REFLEXÕES ABERTAS SOBRE A PSICOLOGIA DA SAÚDE

Autor: Wálter Vieira Poltronieri. Nome do arquivo:16957638.doc Introdução A proposta deste artigo é efetuar uma livre-associação sobre a Psicologia da Saúde e suas diversas ramificações ou aplicações. Essa reflexão acontecerá utilizando-se dos ambientes acadêmico, institucional e político. A Psicologia da Saúde visa o atendimento dos pacientes internados ou não, bem como as pessoas envolvidas no processo de adoecer-curar. Em termos estruturais, o autor, baseado na experiência clínica-hospitalar ou de posto de saúde de mais de 9 anos, discute brevemente a história da Psicologia da saúde, faz um resumo das principais teorias e técnicas dentro dos hospitais e finaliza com a necessidade de realização de pesquisas qualitativas. Estas últimas poderão clarear a prática futura dos psicólogos da saúde, entendida como humanizadora, facilitadora e suportiva de ser e estar paciente. Breve história da Psicologia da Saúde Houve um tempo em que o Hospital era considerado depósito de pessoas rejeitadas ou condenadas por causa de suas doenças ou enfermidades. Criaram-se os hospícios ou manicômios para tratar o paciente como um objeto que podia ser “descartado” socialmente. O hospital já foi a casa do senhor médico com os seus fiéis enfermeiros. A alegoria era de um castelo medieval com um rei todo poderoso. Esse rei tinha forças para curar (medicar ou operar cirurgicamente), trazer para a vida e autorizar a morte, tendo o poder total e legal do corpo e mente do paciente. Com o avanço do conhecimento sobre as formas de adoecer, tratar e morrer, fatores psicossomáticos passaram a ser considerados e novos profissionais foram chamados para atuar nos hospitais, tais como o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional, o psicólogo e o assistente social. Esse último período é de quebra da onipotência médica e imposição da humildade do saber diagnosticar ou curar. Assim começou a necessidade de atenção diferenciada e personalizada na escuta do paciente internado ou sua família, vendo-o além de sua patologia, dor ou parte do corpo considerada doente. Hoje, o espaço é multi-ocupado, pois o paciente não é um objeto de manipulação da Ciência clássica. Por essa razão temos uma diversidade de práticas curativas e alternativas, dentre elas a acupuntura e a Medicina Homeopática. Surgiram a Medicina da Pessoa ou a Medicina Holística. Um estudo das políticas de Saúde que foram implementadas no nosso país é fundamental para que o profissional não fique com a impressão de que seu papel é puramente técnico ou psicológico. A prática de qualquer profissional da área psicológica possui um significado social e político. Assim, qualquer psicólogo deverá, além dos recursos técnicos e teóricos advindos da Psicologia, estudar fatores que afetem diretamente a sua prática ou o ambiente hospitalar. Assim, deverá estar aberto para compreender o Sistema Único de Saúde (SUS), o Programa de Assistência Social (PAS) e o imposto da saúde. Se isso não acontecer, o profissional correrá o risco de sua prática ficar presa nos planos ideológicos, políticos e teóricos. Nessa situação, o psicólogo estaria atendendo interesses divergentes da humanização ou suporte ao paciente. Estudando os conceitos subjacentes a determinado sistema de saúde, o psicólogo conseguirá evitar atitudes ingênuas ou “inocentes” em relação à saúde nacional. Sabemos que os hospitais ou a Saúde brasileira estão na “UTI”. Eles precisam de verbas, profissionais de toda ordem, treinamentos, investimentos e reformas. O imposto sobre movimentação financeira (imposto sobre o cheque ou CPMF) é uma tentativa de obter verbas para a saúde. Infelizmente, segundo as últimas informações dos jornais, esse dinheiro que está sendo arrecadado não está indo para a saúde, mas para cobrir outras dívidas antigas do governo. Mesmo se a verba estivesse com o destino para a saúde, tal medida seria o equivalente de se atacar apenas a febre do paciente (sintoma), sem o trabalho correspondente de eliminação da causa. Qual é a causa estrutural da falta de verbas? Agora estamos na fase de criar alternativas de ajuda e promoção da saúde. O hospital é considerado como o local mais
1

indicado para o tratamento de algumas doenças ou de realização de cirurgias. Considerando o dramático ritmo de aceleração tecnológica, o maior desafio dos hospitais é conseguir tratar os pacientes com rapidez e qualidade no plano da humanização, independente da classe social ou econômica dos mesmos. Isso é difícil e não é tarefa exclusiva para apenas um grupo político ou profissional. Deveremos implementar uma estratégia mais eficaz de implantação da saúde, pois esperar que a pessoa fique doente para depois tratá-la é muito mais arriscado e caro. O planejamento de ações de saúde pressupõe que a mesma não acontece naturalmente, mas que ela deva ser conquistada nas pequenas ações do cotidiano. Dentro desse panorama diversificado, complicado e cheio de barreiras sociais e econômicas, está a Psicologia da Saúde, mas quem é ela? quando ela “nasceu”? Quais são suas expectativas ou metas? O que pode ser a Psicologia da Saúde? Houve um tempo em que os hospitais eram a casa do médico (primeiro poder hospitalar). A Psicologia é uma ciência muito nova. Assim, o espaço para os psicólogos nem era cogitado, pois não existia a preocupação com os aspectos afetivos, emocionais e de relações interpessoais. A necessidade de compreensão mais abrangente do paciente talvez seja a origem da Psicologia Hospitalar. Quando a realidade indicou que apenas tratar do corpo ou da enfermidade não resolvia o caso a longo prazo. Quando houve a descoberta de que, além do remédio ou da cirurgia, era necessário ver a personalidade, o estilo de vida e os problemas de relacionamento para se compreender e tratar os pacientes, novos profissionais foram chamados e novas hipóteses foram lançadas. Penso que Sigmund Freud foi o pioneiro no lançamento da hipótese não-somática. Essa nova luz abarca crenças de que a história de vida ou estilo pessoal de ser e se relacionar podem ser responsáveis pelo aparecimento e manutenção da doença. Foi o pai da psicanálise que provou que uma paciente não sentia dor de “verdade” ao ser espetada. A paralisia ou anestesia tinha sido causada por fatores não concretos ou inconscientes1. O hospitalismo provou que não bastava alimentar apenas concretamente o bebê, mas que existia fome de afeto e atenção. Assim, Reneé Spitz quantificou o número de horas que o bebê precisava de entrar em contato com uma outra figura humana para que estabelecesse o vínculo primordial. O famoso experimento de Harry Harlow com os macacos-bebês indicou que essa fome de carinho não é exclusiva da espécie humana, mas que está presente nos primatas ou mamíferos. Hoje, algumas organizações ou equipes que valorizam aspectos emocionais ou inconscientes de qualquer doença ou internação costumam receber com agrado a figura do psicólogo. Dois oncologistas mineiros no III Congresso de Psicologia Hospitalar, em 1996, disseram que só entravam na equipe se existissem psicólogos da saúde. O que é isso se não uma grande conquista e valorização da especialidade? Uma senhora de 57 anos foi encaminhada para o psicólogo por causa de sua depressão. Ela era candidata a uma cardio-cirurgia. Os médicos só operariam, caso houvesse reversão da depressão. Na entrevista inicial, ela já tinha a consciência do seu problema. O trecho a seguir é esclarecedor da compreensão: “Os médicos me disseram que se eu fosse operada do jeito que estou - triste, assim..., meio chateada e deprimida... achando que eu iria morrer... que eu não iria reagir bem. O pessoal do hospital falou que quando a gente está deprimida é melhor não operar. Então, vim aqui para ver se eu posso melhorar e ficar mais feliz. Eu sei que preciso fazer essa cirurgia no coração, mas não do jeito que estou agora.” A disciplina da Psicologia da Saúde ou hospitalar se constitui numa ampla gama de atividades, funções e tarefas. A grande maioria dessas atividades são intencionais e deveriam ser cuidadosamente planejadas, testadas e validadas. Para Campos (1995), os psicólogos podem ter uma atuação clínica, social, organizacional e educacional. No entanto, Poltronieri (1995) acredita que essas atuações podem ser enriquecidas com os papéis de consultor ou de
Existe um filme muito interessante chamado “Freud, além da alma”. Ele é longo e em preto e branco. Esse filme mostra resumidamente trechos importantes da vida de Sigmund Freud e suas hipóteses psicanalíticas derivadas dos encontros com os pacientes. Uma cena importante é a demonstração de que uma parte do corpo deveria forncer uma resposta (dor), mas que forças do inconsciente impedem essa manifestação. 2
1

pesquisador. Independentemente da tarefa, é fundamental que o profissional documente o processo para futuras divulgações dos dados, descobertas e resultados. As funções podem ser aplicadas nos hospitais e suas várias enfermarias. Devido aos processos de descentralização dos atendimentos, é importante que os psicólogos apliquem os conhecimentos nos postos de saúde, ambulatórios, centro de pesquisas e nas diversas organizações humanas. Se efetuarmos uma pesquisa, o psicólogo clínico que atende no seu consultório particular também é um agente de saúde, pois a psicoterapia é uma atividade que visa o bem estar do paciente e, em muitos casos, de psicoprofilaxia. Não é apenas o paciente individual que sai beneficiado do tratamento, os benefícios terapêuticos são muito maiores do que costumamos imaginar. Quando um terapeuta familiar consegue estabelecer o vínculo de confiança e amor num casal, ele está favorecendo um ambiente familiar mais harmonioso. Assim, por tabela, os filhos desse casal são beneficiários indiretos do tratamento psicoterápico que foi produzido. As tarefas devem incluir, necessariamente, o conhecimento racional de algumas patologias médicas, de procedimentos decorrentes da internação (dietas, medicações, equipamentos médicos, exercícios fisioterápicos, injeções etc.) ou de algumas cirurgias (pré, intra e póscirúrgico) ou mesmo de anestesias ou de quimioterapias. É claro que os psicólogos não precisam embarcar na onipotência de querer saber tudo sobre as doenças e suas variedades de tratamento. Isso poderia ser interpretado ou percebido como competição com a figura do médico. Um conhecimento mínimo sobre as principais patologias ou procedimentos cirúrgicos dos pacientes é fundamental por seis motivos interrelacionados: 1- O psicólogo precisa compreender a lógica do atendimento, bem como o tipo de rotina que o paciente está submetido devido a enfermidade, pois saberá quando e onde intervir; 2- Uma integração na equipe de atendimento passa pelo conhecimento da linguagem médica (medicanês) ou da equipe de enfermagem; 3- O profissional deve estabelecer diferenças entre fantasia (parte projetada ou idealizada pelo paciente) e realidade (aquela que sofre em função do princípio de realidade da doença) quando estiver atuando com os diversos clientes do hospital; 4- É necessário um planejamento adequado de metas, pesquisas e avaliações das várias possibilidades de intervenção, levando em conta as demandas psicogênicas e a realidade da trajetória da doença; 5- Para que o psicólogo perceba os melhores momentos de oferecer ajuda ou quais são os trabalhos que oferecem menores resistências. Assim, poderá oferecer escuta diferenciada ao paciente, familiar acompanhante, grupo de atendimento ou da equipe; e 6- O profissional deve estar integrado na equipe (sabendo os principais objetivos dela), podendo oferecer interconsulta com prontidão e qualidade. O trabalhar com o subjetivo ou o não palpável O primeiro ponto delicado na atuação do psicólogo da saúde é saber quem precisa de seu trabalho. Para se fornecer informações psicológicas relevantes, atendimento suportivo efetivo e um trabalho humanizador com qualidade dentro do hospital, o profissional deverá discriminar o seu público-alvo. O psicólogo tem de saber quem será o beneficiado de sua escuta diferenciada e específica. É necessário esclarecer que nem sempre é o paciente, como o bom senso indicaria. Podem ser clientes dos psicólogos da saúde de forma alternada ou combinada: o familiar acompanhante, o visitante casual do paciente, os familiares, pessoas de alguma seita religiosa, algum membro da equipe ou entidades diretamente relacionadas ao paciente. Nessa última categoria encontram-se diretores de escola, chefes do trabalho, juizes ou advogados da Vara da Infância e Juventude ou delegados de Polícia. A discriminação correta de quem é o seu paciente é muito importante, sobretudo, quando existem outros psicólogos atuando na equipe. Existem pacientes que são hábeis na manipulação das informações e podem “jogar” de forma ambígua com um vínculo duplo de atendimento psicológico. O exemplo que eu tenho é o seguinte: Na enfermaria da Pediatria, ficou estabelecido que para fumar seria necessário descer até o andar térreo e se dirigir ao jardim. Essa regra foi estabelecida por inúmeras razões de ordem objetiva e racional, mas com muita dificuldade de aceitação por parte dos acompanhantes. Alguns membros da equipe
3

aceitaram a regra, mas não havia empenho na sua implementação. O espaço do jardim ficou batizado de “fumódromo”. Acontece que na equipe, havia uma psicóloga que era fumante. Uma mãe de uma paciente que não concordava com a regra para fumar e que não estava sendo atendida pela psicóloga fumante, alegou que a mesma havia conversado com ela e autorizado o comportamento de fumar na enfermaria. Além de saber quem será seu paciente, o psicólogo precisará ter o compromisso ético e sigilo o tempo todo presente nos atendimentos. Não é raro, o paciente internado receber visitas que podem comprometer a imagem social estabelecida. Uma vez, uma paciente casada perguntou para a psicóloga que a atendia, se o amante dela poderia visitá-la no hospital. Essa pergunta foi feita porque existia o temor de os membros da equipe desconfiasse da situação de infidelidade e comunicasse isso ao marido. A paciente queria usar sua inteligência para se manter no papel de infiel. Assim, o plano era uma visita na parte da tarde. O marido dela só viria na parte da noite para pernoitar. O amante viria depois do almoço e teria o cuidado de se retirar bem antes que o marido chegasse. De forma bastante esporádica, alguns repórteres costumam solicitar entrevistas sobre determinado paciente internado. Os casos são os mais diversos possíveis e incluem, pacientes baleados; vítimas de trânsito; incêndio ou estupro, bem como personalidades famosas. Dependendo da assessoria de imprensa do hospital, os psicólogos podem ser citados ou requisitados para falar sobre as condições emocionais, afetivas e cognitivas. Em alguns casos bem particulares e com a anuência do paciente, ele poderá descrever o “perfil” do paciente ou descrever aspectos psicológicos ou de desenvolvimento do caso. Nessa hora, a ética deve ser considerada e preservada, bem como o narcisismo controlado. O psicólogo não deverá utilizarse do caso para envaidecimento ou engrandecimento de si. Nas diversas vezes em que tive de emitir alguma informação para os repórteres, sempre começava com dados gerais para esses profissionais. Uma frase feita era a seguinte: “O paciente está recebendo atendimento médico e também psicológico. Nosso esforço tem valido a pena, porque ele tem apresentado melhoras significativas.” Depois desse chavão, eu ficava esperando perguntas específicas sobre o caso. Algumas eu explicava que não poderia responder porque dizia respeito à intimidade do paciente internado e que não tinha autorização para revelar. Considero negativa uma postura profissional de não colaboração para os repórteres. Isso é ruim tanto para o psicólogo quanto para a instituição. Não fornecer nada ao profissional da mídia pode passar a imagem de que o psicólogo se omitiu frente ao caso ou que não tem competência para o atendimento. Outro ponto a ser considerado é a possibilidade da não aceitação do trabalho suportivo. Pode ser até penoso para os profissionais da área que estão começando, mas o paciente tem direito de recusar a ajuda psicológica oferecida. A “verdade” do paciente deve ser permitida com a figura do psicólogo. Assim, devemos permitir que a recusa, a inveja, o ódio, a homofilia ou homofobia e outros sentimentos socialmente não permitidos apareçam para que podemos ver o paciente por inteiro. É importante esclarecer que estar internado é ser dono e escravo do saber médico e da enfermagem. O paciente tem de se submeter aos procedimentos curativos da equipe que o atende. O tratamento médico é compulsório, pois ao entrar no hospital, o paciente ou seu responsável assinam um documento autorizando o tratamento e os diversos procedimentos médicos. É importante esclarecer que tal prática não acontece com o atendimento psicológico. Uma recusa explicitada pode desencadear uma ativação nos núcleos de rejeição do psicólogo. Isso pode ser considerado um ataque à identidade profissional ou que o paciente está mais grave do que se supunha. Para que não haja interpretações desvinculadas da realidade, sempre recomendo uma leitura global dos casos de recusa, pois o paciente pode estar rejeitando no plano visível, mas necessitando de muita ajuda interna (dimensão oculta). Assim, devemos sempre questionar não apenas a qualidade da recusa, mas também o nível de ambigüidade dessa rejeição. Para isso, faz-se necessária uma análise da contratranferência. Pode-se trabalhar com a recusa da mesma forma com que trabalhamos o silêncio nos atendimentos clínicos individuais: é direito do paciente e uma forma legítima de comunicação. A atuação dos psicólogos da saúde Para que os psicólogos consigam dar conta de suas múltiplas e complexas tarefas, existem referenciais teóricos, técnicos e éticos que podem embasar suas práticas. Pessoalmente, elegi alguns verbos como objetivos principais de qualquer prática na área. Gosto muito de humanizar
4

o atendimento, facilitar a vida do paciente e oferecer suporte psicológico para o momento de permanência no hospital. Não fiquei preso a nenhuma teoria ou técnica em particular, por ter descoberto o poder acorrentador das mesmas em termos profissionais. Quando uma teoria impede o profissional de ajuda com prontidão (rapidez) e qualidade ao paciente, é necessário rever os pressupostos teóricos e atualizar a prática. A tarefa de humanizar o atendimento não é simples. Ela envolve uma interação recíproca entre três vertentes: acomodações físicas, melhora somática, adaptações psicológicas e sociais. Todas deverão estar sintonizadas e em equilíbrio para que o paciente possa estar bem dentro do hospital. Assim, pedidos, desejos e necessidades deverão ser explicitados para que sejam trabalhados realisticamente. Oferecer suporte para quem está internado ou procura o psicólogo requer uma estratégia, técnica e tática adequadas. O profissional deverá passar uma imagem (que pode estar idealizada) de que o psicólogo é alguém que sempre tenta facilitar as múltiplas relações no hospital. Para que isso seja possível, é necessária uma integração à equipe que atende o paciente. Algumas perguntas estratégicas podem ser feitas: 1. Quem é essa pessoa que está internada?; 2. O que ela sabe sobre sua doença, cirurgia ou enfermidade?; 3. Como o paciente explica a sua enfermidade?; 4. De que forma estar no hospital está comprometendo as tarefas de desenvolvimento psicológico?; 5. O que posso falar ou fazer para esse paciente (cliente, família ou membro da equipe) que poderá resultar na humanização do atendimento?; 6. Qual é a principal necessidade física ou psicológica desse paciente nesse momento?; 7. O que este paciente está me contando/falando/solicitando?; 8. O que entendi do que ele falou ou demonstrou?; 9. O que eu acho que ele está sentindo ou pensando nesse momento?; e 10. O que eu estou sentindo e pensando sobre esse paciente agora? Essas são indagações operativas que permitem a estruturação de uma atendimento com qualidade e pertinência no encontro. Os princípios da Qualidade Total propostos pelo matemático e estatístico E. Deming muito auxiliam na organização e planejamento da humanização. Deming é o pai de vários conceitos sobre qualidade e trouxe várias tendências que muito ajudam na concepção do trabalho dos psicólogos na área da Saúde. Fiz várias transposições que resultaram em estratégias de perguntas-chave: 1.Os psicólogos devem elaborar uma pesquisa qualitativa para saber quais são as principais demandas e necessidades de atendimento psicológico. Quem garante que a humanização ou suporte são prioridades?; 2.Perguntar ou elaborar um questionário, tanto de avaliação pré, como pós atendimento, objetivando aferir os resultados atingidos. Como que o psicólogo sabe se realmente atingiu os objetivos? E se alguém na equipe discordar dos resultados?; 3.Quais são as atividades que resultarão em ganhos para o paciente, sua família e a equipe? Será que atendimento leito a leito é mais eficaz do que reuniões semanais com os mesmos? Como fazer o planejamento das técnicas psicológicas que serão utilizadas nos encontros? Como evitar que o profissional fique estressado nos atendimentos?; 4.Acredite que vale a pena tentar melhorar sempre e de todas as maneiras possíveis; 5.Aprenda sempre com a experiência, faça análise ou psicoterapia e esteja aberto, “antenado” e “plugado”; 6.Ouça cuidadosamente o que diz o seu paciente (cliente) para detectar com precisão as angústias, os mecanismos de defesa e as principais necessidades físicas e psicogênicas; 7.Documente as fases do processo de atendimento e veja se realmente o objetivo básico do seu trabalho está sendo atingido; 8.Aprimore a qualidade dos instrumentos, técnicas, ferramentas e estratégias de intervenção psicológicos; e 9.Sempre peça e forneça feedback útil para o paciente, família, equipe e supervisor. A diversidade de teorias no contexto hospitalar Acredito, também, que a especialidade da Psicologia da Saúde possua diversos sub-níveis.
5

Eles vão desde um psicodiagnóstico diferencial do paciente, passando pela interconsulta (atendimento ao médico ou outro membro da equipe), atendimento familiar ao paciente com diagnóstico de terminalidade, chegando ao planejamento de intervenções organizacionais ou fornecendo entrevistas para a mídia. Acredito que a psico-higiene ou a Psicologia preventiva proposta pelo psicanalista argentino José Bleger é de muita utilidade para o planejamento das intervenções dentro dos ambientes hospitalares, postos de saúde ou ambulatórios. Ao privilegiar o atendimento psico-profilático ou a atenção primária, estaremos não só economizando os escassos recursos destinados à saúde, mas também efetuando uma prática que permita a conscientização dos fatores que desencadeiam problemas de saúde. No entanto, para esse psicanalista, a verdadeira função do psicólogo da saúde só pode ser exercida se o mesmo não for funcionário da instituição. Para ele, ter um registro ou vínculo de trabalho compromete as funções psicológicas dos psicólogos, uma vez que pode existir a identificação com os valores, normas e crenças da mesma. O medo de ser despedido ou perder o emprego é um fator limitante das tarefas e funções dos psicólogos da saúde. Assim, José Bléger defende que o papel de consultor é o que permite maior liberdade de visão e pensamento sobre as tarefas psicológicas dentro de uma instituição. Muitas vezes, vemos que os problemas têm como causa o tipo de chefia ou direção. Como mudar o estilo administrativo sem que o risco de ser despedido ou punido aumente? Até que ponto um psicólogo não iria tentar adaptar os pacientes ao tipo de liderança instituída ao invés de modificar o líder-patrão? Dentro dessa mesma dimensão política, a Pedagogia problematizadora de Paulo Freire pode ser aplicada no contexto hospitalar. Ela é uma tentativa de resgatar a conscientização e cidadania do paciente internado. Ao considerá-lo capaz de aprender construtivamente sobre si e sua patologia, o paciente amplia sua visão de mundo, adquire capacidades inéditas de intervenção e vivência a experiência de estar internado como uma oportunidade de resgate de vida e crescimento pessoal. Enquanto essa ambigüidade no papel do psicólogo da saúde que é empregado não é aprofundada, pode-se discutir que o mesmo é extremamente amplo e rico. Uma atividade que pode passar despercebida é o recrutamento, seleção, treinamento e desenvolvimento organizacional dentro de ambientes hospitalares. A imagem de psicólogo que ainda predomina é aquela de profissional liberal que atende em consultórios particulares ou que, quando no hospital ou ambulatórios, fornece ajuda psicológica somente aos pacientes/clientes de forma individual (dimensão micro). Infelizmente, para alguns profissionais da área, a Psicologia Industrial, Organizacional ou do Trabalho ainda não são vistas como potenciais no tocante à saúde. Elas não são percebidas como promotoras da saúde. Penso que o potencial de ajuda direta e indireta é enorme, uma vez que trabalhar com sentimentos derivados do lazer e felicidade produzem bem estar. A Psicossomática ajuda muito o profissional. Essa área do saber tenta clarear as relações intrigantes entre a mente, o corpo, a identidade do médico e as inúmeras expressões que existem no campo. Como exemplos, temos muitas expressões que são utilizadas pelos profissionais: somatopsíquico, somatização, descompensação, homeostase, iatrogenia ou carga psíquica. Quando aprendi as necessidades psicogênicas do psicólogo A. Murray, através do TAT, percebi que ele havia discriminado as necessidades de níveis 3, 4, 5 e 6 de A. Maslow. Quem é que não sente carência afetiva? Quem não gosta de se sentir aceito pelo grupo? Por que é gostoso apreciar algo belo e bonito? Assim, pude aprofundar os meus conhecimentos sobre humanização. Pacientes que nunca tiveram comida variada, cama para si e roupas lavadas ficavam extremamente agradecidos, independente do avanço ou tratamento da doença. Outros pacientes, à beira da morte e na fase pré-cirúrgica, acabavam solicitando aos cirurgiões que efetuassem o mínimo de corte em seus corpos. Alguns exigiam que a “costura” fosse feita com pontos plásticos, o que evitaria cicatrizes inestéticas. Faço a seguinte leitura desses pedidos: os pacientes querem manter a identidade corporal e rejeitam a idéia de ficarem feios ou mutilados com as cirurgias. Esses desejos e pedidos são legítimos e revelam compromisso com a vida. A identificação de estilos comportamentais para estresse (tipos A, B e AB), as técnicas de relaxamento corporal ou cognitivo, bem como jogos e brincadeiras como atividades terapêuticas
6

da Medicina Comportamental não podem ser ignorados pelos psicólogos que atuam no contexto da saúde. Lembro-me de inúmeras vezes, quando atuava como psicólogo na Pediatria, ter utilizado o relaxamento associado à hiperventilação. Eu explicava rapidamente a técnica para eles e depois efetuava o procedimento. Solicitava aos pacientes para que aumentassem o número de respiradas nasais com profundidade. Isso é o equivalente ao calmante e era usado como atividade prévia de injeções, cirurgias ou procedimentos invasivos da enfermagem. O resultado, na maioria das vezes, era sucesso na redução do estresse infantil e redução no tempo do procedimento. Para que essa técnica seja aplicada com sucesso, é necessário ter os seguintes cuidados: 1) Verificar a pertinência da técnica; 2) Explicar rapidamente o objetivo e o que será feito; 3) Solicitar permissão do paciente, bem como da equipe que o atende; 4) Avaliar o momento certo de intervir; e 5) Não entrar no “campo” psicológico minado ou com oportunidades de sabotagem. Cuidado especial para crianças que estejam na fase de alarme ou resistência ao estresse ou cujos pais queiram, de forma inconsciente, a manutenção da internação. O Existencialismo colocou que todos nós somos seres incompletos. Ser e estar doente são estruturas diferentes que podem ser vistas na prática do psicólogo hospitalar, quando este atende pacientes da clínica médica ou cirúrgica. Ser e estar como entidades diferenciadas podem ser combinadas com o fato de estar ou não internado. Não vou entrar em pormenores, mas são configurações diferentes e o paciente responde com um estilo todo próprio. Os sentimentos de eqüidade ou injustiça são fundamentais no prognóstico psicológico do paciente. Uma crença é desejar ter uma doença e outra considerar a doença como invasora ou como aquela que retira o indivíduo de sua trajetória “normal” de vida. Recentemente, atendi uma paciente que traia o marido dela de forma compulsiva. Foi internada por causa do apendicite. Um trecho muito significativo da fala dessa paciente era o seguinte: “Estou aqui, doutor, por que sou uma mulher vadia e vagabunda. Eu não presto. Nem sei porque escapei dessa operação... mas acho que não merecia, porque eu sou pecadora.” Nessa curta explicação, pode-se ver o quanto ela se via como merecedora de sofrimento. Assim, ela era doente. A Psicanálise criada por Sigmund Freud nos traz vários conceitos importantes que ajudam a clarear o que ocorre no campo fenomenal entre paciente, sua enfermidade, equipe e o psicólogo. Termos como angústias, mecanismos de defesas, ganhos primários e/ou secundários, e parte do corpo “escolhida” para a doença são de muita utilidade para quem pretende iluminar aspectos obscuros ou inconscientes dos pacientes. Para a Psicanálise, a estrutura e a dinâmica de cada personalidade permitem inferir o estilo de funcionamento psíquico que leva em conta a doença como estratégia de vida. Várias vezes, encontrei pacientes com resistência para sarar. Eles eram cuidados como nunca e a internação favorecia aspectos regressivos da personalidade (ser cuidados como bebês). Pacientes com estrutura hipocondríaca eram reinternados ou voltavam para solicitar novas receitas médicas. Parecia que a medicação era uma espécie de “amuleto” ou “talismã” para esses pacientes. A anorexia ou bulimia são exemplos claros de que fatores sociais da mídia interagiram com aspectos inconscientes das pacientes. A auto-imagem comprometida em função de anomalias no desenvolvimento oral atuavam nessas doenças. Independente do conteúdo do sintoma, acredito que todos eles possuam carácter afetivo, simbólico e enigmático. Será tarefa dos psicólogos da saúde decifrarem em conjunto com os pacientes o que significam tais conteúdos? A tarefa é complexa, mas muito interessante. No atendimento psicológico dos pacientes, é muito conveniente aprender sobre as fases descritas por Elizabeth Klüber-Ross. Ela anunciou que essas fases são: a negação, ira, barganha, depressão ou aceitação. A compreensão correta de que fase está o paciente em relação à doença, permite visualizar a configuração de ser humano e impõe respeito ao adoecer e sarar. Saber o que ocorre em cada fase psicológica é ter um prognóstico de atuação e espera. Tais informações de Klüber-Ross colocam a necessidade do psicólogo desenvolver a humildade em relação aos atendimentos que efetua. Cada um tem a sua velocidade de amadurecimento e de aceitação do princípio de realidade. Quem optar pela modalidade de atendimento grupal dentro das instituições de saúde, deverá aprender muito com Maria Tereza Maldonado. Quando ela explicita o que é manter o foco na tarefa específica, fornece uma técnica básica de atendimento ao psicólogo, sem que ele se perca na tarefa de humanização e suporte aos pacientes do grupo.
7

As propostas de trabalho em grupo de W. Bion podem ser uma ferramenta importantíssima ao psicólogo da saúde. Na medida em que o profissional consiga diferenciar grupo de trabalho (consegue suportar as diferenças individuais e dá conta das tarefas) dos grupos dos pressupostos básicos (atmosfera emocional que impede a execução da tarefa), poderá intervir de forma eficaz nos grupos naturais ou naqueles que foram criados. Muitas vezes encontrei pais de pacientes que desejavam, de forma inconsciente, que seus filhos fossem punidos pelos funcionários do hospital. Isso aparecia de forma sutil: tais pais não conseguiam colocar limites para seus filhos, impediam uma cura mais rápida e delegavam a tarefa limitadora para os membros da equipe. Esses comportamentos configuravam um grupo de não-tarefa. Também encontrei alguns profissionais “torcendo” para que o atendimento na enfermaria não fosse eficaz ou de qualidade. Esse desejo estava emergente porque eles eram de um partido político que não estava no poder. Uma forma de obter argumentos e trunfos contra o partido era implementar a estratégia do “quanto pior, melhor”. Qualidade e pesquisa Não é demais repetir que o atendimento é a chave-mestra no trabalho psicológico no hospital. Quando um paciente ou grupo recebe atendimento humanizador ou suportivo de qualidade, essa prática pode ter um efeito acelerador do tempo de internação. Outro efeito bastante visível é a multiplicação e a socialização das informações na equipe que atende o paciente. Isso favorece não apenas a imagem da Psicologia, mas também a própria instituição. Sabemos que o paciente é um só, e que as divisões entre mente e corpo existem somente no plano teórico, didático ou de pesquisa. Uma vez que o ser humano é capaz de aprender com a experiência e passar a informação ou atendimento recebido como uma “receita” que humaniza as relações, diminui a penosidade de ser ou estar doente. Pode parecer um pouco idealizada essa situação de atendimento, mas tenho certeza de que essa prática permite um certo aprendizado sobre si e a doença e fica mais agradável o clima na equipe assistencial. Realizar pesquisas no campo das tarefas psicológicas humanizadoras pode ser entendida como a busca de compreensão ou de relações causais entre os fatores somáticos e os emocionais. O tipo de pesquisa, bem como os instrumentos têm relação direta com a teoria psicológica que o profissional adota ou acredita. Assim, alguns psicólogos procuram um “perfil” do cardíaco, do portador do vírus da AIDS, do diabético, do hemofílico etc. Nessa procura aplicará instrumentos desenvolvidos pela Psicologia. Os psicólogos podem usar entrevistas estruturadas, estudos de casos, questionários ou os testes para tentar uma aproximação do que seja o mundo interno do paciente. O perfil tem muita semelhança com a personalidade: pode ser o tipo, o estilo, as angústias, as defesas ou estratégias cognitivas para lidar com o processo de adoecimento, internação, tratamento, cirurgias, recuperação, alta ou eminência da morte. A prática da Psicologia da Saúde não está ligada necessariamente ao paciente. Suas aplicações ultrapassam o atendimento breve ou suportivo para aquele que está sob seus cuidados. Muitas vezes é necessário atender a família do enfermo, o que obriga o psicólogo a possuir recursos cognitivos de abordagem grupal (dinâmicas de grupo de integração ou aprofundamento temático), casal ou familiar (diagnóstico, intervenção e avaliação do atendimento). No entanto, mais importante do que todas as considerações efetuadas sobre o campo da Psicologia da Saúde, a discussão e a compreensão da identidade do psicólogo se torna primordial, pois as ferramentas mais importantes na prática dos profissionais da área são suas emoções, intuições ou feeling, combinadas com a habilidade técnica e racional. Essas ferramentas podem configurar um atendimento psicológico de qualidade e efetivo. Em qualquer atividade desenvolvida pelo psicólogo da saúde (clínica, ambulatorial, pesquisa, docência e supervisão), ele deverá documentar o atendimento ou intervenção efetuado. Essa prática visa não apenas o cumprimento de aspectos éticos-administrativos, mas a elaboração de documentos sérios. Essas informações escritas poderão ser futuras pesquisas que nortearão as práticas dos psicólogos da saúde. Considerações finais Quando comecei atender os pacientes da pediatria em 1991, por diversas vezes pensei em: 1- Fornecer apenas informações técnicas e racionais sobre a doença aos pacientes; 28

Funcionar como o falicitador das comunicações da criança com os familiares ou equipe; 3Brincar e emprestar brinquedos para não entrar em contato com a dor do paciente; 4- Fazer apenas grupo de mães, uma vez que elas falavam a linguagem simbólica com mais facilidade; e 5- Desistir ou “torcer” para que o paciente ganhasse alta logo, não precisasse de atendimento psicológico ou fosse atendido pela outra psicóloga. Nas supervisões, pude compreender esses desejos. O que é tudo isso se não uma racionalização ou resistência em aceitar a tarefa assistencial? Eu bem sei que começar com atividades definidas ou programadas não mobiliza angústias, mas como é possível, se cada paciente é único e as variáveis do ambiente são complexas? Só que não precisamos cometer os erros dos nossos colegas, devemos aprender com a experiência deles. Para que isso seja possível, é necessário o compartilhamento de informações. Assim, penso que cinco elementos da formação e atuação dos psicólogos da saúde são fundamentais para a realização de um trabalho assistencial com qualidade: 1.Aprimorar os conhecimentos racionais sobre a patologia e as ferramentas técnicas de ajuda psicológica; 2.Estar integrado à equipe multi ou interdisciplinar (saber dos objetivos da área); 3.Adotar a política de sempre pesquisar ou estar aberto para novas aprendizagens; 4.Atender com supervisão psicológica periódica; e 5.Submeter-se à maratonas, workshops, vivências, psicoterapia ou análise. Tudo o que foi dito aqui, não existe desvinculado de ideologias, crenças, valores, conhecimento sobre si mesmo e o mundo interno do paciente. Paralelamente a isso, existe o atual estágio da Medicina e Psicologia: muitos avanços foram feitos por ambas, o que resulta em pontos de acordo e/ou pontos nebulosos. Neste ano de 1998, a AIDS está deixando de de ser diagnóstico de terminalidade graças ao coquetel de drogas. Ela passou para a categoria de doenças crônicas e oportunistas. O fator limitante é o custo dos medicamentos, pois os ricos possuem acesso ao coquetel. O câncer já pode ser controlado pela quimioterapia sem grandes efeitos colaterais e isso foi uma conquista de um oncologista brasileiro. Considerar as necessidades de A. Maslow ou psicogênicas de A. Murray são fundamentais para uma humanização eficiente do paciente internado, independente da fase em que ele se encontra no entender de Klüber-Ross. Assim, independente da teoria e condições de atuação dos psicólogos da saúde ou do hospital, uma psicoterapia ou análise pessoal poderá facilitar em muito um atendimento com qualidade e humanização na complexa tarefa assistencial. Diagnósticos, tratamentos quimioterápicos, dores, cirurgias, mutilações, identidades sexuais, abortos, adoções, infertilidades, abusos, vitimizações, eutanásia, suicídio ou morte são os principais conteúdos dos trabalhos psicológicos na área da saúde. Como esses temas podem ser abordados pelos psicólogos sem que eles façam uso da negação ou racionalização? Finalmente, mais uma pergunta: quem é que decide se uma prática psicológica está adequada ao nosso tempo, se esse tempo é de acelerada mudança, de incorporação de Megatendências e quebra de vários valores e paradigmas? O que fazer com a pressão pelo atendimento psicológico via Internet? Considere que existem vários diagnósticos médicos que são feitos por esse sistema. Assim, acredito ser urgente a pesquisa séria e compromissada na área. Elas deverão indicar os caminhos das práticas humanizadoras e suportivas na área da saúde e o resgate da identidade dos profissionais envolvidos. Bibliografia consultada
ABDO, C. H. N.; Armadilhas da Comunicação. O médico, o paciente e o diálogo. São Paulo, Lemos Editorial, 1996. 181p. AMORIN, J. M. L. “Áreas de atuação hospitalar” in AMORIN, J. M. L.; Cadernos de Psicologia. Psicologia hospitalar: aspectos existenciais nas internações clínicas. São Paulo, Font & Juliá, 1984, pp 22-32. ANGERAMI-CAMON, V. A. (org.). Psicologia hospitalar: a atuação do psicólogo no contexto hospitalar. São Paulo, Traço, 1984. (Série Psicoter. Alternativas, v. 2) ANGERAMI-CAMON, V. A. (org.). Psicologia hospitalar: Teoria e Prática. São Paulo, Pioneira, 1994. BETTARELLO, S.V. E LOUZA NETO, M.R. - “Workaholism” ou a Dependência do Trabalho”- in: Revista Insight Psicoterapia, São Paulo, volume I, abril de 1993, pp. 20-22. 9

BLÉGER, J. Psico-higiene e psicologia institucional. São Paulo, Martins Fontes, 1986, 138 p. BLÉGER, J. Temas de psicologia: entrevista e grupos. Trad. de Rita Maria M. Moraes. São Paulo, Martins Fontes, 1980. CAMPOS, M. A. O trabalho em equipe multiprofissional: Uma reflexão crítica in Jornal Brasileiro de Psiquiatria julho de 1992, vol 41, n. 6: páginas 255-257. CAMPOS, T. C. P. Psicologia Hospitalar: a atuação do psicólogo em hospitais. São Paulo, EPU, 1995. COSTA, G. P. & KATZ, G e Colaboradores. Dinâmica das relações conjugais. Porto Alegre, Artes Médicas, 1992. CUNHA, J. A. Desenvolvimento da identidade profissional do psicólogo clínico. Psico, Porto Alegre, n. 1, v. 8, p. 5-18, Jan/Jun 1984. FERNANDES, M. H. S. A função e inserção do psicólogo nas equipes multiprofissionais. Boletim de Psiquiatria, São Paulo, v. 19, n. 1-2, p. 21-4, jan./fev. 1986. IMBER-BLACK, E. Os segredos na família e na terapia familiar. Tradução Dayse Batista, Porto Alegre, Artes Médicas, 1994. LAMOSA, B. W. R. Serviço de psicologia do Instituto do Coração do HC-FMUSP. Revista de Psicologia Hospitalar.v. 1, n.1, p.42, jan.-jun., 1991. LEWIS, M. E. & LEWIS, H. R. Fenômenos Psicossomáticos: Até que ponto as Emoções Podem Afetar a Saúde. Rio de Janeiro, José Olympio Editora, 1988. LEWIS, M. E. & WOLKMAR, F.; Aspectos clínicos do desenvolvimento na infância e adolescência. (3a. edição) (Trad. Gabriela Giacomet) Porto Alegre, Artes Médicas, 1993, 494p. Capítulo sobre os efeitos da hospitalização 278-285. LUCHINA, H. F. N. & LUCHINA, I.L. La Interconsulta médico-psicológica en el marco hospitalario. 3a. edição, Buenos Aires, Nueva Visión, 1980. LYONS, A. S. & PETRUCELLI, H.; História da Medicina. Lisboa, Manole, 1997, 616p. MACEDO, R. M. (Org) Psicologia e Instituição. São Paulo, Cortez editora, 1984. MALDONADO, M. T. Psicologia da Gravidez. 7a. edição. Petrópolis, Vozes, 1985. MELLO-FILHO, J. et al. Psicossomática hoje. Rio de Janeiro, Artes Médicas, 1991. NAISBITT, J. Paradoxo Global. Rio de Janeiro, Campus, 1992. NOGUEIRA, R. P. Pespectivas da Qualidade em Saúde. Rio de Janeiro, Qualitymark, 1994, 176 p. OPERAÇÕES secretas: os homens se rendem à cirurgia plástica, mas exigem clima de clandestinidade. Veja, v. 25, n. 14, p. 54-5, abr., 1992. PERESTRELLO, D.; A Medicina da pessoa. 4a. edição. Rio de Janeiro & São Paulo, Atheneu, 1989, 272p. POLTRONIERI, W. V. A Procura da Rinoplastia Estética: um estudo exploratório à luz dos processos de atribuição. (Dissertação de Mestrado). Instituto de Psicologia - USP. São Paulo, 1995. POLTRONIERI, W. V. Aprendendo a trocar feedbacks Livro no prelo em 1997. ROMANO, B. W. (org.) A prática da Psicologia nos Hospitais. São Paulo, Pioneira, 1994.

10