of depression.umich. Early symptomatic worsening during treatmen t with fluoxetine în major depressive dis.pdf 94. 2004 http://ww w. Avins AL. Encephale. Bitton M. 2001.Pain predicts longer time to remission during treatment of recurrent depression.nlm. Shadigian EM.Encephale . Clinical practice guidelines . 82. Diagnosing majo r depressive disorder VII: family history as a diagnostic criterion. Cusin C. Rosenbaum JF.go v.gp-training.moh. 197-236 93. 2003 Jul-Aug. van den Hooge n HJ. Terrell LB.bcguidelines.19(8):813-8. British Columbia Ministry of Health Services. Ministry of Health. Ferreri M. Beasley CM Jr. Depression în Primary Care: Detection and Diagnosis. Eckert GJ. 2006 Oct. Whooley MA. etipatogenice . Quitkin FM. clinice si terapeutico-profilactice. J Affect Disord. Depression . Cabanac F. Young D. 78. Browner WS. UMHS.Int J Geriatr Psychiatry. Bitton M. Differential Diagnosis în Primary Care . Greco T.67(10):1561-7. 2007 Jan. Galfalvy H. J Clin Psychiatry.Oct. Zitman FG.Fava M. 77. Clinical Guideline Number 5. Depression . Oquend o MA. Regional Office for Europe Psychiatric Research Unit. 86.sg/mohcorp/uploadedFiles/Publications/Guidelines/Clinical_Practice_Guid elines/Depression. Mann JJ. Impact of pain on depression treatment response în primary care. Mouchaba c S.pdf 89. Guidelines for Clinical Care.follow-up. 87. Schers HJ. Kupfer DJ.J Clin Psychiatry. Miranda J. 2001 Oct.WHO.161(8):1433-41. 2004 Aug. Federal Bureau of Prisons. 2002 Dec.: J Nerv Ment Dis.bop. 2000 . Grunebau m MF. 2004 Jan-Feb.fcgi?rid=hstat6. Managemen t of Major Depressive Disorder. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 103 . Eckert G. Singapore.van Weel-Baumgarten EM. Burke A. Cabanac F.gov/news/PDFs/depression.Ardealul . J Clin Psychiatry. 76. http://ww w. 2007 95. Stang PE. Van Harrison R. 79. Reimherr FW. Ferreri M.72(3):227-36.order: prevalenc e and implications.nih. Collins RD. May. Schwenk TL.Mures. Ellis SP.ncbi. depressive symptoms and mortality în persons aged 65 and over living în the community : a systematic review of the literature.29(5):438-44.gov/ books/b v. Bair MJ. Case-findin g instrument s for depression. 81. 80. Agency for Health Care Policy and Research.Zimmerma n M.net/protocol/psychiatry/who/whodep. 84.Excess mortality în depression: a meta-analysi s of community studies. Diagnosis and Managemen t of Major Depressive Disorder . http://ww w.29(4 Pt 1):30612. Mouchaba c S.Psychoso m Med.194(9):704-7 90. Cuijpers P. http://ww w. Kroenke K. 2004 Aug. van den Bosch WJ.pdf 88.Am J Psychiatry. Robinson RL. Depresia: aspecte istorice . Depression. Russo S.J Gen Intern Med. Perlis RH. Posternak MA. 2003 Sep.ca/gpac/guideline_mdd. Gabos Grecu I. http://ww w. Reynolds CF 3rd.J Affect Disord.

A rch Gen Psychiatry. Looper K.11.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. Pampallon a S.188: 323329 104 . 2002 Oct. Thase ME. Katon WJ.Pinquart M.Effects of adding cognitive therapy to fluoxetine dose increase on risk of relapse and residual depressive symptoms în continuatio n treatment of major depressive disorder.Hollon SD.Lyness JM.o rg/pubs/monograph_reports/2005/MR 1198. J Clin Psychol. 106. Perel JM.J Gen Intern Med.Excellen t short-term but brittle long-term response. 200 3 Aug. Brotchie H. Constantin o MJ. Am J Geriatr Psychiatry.62(4):409-16.159(8):1354-60. Miller M.Treatments for later-life depressiv e conditions: a metaanalytic compariso n of pharmacotherap y and psychotherap y. Reynolds CF 3rd. Taylor D.J Affect Disord. Combine d pharmacotherapy and psychologica l treatment for depression: a systemati c review. Cost-utility of brief psychologica l treatment for depression and anxiet y. Rutten F. Lenze EJ. Sommer BR. Tibaldi G. 110. Thompson LW. Cornes C.Arnow BA. Bollini P. Koin D.Nortriptyline and interpersona l psychotherap y as maintenanc e therapie s for recurrent major depression: a randomize d controlled trial în patients older than 59 years. Shelton RC.9(3):225-40. Hakkaart-van Roijen L. Mazumdar S. DeRubeis RJ. Combined pharmacotherap y and psychotherap y as maintenanc e treat. Salomo n RM. Verdeli H. O'Reardon JP. 2005 Apr. 109. 111.255(2):75-82. Young PR. 102. Fava M. Imber D. Frank E. Carlyle J. Acta Psychiatr Scand.1.12(7):439-45 97. Shapiro D A. 2006 Oct. Amsterdam JD. 2006 Sep.A systematic review of research findings on the efficacy of interpersona l therapy for depressive disorders. Kupelnick B.Treatment of 70(+)-year-olds with recurrent majo r depression.Rubenstein LV. Munizza C. Minnium K. Perlis RH.Parker G. British Journal of Psychiatr y. Lovett ML. Jarrett RB. Miller MD. Gallaghe r-Thompso n D. Miller MD. Jackson-Triche M. 104. Mazumdar S.22(5):474-80. 1997 Jul. Nierenberg AA. 2004 Jul. Nierenberg AA. 2005 May. 112. 107. 2002 Mar. Interpersonal psychotherap y for depression? The need to define its ecologica l niche. Pava J. Cairns P. Dew MA.111(5):331-40. psychotherap y. 1999. Bacaltchuk J. Richardson P. Sickinger AH.Am J Geriat r Psychiatry.ment for late-life depression: effects on social adjustment. JAMA.66(4):455-68. 99. and contro l conditions. Miranda J. http://ww w. 108.A m J Psychiatry. Mazumdar S. Dew MA. Houck PR.Duberstei n PR.2006 vol. Brown LL. Gallo p R. Neugebaue r R. Wells KB. Comparison of desipramin e and cognitive/behaviora l therapy în the treatment of elderly outpatients with mild-tomoderate depression . 2002 Aug. 2001 Summer.Psychotherapy and medicatio n în the treatment of adult and geriatri c depression: which monotherap y or combined treatment?J Clin Psychiatr y.pdf 98. Wieland M.Clinician Guide to Depressio n Assessment and Managemen t în Primary Care. 1999 Jan 6.59(8):893-905. 2005 Apr.A m J Psychiatry. Imber SD. Perel JM. Reynolds CF 3rd. Coon DW. Frank E. Kupfer DJ.159(3):466-8. Frank E.61(7):714-9. Gladis MM.163(9):1493-501. 105. Houck PR. Casacalend a N. Mulrow C. Al M. Unutzer J. 2005 Apr.Rush AJ. 100. Am J Psychiatry. Reynolds CF 3rd. Stuart S. Matthews JD. Pollock BG. Effectiveness of psychotherap y and combinatio n treatment for chronic depression . McPherson S. 103. Remission în major depressiv e disorder: a comparison of pharmacotherap y.Two questions are as good as many. Donker M. van Straten A. Alpert JE. Stack JA. J Clin Psychopharmacol . Dew MA. Kupfer DJ.95(1-3):1. Arch Gen Psychiatry.7(1):64-9. Begley AE. 101.281(1):39-45.rand. Hollon SD. de Jesus Mari J. Kupfer DJ. Trivedi M. Cornes C. de Mello MF.Cognitive therapy vs medication s în the treatment of moderate to severe depression. Perry JC. Buchin J.The effectiveness of psychologica l treatments for treatment-resistan t depression: a systematic review. Parker I.

CNS MF I Ghid uri de pract icã pentr u medi cii de famil ie .

psychiatryonline. Williams C.Br J Gen Pract.187:456-61. Mead N.8(3):CR193-6. The clini. Richards D. 126. Merriam A. Gath DH. 124. Elgie R. Andersson G. Australian and New Zealand Journal of Psychiatr y. Rooney G. Practice Guidelin e For The Treatment Of Patients With Major Depressive Disorder. Self-help books for depression : how can practitioners and patients make the right choice? Br J Gen Pract. Randomised controlled trial of non-directiv e counselling . 2000 Dec 2. O'Conno r E. Health Technology Assessment. 122.domised. Bower P. Farrelly S.al therapy and drug interventions for major depression . Wang P. Sengupta A. 128. Weightman A.53(495):764-70. Williams JW Jr. Lovell K. JAMA. Sutcliffe P.284(12):1519-26. What makes self-help interventions effective în the managemen t of depressiv e symptoms? Meta-analysis and meta-regression. DeBar LL.21(10):1659-68 130. Tutty S. MacDonal d W.Colonn a L. Reines EH A randomized .Byram Karasu T.Hall J. I: clinical effectiveness. 118. 3-4/2001 .7(2):e16. Roberts C. controlled trial of supervised self-help cognitiv e behavioura l therapy în primary care. Andrews G.321(7273):1383-8. Rowland N.10 : No. 39(8): 683-692 114. Mynors-Wallis LM. Bower P. Ludman EJ.Wallis LM. 2003 Feb. Lynch F.Mynors. Advances în Psychiatric Treatment (2001). Credibility of problem-solvin g therap y and medicatio n for the treatment of depression among primary care patients .113.292(8):935-42. De Nigris E. PHASE: a ran. Overcoming Depression on the Internet (ODIN) (2): a randomize d trial of a self-help depression skills program with reminders. Hennessy S. Georgescu M. pp. double-blind . Araya R. The clinical effectiveness of counsellin g în primary care: a systematic review and meta-analysis .Williams C. Cost-effectiveness of cognitivebehaviour. 115.2005 vol.33: 186 117. Eubanks D.Psychol Med. vol. Telephon e psychotherap y and telephon e care managemen t for primary care patient s starting antidepressan t treatment: a randomized controlled trial. 2005 Oct. Barrett J. 125.e-psihiatrie. Kaldo V. Tomlinson D. Gelenberg A. 7. Brazier J.Oxman T. Operskalski B. Psychol Med. Heywoo d P.cal effectiveness of guided self-help versus waiting-list control în the managemen t of anxiety and depression: a randomize d controlle d trial. BMJ. Med Sci Monit. 2003 Oct. Anderson L. Sibbald B. Bucknall A. Williams C.33(2):203-15. Harrison G. Bower P. com/pracGuide 129. Barkham M. 2006 Vol.Br J Psychiatry. Rev Rom de Psihiatrie Nr.55(514):387-92. Tarrier N.Simon GE. cognitive-behaviou r therapy. 116.37(9):1217-28 . J Med Internet Res. Richards A. BMJ. Richards D. 2005 Nov.help for depression: randomise d controlled trial. Lloyd M. Reid E. 2002 Mar. Cahill J. Gellatly J. Treatment of dysthymia and minor depression în primary care: A randomize d controlled trial în older adults. 2004 Aug 25. Ward E. 121. Ekselius L. Lloyd-Thomas AR. Proudfoot J. 2005 May. 127. Secon d Edition. Bower P. Lewis G. Schmidt U. Tumur I.Psychol Med. Bergström J. Frank E. 119. Nunley S. Andersen HF. King M. 1995 Feb 18. Katon W. Stan AD. Addington. Parry G. 2005 Nov. http://ww w. Gilbody S. Hardy R.Terapia antidepresiv ã . Cornell J. 233-240 123. Clarke G. 24 week study of escitalopram (10 mg/day) versus citalopram (20 mg/day) în primary care patients with major depressive disorder.ro Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 105 .Thornet t AM. Curr Med Res Opin. Von Korff M.310(6977):441-5. Haby M M.JAMA. Holländar e F. and usual general practitioner care for patients with depression . Vos T. Gabbay M. Carlbring P. Sullivan M. Carter R.35( 11):1633-43. Epub 2007 Feb 19. Corry J. Gullion C. http://ww w. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression în pri. Richards D. 2007 Sep. Sharp D. Ferriter M. Kaltenthaler E. Internet-base d self.controverse si tendint e actuale. Beverley C. 2005 Jun 21. 120.mary care. Use of written cognitive-behavioura l therapy self-hel p materials to treat depression. 2000 Sep 27. Kelleher C. Lovell K.

Montgomer y SA. Glass KC. Gandhi C. 156-167 147. pag. Selective serotonin reuptake inhibitor s (SSRIs ) and suicide în adults: meta-analysi s of drug company data from placeb o controlled . Carlsson A. Reines EH. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopra m în depressed outpatients . 142. Baekdal T. Postgrad Med.Spec No Pharmacotherapy:1-86. randomized . Docherty JP. 2001 Oct. 2001 Sep 22. Andersen HF. Pringle M.Bielski RJ. 146. BMJ.131. 2005 Feb 19. Florea I. Sanchez C. vol. BMJ. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well tolerated în a placebo-controlle d study în depression în primar y care.323(7314):666-9. Carpenter D.Baldwin DS. Hebert P. 2003. Escitalopram : a review of its use în the managemen t of major depressive and anxiety disorders.65(9): 1190-6 145. Saikali KG. Int Clin Psychopharmacol. Shapiro S. 137. 2004. efficacy and effects of treatment discontinuation with escitalopra m and paroxetin e în patients with major depressive disorder. Ashby D. European Psychiatr y. Cost of depression: effect of adherenc e and treatment response.A rch Gen Psychiatr y. placebo-controlle d trial. J Psychiatry Neurosci. Int Clin Psychopharmacol .31(2):122-31. Healy D.Kennedy SH. Bose A. 2006 Nov. Li D.50(1):57-64. 2006 Jul. 132. 2005.Waugh J. BMJ.Kornstein SG. Bengtsson F. Antidepressants as risk factor for ischaemic heart disease : case-contro l study în primary care.17(5):343-62 138. 349-354 133.330(7488):385. Geddes JR. Lam RW. Goa KL. 141. Hutton B. Saperia J. Escitalopra m maintenanc e treatment for prevention of recurrent depression: a randomized . 143. 2004 Sep. Katz IR. Pharmacoeconomics . Association between suicide attempts and selective serotoni n reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. Vol.Burke WJ. Pharmacol Toxicol. J Clin Psychiatry. Chang CC. Loft H. Freemantle N. 135. 2006 Mar. A double-blin d compariso n of escitalopra m and venlafaxine extended release în the treatment of majo r depressive disorder. 2006 Nov. Meal A.Hippisley-Co x J. Wynn A. 136.Taylor MJ. 2005 Feb 19. 134. Escitalopra m (S-enantiomer of citalopram): clinical efficacy and onset of action predicte d from a rat model. Coupland C.Boulenge r JP. Huusom AK. Curr Med Res Opin. randomise d controlled trials submitted to the MHRA's safety review. Bhagwagar Z.Montgomer y SA.Loft H.67( 11):1767-75 .63(4):331-6. 200 2 Apr. Hindmarch I. Early onset of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressan t action: systemati c review and meta-analysis. 2006 May. 2001 May. Bose A. 21(6).Fergusson D. Crown N. : J Clin Psychiatry. flexible-dose study to evaluate the tolerabilit y. Reynolds CF 3rd.22(7):1331-41. Evaluation of the cost effectiveness of escitalopram versus venlafaxine XR în major depressiv e disorder.Alexopoulo s GS. Ekselius L. parallelgroup. 2006. Ventura D. 23(2). Gergel I. CNS Drugs.88(5):282-6 139. Reines EH. Expert Consensus Panel for Pharmacotherap y of Depressive Disorders în Older Patients . Montgomery S.Fernande z J L.Lepola UM.Gunnel l D. 2003 Jul. Doucette S. Neuropsychobiolog y. Sarchiapon e MA.63( 11):1217-23.330(7488):396. Huusom AK. A double-blind . Bothmer J. J Clin Psychiatry.von Knorring L. Akerblad A . Hammersley V. comparativ e study of the efficacy of long-term treatment with escitalopra m and paroxetin e în severely depressed patients. Papp M.21(3):159-69. A randomise d study comparin g escitalopra m with venlafaxine XR în primary care patients with majo r depressive disorder. 144. Cooper JA. Efficacy of escitalopra m în the treatment of major depressive disorder compare d with conventiona l selectiv e serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis .18(4):211-7 140. Huusom AK. Francois C.

106 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .

Wilson KC. Barbui C. Br J Psychiatry. JAMA. Petersen HE. The efficacy and safety of a new enteric-coated formulation of fluoxetine given once weekly during the continuatio n treatment of major depressive disorder.Lepola U. Randomised . Schneider LS. Klaukka T. Donda P. Carpenter D. Andersen HF Do equivalen t doses of escitalopra m and citalopram have similar efficacy? A pooled analysis of two positiv e placebo-controlle d studies în major depressive disorder. 153163 163. and overal l mortality în a nationwid e cohort. Verpillat P.30(2):15866. Judge R.334(7587):242. 150. J Clin Psychiatry. parallel-group . 91(2-3).Azorin JM. http://ww w. doubleblind. Soler-Vila M. Weihs K. Abou-Saleh MT. attempted suicide. Newhous e P. Ashworth L. 159. Journal of Affective Disorders. van Zyl LT. 153. Carames E. Andersen M. placebo-controlle d study of sertralin e în elderly outpatients with major depression . Swenson JR.8(3):119-29 161. 200 3 Oct. Olde r community residents with depression: long-term treatment with sertraline .Furukawa TA.Tiihone n J.general-hospital-psychiatr y. Encephale. Does the use of SSRIs reduce medical care utilization and expenditures ? J Ment Health Policy Econ. 154. Laliberte MA. Hansen HL. 162. Haukka J. 158. Br J Psychiatry.Rapaport MH. Kahn DA. Wahlbeck K. Guertin MC.181:29-35.Anderson IM. Effectiveness and cost-effectiveness of antidepressan t treatment în primary health care: a six-month randomise d study comparin g fluoxetine to imipramine . J Affect Disord . McGuire H.Klysner R. Bose A. Expert Consensus Panel for Depression în Women. vol. Wade A. Dorian P. Shiovitz T. The Expert Consensus Guideline Series. Sertraline Elderly Depression Study Group. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricycli c antidepressants : a meta-analysi s of efficacy and tolerability. : Int Clin Psychopharmacol . CREATE Investigators. Meta-analysis of effects and side effects of low dosage tricyclic antidepressant s în depression: systematic review.Chung S. Annals of General Hospital Psychiatry 2004. Pitts CD.63(12):1358-67 157. Ghatavi K. and dothiepin : retrospective cohort study.Altshuler LL. Dunner DL. Serrano-Blanco A. Tanskanen A. fluoxetine. Moline ML. 2004 May. Abramson BL. Bent-Hansen J. pag. Fluoxetine: a review on evidence base d medicine .64(9):106574.Lesperanc e F. Arch Gen Psychiatry. Mines D.297(4):367-79. Gabarron E. Weich S.Schmidt ME. BMJ. Lonnqvist J. Fava M. Am J Psychiatr y. Barraco A. 2004 Mar-Apr.Rossi A. Robinson JM. 164.Rubino A. 2005 Sep. Davies JT. 149. 2006. Baker B. PenarrubiaMaria M T. Llorca PM. Pinto-Meza A. Cohen LS. 2003 Sep. Andrews E Risk of suicide during treat.ment with venlafaxine. Antidepressants and the risk of suicide. Krishnan KR. Clary CM. Tennis P. Efficacy of controlledrelease paroxetin e în the treatment of late-life depression . citalopram . An 8-wee k multicente r. Efficacy of citalopram în the prevention of recurrent depression în elderly patients: placebo-controlle d study of maintenanc e therapy.com/content/3/1/2 155. Lunde M.65(1):44-9. Escitalopram is more effective than citalopram for the treatment of severe major depressiv e disorder.Rapaport MH. Despiegel N. J Clin Psychiatry. Frasure-Smith N. Roskell N. 2002 Nov 2. Zheng H Escitalopram continuatio n treatmen t prevents relapse of depressive episodes. Effects of citalopram and interpersona l psychotherap y on depression în patients with coronary artery disease: the Canadian Cardia c Randomize d Evaluation of Antidepressant and Psychotherap y Efficacy (CREATE) trial. Pleidrup E. 3:2. 156. 152. double-blind .19(3):149-55 151. 2004 Jan. 2000 Nov. Haro J M.183:365. Koszycki D. 2000 Apr. BMJ. 2007 Jan 24. Depressio en Atenci o Primaria de Gava group.58(1):19-36.160(7):1277-85. Treatment of depression . 2006 Dec. Docherty JP. Garcia-Bayo I. J Clin Psychiatry. 2002 Jul. Poulse n DL. 2007 Feb 3. 160.148. Mottram PG. 2003 Jul. Nelson JC.325(7371):991.Schneide r LS.61( 11):851-7. placebocontrolled study.

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 107 .

Kocsis JH. Perahia DG. Longworth L.180:396-404. Zajecka J.trolled trial of nefazodon e maintenanc e treatment în preventing recurrenc e în chroni c depression. Croghan TW. Efficacy and tolerability of ven. 2003 Feb. Aguiar LM.Escitalopram for treatment of majo r depressive disorder în adults] Encephale. Hirschfeld RM. 2003 Oct 15. selectiv e serotonin reuptake inhibitors and lofepramine: randomise d controlled trial. Arnow B. Manber R. Bexton B. 2001 Mar. Curr Med Res Opin. 2005 Jul-Aug. Rush AJ. Postgrad Med. 1997 Nov.22(1):83-94 176.Goodnic k PJ. Glanville J. Seligiline transderma l system în depression .38(3):249-57 . 2001 Oct.188 : 337-45. Lelorier J. 172. Dempster C. 168.Thase ME. 177. Int Clin Psychopharmacol . A double-blind .8(1):59-64 180. J Clin Psychopharmacol .analysis. Expert Opi n Pharmacothe r.38(4):51. Erratum in: J Psychiatr Res.în women. 171. 2003 Sep. selective serotonin reuptake inhibitors and lofepramine . Lei D. Trivedi MH.36(5):169-75.Llorca PM.62(10):782-8. 178. Thornett A. Biol Psychiatry. Rosen AS. Br J Psychiatry. A randomise d controlled trial to compare the cost-effectiveness of tricycli c antidepressants . Baldwin D. Relapse Preventio n Study Group Efficacy of mirtazapin e for prevention of depressive relapse: a placebo-controlle d doubleblind trial of recently remitted high-risk patients. Kniesner TJ.11(5):363-75. Dunner DL. Moore M. Peveler R. Longworth L. 173.3(4):187197. British Journal of Psychiatry. Pae CU. J Ment Health Policy Econ. Antidepressant treatment for depression: total charges and therapy duration. Hertzman M. Assessment of Canadian provincial expenditures în depressed patients treated with venlafaxin e XR versus SSRIs : the APEX Study.Montgomer y SA. J Clin Psychiatry. Baldwin D. Smith H. placebo-con.Lydiard RB. 165.lafaxine compare d with selective serotonin reuptak e inhibitors and other antidepressants : a meta. Duloxetine : meta-analyse s of suicidal behaviors and ideatio n în clinical trials for major depressive disorder. 2006 Sep. Stahl SM.Dobre z DG. Kendrick T. Masand PS. Brousse G. 2004 May-Jun. 4200 4 Jul-Aug. Keitner GI.54(8):806-17.Peveler R. Extended-releas e venlafaxine în relapse prevention for patients with major depressive disorder. iii 166. D'Souza DN. Anderson I. Goddard J. Chatwin J. Keller MB. Borian FE.Amsterdam JD. Dierkes W Efficacy and safety of venlafaxine ER vs.depressants . 170. Huppertz-Helmhol d S.Gelenbe rg AJ. 200 2 May.58( 11):484-91.Simon JS. Markowitz JC.21(5):297-309 174. Transdermal selegiline: the new generatio n of monoamine oxidase inhibitors.64(2):208-14 108 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Sheehy O. CNS Spectr. Buxton M. Chatwin J. Thompson C. Moore M. Banks P. Han D. Russell JM. Munsak a M. 167. 2006 May. Freemantle N. Kunz NR. 2000 Dec 1. Melfi CA. Keller MB.Smith D.9(16):1-134 .31(4 Pt 1):490-501 175. 179. Thornett A.Kendrick T. J Psychiatr Res. placebo-controlle d trial of the safety and efficacy of selegiline transderma l system without dietary restrictions în patient s with major depressive disorder. Cavazzon i PA.Patkar AA. 2006. Health Technol Assess. Buxton M. Cost-effectiveness and cost-utility of tricyclic anti. Thompson C. placebo-controlle d study comparing the effects of sertraline versus amitriptylin e în the treatment of major depression . Miller I. Howland R. Smith H. amitriptyline ER în patients with major depression of moderate severity.Monfared AA. Nierenberg AA. 2006 Jan.Acharya N. Thase ME. 2005 May. Kornstein SG. Polzer JP. Campbell M. Andersen HF. 169. Goddard J. Klein DN. J Clin Psychiatry. Obenchai n RL. Panagides J. 2007 Jan. Campbell M.26(6):587-94. Schwan R. Escitalopram versus venlafaxine XR în the treatment of depression . 200 6 Dec. J Clin Psychiatry.(Spec No):1-107.Sauer H. Baldessarini RJ. Rothbaum B. Pharmacopsychiatr y. Randomized .Apr. Harrison WM A double-blind .

J Clin Psychiatry.149(10):73450. Fava M. Thase ME. 184. 2004 Apr.ground paper for the America n College of Physicians. Nelson JC. paroxetine . 2005 Feb 19. J Clin Psychiatry. Bodkin JA. 2000 Apr. Buysse DJ. 1998 Oct 1 . Biol Psychiatry. Melfi CA. Goldman HH Oneyear costs of second-lin e therapies for depression . Kohnen R. Spanier CA. Curr Med Res Opin. 2002 Oct.Papakosta s GI. Isaac MB.Isaac MT.292(3):338-43. 2004 Jul 21.330(7488):389. Chawla A. Allgaier AK.Spear J. Milnacipran and pindolol: a randomize d trial of reduction of antidepressan t latency. How long should older people take antidepressant s to preven t relapse? Rev. Frank RG. and sertraline în 6 health plans. Adult Depression Guideline. Br J Psychiatry.67:547-54 .1 São Paulo Apr. Systematic overview of drug interactions with antidepressan t medications . Lohr KN.61(1):51-7.Frank E.26(6):579-86 183. Hegerl U. J Affect Disord. Treatment of depression with atypical features: a meta-analyti c approach .Recurentel e depresive si tratamentul lor pe terme n lung. Gaynes BN.25(1):161-75. 199. 191.edu/ depression/depressguidelines04. Bras. Mergl R.181. Holbrook A. Moore CG. 2002 Feb. Baughman OL. Rev Rom De Psihiatrie Nr: 2-3/2000 .62(11):1217-27. Andersen HF.117. Antidepressants : Update on New Agents and Indications. 192. Naito S. Moller HJ. Kaye JA. Kamata M.umich. Agrawal N. Wise L. 186.79(1-3):137-47 . 2007 Dec 1. Systematic review. Labiris NR.Polsky D.e-psihiatrie. Am Fam Physician 2003. 2000 Jan. Houck PR. 197.63(2):156-64. Strauss MJ. J Clin Psychopharmacol . Glick HA Duration of therapy and health care costs of fluoxetine. Cost-effectiveness of antidepressan t medications. Evans S.Ables AZ.Henke l V.24 suppl.7(4):107.ro 187. Bauer MS.ment strategy în women with recurrent major depression .1(3):109. Jick SS Antidepressants and the risk of suicidal behaviors . Psychiatry Res.med. Randomised controlled trials investigatin g pharmacological and psychologica l interventions for treatment-refractor y depression . Friedmann C. Morgan L. 2009 Jan. http://ww w. Are antidepressan t drugs that combine serotonergic and noradrene rgic mechanism s of action more effective than the selective serotonin reuptak e inhibitors în treating major depressive disorder? A meta-analysi s of studies of newer agents. Crown WE. 200. Tournoux A.University of Michigan.Stimpson N. 185. Stapf DM.Croghan TW. 193. Shimizu T Response rate obtained using milnacipra n dependin g on the severity of depression în the treatment Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 109 . Interpersonal psychotherap y and antidepressan t medication : evaluation of a sequentia l treat. Takahashi H. 190. Kupfer DJ.Escitalopram în the treatment of major depressive dis. 194. Sato K.181:284-94.Ann Intern Med. Ashby D. Herbert RJ. Comment in: Evid Based Ment Health. placebo-substitution . Cherry CR. Krebs EE. 2004 Nov. Hansen RA. Yoshida K. 2008 Nov 18. 2006 Dec. Kennedy SH. Lewis G.200 5 http://ww w.51(5):300-16 182.Nieuwstrate n C.pdf 198. Psiquiatr. JAMA.18(8):595-601. Selegiline transderma l system în the prevention of relapse of major depressive disorder: a 52-week. American Academy of Family Physicians 188.141(1):89-101. 2006 Jan 30. Thieda P. Clouse J.order: a meta-analysis . . Sugawara Y. Gallo F. Comparative benefits and harms of second-generatio n antidepressants : back. 189. Chick J. Onesirosa n P. double-blind .Amsterdam JD.61(4):290-8. Shelton RC. 200 6 Apr. DeVeaugh-Geis s A. 2003 Dec. Can J Psychiatry. Callado LF Effectiveness of pindolol plus serotonin uptak e inhibitors în depression: a meta-analysi s of early and late outcomes from randomise d controlled trials. Gunnell D Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm în first episode depression: nested case-contro l study. J Ment Health Policy Econ. Higuchi H.Gartlehne r G. Hum Psychopharmacol .Jick H.Martinez C. Rietbrock S. Thase ME. parallel-grou p clinical trial. Griffiths RI. 2002 196. vol.Sullivan EM. BMJ. J Clin Psychiatry.Ballesteros J. Grochocinsk i VJ. 195. Moseley J.

BMJ. Khatri P. Appelbaum M. Briley M SNRIs: their pharmacolog y.22(6):348-55. moderate . Okumura K.der. 1999 Oct 25. Krishnan KR. 213. Clin Neuropharmacol . Blumenthal JA.29(1):6-9 201. Dunner DL.21(5):285-95. 2008. Raskin J. and severe depression.Evidence for the efficacy of duloxetin e în treating mild. Walker DJ. Wilson M. Moret C. Florea I. Gandh i C. Babyak MA.A comparativ e study of the efficacy of acute and continuation treatment with escitalopra m versus duloxetin e în patients with major depressive disorder. Pharmacoeconomics . 2000 Sep-Oct. 210.60(5):613-20. Arch Intern Med. Gommoll C. Shelton RC. Walker DJ. Perahia DG.Escitalopram and duloxetin e în major depressive disorder: a pharmacoeconomi c compariso n using UK cost data. Trivedi M. Baldewicz TT. O'Reardo n J.10(9):73247 204. CNS Spectr. Marciniak MD. Wade AG. The effectiveness of exercise as an interventio n în the management of depression: systematic review and meta-regressio n analysis of randomise d controlled trials. Krishnan KR. Babyak M. Bose A. Cipriani A. Int J Clin Pract. Munoz R. Raskin J.27(7):481-92.In t Clin Psychopharmacol . Hansen K. Moore KA. Forman LM. Hopker SW.Clin Drug Investig. CNS Drugs. clinical efficacy.Stahl SM. Wade A. Vis PM.Int Clin Psychopharmacol . Khan A. Dinkel JJ. 2006 May. 2005 Sep.acteristics. Raskin J. Alexopoulos GS. Doraiswamy PM. Tylee A.23(7):1605-14.J Psychiatr Res.Psychoso m Med. 207. 2007. Barbui C. 216. Berzon RA. Exercise treatment for major depression: maintenanc e of therapeutic benefit at 10 months. Watanab e N.25(5):E1-8. 2007 Apr.322(7289):763-7. 2008. Detke MJ. Herman S. Lawlor DA. Kornstein S.22(7):587602. 200 7 Jul. 2005 Nov. 215. Safety and tolerability of duloxetin e at 60 mg once daily în elderly patient s with major depressive disorder. Kajdasz DK.62(5):633-8. Napolitan o MA.Depress Anxiety. Fernández JL. 202.41(3-4):3 11-8. Clin Drug Investig. 208.Long-term tolerability and effectiveness of duloxetin e în the treatment of major depressive disor. 2001 Mar 31. Kajdasz DK. Nakagaw a A. 110 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Omori IM.Double-blin d comparison of escitalopra m and duloxetin e în the acut e treatment of major depressive disorder. Despiegel N. 2008 Feb.39( 11):1798-807. Danchenk o N. Fava M. Li D. Khatri P. Pritchett YL. Remission rates with milnacipra n 100 mg/da y and 150 mg/day în the long-term treatment of major depression . 2007 Nov. Wohlreich M. Herman S. Blumenthal JA. Mallinckrodt CH.159(19):2349-56. Furukawa TA. 2006 Sep. Craighead WE. 206. Effects of exercise training on older patient s with major depression . Gembert K. Corey-Lisle PK. Churchill R. 214. Moor e K. 2008.Curr Med Res Opin. Furukawa TA. Duloxetine 60 mg once daily în the treatment of milder major depressive disorder. 209. Royer MG. Wiltse CG. 2006.of major depressive patients. Desaiah D.Ann Pharmacothe r. Waugh R. 205. Watkin JG.26( 11):969-81. Einarson TRDuloxetine and venlafaxine-XR în the treatment of major depressive disorder: a meta-analysi s of randomize d clinical trials. Walker DJ. Detke MJ. Grady MM. Raskin J. Wohlreich MM.Use of effect size to determine optimal dose of duloxetin e în majo r depressive disorder. Multiple Meta-Analyses of New-Generatio n Antidepressants (MANGA) Study GroupEfficacy and tolerability of milnacipra n în the treatment of major depression în comparison with other antidepressant s : a systematic review and meta-analysis . Andorn AC. Doraiswamy M. 212. Craighead WE. Katona C. J Clin Psychopharmacol . van Baardewijk M. 2006 Jan-Feb. 211.Jun. Perahia DG. McGuir e H. and tolerability în compariso n with other classes of antidepressants .Duloxetin e în the treatment of major depressive disorder: an assessment of the relationshi p between outcomes and episode char. François C.26(3):135-42 203. Desaiah D.28(1):32-8.

Med Care. Beverley C.Kroenke K. Am J Psychiatry. Foppa I. Psychopharmacolog y (Berl).sive therapy efficacy în depression. Rummans TA. A meta-analysi s of data from three randomized . Tran K. J ECT. Pagnin D. Ernst E. Rasmussen K. 225. schizophrenia . Homeopath y for depression: a systematic review of the research evidence.Unutzer J.Lancet . Efficacy and safety of electroconvulsiv e therap y în depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Bernstein HJ. J Psychiatry Neurosci. Nemeroff CB. Heels-Ansdell D.Callahan CM. Grafe K. 2005 Apr 18. McClintock S. 223. Continuatio n electroconvulsiv e therapy vs pharmacotherap y for relapse prevention în major depression: a multisite study from the Consortium for Research în Electroconvulsive Therapy (CORE). Golden RN. Gaynes BN. Natural Standard Research Collaboration . Rogers PJ. Berner M. Miguelez M. 2005 Sep.St John's wort for depression . 200 3 Mar 8. 2002 Mar. Gunnell D. Smith G. Peters TJ.193(3 Pt 1):658-61. Kellner CH. van Vreeswijk MF. 219.94(3):153-63. Am J Clin Nutr. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsiv e therapy for depressive illness .84(6):1308-16. Richardson J. Efficacy of ECT în depression: a meta-analytic review. Sampson S. 229. 222. Merali Z. 2005 Apr 18. Malur C. 42(12): 1194-201. 2005 Mar.217. Ekstrom RD. Rockville: Agency for Healthcar e Research and Quality (AHRQ) 2005: 225 226. Cassano GB. 220. 2006 Dec.9: No. Guyatt GH. 232. Hamer RM. 2003 Jul-Aug. Kourad K. . de Queiroz V. Husain MM. 170. Simpson S.63(12):1337-44. 2004 Dec. Hayward RC. 2004 Mar. Kessler D.162(4):656-62. 224. Greenhalg h J. Zwinderma n AH. Lindesay J.58(2):163-71 234. Bent S. Appleton KM. Kasper S. Acupunctur e for depression.Perkins AJ. 2005 Apr. Br J Gen Pract. 2005 Jul. Kroenke K. UK ECT Review Group. 2006 Dec. Psychosomatics . Basch S.J ECT. 231.(2):CD004046. Fink M. catatonia and mania: systematic reviews and economi c modelling studies.Homeopath y. Matthews RJ. Jacobsen FM. Smith CA. Cochrane Database Syst Rev. Arthur AJ. A meta-analysi s of electroconvul. Montori VM. Barrette EP. Biggs M. Egger M.20(1):13-20.30(2):83-90.Arch Gen Psychiatry. Pilkington K. The effect of bright light therapy on depression associated with premenstrua l dysphoric disorde r. Couturier JL. Knight C. Ness AR Effects of n-3 long-chain polyunsaturate d fatty acids on depresse d mood: systematic review of published tri. Ulbricht C. 228. Lumb A. Yim E. Linde K.Evaluating a mental healt h assessment for older people with depressive symptoms în general practice: a randomise d controlled trial. Busse JW. Hind D. J Psychosom Res. 2002 Nov. 218. Basch E. 230. Boon H. Mueller M. Dienel A. Health Technology Assessment 2005 Vol.164(3):301-8.analysis of the evidence . 227. Pini S. Kirkwood G.19(3):139-47. O'Conno r K. Hay PP. et al. Wisner KL.52(476):202-7. 233. Effects of omega-3 fatty acids on mental health. Bailine SH. Jagger C. Walters S. placebo-controlle d trials.Monitoring depression treatment outcomes with the patient health questionnaire-9 .als. Petrides G. Krasnik C.Cochran e Databas e Syst Rev. Lowe B. 221.9 pg. Am J Obstet Gynecol. Hammernes s P. Cluster analysis of symptoms during antidepressan t treatment with Hypericum extract în mildly to moderatel y depressed out-patients . The efficacy of light therapy în the treatment of mood disorders: a review and meta.(2):CD000448. Mulrow CD.44(4):27182. 2003 Sep. St John's wort: a systematic review of adverse effects and drug interactions for the consultatio n psychiatrist. Efficacy of rapid-rate repetitive transcrania l magneti c stimulation în the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis.361(9360):799-808.Detecting and monitoring depression with a two-item questionnaire (PHQ-2). Schachter H. Knapp RG. Rampes H. 2005 Feb. Suppes T. Fisher P. Lowe B. Kho KH.

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 111 .

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 . DOI: 10. Gaete J. No. Churchill R.ro nr. Malvini L. 243. Rojas M.Relative efficacy of psychotherap y and combine d therapy în the treatment of depression: a meta-analysis.pdf 238. Marinescu V. 7. Barbui C. Barbui C. Araya R. La Ferla T. Cipriani A.de Maat SM. Family study of comorbidity between major depressive disorder and anxiet y disorders .html ) 239.: CD006532 . 237. Nakagaw a A.1002/14651858. Furukawa TA.o rg/pdf/guidelines/depression/ depression_guideline_short.coloradoguidelines. 236. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 . 2003 Jan. Chaney EF. Paden G. 244. XII 2006 ( http://psihiatru. Seeley JR. Peters TJ. Hasenberg N. Nakagawa A. Churchill R.pulsmedia.pub2.CD006 117. Barbui C. Fihn SD. Diagnostic& Treatment Guidelines .373(9665):746-58. 2009 Feb 28.Treating depression în pri. Geddes JR. CD006532. http://ww w. Art. Signoretti A.361(9362):995-1000. DOI: 10. 2007 Jan. 112 . Signoretti A.18(1):9-16. Cipriani A. Lewinsohn PM. Santilli C. Hedrick SC. Comparative efficacy and acceptabil. Rojas G. Major Depressio n Disorder în Adults.1002/14651858. Simon G. Revista Psihiatru. Psychol Med. Bagala R. Issue 2. Buchanan J.: CD006 117. Omori IM.ro/article--Clinica%2C_simptomatologieAspecte_clinice_in_depresia_rezistenta_la_tratament_antidepresiv--2209. Lancet. Chile: a randomise d controlled trial. Katon W. Heagerty P.ity of 12 new-generatio n antidepressants : a multiple-treatment s metaanalysis. McGuir e H. 2003 May. Felker B. de Jonghe F. McGuire H. Nakagaw a A. Barbui C. Liu CF. Rohde P. Shankman SA. Epub 2006 Dec 27. Signoretti A. Colorado Clinical Guidelines Collaborative . Dekker J. Schoevers RA. Churchill R. J Gen Intern Med. pub2. 242. Tansella M. Escitalopram versus other antidepressiv e agents for depression . 2003 Mar 22. Furukawa TA. Higgins JP. Greenbe rg D. Geddes JR.235.Lancet . Does randomize d evidence support sertraline as first-line antidepressan t for adults with acute major depression? A systematic review and meta. Art. McGuire H. McGuire H.analysis . Churchill R. Cipriani A. Furukawa TA. Nakagaw a A. MANGA Study Group .22(1):18. No. Sertraline versus other antidepressiv e agents for depression .mary care în low-incom e women în Santiago .Effectiveness of collaborativ e care depression treatment în Veterans' Affairs primary care. Cipriani A.Eur Psychiatry.33(4):703-14. Furukawa TA.Aspecte clinice în depresia rezistenta la tratamen t antidepresiv.Klein DN. Salanti G. Issue 2. 241.69( 11):1732-42 . Epub 2008 Nov 4. 240. 2008 Nov. Watanab e N. J Clin Psychiatry. Fritsch R.

CNS MF I Ghid uri de pract icã pentr u medi cii de famil ie .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful