CHAPTER  8:    RESPIRATORY  

  A-­‐a  gradient  –   • A-­‐a  gradient:  defined  as  the  gradient  between  the  alveolar  O2  and  arterial  O2   • Normally,  alveolar  O2  is  100  and  the  arterial  pO2  is  95.  A  normal  A-­‐a  gradient  is   about  5  mmHg.  The  upper  limit  of  normal  is  30  mmHg  (set  high  to  achieve  a  high   specificity/PPV)   • Why  are  the  two  different?  Because  of  physiologic  V/Q  mismatch   o When  standing  up  the  ventilation  is  better  than  perfusion  in  the  apex,   whereas  perfusion  is  better  than  ventilation  at  lower  lobes.       o This  explains  why  almost  all  pulmonary  infarctions  are  in  the  lower  lobes   –  perfusion  is  greater  there.       o Also,  this  explains  why  reactivation  TB  is  in  the  apex  –  TB  is  a  strict  aerobe   and  needs  as  more  O2,  and  there  is  more  ventilation  in  the  upper  lobes   (higher  O2  content).       • A  high  A-­‐a  gradient  means  hypoxemia  is  due  to  V/Q  defect  in  the  lungs,  and  a   normal  A-­‐a  gradient  means  hypoxemia  is  due  to  something  outside  the  lungs   • Hypoxemia  +  high  A-­‐a  gradient  (indicative  of  primary  lung  disease)   o Ventilation  defects:  produces  hypoxemia,  and  therefore  prolongs  the   gradient  –  dropping  the  PO2  and  subtracting,  and  therefore  a  greater   difference  between  the  two   o Perfusion  defect:  e.g.,  PE     o Diffusion  defect   • Hypoxemia  +  normal  A-­‐a  gradient  (indicative  of  a  problem  outside  the  lungs):   o Depression  of  the  medullary  respiratory  center  (as  with  barbiturates)   o Nerve  problems:  Guillain  Barre  syndrome,  ALS   o Obstruction  of  the  upper  airway  from  epiglottitis,   laryngeotracheobronchitis   o Paralysis  of  diaphragm   • Calculation:  (0.21  x  713)  –  pCO2/0.8=  100  (0.21  is  the  atmospheric  O2;  760   minus  the  water  vapor=713;  pCO2  is  normally  40,  given  in  ABG;  0.8  is  the  RQ).       • Measured  arterial  pO2  –  100  =  A-­‐a  difference    

Upper  Respiratory  Disease     Nasal  Polyps:       • Most  common  is  allergic  polyp  (develops  in  adults  with  long-­‐standing  allergic   rhinitis)   • Polyps  in  nose  of  children  =  CF   • Triad  asthma  (ASA-­‐intolerant  asthma):  triad  of  asthma,  aspirin  induced   bronchospasm,  and  nasal  polyps.  Classic  is  35  yo  woman  with  chronic  pain   (headaches  or  fibromyalgia,  etc.)  with  occasional  asthma  (they  won’t  tell  you  she   is  taking  an  NSAID,  or  that  she  has  a  polyp!).  Mechanism:  COX  block  =   lipoxygenase  pathway  dominance    LT  C4,  D4,  and  E4    bronchoconstriction.   This  is  NOT  a  type  I  hypersensitivity  reaction;  rather  it  is  chemical  mediated     Laryngeal  carcinoma     • A  squamous  cell  carcinoma   • Major  risk  factors  for  squamous  cancers   in  mouth,  esophagus  and  larynx:   smoking,  alcohol,  smoking  and  alcohol   has  synergistic  effect   • Presents  with  hoarseness  of  the  throat   • Laryngectomy  specimen         Epiglottitis   • Infection  caused  by  H.  influenzae   • Presents  with  insiratory  stridor     • X-­‐ray  of  lateral  neck:  thumbprint  sign  of  acute   epiglottitis  due  to  Hemophilus  influenzae   • Another  cause  of  airway  obstruction  is  croup   (PIV)  in  young  children  –  causes  tracheal   inflammation    

Respiratory  Distress  Syndromes     Neonatal  Respiratory  Distress  Syndrome/Hyaline  membrane  Disease   • Collapsing  pressure  in  the  airways  =  surface  tension/radius  of  airway.       o On  expiration,  normally  the  airway  will  be  smaller  b/c  there  is  a  postive   intrathoracic  pressure.       o Surfactant  is  there  to  decrease   surface  tension  and  keep   airways  open  on  expiration.   o If  there  is  no  surfactant,   atelectasis  will  occur   • Pink  hyaline  membranes  are  due  to   degeneration  of  type  II  pneumocytes   and  leakage  of  fibrinogen  which   congeals  to  form  the  membrane    • Pathophysiology  of  hypoxemia:  massive  intrapulmonary  shunt   • Babies  with  RDS  commonly  have  PDA  because  of  hypoxemia  (normal  breathing  is   required  to  close  PDA)    murmur   • Tx:  PEEP  therapy  –  positive  end   expiratory  pressure  to  prevent  airway   collapse,  administration  of  surfactant   • Type  II  pneumocyte  (progenitor  cell  of   the  lung)  has  lamellar  bodies  (look  like   onion)  containing  surfactant  ;  do  not   confuse  with  a  macrophage,  which  has   junk  in  the  cytosol       Three  causes  of  iRDS   • Prematurity:    surfactant  begins  syn  early,  but  it  peaks  at  32-­‐35  week,  so  if  you   are  born  prematurely,  you  will  not  have  enough  surfactant,  and  baby  will   develop  increased  risk  of  developing  RDS.       o Administration  of  antenatal  glucocorticoids  stimulates  surfactant   synthesis.       o Thyroxine  and  prolactin  can  theoretically  also  do  the  same   o Complications  of  prematurity:  superoxide  free  radical  damage  seen  in   retinopathy  of  prematurity  and  blindness  and  bronchopulmonary   dysplasia   • Gestational  Diabetes:  gestational  diabetes    glucose  crosses  the  placenta     stimulates  insulin  synthesis  in  the  baby    insulin  has  a  negative  effect  on   surfactant  synthesis     o Marosomia  -­‐  insulin  will  increase  storage  of  triglyceride  in  adipose,  and   increase  the  uptake  of  amino  acids  into  muscle  (like  growth  hormone)   o These  babies  are  frequently  hypoglycemic  when  they  are  born  because   the  glucose  supply  is  cut  off  but  the  baby  still  has  hyperinsulinemia  

  Adult  Respiratory  Distress  Syndrome  (ARDS)   • Similar  to  iRDS,  but  the  injury  is  due  to  neutrophilic  inflammatory  infiltrate   • Most  common  cause  is  septic  shock  (and  the  most  common  cause  of  septic   shock  is  E.  coli  from  an  indwelling  catheter)   • For  ICU  patients…   o The  first  day  they  have  septic  shock,  the  second  day  they  get  ARDS,  the   third  day  they  get  DIC.   • Pathogenesis:  Neutrophils  destroy  pneumocytes  of  the  lung,  decreasing   surfactant  production    massive  atelectasis  (collapse).       o Hyaline  membranes  arise  from  holes  that  neutrophils  punch  in  the   pulmonary  capillaries  as  they  extravasate,  allowing  protein  and   fibrinogen  to  enter  and  cause  hyaline  membrane  formation;  “leaky   capillary  syndrome”   • Pathophysiology:  intrapulmonary  shunting   • Really  bad  prognosis  compared  to  iRDS    

C  section:  the  stress  of  vaginal  delivery  leads  to  release  of  ACTH  and  cortisol  are   not  released,  and  surfactant  is  not  made.      

Pneumothorax     Spontaneous  pneumothorax   • Major  cause  is  a  ruptured  subpleural  bleb  (i.e.  an  airpocket  under  the  pleura  that   pops,  causing  a  hole  in  the  pleura)   • Lung  stays  inflated  because  of  the  negative  intrathoracic  pressure,  but  breaking   the  pleura  disrupts  the  pressure  gradient    collapse       o Diaphragmatic  elevation  on  that  side  to  fill  up  the  space   o Deviation  of  the  trachea  to  the  side  of  the  collapse   • Usually  seen  in  tall  male  or  in  a  scuba  divers  when  they  come  up  too  quickly     Tension  pneumothorax   • Major  cause  due  to  puncture  injuries  to  the  lung   • Cause:  a  tear  in  the  pleura  means  that  with  every  inspiration,  air  is  pulled  into   the  pleural  cavity,  and  with  expiration  the  flap  closes    as  the  air  builds  up,  it   pushes  the  lung  and  mediastinum  to  the  opposite  side  of  the  thorax,  leading  to   compression  atelectasis   • There  is  no  deflation,  but  rather  a  positive  intrathoracic  pressure  in  the  pleural   cavity  bearing  down  on  the  rest  of  the  thorax   • This  compression  can  affect  the  SVC,  right  ventricle,  right  atrium    medical   emergency.       • With  the  positive  intrathroacic  pressure,  the  diaphragm  will  go  down    

Pulmonary  Infection     Pneumonia   • Typical  PNA  –  acute  onset  fever,  chills  productive  cough   o Productive  cough  –  exudate  (pus)     o Lobar  PNA  –  consolidation  in  the  lung,  leading   to  increased  tactile/vocal  fremitus,  decreased   resonance  of  percussion,  egophony,  whispered   pectoriloquy     o If  there  is  a  pleural  effusion  overlying  the  lung  –   the  only  finding  you  would  have  is  decreased   percussion     • Atypical  PNA  –  subacute  onset  of  nonproductive  cough   without  high  fever   o This  is  interstitial  inflammation   without  exudate  and  signs  of   consolidation   • Community  acquired  PNA  –     o Typical  form:  S.  pneumoniae   (gram  +  diplococcus)      Old  tx:  PCN  G      New  tx:  azithromycin   o Atypical  form:  Mycoplasma   pneumoniae,  followed  by   Chlamydia  pneumoniae   • Nosocomial  PNA  –  could  be  E.  coli,  P.  aeruginosa  or  S.  aureus     Bronchopneumonia   • Most  commonly  due  to  S.  pneumoniae  (community  acquired):  

                                Lobar  Pneumonia   • Most  commonly  due  to  S.  pneumoniae   • Note  the  consolidation  in  the  right  upper  lobe    

Viral  PNA   • Rhinovirus     o The  most  common  cause  of  the  common  cold   o Acid  labile  –  destroyed  by  gastric  acid  (not  a  tummy  bug!)   o Never  will  have  a  vaccine  because  there  are  >100  serotypes   • RSV   o The  most  common  cause  of  bronchiolitis     o Presents  with  wheezing  (small  airway  inflammation)  and  PNA  in  a  small   child   • Influenza     o Hemagglutinins  help  attach  the  virus  to  the  mucosa   o Neuraminidase  bores  a  hole  through  the  mucosa   o Antigenic  drift  =  minor  mutation  in  HA  or  NA;  no  need  for  a  new  vaccine   o Antigenic  shift  =  major  change  in  HA  or  NA  need  a  new  vaccine.   o The  flu  shot  is  against  A  antigen     Bacterial  PNA   • Chlamydia  psittacosis  –  from  birds  (ie  parrots,  turkeys).       • Chlamydia  trachomatis  –  wheezing  at  1  week  of  age,  PNA,  increased  AP   diameter,  tympanic  percussion  sounds,  no  fever,  bilateral  conjunctivitis,  staccato   cough.   o Mocst  common  cause  of  conjunctivitis  in  the  2nd  week  of  life  is  Chlamydia   trachomatis  (although  overall  most  common  cause  of  conjunctivitis  is   inflammation  due  to  erythromycin  drops     Hospital-­‐acquired  gram-­‐negative  PNA   • Pseudomonas     o Water  loving  bacteria   o Ventilator  infections   o Green  productive  cough   • Klebsiella     o Famous  in  the  alcoholic  -­‐  high  spiking  fevers,  productive  cough  with   mucoid  sputum  (Klebsiella  has  a  capsule)   o Alcoholics  can  also  get  S.  pneumonia.   o Klebsiella  lives  in  the  upper  lobes  and  can  cavitate,  therefore  can  cbe   onfused  with  TB.   • Legionella     o Atypical,  nonproductive  cough   o Deadly   o Spreads  from  water  coolers  or  in  mists  in  groceries  or  at  restaurants.     o Legionella  can  also  cause  liver  disease,  interstial  nephritis  (juxtaglomerlur   cell  disease    low  renin    hyponatremia)   o Tx  =  erythromycin    

Fungal  Infections   • Candida     o Indwelling  catheters,  usually  those  in  the  subclavian   o Candida  sepsis  is  the  systemic  form   • Histoplasmosis     o Midwest  (Ohio/Tennessee  valley)     o Histoplasma  capsulatum  is  carried  by   dung  of  starlings  and  bats     o Presents  as  a  non-­‐productive  cough  in   spelunkers/cave  explorers   o Histoplasma  is  the  only  systemic   fungus  that  has  yeast  forms   phagocytosed  by  alveolar   macrophages     o Note  the  yeast  forms  of  Histoplasma   in  this  macrophage  in  the  bone   marrow     o Infection  can  be  systemic   • Cryptococcus     o Pigeons  –  i.e.,  NYC  executive  with   pigeons  roosting  in  his  A/C  unit   develops  non-­‐productive  cough   o Looks  like  mickey  mouse  –  yeast   forms  are  narrow  based  buds.   o Tx:  Amphotericin  B   o Field  stain  shows  Cryptococcus   species  in  lung  tissue     • Blastomycosis     o Southeast  USA     o Skin  and  lung  infections   o Broad  based  budding     o Verrucous  skin  lesion  (raised,  wart-­‐ like)  on  the  face:  Blastomyces   dermatitidis  

 

 

Coccidioidomycosis   o Southwest  USA  (New  Mexico,   Arizona,  SoCal   o Spherule  with  endospores  is   Coccidioides  immitis     o LA  earthquake  followed  by   nonproductive  cough:  the   arthrospore  (the  infectious  form)   is  in  the  dust.       o Or,  spelunker  deveops  nonproductive  cough  in  the  sonaran  desert  -­‐ Coccidiomycosis  (not  Histo  b/c  this  is  not  in  the  midwest)   Aspergillosis   o Aspergilloma  –  aspergillus  loves  to  inhabit   abandoned  TB  fungus  cavities    Presents  with  massive  hemoptysis    Fungus  balls  in  bilateral  upper  lobe   cavitary  lesions     o Invasive  aspergillus:  invasion  of  the  vessels  in   lung,  leading  to  thrombosis  and  infarction   o Allergies  the  mold,  leading  to  extrinsic   asthma  and  type  I  hypersensitivity   o Corona  (looks  like  a  crown)  by  PAS   stain  -­‐  septate  hyphae  (unlike  mucor)   with  narrow-­‐angle  branching  (unlike   mucor)     Pneumocystitis  carinii  PNA   o Fungus  (used  to  be  a  protozoa)     o This  is  the  most  common  AIDS-­‐ defining  lesion  (CD4  <  200)   o Prophylaxis  with  TMP-­‐SMZ  has   prevented  both  PCP  and   toxoplasmosis,  which  is  the  most   common  cause  of  space  occupying   lesion  within  the  HIV+  brain   o Lung  with  PCP  -­‐  note  the  foamy   exudate  in  the  alveoli     o Silver  stain  reveals  round  and  crushed   ping-­‐pong  ball-­‐like  cysts  in  BAL   specimens  from  alveoli,  leading  to   foamy  bubbly  alveolar  infiltrate     o Presents  with  dyspnea,  tachypnea,   white-­‐out  on  CXR   o May  be  found  in  LN  of  HIV+  patients  

  Tuberculosis   • Primary  TB  occurs  in  the  lower  part  of  the  upper  lobe  or  the  upper  part  of  the   lower  lobe  and  close  to  the  pleura     o Primary  TB  has  a  Ghon  focus  and   a  Ghon  complex.       o Most  patients  recover   • Reactivation  TB  –  occurs  in  ICH,  and  goe   to  the  apex,  producing  a  cavitary  lesion.       o Cavitary  lesion  lined  by  caseous   material       o No  Ghon  focus  or  complex   • Acid  fast  stain  in  TB  -­‐  mycolic  acid  in  the  cell  wall  is  responsible  for  acid-­‐fastness  

o Other  organisms  only  seen  with  silver  stain:  Bartonella  henselae  (bacillary   angiomatosis),  Legionella    

CXR  with  miliary  TB:  

 

 

  Other  things  that  cavitate  in  upper  lobes:   o Which  systemic  fungus  is  the  “TB”  of  the  lungs?  Histoplasmosis   o Which  cancer  can  cavitate  in  the  lung?  Squamous  cell  lung  carcinoma   o Which  bacteria  can  produce  cavitations  in  the  upper  lobe?  K.  pneumoniae  

Foreign  Bodies   • If  you  are  standing  or  sitting  up,  foreign  body  will  go  to  posterobasal  segment  of   the  right  lower  lobe  (i.e.,  the  most  posterior  segment  of  the  right  lower  lobe)   • If  you  are  lying  down  (most  common  way  to  aspirate  things),  foreign  body  will   go  to  superior  segment  of  the  right  lower  lobe.   • If  you  are  lying  on  the  right  side,  foreign  body  will  go  to  either   o Middle  lobe  of  right  lung   o Posterior  segment  of  right  upper  lobe  (this  is  the  only  one  that  is  in  the   upper  lobe.       • If  you  are  lying  down  on  the  left  side,  foreign  body  will  go  to  the  lingula.         Abscess     • Most  common  cause  of  abscess  is  aspiration  of  oropharyngeal  material   o Risk  factors:  poor  dentition,  alcoholism   o Aspirate  consists  of  aerobes  and  anaerobes,  fusobacterium,  bacteroides   (putrid  smell)   • A  secondary  cause  of  lung  abscess  is   PNA:  S.  aureus,  Klebsiella     • CXR  will  show  fluid-­‐filled  cavities  in   the  lung   • Lung  abscess  in  superior  segment  of   the  right  lower  lobe  (patient  must   have  been  lying  down)      

Pulmonary  Vascular  Disease     Pulmonary  Embolus   • Small  emboli  produce  wedge  shaped   hemorrhagic  infarcts,  only  if  you  have   underlying  lung  idsease   o 85%  of  the  time  embolus  will  not   produce  infarct     • Large  emboli  (saddle  embolus)  lodging   in  the  pulmonary  artery     o If  this  embolus  blocks  at  least  3   out  of  the  5  orifices,  you  are  dead  in  a  millisecond    acute  right  heart   strain    sudden  death   • Most  common  site  for  thrombosis  is  the  deep   veins  of  the  lower  leg.   • The  most  common  site  for  embolization  to   the  lung  is  the  femoral  vein   • Screening  test  of  choice:  ventilation   perfusion  scan  showing  ventilation,  but  no   perfusion   o Observe  PE  to  the  right  lower  lobe   (RLL)     • Confirmatory  test  is  pulmonary  angiogram.    

Restrictive  Pulmonary  Disease     Overview  of  Restrictive  Disease     • Restriction  –  difficulty  filling,  mostly  due  to  fibrosis   o Compliance  (filling/inspiration  term)  –  low  compliance  in  restrictive   disease     o Elasticity  (recoil/expiration  term)  –  increased  elasticity  in  restrictive   disease   • Lung  capacities  are  decreased:  TLC,  RV,  TV   • FEV1/FVC  –  normal  or  increased  because  a  higher  fraction  of  air  is  blown  out  at   the  beginning  of  expiration,  even  despite  the  overall  decreased  FVC.     Pneumoconioses     • Airborne/dust-­‐borne  diseases   • Coal  worker’s  pneumoconiosis     o Esp.  in  West  Virginia/Penn   o Anthrocotic  pigment  that  causes   a  fibrous  rxn  in  the  lung,  leading   to  restrictive  lung  disease   o Increased  incidence  of  TB,  but   not  cancer   o The  dilated  spaces  represent  centrilobular  emphysema   • Silicosis     o Sandblasters  and  rock-­‐workers     o Large,  hard  nodules  of  quartz  in   the  lung  occur  when  SiO2  makes   it  into  the  lung     o Increased  incidence  of  TB,  but   not  cancer   • Caplan  syndrome:  rheumatoid  nodules   in  the  lung  +  pneumoconiosis     Asbestosis     • Asbestos  fibers  (ferruginous  bodies)   look  like  rusty  dumbbells  because  they   are  coated  with  iron     • The  most  common  pulmonary  lesion   associated  with  asbestos  is  not  cancer,   but  rather  a  benign  fibrous  plaque  of  a   pleura   • Most  common  cancer  associated  with   asbestos  is  primary  lung  cancer,  and  the   second  most  common  is  mesothelioma,  which  is  a  malignancy  of  the  serosal   lining  of  the  lungs  

o Smoking    +  asbestos  =  greatly  increased  risk  of  primary  lung  cancer   o No  increased  incidence  of  mesothelioma  with  smoking  (not  synergistic)   Note  that…   o Mesothelioma  takes  25-­‐30  years  to  develop  –   most  people  die  before  they  get  to   mesothelioma!   o Lung  cancers  take  about  10  years  to  develop   o Lung  cancers  are  more  common,  and  you  die   earlier   Main  causes  of  asbestos  exposure:  roofers,  people   working  in  a  naval  shipyard  (all  the  pipes  in  the  ship   are  insulated  with  asbestos),  also  in  brake  lining  of   cars  and  headgear   Mesothelioma  -­‐  entire  lung  is  encased  by  thickened   pleura,  a  highly  malignant  tumor    

  Sacroidosis   • A  granulomatous  disease  of  unknown  etiology   • The  2nd  most  common  restrictive  lung  disease   • More  common  in  black  people   • Classic  CXR:  enlarged  hilar  LNs  (“potato  nodes”),   haziness  of  interstitial  fibrosis  (along  both  lung   bases  there  is  a  very  fine  reticulonodular   pattern)     • Non-­‐caseating  granuloma  in  a  hilar  lymph  node   in  a  patient  with  sarcoidosis  -­‐  note  the   multinucleated  giant  cells  and  the  pink  staining   epithelioid  cells  representing  activated  macrophages:  

  Presents  with  dyspnea,  uveitis  (blurry  vision)  due  to  inflammation  in  the  uveal   tract),  involvement  of  salivary  glands  or  lacrimal  glands,  nodular  skin  lesions  with   noncaseating  granulomas   o Also,  hypercalcemia:  macrophages  (epitheloid  cells)  make  1-­‐alpha-­‐ hydroxylase    hypervitaminosis  D    absorption  of  Ca++  from  gut,   reabsorption  of  Ca++  in  kidneys   Diagnosis  of  exclusion  –  rule  out  other  causes  of  granuloma  (TB,  histo)  

Diagnose  via  high  ACE  (good  marker  of  disease  activity  and  response  to  tx)   o ACE  is  elevated  because  of  granulomas  in  the  kidney   • Tx:  steroids   • Sarcoid  is  the  most  common  noninfectious  cause  of  granulomatous  hepatitis  (TB   is  the  the  most  common  cause  of  infectious  hepatitis)     Hypersensitivity  Pneumonitides   • Farmer’s  lung     o Thermophilic  actinomyces  (a  mold)  is  blown  up  in  the  air   o Hypersensitivity  and  dyspnea   • Silofiller’s  Disease     o Fermentation  in  the  silo    nitrogen  dioxide    wheezing  and  dyspnea.       o Silos  explode  because  of  gas  production  from  fermentation   • Byssinosis     o Workers  in  textile  industry  (linen,  cotton,  hemp)   o Dyspnea  during  the  week,  and  Monday  morning  blues  when  they  have  to   go  back  to  work  on  Monday     Goodpasture  syndrome     • Begins  in  the  lungs  with  a  restrictive  lung  disease  –  hemoptysis   • Proceeds  to  renal  disease     •

Obstructive  Lung  Disease     Overview  of  Obstructive  Disease   • Obstruction  –  difficulty  expiring   o Compliance  (filling/inspiration  term)  –  high  compliance  in  obstructive   disease,  because  elastic  tissue  support  is  destroyed  (floppy  lung  makes  it   easy  to  get  air  in)     o Elasticity  (recoil/expiration  term)  –  decrease  elasticity  in  obstructive   disease  because  the  lung  collapses  on  expiration   • Hyperinflation   o Increased  residual  volume  and  TLC   o Diaphragmatic  depression  and  AP  diameter  increase   o As  air  trapping  gets  worse  and  worse,  other  volumes  are  compressed   down:  tidal  volume,  vital  capacity,  and  other  volumes  decrease   o So,  TLC  and  RV  increases,  everything  else  decreases   • FEV1/FVC  –  way  decreased,  clearly  distinguishing  restrictive  from  obstructive   lung  disease   o FEV1  is  very  low;  can  take  ages  to  expire  all  the  air   o FVC  is  also  decreased     Chronic  Bronchitis   • Defined  clinically  as    productive  cough  for  3  months  out  of  the  year  for  2   consecutive  years.       • A  disease  of  the  terminal  bronchioles     o Anatomy:  main  stem  bronchus,  segmental  bronchi,  terminal  bronchioles,   resp  bronchioles,  alveolar  ducts,  alveoli.  Airflow  changes  form  turbulent   to  laminar  at  the  terminal  bronchioles   o Small  airway  disease;  presents  with  wheezing   • A  disease  of  the  mucus  glands   o Mucus  gland  hyperplasia  in  proximal  airway   o Goblet  cell  metaplasia   o Mucous  plugs   • Result:  V/Q  mismatch   o Blue  bloaters  –  cyanosis  because  of  inability  to  ventilate  clogged  airways   • Pink  puffer  (left)  vs  blue   bloater  (right)   o Pink  puffers   predominantly  have   emphysema,  which   involves  the   respiratory  unit,  while   blue  bloaters  have   chronic  bronchitis    

Emphysema   • A  disease  of  the  respiratory  unit  (i.e.,  non-­‐respiratory  bronchiole)  –  distal  to   where  chronic  bronchitis  hits   o Even  destruction  of  respiratory  unit  and  vasculature  surrounding  it   o Even  loss  of  V  and  Q  –  no  CO2  retention    pink  puffer  phenotype     respiratory  alkalosis   • Presents  with  expiratory  wheeze   • COPD  CXR:  hard  to  see  the  heart,  depressed  diaphragms  increased  AP  diameter   • Other  CXRs  like  this  occur  in  other  obstructive  diseases  with  air-­‐trapping:  3   month  old  with  RSV,  newborn  with  C.  trachomatis  PNA   • Types  of  emphysema:  centrilobular  and  panacinar   • Centrilobular  Emphysema     o Associated  with  smoking   o Involves  upper  lobes   o Primarily  destructionof  respiratory   bronchiole  by  neutrophils  (PMNs   chemotax  in  response  to  cigarette   smoke)   o Smokers  have  denatured  alpha-­‐1   antitrypsin   o Trigger  happy  neutrophils  destroy   the  elastic  tissue  support  of  the   respiratory  bronchioles    no  elastic  recoil    cystic  spaces  with  air-­‐ trapping   • Panacinar  Emphysema   o Destruction  of  the  entire   respiratory  unit  (panacinar)   o Genetic  absence  of  alpha-­‐1   antitrypsin   o Presents  at  a  young  age  with   destruction  of  the  lower  lobes   o Smokers  with  acquire  A1AT   deficiency  can  also  have  an   element  of  panacinar  emphysema      Bronchiectasis   • Abnormal  dilations  of  bronchi  further  than  the   hilum,  abutting  the  pleura   • Mechanism:  infection,  destruction  of  elastic   tissue  support,  dilatation  of  the  airways.   Segmental  bronchi  fill  with  pus   • Presentation:  cupfulls  of  sputum     • Causes   o Most  commonly  in  the  US:  cystic  fibrosis  

o Most  commonly  in  3rd  world:  TB   o Kartagener’s  syndrome    Immotile  cilia    Cilia  have  a  9+2  configuration  arrangement  with  cilia  and   microtubules    Absent  dynein  arm  –  absence  of  arms  keeping  the  9  microtubules   on  the  outside  together    Presents  with  sinusitis,  bronchiectasis,  infertility  (sperm  and   fallopian  tube  cilia)  and  dextrocardia  without  transposition  of   great  vessels,  or  situs  inversus   Main-­‐stem  bronchus  cancer  associated  with  bronchiectasis.  At  the  top  of  the   slide  there  is  a  white  colored  mass  that  has  completely  obstructed  the  main-­‐ stem  bronchus:  

    Asthma   • Can  be  extrinsic  (type  1  HPY)  or  intrinsic  (chemicals)  –   two  separate  entities!   • Intrinsic  asthma:     o Triad  asthma  in  patients  taking  NSAIDs       o Exercise-­‐induced  asthma  –  tx  with  cromolyn   sodium   o Cold  temperature  can  cause  asthma.       • The  wheezing  is  due  to  inflammation  of  the  terminal   bronchioles  –  because  LT  C4,  D4,  E4  and  PG’s  causing   inflammation  and  narrowing  of  the  airways   • Increased  AP  diameter  in  chronial  asthma     • Sputum  with  Charcot-­‐Leyden  crystals  in  a  patient  with  bronchial  asthma  

 

Lung  Cancer     Location   • CXRs:  left  x-­‐ray  with  a  primary  peripheral  adenocarcinoma,  right  x-­‐ray  with   primary  centrally  located  cancer

  Centrally  located   o Have  the  highest  association  with  smoking.     o Include  squamous  cell  carcinoma  (more  common)  and  small  cell   carcinoma  (less  common)   o Generally  located  around  the  mainstem  bronchus     o Primary  main-­‐stem  bronchus  cancer  –  note  that  toothpicks  are  necessary   to  keep  the  lumen  open.  Note  the  white  material  encircling  and  invading   into  the  lumen  of  the  main-­‐stem  bronchi.  This  could  be  either  a   squamous  or  small  cell  cancer  

  o Well  differentiated  squamous  cell  carcinoma  of  lungs  -­‐  note  the   concentric  areas  of  eosinophilic  staining  cells  on  the  lower  margin  of  the   side.  These  are  malignant  squamous  cells  with  keratin  formation  (called   squamous  pearls)  

 

  Cytology:     • Pap  smear  –  stains  keratin  bright  red   • Squamous  cell  carcinoma  in  sputum  specimen:    

Peripherally  located   o Adenocarcinomas:  the  most  common  primary  lung  cancer,  more   common  than  squamous  -­‐  more  peripheral  than  central.       o Shifted  to  the  periphery  b/c  of  the  filters  on  the  cigarettes  -­‐  the  filters   prevented  the  large  carcinogens  from  passing  in,  but  the  small   carcinogens  still  passed  through,  and  they  are  not  trapped  in  the  main   stem,  but  trapped  in  the  periphery.  Thus,  filters  in  cigarettes  are   responsible  for  the  increase  in  peripherally  located  adenocarcinoma   o There  are  at  least  3  or  4  types  of  adenocarcinoma.        One  obviously  does  have  a  smoking  relationship      The  ones  that  do  not  have  a  smoking  relationship  include   bronchiolar  alveolar  carcinoma,  and  large  cell  adenocarcinoma  of   the  lung,  scar  cancers  

  Pap  smear  with  a  malignant  squamous  pearl  -­‐  note  the  concentric  appearance  of   this  malignant  cell  containing  keratin  

  Small  cell  carcinoma  -­‐  small  cells  that  look   like  lymphocytes;  this  is  the  most  malignant   cancer  of  the  lung.  Tx  via  Ctx/RT  (for  SCLC   surgery  is  ineffective).  These  tumors  have   neurosecretory  granules  (can  make  ADH  and   ACTH)  and  are  S-­‐100  Ag  positive   Biopsy  and  pap  smear  shown  to  the  right    

  Metastatic  Disease   • The  most  common  cancer  of  the  lung  –  breast  is  the  most  common   • Note  the  multifocal  nature  of  metastasis  (left);  can  spread  to  the  visceral  pleura   (white  nodular  masses,  middle),  and  lymphatics  (white  tumor  encircling  small   airways  throughout  the  lungs,  right)  

A  slightly  less  malignant  tumor  with  APUD  origin  is  bronchiocarcinoid.   o Low  grade  malignancy  of  the  same  types  of  cells  that  produce  small  cell   carcinoma.   o They  can  invade,  metastasize,  and  even  produce  carcinoid  syndrome   (make  5-­‐HT)   o Very  uncommon  

    Horner’s  syndrome     • Pancoast  tumor/superior  sulcus  tumor  –  tumors  that  are  in  the  upper  lobe   posteriorly  (in  post  mediastinum)   o Most  of  the  time  is  caused  by  squamous  carcinoma  in  that  area   • Tumor  invades  locally  into  the  lower   trunk  of  the  brachial  plexus,  so  can   get  lower  trunk    brachial  plexus   findings   • Tumor  invades  locally  into  the   superior  cervical  ganglion    knock   out  sympathetic  activity   o Ptosis  (eyelid  droop)   o Anhydrosis  (lack  of  sweating)     o Miosis  (pinpoint  pupil)         Pleural  Effusion   • Exudate  vs.  transudate     o Exudate:  protein  >  3  grams,  and  has  cells  in  it  (PNA,  pulmonary  infarction)   o Transudate:  <  3  grams,  without  many  cells  in  it  (most  commonly  heart   failure)     Mediastinum   • Thymoma  -­‐  myasthenia  gravis