Dry Socket

1. Pendahuluan Pencabutan gigi adalah suatu tindakan yang biasa dilakukan pada bidang bedah mulut dan Dry Socket merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi setelah pencabutan gigi. Dry Socket pada dasarnya merupakan fokal osteomielitis yang mana tidak terbentuknya atau hilangnya bekuan darah oleh karena aktifitas fibrinolitik yang tinggi yang menghasilkan bau busuk dan rasa sakit tetapi tidak ada supurasi, dinamakan Dry Socket karena socketnya yang kering setelah hilangnya bekuan darah karena tulangnya yang terbuka. (Andreasen 1997;Dhusia 2000;Pedlar 2001;Petersen 2003;Malaki 2004) Secara klinis kondisi ini menggambarkan bekuan darah yang terdapat pada alveolus menjadi nekrotik dan sisa-sisa / serpihan patahan dari tulang alveolar. Menurut Petersen dan Borle et all, seringkali terjadi pada socket molar bawah dan menurut Andreasen frekuensi terjadinya Dry Socket pada pencabutan gigi berkisar 1% - 5%, dan pada suatu penelitian lain didapat frekuensinya mencapai 6% setelah pengangkatan gigi molar tiga bawah. Insidensinya berkisar pada umur 20 40 tahun kecenderungan terjadi antara pada mandibula dan maksila adalah 3 kali lebih besar pada mandibula.

2. Definisi Dry Socket pertama kali diperkenalkan oleh Crawford pada tahun 1896, Adalah suatu kondisi yang terjadi setelah pencabutan atau operasi pengangkatan gigi dengan tanda-tanda klinis terlepasnya bekuan darah pada tulang alveolar 2 3 hari setelah pencabutan atau operasi pengangkatan gigi, yang mana terdapat tulang alveolar sebagian atau keseluruhan yang terbuka dan permukaan tulang sangat sensitif, biasanya pada permukaanya terdapat lapisan jaringan nekrotik dan sisa sisa makanan. Ada beberapa macam nama lain dari Dry Socket :

Alveolitis Sicca Dolorosa

Post Operative Osteitis Localized Acute Alveolar Osteomielitis Alveolar Osteitis Fibrinolytic Alveolitis Painful Socket Sloughing Socket Necrotic Socket Post Extraction Osteomielitis Syndrome (Andreasen 1997 ; Pedlar 2001; Dhusia 2000)

3. Proses Penyembuhan Socket secara Histologis (Andreasen 1997) Apabila diperhatikan terdapat tahap yang bersamaan secara histologis pada proses penyembuhan socket dari hasil biopsi yang dilakukan pada luka bekas pencabutan. Tahap I Koagulum Dibentuk ketika terjadi hemostatis, terdiri dari eritrosit dan leukosit dengan jumlah yang sama seperti pada peredaran darah. Tahap II Jaringan Granulasi Dibentuk pada dinding socket 2 3 hari setelah pencabutan yang merupakan proliferasi dari sel sel endothelial, kapiler kapiler dan beberapa leukosit dan selama 7 hari jaringan granulasi menggantikan tempat dari koagulum Tahap III Jaringan Konektif Mula mula berada pada bagian tepi socket, selama 20 hari setelah pencabutan menggantikan jaringan granulasi. Jaringan konektif yang baru terdiri dari sel sel, kolagen dan serat serat fiber. Tahap IV Pertumbuhan Tulang

Dimulai pada hari ke 7 setelah pencabutan, dimulai dari tepi dasar socket, pada hari ke 38 setelah pencabutan biasanya sudah terisi dengan tulang muda, selama 2 3 bulan tulang telah menjadi mature dan terbentuk trabekula, setelah 3 4 bulan maturasi tulang telah lengkap seluruhnya. Tahap V Perbaikan epithelial Dimulai ketika terjadi penutupan luka 4 hari setelah pencabutan dan biasanya akan selesai setelah 24 hari. Penyembuhan socket secara signifikan dipengaruhi oleh usia dan individual. Pada individu berusia 2 dekade aktivitas histologi penyembuhan socket yaitu sekitar 10 hari setelah pencabutan dan pada individu berusia 6 dekade atau lebih yaitu sekitar 20 hari setelah pencabutan.(Andreasen 1997)

0 day Cessation of Hemorrhage Blood clot

2-3 days

Blood clot

Granulation tissue

7 days

Granulation tissue

Connective tissue

Osteoid

Ephithelium

20 days Connective tissue Osteoid (some mineralization) Epithelium

40 days

Connective tissue

Immature bone

Epithelium

2 month
Immature bone

Gambar 1 Proses Penyembuhan Socket (Histologis) (Andreasen 1997)

PROACTIVATORS

From Plasma Precursors)

PLASMINOGEN

ACTIVATORS
FIBRIN

(Pro Enzyme)

PLASMIN

Released From Traumatized Tissue like mucosa, and or P PLASMIN LIKE ENZYMES eriosteum, Bone Marrow

From Treponema Denticola

SPLIT PRODUCTS

Like Organisms
DRY SOCKET

Bagan 1 Patofisiologi Dry Socket (Dhusia 2000)

4. Patofisiologi Dry Socket terjadi karena tingkat dari aktifitas dari fibrinolisis yang tinggi pada daerah sekitar bekas pencabutan gigi karena adanya infeksi, inflamasi pada daerah tulang tersebut. Pelepasan beberapa aktivator atau kinase seperti Bradykinin dan Kininogen yang diaktivasi oleh beberapa rangsangan. Rangsangan itu dapat berasal dari cairan tubuh atau timbul pada Plasma Precursor yang mana merupakan Proaktivator, beberapa Aktivator dikeluarkan dari jaringan yang mengalami trauma seperti : mukosa, periosteum dan bone marrow, lalu Plasminogen berubah menjadi Plasmin oleh karena aktivator, hingga akhirnya Plasmin ini membuat Fibrin menjadi pecah dan terjadi Dry Socket. Menurut hasil studi yang ada, menunjukkan bahwa bakteri anaerob Treponema Denticola yang merupakan habitat normal dalam rongga mulut dapat merangsang aktivitas fibrinolitik karena kerja enzymnya seperti kerja Plasmin yang dapat memecahkan bekuan darah yang pada akhirnya dapat terjadi Dry Socket, organisme ini tidak menghasilkan pus, pembengkakan atau warna yang lebih merah tetapi ketika terinfeksi bakteri anaerob yang lain akan menghasilkan bau busuk dan rasa yang tidak enak. Menurut penelitian pada pemeriksaan kultur pada socket yang terjadi Dry Socket menunjukkan infeksi campuran, dan bakteri Fusiform Bacilli seringkali ditemukan. (Dhusia 2000)

5. Gejala dan Tanda Klinis 5.1 Rasa Sakit Pasien biasanya merasakan sakit pada hari ke 2 sampai dengan hari ke 5 setelah pencabutan dengan keluhan sakit yang hebat pada daerah bekas pencabutan dan rasa sakitnya dapat menjalar sampai ke telinga pada sisi yang sama atau bagian yang lain dari wajah tetapi tidak dengan tanda-tanda gejala dari infeksi seperti demam, pembengkakan dan erithema. Kadangkadang dijumpai lymphadenitis regional, rasa sakit dirasakan berdenyut dan kadangkala juga rasa sakit tidak hilang dengan obat-obatan analgesik. (Dhusia 2000) 5.2 Halitosis dan rasa tidak enak Sisa-sisa makanan yang dapat menumpuk di dalam socket dapat menghasilkan rasa yang tidak enak dan bau mulut. (Dhusia 2000)

5.3 Tanda Klinis Secara keseluruhan gejalanya timbul pada hari ke 3 sampai dengan hari ke 5 setelah pencabutan gigi dan apabila tidak ditangani gejalanya akan berlanjut sampai dengan hari ke 7 atau sampai hari ke 14. Menurut Dhusia tanda klinis yang dapat dilihat seperti Bare Bone dan margin ginggiva. 5.4 Bare Bone Pada pemeriksaan Probe Test dengan menggunakan sonde lurus, tanda yang sangat khas sekali adalah rasa sakit sekali apabila sonde menyentuh Bare Bone. Dimana awalnya terdapat gambaran bekuan darah yang berwarna abu abu kehitaman dan ketika bekuan darahnya hilang akhirnya terdapat jaringan granulasi dari Bone Bare yang berwarna kuning keabuabuan.

Gambar 2 Probe Test (Dhusia 2000)

5.5 Margin Ginggiva Biasanya margin ginggiva pada daerah sekitar socket agak bengkak dan berwarna merah tua.

6. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya Dry Socket : (Andreasen 1997, Malaki 2004)

Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat mempengaruhi terjadinya Dry Socket seperti : Usia, Jenis kelamin (Kontrasepsi, dan Kehamilan), Merokok, Trauma bedah, Bakteri, Kondisi inflamasi marginal, Perikoronitis, Pulpitis / Inflamasi Periapikal, Penggunaan Antibiotik Sistemik, Penggunaan Obat Kumur Chlorhexidine, Hemostatik lokal, dan Teknik Anastesi. 6.1 Usia Dalam beberapa penelitian yang telah dilakukan terdapat hubungan peningkatan terjadinya Dry Socket dengan peningkatan usia, menurut Malaki penelitian yang dilakukan Mc Gregor terjadi peningkatan dari 2,7% pada kelompok usia 15 19 Tahun sampai 8,6% pada kelompok usia 30 34 Tahun, dan turun lagi menjadi 2,9% pada usia 50 -54 Tahun, walaupun tidak dijelaskan lebih rinci mengenai hubungan ini. 6.2 Jenis Kelamin dan Kontrasepsi Perbedaan jenis kelamin menunjukkan perbedaan angka prevalensi terjadinya Dry Socket yang menggambarkan pada wanita lebih besar dibanding pada pria. Angka prevalensi pada wanita disebabkan 2 faktor, pertama Dry Socket lebih sering ditemukan pada wanita yang sedang mengalami menstruasi dan kedua kelihatannya ada hubungannya dengan pada wanita yang menggunakan pil kontrasepsi, menurut Catellani yang pernah melakukan penelitian hal ini ada pengaruhnya dengan efek dari hormon oestrogen yang dapat menstimulasi fibrinolisis. 6.3 Merokok Menurut beberapa penelitian merokok mempunyai hubungan korelasi yang signifikan dengan terjadinya Dry Socket. Patogenesisnya adalah dengan peningkatan aktifitas dari fibrinolisis pada waktu merokok. Menurut penelitian yang dilakukan Meechan dan kawan kawan pada orang yang merokok setelah pencabutan gigi bahwa terjadi pengurangan pembekuan darah pada socket secara signifikan pada orang yang merokok dibanding dengan bukan perokok. 6.4 Trauma Bedah Efek trauma sebagai faktor penyebab terhambatnya penyembuhan luka setelah pencabutan gigi telah dikemukakan pertama kali oleh Alling dan Kerr pada tahun1957. Efek

panas yang ditimbulkan dari bur yang mengenai tulang alveolar juga dapat mengganggu pembekuan darah yang akhirnya dapat menimbulkan Dry Socket. Pada penelitian yang dilakukan secara klinis menunjukkan bahwa pencabutan yang sulit atau seperti gigi yang patah pada waktu pencabutan menunjukkan secara signifikan rata rata jumlah yang lebih tinggi untuk terjadinya Dry Socket dibanding pada pencabutan normal, selain itu trauma jaringan lunak juga pada prosedur pencabutan gigi ada hubungannya dengan terjadinya Dry Socket, ini disebabkan karena pada trauma menimbulkan mediator - mediator peradangan. 6.5 Bakteri Keberadaan bakteri juga ada hubungannya dengan terjadinya Dry Socket, ketika koagulasi yang terbentuk setelah pencabutan aliran saliva dengan mudah memasuki lokasi bekas pencabutan, tempat inilah yang menjadi persinggahan dari saliva sedangkan pada saliva terdapat bakteri. Selanjutnya ada juga hubungan antara jumlah bakteri aerob dan anaerob yang ada sebelum pencabutan yang nantinya akan berkembang pada koagulum yang nantinya akan menimbulkan Dry Socket, dimana pasien yang mengalami Dry Socket menunjukkan jumlah bakteri yang lebih banyak sebelum operasi daripada pasien yang mengalami penyembuhan socket normal. Keterangan mengenai fenomena ini faktanya bahwa beberapa tipe dari streptococcus dan staphilococcus dalam penelitian ini dapat membuat fibrinolisis dari pembekuan darah. Sejauh ini tidak ada mikroorganisme yang spesifik yang dapat menimbulkan Dry Socket, tetapi diperkirakan oleh para peneliti adalah Treponema Denticola mempunyai pengaruh penting untuk terjadinya Dry Socket.

6.6 Kondisi Inflamasi Marginal Beberapa penelitian menunjukkan bahwa frekuensi terjadinya Dry Socket rendah bila terdapat periodontitis marginalis. Efek ini mempunyai alasan yang jelas, karena pada kondisi ini jumlah trauma selama pencabutan berkurang sekali. 6.7 Perikoronitis

Adanya perikoronitis (subakut dan kronis) pada beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan dengan terjadinya Dry Socket ini diduga karena pada daerah perikoronal merupakan tempat yang baik untuk beberapa mikroorganisme. 6.8 Pulpitis / Inflamasi Periapikal Hasil dari dua buah penelitian yang dilakukan terdapat hubungan yang tidak bermakna / kecil terhadap terjadinya Dry Socket pada gigi Pulpitis yang dilakukan pada pencabutan. Pada gigi dengan nekrosis pulpa disertai periodontitis apikalis yang dilakukan pencabutan menunjukkan peningkatan terjadinya Dry Socket dibanding dengan gigi yang vital. 6.9 Penggunaan Antibiotik Sistemik Bukti secara tidak langsung peranan bakteri dalam proses terjadinya Dry Socket dalam penelitian ini menunjukkan penggunaan antibiotik golongan Penicilin secara sistemik dapat mengurangi terjadinya Dry Socket. Hal ini dapat dibuktikan dengan penggunaan antibiotik golongan Penicilin sebelum pencabutan gigi yang mana efeknya dapat ditemukan juga pada bekuan darah dalam socket. Akhirnya penggunan antibiotik golongan Penicilin sebelum operasi dapat menurunkan jumlah bakteri anaerob dan aerob pada sampel darah yang diambil sebelum 48 jam setelah pencabutan gigi. 6.10 Penggunaan Obat Kumur Chlorhexidine Penggunaan anti mikroba lokal dengan obat kumur seperti Chlorhexidine dapat mengontrol infeksi, berkumur sebelum atau sesudah tindakan dengan 0,1 0,2 % Chlorhexidine menunjukkan penurunan terjadinya frekuensi Dry Socket setelah pengangkatan molar tiga. Kemungkinan terjadi karena pengurangan jumlah bakteri aerob dan anaerob pada saliva setelah berkumur dengan Chlorhexidine. 6.11 Hemostatik lokal Penggunan hemostatik lokal dilakukan karena beberapa faktor: 1. Dapat membantu koagulasi 2. Dapat mencegah pelepasan koagulum dari dinding socket

3. Membantu fungsi antibiotik dan antifibrinolitik Ada 2 macam bahan hemostatik lokal yang dapat diserap: 1. Gelatin Sponge (Spongostan) 2. Oxidized Regenerated Cellulose (Surgicel) Menurut penelitian keduanya dapat menurunkan terjadinya Dry Socket karena fungsi dari hemostatik lokal tersebut. 6.12 Teknik Anastesi Penggunaan anastesi lokal lebih meningkatkan resiko terjadinya Dry Socket dibanding dengan anastesi umum, jenis bahan anastesi lokal juga berpengaruh dimana xylocaine lebih tinggi frekuensi terjadinya Dry Socket dibanding dengan citanest dan teknik anastesi lokal seperti intraligamen / perisemental teknik dapat meningkatkan resiko terjadinya Dry Socket.

7. Terapi : Secara keseluruhan perawatan Dry Socket adalah secara paliatif yaitu : Terapi lokal dan Terapi sistemik. (Dhusia 2000;Malaki 2004) 7.1 Terapi lokal Perawatan sebelum 48 jam setelah operasi :

Pembuangan sisa-sisa jaringan nekrotik dari bekuan darah dengan pengirigasian larutan garam hangat secara pelan-pelan.

Membuat perdarahan baru dibawah lokal anastesi dan antibiotika.

Perawatan sesudah 48 jam setelah operasi:

Pembuangan sisa-sisa jaringan nekrotik dan socket diirigasi dengan larutan garam hangat.

Perawatan Dry Socket

Perawatan Dry Socket yang biasa dilakukan adalah dengan campuran Zn oxide dan eugenol.

Zn oxide / eugenol, campuran ini diulas pada kassa lalu dimasukkan ke dalam socket. Selain dapat meredakan rasa sakit, dapat juga merupakan antimikroba yang luas, pada beberapa penelitian tindakan ini sangat efektif.

Campuran Zn oxide eugenol ini diganti tiap hari atau diganti 2 hari sekali sampai dengan 3 6 hari atau sampai rasa sakitnya berkurang.

Setiap penggantian kassa socket selalu diirigasi dengan larutan garam.

Keuntungan Zn eugenol :

Sebagai antiseptik. Memproteksi bare bone dari iritasi seperti sisa makanan, saliva dan mencegah sisa makanan berkumpul di dalam socket.

Eugenol dapat mengurangi rasa sakit.

7.2 Terapi Sistemik

Pemberian analgesik dan anti inflamasi untuk mengurangi rasa sakit dan meminimalkan pembengkakan.

Penggunaan antibiotik spektrum luas dan untuk kuman anaerob seperti metronidazole.

8. Langkah Preventif Menurut Dhusia setiap dokter gigi diharapkan mengetahui langkah-langkah ini untuk mencegah terjadinya Dry Socket. Langkah sebelum operasi:

Gunakan obat kumur antiseptik sebelum melakukan pencabutan. Gunakan antibiotik profilaksis.

Langkah sewaktu operasi:

Perhatikan tindakan asepsis.

Trauma jaringan lunak dan keras yang seminimal mungkin. Perhatikan kondisi tulang yang ada setelah dilakukan pencabutan, apakah ada serpihan tulang, bagian tulang yang ekspose atau bagian tulang yang tajam.

Irigasi dengan laurtan garam dan kuretase setelah dilakukan pencabutan. Apabila mungkin dilakukan penjahitan mukosa.

Langkah setelah tindakan:

Instruksikan pasien untuk mengigit tampon dengan betadine kurang lebih 1 jam, jangan berkumur-kumur, atau menghisap-hisap darah operasi , hindari merokok.

Menjaga kebersihan mulut dan menjaga luka dari iritasi mekanik seperti mengunyah pada daerah sisi yang lain.

Intake yang cukup, cairan, kalori dan protein.

9. Kesimpulan Dry Socket merupakan komplikasi yang terjadi pada saat penyembuhan luka ekstraksi gigi, dinamakan Dry Socket karena setelah bekuan darah terlepas maka socket terlihat kering karena bagian tulang yang terbuka. Terjadinya Dry Socket dapat dihindari dengan memperhatikan langkah langkah diatas, serta penanganan yang tepat

Daftar Pustaka

1. Andreasen, J.O, et all., Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions, Copenhagen : Mosby. 1997, p 452 460. 2. Dhusia Hemant, Dry Socket, http ://mediket 2000.com/associations/article. 3. Peterson L.J, Oral and Maxillofacial Surgery. 4th ed, Sint Louis : Mosby. 2003, p 236 237.

4. Pedlar Jonathan, Oral and Maxillofacial Surgery, London : Churchill Livingstone 2001, p 44 45 5. Malaki Zainab, Dry Socket, http://dental practice.uktrading.com/clinical/viewd.

Setelah pencabutan gigi terbentuk bekuan darah di tempat pencabutan, di mana bekuan ini terbentuk oleh jaringan granulasi, dan akhirnya terjadi pembentukan tulang secara perlahan-lahan. Bila bekuan darah ini rusak maka pemulihan akan terhambat dan menyebabkan sindroma klinis yg disebut alveolar osteitis (dry socket). Alveolar osteitis ini terjadi karena adanya perubahan plasminogen menjadi plasmin yang menyebabkan fibrinolisis pada bekuan darah di soket bekas pencabutan.

Gambaran klinis Daerah paska pencabutan yang mengalami dry socket awalnya terisi oleh bekuan darah yang berwarna keabu-abuan yang kotor, kemudian bekuan ini hilang dan meninggalkan soket tulang yang kosong (dry socket). Tulang terekspos dan sangat sensitif. Penderita biasanya mengeluhkan sakit yang parah, dan dapat timbul bau tak sedap. Hal ini dapat terjadi kurang dari 24 jam setelah gigi dicabut, namun dapat juga terjadi 3-4 hari paska pencabutan. Kadang-kadang dapat terjadi pembengkakan dan limfadenopati. Frekuensi alveolar osteitis lebih tinggi pada rahang bawah dan di gigi daerah belakang (posterior). Dry socket dapat saja terjadi pada setiap pencabutan gigi, namun lebih sering terjadi pada saat pencabutan gigi molar tiga impaksi. Kemungkinan terjadinya dry socket paling besar pada kelompok umur 40 tahun. Perawatan Bila pasien mengeluhkan rasa sakit paska pencabutan gigi, perlu dilakukan pemeriksaan radiograf untuk mengetahui apakah ada ujung akar yang tertinggal atau ada benda asing. Dry socket adalah suatu reaksi peradangan, namun dapat terinfeksi oleh bakteri. Oleh karena itu, tidak setiap kejadian dry socket membutuhkan perawatan dengan antibiotik. Hal penting dalam perawatan dry socket adalah irigasi. Irigasi dilakukan dengan larutan saline, atau hidrogen peroksida 3 % bila sudah terjadi infeksi. Dry socket dapat dicegah dengan beberapa cara. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lebih beresiko mengalami dry socket saat pencabutan. Oleh karena itu sebaiknya tindakan pencabutan dijadwalkan pada hari di mana kadar estrogen rendah (yaitu saat tidak ada suplementasi estrogen, sekitar hari ke-22 hingga 28 dari siklus menstruasi). Irigasi yang baik selama tindakan pencabutan juga dapat mencegah terjadinya dry socket. Beberapa penelitian menganjurkan pemakaian obat kumur chlorhexidine 0.12 % segera setelah pencabutan dan 7 hari paska pencabutan dapat mencegah terjadinya dry socke

Pembaruan tulang Tulang adalah sebuah jaringan dinamik. Dalam tahun pertama kehidupan, laju turnover dari skelet mendekati 100% per tahun. Laju kecepatan ini menurun hingga sekitar 10% per tahun dalam usia akhir masa kanak-kanak, dan kemudian biasanya berlanjut sedikitnya seperti laju ini atau lebih lambat sepanjang usia, hingga seratus tahun. Setelah penyempurnaan pertumbuhan tulang, bone turnover adalah terutama dari hasil remodeling: sebuah siklus terkoordinasi dari penyerapan dan pembentukan jaringan pada regio ekstensif tulang dan periode yang lama. Sepanjang usia remodeling fisiologis, pembuangan, dan penggantian tulang, pada lokasi yang sama secara kasar, terjadi tanpa memengaruhi bentuk atau densitas tulang, melewati serangkaian kejadian yang meliputi (i) aktifasi osteoklas, (ii) penyerapan tulang, (iii) aktifasi osteoblas, (iv) pembentukan tulang baru pada lokasi penyerapan (Buckwalter et al 1996). Karena sifat remodeling ini, berbagai defek dan fraktur dengan mudah diperbaiki hingga ke ukurannya yang disebut defek kritis (critical defects), didefinisikan sebagai defek dengan ukuran yang akan tidak sembuh selama masa hidup khewan (Schmitz and Hollinger 1986). Untuk defek yang lebih besar, intervensi manusia diperlukan dalam rangka membantu atau merangsang penyembuhan.