FICHA DE OPTOMETRIA

Prof. Herinolt Silva A. NOMBRE DIRE. QUEJA PRINCIPAL. H.OCULAR H.MEDICA EDAD: OCUPACIÓN : FECHA: FONO:

ID

CORRECCIÓN ACTUAL: ESF OD OI ADICION CIL EJE

FECHA: ∆

HISTORIA

TIPO DE LENTES

H.OCULAR FAMILIAR H.MEDICA FAMILIAR AVSC (L): OD AVCC (L): OD OI OI AO AO AE AVSC (C)a cm: OD AO AVCC (C)a cm: OD AO MOTILIDAD OI OI DI

P.PREELIMINARES

GAFAS

LENTES DE CONTACTO

COVER TEST CC: SC: PUPILAS

Lejos

Cerca

CONVERGENCIA PPC…………...cm Salto………….

CONFRONTACIÓN Consensual DPAR

Tamaño

Color

Directo

OD OI REFRACCIÓN OBJETIVA Queratometría OD OD

AV
AUTORREFRACTÓMETRO

OI OI

AV

REFRACCION

RETINOSCOPIA

REFRACCIÓN SUBJETIVA OD EQUILIBRIO BINOCULAR OD
PRISMAS HUMPRHISS

AV OI
POLARIZADOS

OI

AV ADICION a………..cm (AV)OD OI OD OI

MONOCULAR

AV

AO AO

VISION BINOCULAR

FORIAS Hor Vert
CT PRISMAS OTROS

Lejos

Cerca

ACOMODACION
LENTES

AA:
VON GRAEFE MADDOX ACERCAMIENTO

VERGENCIAS

Lejos

Cerca

Base Int Base Ext Flexibilidad

Respuesta Flexibilidad ARN/ARP DISP FIJACION Lejos Hor Ver

Cerca

SUPRESION
WORTH MALLET

ESTEREOPSIS

Prof. etc PROBLEMA PLAN DIAGNOSTICO ESF CIL EJE ∆ AD Firma PRESCRIPCION OD OI TIPO DE LENTE TRATAMIENTO OTROS .ADICIONALES Tonometría Campos visuales Visión de colores Sensibilidad al contraste Amsler. SEGMENTO ANTERIOR Aparato lagrimal Parpados Conjuntiva Cornea Esclera Cámara anterior Iris SALUD OCULAR SEGMENTO POSTERIOR Cristalino Vítreo Papila Excavación Pulso venoso Vasos A/V Macula Retina Periferia TIPO DE TEST P. Herinolt Silva A.

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