ANGINELE CRONICE. ANGINELE CRONICE NESPECIFICE. Faringita cronică. Patogeneza. Pacientul prezintă o fragilitate constituţională a mucoasei.

Pe de altă parte, există factori exogeni favorizanţi: variaţii extreme în temperatura ambiantă, iritanţi chimici sau abur la locul de muncă (bucătari, personal din restaurant), atmosferă excesiv de uscată, folosirea excesivă a aerului condiţionat, abuzul de nicotină şi alcool, abuzul de vasoconstrictoare nazale. Factori favorizanţi endogeni sunt: obstrucţia nazală cronică cu respiraţie bucală, sinuzita cronică, avitaminoza A, refluxul gastro-esofagian, suferinţe sistemice (insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă, diabet zaharat, bronşită cronică), cauze endocrine (menopauză, hipotiroidism). Simptomatologia este variată în funcţie de forma clinică: 1. Faringita cronică catarală se manifestă sub forma de parestezii faringiene, senzaţie de uscăciune şi de corp străin la nivel faringian, hemaj, tuse frecventă, durere vag definită. 2. Faringita cronică hipertrofică. Mucoasa de pe peretele posterior faringian este hipertrofică, granulară cu foliculii limfatici proeminenţi, iar suprafaţa mucoasei de culoare roşie este acoperită de secreţii mucoase. Simptomatologia este identică cu cea descrisă anterior. 3. Faringita cronică atrofică se distinge prin aspectul uscat, neted, de culoare roz al mucoasei de pe peretele posterior faringian, acoperit frecvent de secreţii uscate sub forma unor cruste. Frecvent se observă rinită şi laringită atrofică asociată, tentativele frecvente de eliminare a crustelor pot determina mici hemoragii. Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza tabloului clinic descri. Diagnosticul diferenţial se face cu sindromul Sjögren, sindromul Plummer-Vinson, tumori maligne ale faringelui sau esofagului. Pentru excluderea acestor afecţiuni pacientul va fi îndrumat către medicul specialist care va efectua endoscopia diagnostică. Tratamentul constă în eliminarea factorilor favorizanţi şi tratament local cu dezinfectante faringiene administrate sub formă de spray (Locabiotal sau Bioparox, Hexoral, Codecam), gargarisme (Tantum Verde, Citrolin, Ticiverol, Hexoral), bomboane (oropivalone, fenosept, eurosept, faringosept, ribex gola), inhalaţii. În formele atrofice se recomandă soluţii uleioase de vitamina A şi soluţii saline. Se

recomandă cure balneare cu ape sulfuroase (Govora, Călimăneşti, Căciulata, SlănicMoldova). Adenoidita cronică este inflamaţia cronică a tonsilei faringiene întâlnită la vârsta copilăriei, mai frecvent între 3-6 ani. Dacă inflamaţia însoţeşte hipertrofia tonsilei faringiene, vorbim de vegetaţii adenoide. Patogeneza: afecţiunea este produsă prin hipertrofia ţesutului limfatic din structura tonsilei faringiene, deosebit de activ imunologic la vârsta copilăriei. Există probabil o predispoziţie ereditară, iar cu rol favorizant sunt şi factori constituţionali (status limfatic), endocrini, alimentari (dieta bogată în carbohidraţi). Simptomatologia este determinată de obstrucţia cronică a rinofaringelui şi include obstrucţie nazală incompletă, instalată insidios, respiraţie zgomotoasă în timpul somnului până la sforăit tipic, rinolalie închisă. Dacă suferinţa este de lungă durată apar caracteristicile distincte ale „faciesului adenoidian”: aspect de copil prost, gura deschisă, nas îngust, nările aspirate. Obstrucţia îndelungată a rinofaringelui are variate consecinţe: 1. suferinţe auriculare prin perturbarea funcţiei tubei auditive; în acest mod apar otite catarale recidivante, otite seroase cronice, otite acute supurate recidivante, otite adezive, otite supurate cronice, colesteatom cu hipoacuzie de transmisie care urmăreşte pacientul pe parcursul vieţii sale. Majoritatea otitelor adultului sunt consecinţa otitelor prost tratate la vârsta copilăriei. 2. suferinţe rinosinusale, rinite şi sinuzite cronice. 3. suferinţe ale aparatului masticator: dezvoltarea vicioasă a maxilarului, aspectul de boltă palatină ogivală (absenţa presiunii exercitate constant de limbă asupra palatului dur), prognatism superior, dinţii vicios implantaţi, ocluzie dentară defectuoasă. 4. suferinţe ale arborelui respirator inferior: laringite, traheite şi bronşite cronice. 5. suferinţe somatice: torace deformat „în carenă”, umeri rotunjiţi, inapetenţă, dezvoltare somatică insuficientă, creşterea susceptibilităţii la infecţii intercurente. 6. scăderea performanţelor şcolare; obstrucţia respiratorie cronică produce hipoxie în timpul somnului, iar nivelurile sanguine crescute de CO2 au ca efect somn neliniştit cu treziri frecvente, somnolenţă, apatie şi concentrare dificilă în timpul zilei.

Examenul obiectiv descoperă secreţii muco-purulente în fosele nazale, retracţia membranelor timpanice şi modificarea triunghiului luminos Polizer. Tonsila faringiană hipertrofiată poate fi uneori văzută la rinoscopia anterioară, sau prin rinoscopie posterioară la copilul mare şi cooperant. Tuşeul rinofaringelui nu este recomandabil deoarece sperie copilul. Examinările paraclinice care confirmă diagnosticul sunt radiografia de profil, endoscopia cu tub flexibil sau rigid după sedarea copilului. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei descrise, iar diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de obstrucţie nazală precum imperforaţia coanală, corpi străini nazali, rinita alergică, fibromul rinofaringian sau tumori maligne ale rinofaringelui. Tratamentul constă în extriparea tonsilei faringiene, operaţie care se numeşte adenoidectomie. Tonsilita cronică este inflamaţia cronică a tonsilelor palatine. Patogeneza. Drenajul deficitar al criptelor tonsilare favorizează retenţia detritusurilor celulare care constituie un bun mediu de cultură pentru flora mixtă –aerobi şi anaerobi. De la nivelul criptelor, infecţia se propagă la nivelul ţesutului limfatic. Simptomatologie. Din anamneză reţinem episoadele recidivante (cel puţin patru pe an) de angine acute eritemato-pultacee sau existenţa cel puţin a unui abces peritonsilar. În afara anginelor, acuzele locale sunt discrete – senzaţie vagă de jenă faringiană, gust neplăcut. Pacientul acuză astenie, inapetenţă, sensibilitate crescută la infecţii şi subfebrilităţi. Dimensiunea tonsilelor palatine nu constituie un criteriu definitoriu pentru inflamaţia cronică, acestea pot avea volum variabil-normale, hipertrofice sau atrofice, iar la presiunea exercitată cu spatula asupra lor din cripte se elimină puroi lichid. În mod caracteristic se descrie congestia pilierului anterior. Se notează adenopatie jugulo-digastrică. Eliminarea unei substanţe cremoase de culoare albă (cazeum) din cripte nu constituie semn de infecţie cronică. Paraclinic se descoperă creşterea valorilor ASLO, existenţa unui sindrom inflamator (creşterea VSH, fibrinogenului). Diagnosticul pozitiv se stabileşte mai ales pe anamneză, examenul local fiind puţin elocvent. Diagnosticul diferenţial se face cu hipertrofia tonsilelor palatine dezvoltată în absenţa inflamaţiei cronice. În aceste situaţii pe lângă tulburări de respiraţie similare cu cele din adenoidita cronică, pacientul acuză şi deglutiţie dificilă. Hipertrofia tonsilară unilaterală la un adult trebuie să ridice suspiciunea unui proces tumoral malign. Tratamentul hipertrofiei tonsilare este tonsilectomia. Diagnosticul

infecţiei cronice tonsilare se face mai ales cu episoadele recidivante de angine eritematoase de natură virală, cu paresteziile faringiene. Tonsilita cronică nu poate fi vindecată prin tratamente antibiotice repetate deoarece antibioticul nu poate realiza concentraţii eficiente în ţesutul fibrozat al tonsilei palatine. În consecinţă, tratamentul tonsilitei cronice este chirurgical prin intervenţia numită tonsilectomie. ANGINE CRONICE SPECIFICE. Tuberculoza faringelui. Sunt descrise mai multe forme clinice ale tuberculozei la nivelul faringelui: 1. lupusul faringelui, indolor se caracterizează prin existenţa concomitentă a trei leziuni – nodul, ulceraţie şi cicatrice. 2. tuberculoza miliară din septicemiile cu bacil tuberculos; pacientul este febril, cu stare generală alterată, acuză odinofagie iar local se remarcă noduli gălbui pe fond congestiv. 3. tuberculoza ulcero-cazeoasă se defineşte prin ulceraţii extinse, pe fond cenuşiu, cu mucoasă faringiană palidă; odinofagia este extremă, pacientul se alimenteză cu dificultate. 4. abcesul rece retrofaringian este o tuberculoză osoasă, localizată la corpul primelor vertebre cervicale. Suspiciunea clinică trebuie confirmată prin examenul radiografic pulmonar sau cervical (în ultimul caz) şi recoltarea sputei. Diagnosticul diferenţial se face cu neoplasmele în cazul formei ulcero-cazeoase şi cu celuloflegmonul retrofaringian în abcesul rece. Tratamentul acestor forme de tuberculoză faringiană este de competenţa medicului specialist ftiziolog. Sifilisul poate fi întâlnit în toate stadiile la nivelul faringelui: 1. sifilisul primar sub forma şancrului de inoculare, o ulceraţie localizată pe suprafaţa tonsilei palatine, cu margini dure, contur neted, însoţită de adenopatie satelită. 2. sifilisul secundar, caracterizat prin apariţia plăcilor mucoase (plăci albe pe fond congestiv). 3. sifilisul terţiar cu leziunea tipică – goma sifilitică care din stadiul iniţial pseudotumoral se necrozează pentru a rămâne în final un crater cicatricial. La nivel faringian este caracteristică goma palatului care determină stabilirea unei comunicaţii patologice între cavitatea bucală şi rinofaringe. Vindecarea

sifilisului faringian se face cu sechele importante: stenoza lumenului faringian, sinechii între vălul palatin şi pereţii faringieni laterali. Diagnosticul este confirmat prin cultură şi examenul în ultramicroscopie în stadiul 1 şi 2. Testele serologice devin pozitive după 4 săptămâni. Diagnosticul diferenţial se face în sifilisul primar cu neoplasme, angina Plaut-Vincent, tuberculoză, în stadiul 2 cu eritemul multiform iar în stadiul terţiar cu neoplasme. Tratamentul aparţine medicului specialist venerolog. Candidoza faringelui este produsă de Candida albicans, ciupercă care în mod normal nu determină leziuni. Factorii favorizanţi care contribuie la dezvoltarea infecţiei sunt: tratamente antibiotice prelungite care perturbă echilibrul florei saprofite faringiene, deficite imunologice existente la sugari distrofici, vârstnici, la pacienţii cu SIDA, corticodependenţi. La sugar se observă petele albe pe fond congestiv („petele de iaurt”). La adult pe lângă forma descrisă, se descrie şi culoarea brună sau neagră la nivelul mucoasei linguale. Pacienţii acuză un gust neplăcut sau senzaţie de jenă faringiană. Diagnosticul va fi confirmat prin examen micologic al secreţiei faringiene. Diagnosticul diferenţial se face cu paresteziile faringiene; deoarece 40% din subiecţii sănătoşi sunt purtători de candida, diagnosticul de candidoză se pune numai în prezenţa leziunilor menţionate. Simpla identificare în cultură a ciupercii nu necesită tratament. Tratamentul candidozei se face la sugar cu alcalinizante locale precum glicerina boraxată şi la adulţi cu antifungice topice precum Nistatin (Stamicin) sau Pimafucin. Tratamentul se poate face şi cu preparate antifungice administrate pe cale generală precum ketoconazol (Nizoral), Diflucan.