Tema 4.

Enfermedad mental y delito (II) Los delincuentes con psicosis afectivas (I) _Se trata de enfermos que padecen alteraciones afectivas graves y cuya enfermedad ha tenido una relacin directa con su delito. Hablamos de: _Depresin mayor o unipolar y Trastorno bipolar (antes psicosis maniacodepresiva Depresin mayor *Elementos centrales _ Bajo estado de nimo constante _ Prdida de inters por lo que antes era satisfactorio (anhedonia) _ Reduccin de la energa o actividad disminuida *Otros sntomas _ Pobre concentracin y atencin _ Baja autoestima y escasa autoconfianza _ Ideas de culpabilidad y falta de vala _ Visin pesimista del futuro _ Ideas suicidas y/o tentativas suicidas _Alteraciones del sueo, conducta alimentaria y sexual Los delincuentes con psicosis afectivas (II) El trastorno bipolar Alteracin afectiva en la que se alternan periodos en los que el sujeto manifiesta una elevacin del estado de nimo, con expansividad e irritabilidad con otros de matiz depresivo. *Sntomas centrales _Grandiosidad y omnipotencia _Desinhibicin _Incontinencia verbal _Gran actividad motrica _Insomnio *Fases Se alternan fases o ciclos maniacos con otros en los que predominan los sntomas depresivos (bi-polar) _Los que padecen un trastorno bipolar presentan una peor condicin mental que los deprimidos y pueden desarrollar ideas de persecucin, de grandeza y referencia produciendo delirios muy slidos y bien estructurados Violencia y trastornos afectivos Etiologa: Los trastornos afectivos pueden aparecer por: _ Afecciones orgnicas (alteraciones qumicas en el cerebro) _ Consumo de sustancias (drogas) _ Asociacin con un trastorno de personalidad (lmite, antisocial, etc.) * Algunos autores (Kaplan y Sadock, 1991; Benezech, 1991; Malmqvist, 1995) informan que: _Un 75% de pacientes maniacos son violentos _La depresin es un factor mucho ms importante en la etiologa del homicidio de lo que se haba credo.

_La presencia de delirios y alucinaciones entre los depresivos incrementa el riesgo de cometer homicidios *Ogolff (1996) indica que la prevalencia de trastornos afectivos entre presos oscila entre el 3 y el 25%. Algo superior en condenados por asesinato (entre el 3% y el 37%). * Eaves et al., (2000) sugieren que existe una relacin slida aunque modesta entre trastornos afectivos y delincuencia (% pequeo) Tratamiento de los trastornos afectivos (I) *Biolgicos (relacionados con la base gentica de los trastornos) _ Farmacologa Para restaurar el equilibrio bioqumico del cerebro actuando sobre los canales sinpticos de los neurotransmisores especialmente dopamina y serotonina. _ Antidepresivos (IMAO, Tricclicos. ISRS) _ Estabilizadores del estado de nimo (litio, cido valproico, carbomazepina) _ Terapia electro-convulsiva (TEC) Se continua utilizando en casos de recidiva persistente, especialmente de depresin psictica y nihilista con elevado riesgo de suicidio. *Psicoterapia Por si sola no suele resultar efectiva; asociada a frmacos mejora los resultados de la farmacoterapia _ Los mejores resultados de tratamiento con el uso de tcnicas cognitivoconductuales _ Tambin resulta til la terapia de pareja y familiar cuando el escenario familia es un precipitante del trastorno afectivo _ Hay que actuar sobre los factores que se asocian a la reincidencia delictiva (de personalidad o ambientales) y modificando factores de riesgo dinmicos Tratamiento de los trastornos afectivos (II) *Supervisin intensiva del caso (Asertive/intensive case management) Es una respuesta al fracaso del modelo tradicional ambulatorio (basado en la oficina) aplicado a los enfermos mentales crnicos. _Caractersticas: _ Contacto estrecho con los enfermos _ Apoyo intensivo _ Seguimiento a largo plazo _ Estrategias de integracin y mantenimiento en la comunidad _ Prevencin de recadas (centrada en control de factores de riesgo) Wilson et al., (1998) demuestra que la supervisin intensiva: _Demora la comisin de nuevos delitos, _Incrementa la permanencia en la comunidad _Disminuye el tiempo pasado en prisin Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (I) A pesar que el tratamiento de los delincuentes gravemente perturbados es manifiestamente mejorable se han producido avances en los ltimos aos: _ Cambios en la Ley penal espaola (1995) por la que los inimputables sometidos a medidas de seguridad no pueden estar indefinidamente en prisin. _ Movimiento de salida de muchos enfermos mentales de los psiquitricos a la comunidad al calor de movimientos como la antipsiquiatra

La historia real de William Minor nos ayuda a comprender el largo camino recorrido. (Ver en el manual de referencia de la asignatura) Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (II) Hallazgos generales sobre el tratamiento efectivo Existe pocas investigaciones sobre el tema, Muller-Isberner y Hodgins (2000) presentan una sntesis de 3 aspectos fundamentales en la valoracin de la eficacia de estos tratamientos: 1) Los que hayan demostrado mejorar la integracin social de los pacientes y una disminucin significativa de los sntomas 2) Los que hayan demostrado ser efectivos en delincuentes no afectados por trastornos mentales 3) Los programas forenses especializados llevados a cabo en el mbito comunitario La investigacin revela que hay 3 componentes esenciales de estos programas: _ Una acertada medicacin _ Apoyo psico-educativo _ Una adecuada gestin individual del caso Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (III) Medicacin _ La medicacin apropiada, de modo continuo, es la piedra angular del tratamiento de estos enfermos _ No obstante, una parte de los enfermos mentales que delinquen no mejoran con intervencin farmacolgica y requieren hospitalizacin prolongada en centros especializados _ Importante: Los frmacos actan sobre los sntomas y no crean conductas Estrategias psicoeducativas Se dirigen a crear: _ Competencia social y habilidades sociales _ Mejorar su motivacin para el cambio _ Superar resistencias en la pauta farmacolgica _ Habilidades de vida _ Desarrollo de la responsabilidad personal y autonoma _ Programa de atencin y desarrollo de habilidades en las familias Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (IV) Gestin del caso Se refiere a la coordinacin que realiza un agente de caso de los diferentes componentes de un programa de tratamiento comunitario Se busca que: _ El enfermo siga el tratamiento prescrito _ Tenga acceso a los diferentes servicios de la comunidad y _ Un empleo para mantenerse Un agente de caso efectivo debera tener las siguientes condiciones: _ Ser asertivo haciendo que sus clientes cumplan con todos los aspectos del programa de tratamiento prescrito _ Ser capaz de ajustar sus demandas a las posibilidades del paciente, dando responsabilidades reforzando, estimulando... _ Mantener relaciones duraderas con los sujetos a los que les presta servicio Los programas que emplean agentes de caso muestran una reduccin significativa de los periodos de hospitalizacin comparados con otros

La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (I) _ Segn estudios meta-analticos los programas ms efectivos son capaces de reducir la reincidencia de los grupos tratados en un 50% _ Los ms eficaces se caracterizan por: 1) Una orientacin cognitiva, conductual o cognitivo-conductual 2) Una preferencia por aplicarse en la comunidad en vez de en instituciones 3) Ser altamente estructurados 4) Respetar la integridad de las directrices y contenidos de la intervencin 5) Contar con profesionales bien motivados y entrenados 6) Aplicarse a delincuentes con alto riesgo de reincidir 7) Ser multifacticos, abarcan las diversas carencias que presentan los sujetos tratados 8) Ser intensivos, proporcionan el tiempo necesario de intervencin para producir los cambios esperados * Los menos eficaces son aquellos que acentan: _ La medidas disciplinarias _ O usan la psicoterapia tradicional (analizar traumas o problemas pasados) La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (II) _ Segn Andrews y Bonta (1994) el diseo y aplicacin de programas ha de respetar 3 principios: _ El principio del riesgo La intensidad de un programa de rehabilitacin debe adecuarse al riesgo de reincidencia de delincuente. Ms efectivos cuanto mayor es el riesgo. _ El principio de la necesidad Los objetivos adecuados del tratamiento deben ser aspectos del individuo o del ambiente que sean susceptibles de cambio: 1) Cambiar actitudes antisociales, 2) Cambiar sentimientos antisociales, 3) Reducir amistades antisociales 4) Promover afecto y comunicacin familiar, 5) Promover control y supervisin familiar 6) Promover la identificacin con modelos prosociales 7) Incrementar habilidades de autocontrol, organizacin y solucin de problemas 8) Sustituir conductas antisociales por otras prosociales 9) Reducir la dependencia a las drogas 10) Cambiar la cantidad y valor de los refuerzos 11) Proporcionar un ambiente de vida estructurado y de apoyo 12) Cambiar atributos y circunstancias antisociales 13) Lograr que el sujeto reconozca situaciones de riesgo y prevenga recadas. _ El principio de la individualizacin El tratamiento debe ajustarse al estilo de aprendizaje del delincuente. Para lo cual hay que utilizar lo establecido por la psicologa conductual La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (III) La evidencia sobre la eficacia de los programas de tratamiento psiquitricos y forenses en la comunidad _ No hay demasiados programas de esta naturaleza, los escasos existentes se han aplicado en EEUU, Canad y Alemania. _ Los resultados de dichos programas muestran que se puede disminuir la reincidencia de delincuentes de alto riesgo con trastornos mentales. _ Y todo ello en mayor medida que los programas institucionales. Caractersticas de estos programas: La participacin es obligatoria; ordenada por un rgano jurisdiccional Aceptacin plena de los profesionales del programa que tienen dos prioridades relevantes: _ Evitar nuevos delitos

_ Tratar la patologa de los enfermos Los profesionales tienen la facultad de ordenar el reingreso hospitalario de los pacientes cuando crean que supongan riesgo para s mismos o a los dems Los programas tienen la intensidad, diversidad y estructura necesarias para hacer frente a las mltiples necesidades de los pacientes tratados.. Los programas comunitarios permiten una comprobacin de los progresos de los sujetos en la vida diaria algo que no ocurre en los institucionales. La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (IV) El tratamiento en instituciones Aplicable por ausencia de programas comunitarios forenses, o por circunstancias penales del delincuente (peligrosidad, reincidencia, alarma... *Problemas para dar un tratamiento adecuado en centros cerrados: El gran peso que se suele dar a las cuestiones de seguridad en detrimento de medidas de tratamiento El frecuente hacinamiento de los internos El manejo poco especializado de los pacientes intratables El alejamiento de la prctica cotidiana de modelos de intervencin ms modernos Las situaciones de explotacin que pueden vivir muchos pacientes a manos de otros con mayor capacidad de manipulacin y violencia. *Cmo mejorar el tratamiento en estos centros? Creando unidades especializadas para tipos homogneos de delincuentes Perfeccionando el manejo y control de conductas violentas Desarrollando actividades formativas y ocupacionales Potenciando psicoterapia de grupo y modelos de comunidad teraputica Desarrollando programas de orientacin cognitivo-conductual Llevando a cabo una evaluacin continua de riesgos y necesidades de cada paciente Estableciendo supervisin post-institucional por familias y servicios especializados