Ruptura prematura de membranas en las 34 a 37 semanas: manejo activo versus conservador Ref: Am J Obstet Gynecol 1998;178:126-30 Autores

: Naef III RW, Allbert JR, Ross EL,Weber BM, Martin RW, Morrison JC Instituciónes: Depts of Obstetrics and Gynecology , University of Mississippi Medical Center, Carolinas Medical Center, and Keesler US Air Air Force Medical Center. Diseño del Estudio: Estudio aleatorio controlado

Resumen:
Objetivo: Comparar la inducción del parto con el manejo expectante de la ruptura prematura pre término de membranas entre las 34 a 37 semanas. Diseño del Estudio: Se trata de una investigación prospectiva en donde 120 embarazadas con 34 semanas y 0 días y < 36 semanas y 6 días de gestación, fueron distribuidas al azar para inducción de parto con oxitocina (n=57) y manejo expectante (n=63). Resultados: La edad gestacional en el momento de la ruptura de membranas(34.3 + 1.4 semanas vs. 34.5 ± 1.4 semanas) y el peso fetal estimado por ultrasonografía (2230 ± 321 gr. vs 2297 ± 365 gr.) fueron equivalentes entre los grupos (no significativas). La corioamnionitis fue más frecuente (16% vs 2%, p=0.007), y la hospitalización materna (5.2 ± 6.8 días vs 2.6 ± 1.6 días, p=0.006) fue significativamente mayor en el grupo de control. La sepsis neonatal también fue más frecuente en el grupo de manejo expectante (n= 3) que entre las pacientes con inducción (n=0), pero la diferencia no era estadísticamente significativa. Conclusión: La inducción del parto en la ruptura prematura pre término de membranas a las 34 semanas y 0 días de gestación es un método seguro para los infantes estudiados y previene infecciones maternas y neonatales.

Revisión:
El manejo expectante o activo de las pacientes con ruptura prematura de membranas es un tema de controversia. Los Clínicos deben sopesar los riesgos de la prematurez y el potencial aumento de la tasa de cesáreas en relación con los riesgos de infección materno-fetal, sufrimiento fetal y muerte fetal intrauterina. En el manejo de estos casos, también debe considerarse el aspecto costo-efectividad. La mayoría estaría de acuerdo en que antes de la semana 32 y en ausencia de compromiso fetal o corioamnionitis, el manejo expectante sería el más indicado. Con embarazo a término, nos hay informaciones que sugieran que la inducción reduce el riesgo de infección sin aumentar el riesgo de cesárea. El tema del manejo apropiado durante las fases intermedias del embarazo no ha recibido adecuada respuesta. Naef, et al diseñaron este estudio aleatorizado controlado para encontrar datos que permitan dar respuestas al tema.

Esta investigación fue un estudio aleatorizado controlado que se realizó de 1992 a 1994 en la Universidad de Mississippi Medical Center en Jackson, Mississippi. Los criterios de inclusión fueron: embarazadas con ruptura de membranas comprobada y con 34 a 36 6/7 semanas de gestación o con peso fetal entre 1800 a 2500 gr. estimados mediante sonograma. Los criterios de exclusión incluyeron: presentaciones que no fueran de vertex, sufrimiento fetal, trabajo de parto al admitirse y complicaciones médico/obstétricas como corioamnionitis, hipertensión, diabetes , herpes genital, placenta previa, líquido meconial, y anomalías fetales severas. Las pacientes fueron asignadas al azar en dos grupos: manejo activo del parto o manejo expectante. Estas últimas fueron hospitalizadas indicándose reposo en cama y ampicilina IV como profilaxis del estreptococo beta.hemolítico No se prescribieron tocolíticos y se permitió esperar el trabajo de parto activo. Entre las indicaciones para inducir el parto en este grupo se incluyeron corioamnionitis y trazo dudoso de la frecuencia cardiaca fetal. A las pacientes del grupo de manejo activo se les administró infusión de pitocin IV. Todas las pacientes que presentaban corioamnionitis fueron tratadas con ampicilina y gentamicina IV. Las variables presentadas en el recién nacido incluyeron: sepsis comprobada por cultivo, síndrome de insuficiencia respiratoria, displasia broncopulmonar, ductus arterioso permeable, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. En este estudio se incluyeron 120 pacientes. Cincuenta y siete fueron asignadas al azar para manejo activo y sesenta y tres para manejo expectante. No hubo diferencias en las características clínicas o demográficas de los grupos. Más del 75% eran Afroamericanas, la edad promedio fue de 22 a 23 años, aproximadamente la mitad eran primigravidas, el promedio estimado de edad gestacional fue de 34 semanas y el peso fetal estimado al admitirse fue de 2200 a 2300 gr. La incidencia de corioamnionitis fue ocho veces mayor en el grupo de manejo expectante (16% vs 2%); y el promedio de hospitalización fue tres días mayor en el grupo de manejo expectante (5.2 días vs 2.6 días). La incidencia de cesáreas fue similar en ambos grupos: 7% en el grupo de manejo activo y 5% en el de manejo expectante. Los autores señalan que las cesáreas se realizaron debido a un dudoso registro del estado fetal o detención del trabajo de parto y no por inducción fallida. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables anotadas en el recién nacido. En uno de cada cinco casos se registró admisión en la Unidad Neonatal de Cuidados Intensivos (NICU). Hubo una baja tasa de insuficiencia respiratoria (5%) y de ventilación mecánica (3-5%). No se presentaron casos de hemorragia intraventricular, ductus arterioso permeable, displasia broncopulmonar, muerte neonatal o nacido muerto. En el grupo de manejo expectante hubo tres recién nacidos con sepsis vs ninguno entre los de manejo activo; pero esto no es estadísticamente significativo. Los autores concluyen en que con el manejo activo de las pacientes con ruptura prematura de membranas entre las 34 a 36 6/7 semanas disminuye la morbilidad infecciosa al igual que los costos hospitalarios, si se compara con el manejo expectante. En este grupo de pacientes [manejo expectante] no hubo ninguna complicación neonatal ni cesárea debido a inducción fallida. Los autores afirman que: "Las pacientes con ruptura pre término de membranas entre las 34 a 37 semanas de gestación, deben ser consideradas candidatas para la inducción del parto". El estudio de Naef et al es interesante en cuanto a sus resultados. Hay ciertos aspectos de la publicación que no podrían tener una aplicación universal. Los autores reconocen que en su estudio, la tasa del síndrome de insuficiencia respiratoria fue muy baja

comparada con la de Robertson et al (1), quienes encontraron una tasa de insuficiencia respiratoria de 13% a las 34 semanas vs 5 % en los dos grupos de Neaf et al. Los autores indican que la diferencia puede explicarse debido a la población estudiada. Mientras que las pacientes del estudio de Robertson et al eran en su mayoría caucásicas y con recursos, las pacientes en el estudio de Naef et al eran básicamente Afroamericanas indigentes. Otra explicación adicional o alternativa puede ser la inclusión de pacientes con peso al nacer entre 1800 a 2500 gr. estimados con ultrasonido. Si los autores no pudieron incluir a las pacientes mediante un criterio confiable, algunas podrían haberse incluido teniendo un feto de mayor madurez que simplemente era pequeños para la edad gestacional. Lo anterior tendría como resultado una menor tasa de complicaciones debidas a la premadurez. El poder de este estudio disminuiría y sería difícil demostrar una mejoría en las complicaciones neonatales en el grupo de manejo expectante. Hubiera sido útil a los autores describir el numero de pacientes que se incluyeron en base el peso fetal estimado por ultrasonido y su distribución dentro de cada grupo del estudio. Los criterios de exclusión aplicados por los autores resultaron en una baja tasa de cesáreas en ambos grupos. Ellos aceptan este hecho y anotan que la inclusión de pacientes con frecuencia fetal anormal o líquido meconial, habría aumentado la tasa de cesáreas. Además, ellos excluyeron la presentaciones que no eran de vertex. Las presentaciones de vertex son más infrecuentes antes del embarazo a término que al final de la gestación. La inclusión y distribución de pacientes cuya presentación no era de vertex, ciertamente hubiera aumentado la tasa de cesáreas en ambos grupos, pero sin alterar el hecho de que la inducción no agregaba un riesgo extra de cesárea. A otros criterios de exclusión se puede atribuir la baja incidencia de complicaciones neonatales. Mencionemos la exclusión de diabéticas en donde se ha establecido que existe una madurez pulmonar retardada. Si se hubieran incluido las diabéticas se podría haber apreciado una mejoría cuantificable en la tasa de complicaciones neonatales del grupo de manejo expectante. Hubiera sido útil que los autores anotaran el numero de pacientes excluidas durante el estudio, y la razón de dicha indicación. En este estudio no se intentó incorporar documentación sobre la madurez pulmonar. Dos estudios previos incluyeron la documentación de la madurez pulmonar como criterio de selección. Spinnato et al (2) identificaron 99 pacientes demográficamente similares a las del estudio de Naef et al con ruptura prematura pre término de membranas (PPROM) antes de las 36 semanas y madurez pulmonar documentada. El parto se produjo en 52 que estaban en labor al hospitalizarse. Las restantes fueron distribuidas al azar para inducción del parto (n=26) o manejo expectante (n=21). No hubo inducciones fallidas y las complicaciones por premadurez no fueron estadísticamente diferentes. Mercer et al (3) estudiaron 93 mujeres con ruptura prematura de membranas pre término (PPROM) a las 32 a 36 6/7 semanas de gestación y con madurez pulmonar documentada. Las pacientes fueron distribuidas al azar para inducción del parto (n=46) o manejo expectante (n=47). El promedio de edad gestacional de 34 semanas era comparable con el estudio de Naef et al. Ellos encontraron que el grupo de manejo expectante tenía una hospitalización materno fetal más prolongada, mayor riesgo de corioamninitis y más anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal, todo ello sin disminución de la en la sepsis neonatal. Antes de la inducción del parto, se evaluó la madurez pulmonar. Stedman et al (4) evaluaron la presencia de prostaglandinads (PG) en el líquido amniótico tomado de la vagina en pacientes con PPROM. En ningunos de los 28 casos PG positivos se presentó el síndrome de insuficiencia respiratoria y en 4 de los 19 PG

negativos si ocurrió el síndrome de insuficiencia respiratoria. Posteriormente Cotton et al (5) mediante amniocentésis transabdominal en 42 pacientes con PPROM encontró más del 60% con una relación L:S indicativa de madurez. El estudio del líquido amniótico tomado de la vagina mostró una relación L:S similar. Mediante tinciones de Gram y cultivos de líquido amniótico obtenido por vía transabdominal se pudo predecir el desarrollo de coriaomionitis o endometritis en las 7 pacientes que la presentaron. Luego de revisar la literatura respectiva los autores concluyen que antes de la semana 32 no debe efectuarse la amniocentésis debido a la morbilidad secundaria a la premadurez, sin considerar la madurez pulmonar. En pacientes con embarazos entre 32 a 34 semanas, la amniocentésis puede ser útil para decidir sobre el parto. En pacientes con 34 o más semanas, debe considerarse la inducción del parto sin realizar amniocentésis, salvo en aquellos casos en que se sospecha maduración pulmonar retardada. Este estudio ese agrega al enigma del manejo de pacientes con ruptura prematura de membranas entre las 32 a <37 semanas. La mejor manera para encontrar la respuesta es el diseño de una estudio multicéntrico, con mayor numero de casos. El estudio debe incluir una población con mayor diversidad racial y étnica. Se deben estratificar los riesgos para cualquiera de los esquemas de manejo basado en factores demográficos, aumentos semanales de edad gestacional, y amnoiocentésis para evaluar la madurez pulmonar o indicadores de infección.

Artículos relacionados:
1. Robertson PA. Sniderman SH. Laros RK Jr. Cowan R. Heilbron D. Goldenberg RL. Iams JD. Creasy RK. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J Obstet Gynecol 166(6 Pt 1):1629-45. 2. Spinnato JA. Shaver DC. Bray EM. Lipshitz J. Preterm premature rupture of the membranes with fetal pulmonary maturity present: a prospective study. Obstetrics & Gynecology. 69(2):196-201, 1987 Feb. 3. Mercer BM. Crocker LG. Boe NM. Sibai BM Induction versus expectant management in premature rupture of the membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized trial. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 169(4):775-82, 1993 Oct. 4. Stedman CM. Crawford S. Staten E. Cherny WB. Management of preterm premature rupture of membranes: assessing amniotic fluid in the vagina for phosphatidylglycerol. Am J Obstet Gynecol. 140(1):34-8, 1981 May 1. 5. Cotton DB. Hill LM. Strassner HT. Platt LD. Ledger WJ. Use of amniocentesis in preterm gestation with ruptured membranes. Obstet Gynecol. 63(1):38-43, 1984 Jan.