ETIOPATOGENIA NEFROPATIEI DIABETICE Factori genetici + Factori hemodinamici + Factori metabolici

• • •

Îngroşarea şi alterarea funcţională a MB glomerulare Eliminări urinare crescute de proteine ↑ RFG → ↓ RFG Colecţie urinară /24 ore < 30 mg/24 ore 30-300 mg/24 ore > 300 mg/24 ore Colecţie urinară nocturnă (10-12 ore) < 20 μg/min 20-200 μg/min > 200 μg/min RAC (eşantion urinar spontan) < 30 mg/g 30-300 mg/g > 300 mg/g

ELIMINĂRILE URINARE DE PROTEINE EUA Normoalbuminurie Microalbuminurie Macroalbuminurie

EUA = eliminările urinare de albumină RAC = raportul albumină/creatinină urinară STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE Stadiul I (hiperfuncţie/hipertrofie renală) • • • • • • • • • • • • • • • de la diagnosticul DZ controlul glicemic bun → reversibilitate RFG cu 20-50 % (>150 ml/min/1,73 m2) posibil microalbuminurie (tranzitorie!) dimensiunilor rinichilor (ecografic) şi a glomerulilor (PBR) ME: MB de aspect normal TA normală în primii 5 ani de la diagnosticul DZ după 5-7 ani de la debutul bolii: 30-50 % → stadiul III PBR: îngroşarea MB glomerulare, expansiune mezangială RFG încă ↑ (cu 20-50 %) EUA în general normală posibil microalbuminurie (tranzitorie!) TA normală după 6-15 ani de la diagnosticul DZ 1

Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric

Stadiul III (nefropatia diabetică incipientă)

• • • • • • • •

controlul glicemiei şi al TA → oprirea/încetinirea progresiei microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) RFG încă , dar în scădere cu 3-5 ml/min/an TA normală sau uşor ( cu 3 mmHg/an) după 15-25 ani de la debutul DZ proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore) RFG ↓ progresiv (cu 8-12 ml/min/an) 3 substadii: - precoce (RFG > 130 ml/min) - intermediar (RFG < 100 ml/min) - avansat (RFG < 70 ml/min)

Stadiul IV (nefropatia diabetică patentă/clinic manifestă)

• • • • • • •

HTA (cu 5 mmHg/an) după 25-30 ani de evoluţie a DZ proteinurie variabilă eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore RFG < 10 ml/min TA constant MO: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni importante ale acestora

Stadiul V (insuficienţa renală cronică terminală)

SCREENING-UL NEFROPATIEI DIABETICE Determinarea anuală a microalbuminuriei: Diabetul zaharat tip 1: • • de la pubertate după 5 ani de la diagnostic

Diabetul zaharat tip 2: • • • • încă de la diagnosticul DZ minimum 3 determinări în decurs de 3-6 luni evitarea condiţiilor ce pot creşte tranzitoriu EUA microalbuminurie persistentă (2 din 3 determinări între 30-300 mg/24 ore, 20-200 µg/min sau cu RAC = 30-300 mg/g) TRATAMENTUL NEFROPATIEI DIABETICE 2 Procedură:

Obiective terapeutice: • • • • • • • Controlul glicemic optim Tratamentul hipertensiunii arteriale Tratamentul dietetic Tratamentul dislipidemiei Profilaxia/tratamentul comorbidităţilor existente Tratamentul anemiei renale Profilaxia/tratamentul bolii osoase renale

TRATAMENTUL HTA LA PACIENŢII CU NEFROPATIE DIABETICĂ Tratament nefarmacologic: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • activitatea fizică scăderea ponderală dieta hiposodată dieta hipoproteică sevrajul tabagic evitarea băuturilor alcoolice cafeaua Inhibitorii ECA blocantele de receptor de AT II diureticele blocantele canalelor de calciu betablocantele blocantele α-adrenergice

Tratament medicamentos:

FIZIOPATOLOGIA RETINOPATIEI DIABETICE îngroşarea şi alterarea structurală/funcţională a MB ↓ numărului pericitelor + proliferarea cel. endoteliale dilataţii vasculare (→ microanevrisme) extravazare (→ edem, microhemoragii, exsudate dure) ocluzie capilară → hipoxie factori de creştere vasculară vase de neoformaţie (papila n. optic → retină → iris) boala oculară avansată

LEZIUNILE CARACTERISTICE DIN RETINOPATIA DIABETICĂ 3

• • • • • • • • • • • • • •

dilataţia capilarelor microanevrisme hemoragii intraretiniene exsudate dure exsudate moi anomalii microvasculare intraretiniene anomalii venoase neovascularizaţie retiniană hemoragii preretiniene hemoragii vitreene dezlipire de retină rubeoză iriană glaucom neovascular maculopatia diabetică

CLASIFICAREA RETINOPATIEI DIABETICE RD neproliferativă •uşoară •moderată •severă •foarte severă RD proliferativă •RDP precoce •RDP cu risc crescut Edemul macular • • • • • • • focal difuz clinic semnificativ Glaucomul neovascular Dezlipirea de retină tracţională Hemoftalmusul persistent Examenul FO - oftalmoscopia directă 4

Boala oculară diabetică avansată

DIAGNOSTICUL RETINOPATIEI DIABETICE

- biomicroscopia FO - oftalmoscopia indirectă - stereofotografii retiniene • • • • • • • • Angiografia cu fluoresceină Angiografia iriană Fluorometria vitreană Tomografia în coerenţă optică Ecografia oculară Electroretinograma Teste de discriminare cromatică Adaptometria

SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE Examinarea FO: Diabetul zaharat tip 1: • • • • • de la pubertate după 5 ani de la diagnostic absenţa RD → reevaluare anuală încă de la diagnosticul DZ absenţa RD → reevaluare anuală

Diabetul zaharat tip 2:

DZ în sarcină şi DZ gestaţional: •ideal: evaluare preconcepţională •absenţa RD → reevaluare trimestrială

Anomalii retiniene Normal + rare microanevrisme RDNP uşoară RDNP moderată RDNP severă EMCS RDP

Urmărire la Anual 9 luni 6 luni 4 luni 2-4 luni 2-3 luni

TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE 5

Tratament medicamentos: • • • • • • • • • • • • control glicemic optim evitarea hipoglicemiilor tratamentul HTA extract de Ginkgo biloba dobesilat de calciu vitamine A, E sorbinil aspirina IECA sartanii sandostatin tratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal • • vitrectomia posterioară crioterapia

Tratament chirurgical:

6