REFERAT

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Otorita Batam Periode 2 November 2009 – 9 Januari 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

1

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan .............................................................................................................2 Kata Pengantar ..................................................................................................................... 3 Daftar Isi .............................................................................................................................. 4 Bab I Pendahuluan ......................................................................................................................... 5 Bab II Thalassemia ........................................................................................................................ 7 A. Epidemiologi ......................................................................................................7 B. Patofisiologi .....................................................................................................10 C. Klasifikasi Thalassemia dan Presentasi Klinisnya ...........................................16 D. Stadium Thalassemia ....................................................................................... 24 E. Terapi ............................................................................................................... 25 F. Skrining ............................................................................................................ 29 G. Prognosis ..........................................................................................................29 Bab III Kesimpulan ........................................................................................................................ 30 Daftar Pustaka .................................................................................................................... 31

2

BAB I

PENDAHULUAN

Thalassemia adalah kelainan bawaan dari sintesis hemoglobin. Presentasi klinisnya bervariasi dari asimtomatik sampai berat hingga mengancam jiwa. Dahulu dinamakan sebagai Mediterannian anemia, diusulkan oleh Whipple, namun kurang tepat karena sebenarnya kondisi ini dapat ditemukan di mana saja di seluruh dunia. Seperti yang akan dijelaskan selanjutnya, beberapa tipe berbeda dari thalassemia lebih endemik pada area geografis tertentu. Pada tahun 1925, Thomas Cooley, seorang spesialis anak dari Detroit, mendeskripsikan suatu tipe anemia berat pada anak-anak yang berasal dari Italia. Beliau menemukan adanya nukleasi sel darah merah yang masif pada sapuan apus darah tepi, yang mana awalnya beliau pikir sebagai anemia eritroblastik, suatu keadaan yang disebutkan oleh von Jaksh sebelumnya. Namun tak lama kemudian, Cooley menyadari bahwa eritroblastemia tidak spesifik dan esensial pada temuan ini sehingga istilah anemia eritroblastik tidak dapat dipakai. Meskipun Cooley curiga akan adanya pengaruh genetik dari kelainan ini, namun beliau gagal dalam menginvestigasi orangtua sehat pada anak-anak yang mengidap kelainan ini. Di Eropa, Riette mendeskripsikan mengenai adanya anemia mikrositik hipokromik ringan yang tak terjelaskan pada anak-anak keturunan Italia pada tahun yang sama saat Cooley melaporan adanya bentuk anemia berat yang akhirnya dinamakan mengikutinya namanya. Sebagi tambahan, Wintrobe di Amerika Serikat melaporkan adanya anemia ringan pada kedua orangtua dari anak yang mengidap anemia Cooley. Anemia ini sangat mirip dengan kelainan yang ditemukan Riette. Baru setelah itu anemia Cooley dinyatakan sebagai

3

bentuk homozigot dari anemia hipokromik mikrositik ringan yang dideskripsikan oleh Riette dan Wintrobe. dan emia. Kata thalassemia berasal dari bahasa Yunani yaitu thalassa yang berarti ‘laut’ (mengarah ke Mediterania). yang berarti ‘berhubungan dengan darah’. Bentuk anemia berat ini kemudian dilabelisasi sebagai thalassemia mayor dan bentuk ringannya dinamakan sebagai thalassemia minor. 4 .

Di beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40 % dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia.BAB II THALASSEMIA Thalassemia adalah sekelompok anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat keparahan. Gen thalassemia sangat luas tersebar. Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0. dan Asia Tenggara. banyak di antara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi setempat. sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalassemia. rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia secara struktural adalah normal. Timur Tengah. Sebaliknya. dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. sub-benua India. terbentuk hemoglobin hemotetramer abnormal (β4 atau γ4) tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal. Akibatnya adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip thalassemia. delesi. sebagian besar Afrika. Pada bentuk thalassemia-α yang berat. Pada umumnya. atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional.5 % dari kulit hitam Amerika membawa gen untuk thalassemia-β. Epidemiologi 5 . Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen globin dan substitusi. Distribusi utama meliputi daerah-daerah perbatasan Laut Mediterania. A.

Banyak pulau-pulau Mediterania seperti Ciprus. dan Spanyol. Timur Tengah. sama dengan penderita thalassemia-β mayor. yang merupakan Hb fungsional embrionik. dan Malta. Sardinia. Thalassemia-β juga umum ditemukan di Afrika Utara. Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-β. Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensif setelahnya. Pada kasus ini. India. 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. tingginya level Hb Portland. dan Afrika. Itali. Thalassemia-β mayor yang berat akan berakibat fatal bila tidak diterapi. diperkirakan sebagai penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut. Timur Tengah. memiliki insidens thalassemia-β mayor yang tinggi secara signifikan. termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi. atau 6 . Fakta ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak. dan Eropa Timur. Beberapa laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan thalassemia-α mayor yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin. menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia. Penyakit hati. Thalassemia-β lebih sering ditemukan di negara-negara Mediteraniam seperti Yunani. India. dan semua janin yang t erkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat.Di seluruh dunia. thalassemiaα lebih sering ditemukan di Asia Tenggara. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang mengenai neonatus dengan thalassemia-α mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa transfusi intrauterin. Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. mortalitas dan morbiditas bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan. infeksi fulminan. Sebaliknya. Gagal jantung akibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab tersering kematian pada penderita. Mortalitas dan Morbiditas Thalassemia-α mayor adalah penyakit yang mematikan.

pada thalassemia-β berat. digambarkan di bawah ini. Sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H pada neonatus Namun. atau komplikasi dari terapi khelasi. Ditemukannya hipokromia dan mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya pada neonatus. kelainan klinis pada pasien dengan kasus-kasus yang parah dan temuan hematologik pada pembawa (carrier) tampak jelas pada saat lahir. Usia Meskipun thalassemia merupakan penyakit turunan (genetik). atau infeksi. tuli. Dalam talasemia. merupakan komplikasi yang potensial. produksi rantai globin γ dan penggabungannya ke Hb Fetal dapat menutupi gejala untuk sementara. usia saat timbulnya gejala bervariasi secara signifikan. gejala mungkin tidak jelas sampai paruh kedua tahun pertama kehidupan. mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap berisiko mengalami bermacam-macam komplikasi. infeksi berat yang kronis yang dicetuskan transfusi darah. Kerusakan organ akibat iron overload. seperti katarak. Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak diterapi. Gambar 1. sampai waktu itu.komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk thalassemia yang berat. 7 . sangat mendukung diagnosis.

Patofisiologi Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan produksi rantai globin. Sebagai contoh. Reduksi bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama sekali ( complete absence). Karena alasan ini. maka akan terjadi produksi berlebihan dari rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di dalam sel menyebabkan sel menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi sel.Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai usia. elektroforesis negatif untuk Hb A. 8 . bukti bahwa kedua orang tua terpengaruh) mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia yang signifikan selama beberapa tahun.γ. Situasi ini biasanya terjadi jika pasien mengalami mutasi yang lebih ringan. Karena dua tipe rantai globin (α dan non-α) berpasangan antara satu sama lain dengan rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal. Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi. Banyak pasien dengan kondisi thalassemia-β homozigot yang jelas (yaitu. tipe thalassemia-nya dinamakan sebagai thalassemia-β+. sedangkan tipe thalassemia-β° menandakan bahwa pada tipe tersebut rantai β tidak diproduksi sama sekali. hipokromasia. Konsekuensi dari gangguan produksi rantai globin mengakibatkan berkurangnya deposisi Hb pada sel darah merah (hipokromatik).δ) akan menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi rantai globin lain yang normal. B. apabila rantai β hanya sedikit diproduksi. mikrositosis.β. pada sebagian besar thalassemia kurang sesuai disebut sebagai hemoglobinopati karena pada tipetipe thalassemia tersebut didapatkan rantai globin normal secara struktural dan juga karena defeknya terbatas pada menurunnya produksi dari rantai globin tertentu. Hampir semua pasien dengan kondisi tersebut dikategorikan sebagai thalassemia-β intermedia. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu (α. Ketidakseimbangan ini merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk thalassemia.

Suatu unit 9 . Kelebihan rantai α bebas yang signifikan akibat kurangnya rantai β akan menyebabkan terjadinya pemecahan prekursor sel darah merah di sumsum tulang (eritropoesis inefektif). Produksi Rantai Globin Untuk memahami perubahan genetik pada thalassemia. diketahui memiliki keterbatasan fisiologis dalam kemampuannya untuk memproduksi rantai δ yang stabil. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan rantai δ oleh rantai α bebas yang eksesif.5-3% dari total Hb). Pada tipe trait thalassemia-β yang paling umum. dan bertindak sebagai benda asing sehingga terjadinya destruksi dari sel darah merah. yang mengakibatkan terjadinya kekurangan rantai β adekuat untuk dijadikan pasangan. level Hb A2 (δ2/α2) biasanya meningkat. tidak seperti gen β dan α. kita perlu mengenali dengan baik proses fisiologis dari produksi rantai globin pada orang sehat atau normal.Defisiensi Hb menyebabkan sel darah merah menjadi lebih kecil. Gen δ. Sebagian dari rantai α yang berlebihan digunakan untuk membentuk Hb A2. Dalam bentuk yang berat. seperti thalassemia-β mayor atau anemia Cooley. Namun hal ini tidak terjadi pada silent carrier. rantai δ memproduksi Hb A2 (kira-kira 2. karena pada penderita ini jumlah Hb dan indeks sel darah merah berada dalam batas normal. Tingkat toksisitas yang disebabkan oleh rantai yang berlebihan bervariasi berdasarkan tipe dari rantai itu sendiri (misalnya toksisitas dari rantai α pada thalassemia-β lebih nyata dibandingkan toksisitas rantai β pada thalassemia-α). yang mengarah ke gambaran klasik thalassemia yaitu anemia hipokromik mikrositik. mengintervensi divisi sel normal. Hal ini berlaku hampir pada semua bentuk anemia yang disebabkan oleh adanya gangguan produksi dari salah satu atau kedua komponen Hb : heme atau globin. dimana sisanya (rantai α) akan terpresipitasi di dalam sel. berlaku patofisiologi yang sama dimana terdapat adanya substansial yang berlebihan. dengan berpasangan dengan rantai α. bereaksi dengan membran sel.

Pada masa kehidupan embrionik. rantai α yang berlebihan. Hb A2. Patofisiologi seluler Kelainan dasar dari semua tipe thalassemia adalah ketidakseimbangan sintesis rantai globin. ketika rantai α telah diproduksi. tergantung dari tipe rantai globin yang membentuknya. Semua Hb normal dibentuk dari dua rantai globin α (atau mirip-α) dan dua rantai globin non-α. Gambar 2. rantai globin menghasilkan Hb.rantai globin merupakan komponen utama untuk membentuk Hb : bersama-sama dengan Heme. rantai δ(rantai mirip-α) berkombinasi dengan rantai γ membentuk Hb Portland (δ2γ2) dan dengan rantai ε untuk membentuk Hb Gower-1 (δ2ε2). Bermacam-macam tipe Hb terbentuk. biasanya berhubungan dengan kebutuhan oksigen pada tahap-tahap perkembangan yang berbeda dalam kehidupan manusia. Dua pasangan berbeda dari rantai globin akan membentuk struktur tetramer dengan Heme sebagai intinya. Masing-masing tipe Hb memiliki karakteristik yang berbeda dalam mengikat oksigen. dibentuklah Hb Gower-2. Hb fisiologis yang ketiga. Pada thalassemia-β. Gen rantai α yang berduplikasi pada kromosom 16 berpasangan dengan rantai-rantai non-α untuk memproduksi bermacam-macam Hb normal. Hb Fetal dibentuk dari α2γ2 dan Hb dewasa primer (Hb A) dibentuk dari α2β2. konsekuensi akumulasi dari produksi rantai globin yang berlebihan berbedabeda pada tiap tipe thalassemia. dibentuk dari rantai α2δ2. tidak mampu 10 . Selanjutnya. berpasangan dengan rantai ε (α2ε2). Namun.

Perbedaan dasar pada dua tipe utama ini mempengaruhi perbedaan besar pada manifestasi klinis dan tingkat keparahan dari penyakit ini. dengan berbagai cara. meskipun relatif tidak stabil. Kondisi ini menyebabkan terjadinya destruksi intramedular dari prekursor sel darah merah. dimana. yang mampu untuk berpasangan dengan sebagian rantai α yang berlebihan untuk membentuk Hb F. Sebagai tambahan. terpresipitasi di dalam prekursor sel darah merah dan. Rantai globin yang berlebihan pada thalassemia-α adalah rantai γ pada tahun-tahun pertama kehidupan. berinteraksi dengan membran sel (mengakibatkan kerusakan yang signifikan). menyebabkan terjadinya hipoksia. peningkatan produksi Hb F sebagai respon terhadap anemia berat. hal ini berarti bahwa baik hemolisis maupun eritropoesis inefektif menyebabkan anemia pada penderita dengan thalassemia-β. sel-sel yang bertahan yang sampai ke sirkulasi darah perifer dengan intracellular inclusion bodies (rantai yang berlebih) akan mengalami hemolisis. terpresipitasi di dalam sel. Ikatan dengan sebagian rantai berlebih tidak diragukan lagi dapat mengurangi gejala dari penyakit dan menghasilkan Hb tambahan yang memiliki kemampuan untuk membawa oksigen.membentuk Hb tetramer. Rantai-rantai tipe ini relatif bersifat larut sehingga mampu membentuk homotetramer yang. Selanjutnya. adalah suatu hal yang menguntungkan. menimbulkan hampir semua gejala yang bermanifestasi pada sindroma thalassemia-β. Rantai α yang terakumulasi di dalam prekursor sel darah merah bersifat tidak larut (insoluble). dan rantai β pada usia yang lebih dewasa. menimbulkan mekanisme lain untuk melindungi sel darah merah pada penderita dengan thalassemia-β. Kemampuan sebagian sel darah merah untuk mempertahankan produksi dari rantai γ. bersama-sama dengan anemia berat akan menstimulasi produksi 11 . situasi ini tidak terjadi pada thalassemia-α. Peningkatan level Hb F akan meningkatkan afinitas oksigen. dan mengganggu divisi sel. mampu tetap bertahan (viable) dan dapat memproduksi molekul Hb seperti Hb Bart (γ4) dan Hb H (β4).

Eritropoesis yang inefektif akan menyebabkan peningkatan absorpsi besi karena adanya downregulation dari gen HAMP. 12 . Sel darah merah abnormal dalam jumlah besar akan diproses di limpa.dari eritropoetin. yang memproduksi hormon hepar yang dinamakan hepcidin. ekspansi luas dari massa eritroid yang inefektif akan menyebabkan ekspansi tulang berat dan deformitas. yang bersama-sama dengan adanya hematopoesis sebagai respon dari anemia yang tidak diterapi. Namun. dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin. Akibatnya. akan menyebabkan splenomegali masif yang akhirnya akan menimbulkan terjadinya hipersplenisme. eritropoesis yang inefektif dapat diperbaiki. Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis). hal ini bukanlah masalah yang sebenarnya. Memberikan sumber besi tambahan secara teori hanya akan lebih merugikan pasien. absorpsi besi menurun akibat meningkatnya jumlah hepsidin. karena penyerapan besi diregulasi oleh dua faktor utama : eritropoesis inefektif dan jumlah besi pada penderita yang bersangkutan. regulator utama pada absorpsi besi di usus dan resirkulasi besi oleh makrofag. hal ini tidak terjadi pada penderita thalassemia-β berat karena diduga faktor plasma menggantikan mekanisme tersebut dan mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus berlangsung meskipun penderita dalam keadaan iron overload. Dengan pemberian transfusi darah. Hal ini terjadi pada penderita dengan thalassemia intermedia. Namun. sehingga penyerapan besi akan berkurang dan makrofag akan mempertahankan kadar besi. berkontribusi untuk menambah gejala klinis dan manifestasi laboratorium dari penyakit ini. maka ekspansi luas dari sumsum tulang akibat eritropoesis inefektif dapat dicegah atau dikembalikan seperti semula. Apabila anemia kronik pada penderita dikoreksi dengan transfusi darah secara teratur. Baik penyerapan besi dan laju metabolisme akan meningkat.

yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makrofag menuju plasma dan menghantarkan besi dari plasenta menuju fetus. Sebagai contoh. dan hati. Besi ini cukup berbahaya karena memiliki material untuk memproduksi hidroksil radikal dan akhirnya akan terakumulasi pada organ-organ. Insidens dari mutasi genetik ini pada populas tertentu merefleksikan adanya keseimbangan antara kematian dini pada penderita homozigot dengan peningkatan kesehatan pada penderita heterozigot. Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat dengan protein pembawanya. Hubungan ini juga menjelaskan mengapa penderita dengan thalassemia-β yang memiliki jumlah besi yang sama memiliki jumlah ferritin yang berbeda sesuai dengan apakah mereka mendapat transfusi darah teratur atau tidak. transferrin tersaturasi. Ferroportin diregulasi oleh jumlah penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hardane berpendapat bahwa penyakit sel darah merah letal seperti pada thalassemia.Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain bernama ferroportin. dan besi bebas ditemukan di plasma. Hipotesa Malaria Pada tahun 1949. Pada keadaan iron overload. 13 . transferrin. meskipun keduanya memiliki jumlah besi yang sama. Haldane menyatakan adanya suatu keuntungan selektif untuk bertahan hidup pada individu dengan trait thalassemia pada daerah endemik malaria. seperti pada thalassemia berat. mengakibatkan terjadinya kerusakan pada organ-organ tersebut (organ damage). anemia sel sabit. seperti jantung. dan defisiensi G6PD terdapat hampir secara eksklusif pada daerah tropis dan subtropis. penderita thalassemia-β intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah memiliki jumlah ferritin yang lebih rendah dibandngkan dengan penderita yang mendapatkan transfusi darah secara teratur. kelenjar endokrin.

malaria serebral fatal yang diketahui dapat menyebabkan kematian pada bayi tersebut dapat dicegah. Thalassemia-α Genotip Jumlah gen α Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis Saat Lahir > 6 bulan N N αα/αα -α/αα 4 3 Normal Silent carrier N 0-3 % Hb Barts 14 . berdasarkan tingginya level Hb F tersebut pada bayi dengan trait thalassemia-β. Delesi gen globin-α menyebabkan sebagian besar kelainan ini. dan semua empat gen ini Tabel 1. C. dan empat bentuk thalassemia-α yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu.Mekanisme proteksi terhadap malaria pada penderita trait thalassemia belum jelas. negara di daerah Mediterania. Klasifikasi Thalassemia dan Presentasi Klinisnya Saat ini dikenal sejumlah besar sindrom thalasemia. masing-masing melibatkan penurunan produksi satu atau lebih rantai globin. dan. dan sebagian besar Asia. Terdapat empat gen globin-α pada individu normal. Sel Hb F telah didemonstrasikan dapat menghambat pertumbuhan parasit malaria. Thalassemia-α Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-α banyak ditemukan di Afrika. Namun efek ini tidak ditemukan pada penderita dengan trait thalassemia-α. Jenis yang paling penting dalam praktek klinis adalah sindrom yang mempengaruhi baik atau sintesis rantai α maupun β. yang membentuk bermacam-macam jenis Hb yang ditemukan pada sel darah merah. Sel darah merah pada penderita Penyakit Hb H juga memiliki semacam efek supresif terhadap pertumbuhan parasit. tiga. dua.

Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga ( misalnya orangtua) untuk mendukung diagnosis. HbH = β4  Silent carrier thalassemia-α o Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum. salah satu gen α pada kromosom 16 menghilang. Penderita sehat secara hematologis. Hb Bart’s = γ4. seringnya pada etnik Afro-Amerika. biasanya ditemukan secara kebetulan diantara populasi. terdapat 2 gen α yang terletak pada kromosom 16. o Pada tipe silent carrier. hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan. Hb = hemoglobin. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen α pada satu 15 . Seperti telah dijelaskan sebelumnya.  Trait thalassemia-α o Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang rendah. sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. o Pada tipe ini. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia.--/αα atau –α/-α --/-α --/-- 2 Trait thal-α 2-10% Hb Barts N 1 0 Penyakit Hb H Hydrops fetalis 15-30% Hb Bart >75% Hb Bart Hb H - Ket : N = hasil normal. menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb.

merepresentasikan thalassemia-α intermedia. splenomegali. dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal. Kelainan ini sering ditemukan di Asia Tenggara. dan Timur Tengah.kromosom 16 atau satu gen α pada masing-masing kromosom. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer β (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit. Lewat umur satu bulan. Hb Barts tidak terlihat lagi. dan jumlah sel darah merah yang abnormal. dengan anemia sedang sampai berat. sehingga menampilkan gambaran golf ball. ikterus. subbenua India. o Pada bayi baru lahir yang terkena. sejumlah kecil Hb Barts (γ4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Gambar 3. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies. 16 . Thalassemia alpha menurut hukum Mendel  Penyakit Hb H o Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin α.

dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. o Karena Hb F. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = δ2γ2). antara lain : 17 . disebabkan oleh delesi semua gen globin-α. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang menunjukkan Heinz-Bodies  Thalassemia-α mayor o Bentuk thalassemia yang paling berat. Bayi ini sangat hidropik. maka bayibayi itu mengalami hipoksia berat. dan Hb A2 semuanya mengandung rantai α. disertai dengan tidak ada sintesis rantai α sama sekali. o Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati. Thalassemia-β Sama dengan thalassemia-α.Gambar 4. Hb Barts (γ4) mendominasi pada bayi yang menderita. dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-β. Hb A. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan transfusi. yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen. dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. dan karena γ4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi. maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk.

nilai eritrosit abnormal. hanya ditemukan nilai eritrosit yang rendah. menghasilkan sindrom thalassemia intermedia. dan elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A 2. Hb F. Silent carrier thalassemia-β o Penderita tipe ini biasanya asimtomatik. Mutasi yang terjadi sangat ringan. Gambar 5. jika diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-β°. atau keduanya 18 . dan merepresentasikan suatu thalassemia-β+. o Bentuk silent carrier thalassemia-β tidak menimbulkan kelainan yang dapat diidentifikasi pada individu heterozigot. Thalassemia beta menurut Hukum Mendel  Trait thalassemia-β o Penderita mengalami anemia ringan. tetapi gen untuk keadaan ini.

dan seringkali bintik-bintik basofil. o Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis. Deformitas skelet dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini. Sel target mungkin juga ditemukan tapi biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalassemia.o Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. tetapi kadar Hb mereka biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia-β mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3. dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%. Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur.  Thalassemia-β yang terkait dengan variasi struktural rantai β o Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga seberat thalassemia-β mayor o Ekspresi gen homozigot thalassemia (β+) menghasilkan sindrom mirip anemia Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia). Pada sekelompok kecil kasus. ovalositosis. Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF. 19 . yang benar-benar khas. sekitar 26%.4%-7%). o Kebanyakan bentuk thalassemia-β heterozigot terkait dengan anemia ringan. yang mewakili thalassemia tipe δβ.

Gambar 6. Thalassemia Mayor) o bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan. kira-kira 65 fL. o Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada waktu anemia berat. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Penurunan ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan. Kadar besi serum normal atau meningkat.o MCV rendah. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas. terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley) 20 . Tanpa transfusi. dan MCH juga rendah (<26 pg). tetapi tanda hemolisis biasanya tidak ada.  Thalassemia-β° homozigot (Anemia Cooley. 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan.

Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis. juga terlihat pasca splenektomi. Komplikasi jantung. Pada penderita yang lebih tua. limpa mungkin sedemikian besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder. aneh (sel bizarre) dan sel target. o Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia-β° homozigot yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Inklusi intraeritrositik. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi. banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi. yang merupakan presipitasi kelebihan rantai α. dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat. hemosiderosis.o Pucat. terutama setelah splenektomi. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Splenomegali pada thalassemia o Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua. pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Gambar 7. Kadar serum besi tinggi 21 .

Stadium Thalassemia Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi khelasi pada pasien dengan thalassemia-β mayor atau intermedia. pada echokardiogram (ECG) hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri. pasien dibagi menjadi tiga kelompok. menurunnya fraksi ejeksi pada ECG. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam  Stadium III o Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif. Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel kiri. 22 . Penderita biasanya asimtomatik.  Stadium II o Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan memiliki keluhan lemah-lesu. dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal. D. yaitu :  Stadium I o Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells (PRC). Pada sistem ini. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan ventrikular.dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity).

vaksinasi hepatitis B (bila perlu). dan pemeriksaan hepatitis. Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis.  Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit. Terapi Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan lanjut setelah diagnosis awal dibuat.5 gr/dL sepanjang waktu. Transfusi Darah  Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9. Transfusi darah harus dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala dan setelah periode pengamatan awal untuk menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa transfusi.  Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusi untuk mencegah demam dan reaksi alergi. Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan kecuali memang dipastikan terdapat defisiensi besi dan harus segera dihentikan apabila nilai Hb yang potensial pada penderita tersebut telah tercapai.E.  Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler. Diperlukan konseling pada semua penderita dengan kelainan genetik. 23 . khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk terkena penyakit thalassemia berat. dan regimen transfusi darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup. maka dibutuhkan suatu studi lengkap untuk keperluan pretransfusi. 10-15 mL/kg PRC dengan kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan. Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip sel darah merah.

intramuskular. terapi khelasi dapat menunda onset dari kelainan jantung dan. sebaiknya diterapi dengan Gentamisin dan Trimetoprim-Sulfametoksazol. Terapi Khelasi (Pengikat Besi)  Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi. atau subkutan). Virus Hepatitis C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas 15 tahun dengan thalassemia.  Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan kompleks hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. khususnya mereka yang mendapat terapi khelasi dengan Deferoksamin (DFO). pada beberapa pasien. 25% pasien yang menerima transfusi terekspose virus hepatitis B. Penderita thalassemia mayor biasanya lebih mudah untuk terkena infeksi dibanding anak normal. Saat ini. Beberapa tahun lalu. Karena DFO tidak diserap di usus.Komplikasi Transfusi Darah Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan transmisi bahan infeksius ataupun terjadinya iron overload. bahkan tanpa diberikan transfusi. Demam yang tidak jelas penyebabnya. Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH) 24 . Rute pemberiannya sangat penting untuk mencapai tujuan terapi.  Dosis total yang diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam saat pasien tidur selama 5 hari/minggu. maka rute pemberiannya harus melalui parenteral (intravena. dengan adanya imunisasi. bahkan dapat mencegah kelainan jantung tersebut. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat menyebabkan demam dan enteriris pada penderita dengan iron overload. yaitu untuk mencapai keseimbangan besi negatif (lebih banyak diekskresi dibanding yang diserap). insidens tersebut sudah jauh berkurang.

menyebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan demikian meningkatkan kebutuhan transfusi darah. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi nontoksik (yaitu. tidak diketahui. Fakta-fakta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan melakukan splenektomi. Waktu yang optimal untuk memulai pengobatan tersebut adalah setahun setelah TSSH. Terapi Bedah Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada pasien dengan thalassemia. Kemungkinan kanker setelah TSSH juga harus dipertimbangkan. Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik ini adalah 59%. Sebaliknya. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat membahayakan. Biaya jangka panjang terapi standar diketahui lebih tinggi daripada biaya transplantasi. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan adanya hepatomegali.TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia yang saat ini diketahui. Limpa berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik. termasuk fertilitas. fungsi penyimpanan). splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif.. Meskipun transfusi darah tidak diperlukan setelah transplantasi sukses dilakukan. individu tertentu perlu terus mendapat terapi khelasi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan. 25 . fibrosis portal. sedangkan pada penderita yang tidak memiliki ketiganya adalah 90%. Limpa juga meningkatkan perusakan sel darah merah dan distribusi besi. dan terapi khelasi yang inefektif sebelum transplantasi dilakukan. sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Prognosis jangka panjang pasca transplantasi . menghasilkan lebih banyak akumulasi besi.

000 / μL pasca splenektomi. Diet 26 . Gambar 8. dan banyak prosedur sekarang dilakukan dengan laparoskopi. Dosis rendah Aspirin® setiap hari juga bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari 600.Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih dari 200-250 mL / kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%. Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu diberikan untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil kultur. Splenektomi Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal. prosedur ditunda bila memungkinkan sampai anak berusia 4-5 tahun atau lebih. Biasanya.

kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa. Skrining Dapat dilakukan skrining premarital dengan menggunakan pedigree. dan makanan yang kaya akan zat besi juga dihindari. melalui ukuran eritrosit. kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-β). Prognosis Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia. dan alfa-tokoferol. dengan suplemen sebagai berikut : asam folat. asam askorbat dosis rendah. Bila kadarnya normal. G. Kopi dan teh diketahui dapat membantu mengurangi penyerapan zat besi di usus.Pasien dianjurkan menjalani diet normal. Seperti dijelaskan sebelumnya. 27 . F. Sebaiknya zat besi tidak diberikan. pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai α. Atau bisa juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil berdasar ras.

KESIMPULAN Thalassemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang diturunkan. penderita thalassemia yang berat biasanya tidak dapat bertahan hingga mencapai usia dewasa normal meskipun kemungkinan ini tidak tertutup sama sekali. Timur Tengah. 28 . dan transplantasi sumsum tulang. Heterozigot biasanya tanpa gejala. Thalassemia memiliki dua tipe utama berdasarkan rantai globin yang hilang pada hemoglobin individu yaitu Thalassemia-α dan thalassemia-β. terapi pengikat besi (khelasi). Sampai saat ini. Terapi thalassemia antara lain adalah terapi transfusi. splenektomi. India sampai Asia Tenggara. Thalassemia ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania. Masing-masing terapi memiliki kriteria dan efek samping tertentu sehingga perlu dipertimbangkan secara seksama. resesif atau kodominan. Konseling mengenai thalassemia sangat diperlukan untuk skrining dan pemahaman terhadap penderita. yang nantinya akan dibagi lagi menjadi beberapa subtipe berdasarkan derajat mutasi (secara genetik) ataupun berat ringannya gejala. Thalassemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel. sedangkan homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari thalassemia α dan β.

2009). New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing Division . 2009). 2006 Yaish HM. 2009 (cited December 5. 2009 (cited December 6. 2009 (cited December 12.org/wiki/Erythropoiesis Hemoglobine. November 4. Current Diagnosis and Treatment in Pediatrics. December 9. Levin MJ. Arvin.wikipedia.org/wiki/Hemoglobin Hay WW. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia . July 29. 1996 Erythropoesis.wikipedia. 18th Edition. Available at : http://emedicine. 2009) Available at http://en. Available at http://en.DAFTAR PUSTAKA Behrman. Jakarta : EGC . Thalassemia. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak Volume 2.medscape. Kliegman.com/article/958850-followup 29 . Buku Ajar Hemotologi-Onkologi Anak Cetakan Kedua. 2007 Permono B. Edisi ke-15. Sutaryo. dkk.

30 .