Quin decide cuando los mdicos no estn de acuerdo?

Alexander Pope 1688-1744

Captulo 44

Hernia y Eventracin Lumbar: Manejo Quirrgico

Alfredo Moreno Egea

A. Denicin
La hernia lumbar es un defecto de pared abdominal posterior relativamente raro, con unos 300 casos referidos en la literatura. Es tan poco frecuente que Hafner afirm que un cirujano general tan slo podra tener la oportunidad de reparar un caso de este tipo de hernias durante toda su vida. La implantacin de Unidades Funcionales en algunos hospitales ha cambiado esta falta de experiencia al poder ofrecer a estos pacientes y a sus mdicos o cirujanos la posibilidad de un tratamiento integral y de un seguimiento mejor controlado. Adems, en la ltima dcada, la ciruga de pared abdominal se ha modificado drsticamente con la introduccin de nuevas tcnicas diagnsticas, del uso de materiales protsicos y con el desarrollo del abordaje laparoscpico. Por todo ello, el manejo actual de las hernias lumbares debe de reflejar estos cambios socio-sanitarios, y debe de llevarse a cabo en centros experimentados con profesionales con especial dedicacin para poder ofrecer al paciente un tratamiento individualizado y obtener para el hospital un producto de una mxima calidad global.

B. Historia de la Hernia Lumbar

Paul Barbette (1620-1666), hijo de un cirujano de Estrasburgo, con formacin en Montpellier, Paris y msterdam, fue el primero en sugerir la existencia de la hernia lumbar en el ao 1672. En su obra Ope-

ra chirurgico-anatomica (Lugduni Gelder, pag. 26) comenta: Mi experiencia me ensea que el peritoneo puede romperse tambin en la parte posterior, en la regin dorsal, dando lugar a una hernia. La primera publicacin registrada data de 1731, por Rene-Jacques Croissant de Garengeot (16681759), que menciona el caso de una hernia estrangulada en una lavandera que fue reducida despus de su muerte (Trait des operations de chirurgie, 1731; 1: 369). La primera ciruga con xito se atribuye a Hugues Ravaton, en 1738 (cirujano de la armada francesa), que opera una hernia lumbar estrangulada en una mujer embarazada con un postoperatorio trpido y cierre de la herida por segunda intencin (Trait des plaies darmes feu. Paris: PF Didot, 1750: 247). En 1767, Georg Heuermann (1722-1768), profesor de medicina en la Universidad de Copenhague, describe una hernia lumbar estrangulada que cura de forma espontnea al formar un ano artificial (Abhandlung der vornehmsten chirurgischen Operationen am menschlichen Kdrper). La descripcin anatmica del espacio lumbar inferior fue realizada por Jean Louis Petit (16741750), miembro de la Academia de Ciencias y director de la Real Academia de Ciruga Francesa, en su estudio Trait des maladies chirurgicales, et des operations qui leur conviennent, publicado despus de su muerte (Paris, TF Didot 1783; 2: 257). En el se describe: una hernia a travs de la aponeurosis del msculo transverso, entre el dorsal ancho y el oblicuo externo. El espacio anatmico superior fue descrito por Joseph Casimir Grynfelt

Paul Barbette (1620-1666), Prctica mdica del Dr. Barbette, 1675.

Rene Jacques Croissant de Garengeot.

EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

Georg Heuermann (1722-1768)

Jean Louis Petit (1674-1750).

Barn Dominique Jean Larrey Cirujano de la Guardia Imperial

Joseph Casimir Grynfelt (1840-1913).

(1840-1913), en 1866 (Quelques mots sur la hernie lombaire. Montpellier Med, 1866; 16: 329-70). Dominique Jean Larrey (1766-1842), cirujano militar de las campaas de Napolen y profesor de la escuela militar de Val-de-Grce, en 1869, describe el tringulo superior y llama a los defectos de esta rea hernias costo-ilacas (Recherches et observationes sur la hernie lombaire. Bull. Acad Md 1869; 34: 135-68). Paul Lesshaft, en 1870, tambin describe el espacio lumbar superior en un estudio de 108 cadveres adultos y 34 neonatos, pero sin mencionar a Grynfeltt, y lo llama trgono lumbar superior o rombo lumbar (Die Lumbalgegende in anatomisch-Chirurgischen Hinsicht. Arch. f. Anat. Physiol. Wschft. Med, Leipzig: Von Veit & Co. 1870; 37: 264-89). Las primeras revisiones sobre el tema fueron realizadas por A. Nelaton, en 1872, reuniendo 21 casos (Elementi di patologia chirurgica. Napoli: C Jovene, 1882; vol. IV: 490-1); H. Braun (Heidelberg) en 1879, 38 casos (Die Hernia lumbalis. Arch Klin Chir 1879-80; 24: 201-28) y Johathan Hutchinson (1828-1913), en 1889, 29 casos (On lumbar hernia. Br Med J 1889; 13: 71). Este ltimo autor adems describe la autopsia de un hombre de 65 aos con hernia lumbar izquierda destacando la ausencia de saco peritoneal. En 1890, Claudius H. Mastin (1826-1898), cirujano formado en Pensilvania, Paris y Edimburgo, describe de forma detallada 33 casos y aporta uno personal, encontrando tres de ellos complicados con estrangulacin (Lumbar hernia. Ann Surg 1890; 12: 20-32). En 1893, J. F. C. H. MacReady, en su A Treatise on Ruptures reune 25 casos, dos en el espacio lumbar superior al que denomina de Grynfelt-Lesshaft (London, Griffin 1893; 963). R. Von Baracz (Lemberg, Austria) y A. Burzynski, en 1902 (Arch Klin Chir 68: 631-77), en un exhaustivo artculo encuentran tan slo tres casos en la literatura confirmados por autopsia, de los 68 que llegan a reunir. Tras un riguroso anlisis en 76 autopsias establecen que el sitio ms comn no es el inferior sino el superior al que denominan spatium tendineum lumbale y se presenta en el 95% de las disecciones (frente al 63% del inferior) como un defecto en la aponeurosis del oblicuo interno por donde pasa el nervio subcostal y sus vasos. Los autores postulan que la debilidad de la regin lumbar ocurre en la parte tendinosa del msculo dorsal ancho por donde entran la rama lumbar y los vasos ilio-lumbares. El espacio superior puede asumir diferentes formas y tamaos en funcin de sus variantes: longitud de la 12 costilla, si la aponeurosis tendinosa del msculo oblicuo interno alcanza o no el borde lateral del msculo erector de la espalda, el tamao del msculo serrato posteroinferior, si las fibras del borde medial del oblicuo interno se insertan en la punta - sobre - o ms all de la 12 costilla, si el arco tendinoso se forma en el contexto de la aponeurosis del transverso, si el dorsal tiene una insercin accesoria sobre la 12

costilla o solamente sobre la 11 y en funcin del tamao del msculo cuadrado lumbar. En 1902, Georg Sultan, en el Atlas and Epitome of Abdominal Hernias (Ed. William B. Coley, Clinical Lecturer on Surgery, College of Physicians and Surgeons, New York), menciona que la comprobacin post-morten y diseccin exacta del tringulo de Petit todava no haba sido verificada con certeza en ninguna hernia lumbar. Edward H. Goodman y John Speese, en 1916 (Ann Surg 63: 548-60), renen hasta 80 casos diferencindolos por su etiologa (12 de ellos congnitos) y destacan el predominio del espacio inferior como localizacin ms frecuente hasta entonces. Posteriores revisiones, como la de Max Thorek (1880-1960), en 1950, que colecciona 124 casos y aporta dos nuevos, demuestran que la localizacin superior parece ser ms comn (J. Int Coll Surg 1950; 14: 367-93). A pesar de todos estos hechos, Paul Sudeck (1866-1945), cirujano de Hamburgo, en 1920, solo utiliza media pgina (de un total de 120) para describir la hernia lumbar en su libro de ciruga (Die Operationem bei der Unterleibsbrchen. Vol IVLeipzig: J.A. Barth 1920: 126). En 1948 L. F. Watson ya rene 132 casos en la literatura (Hernia, ed. 3. St Louis, CV Mosby, 1948: 443-455). La primera referencia indexada en Espaa data de 1956 y fue publicada por Caballero Lpez en la revista Medicina Espaola.

C. Anatoma Quirrgica Aplicada a la Reparacin Abierta

Desde el punto de vista anatomo-quirrgico podemos diferenciar tres regiones: (I) lumbar lateral, (II) lumbar posterior, y (III) lumbar anterior. C.I. Regin Lumbar Lateral o Costolumboiliaca A. Lmites 1. Arriba: la 11 costilla, oblicua 45 abajo y afuera. 2. Abajo: la cresta ilaca. 3. Adentro: el borde externo de la masa comn de los msculos de los canales vertebrales, apreciable por palpacin (aproximadamente corresponde a una lnea vertical que prolonga el borde interno de la escpula. 4. Afuera: una lnea vertical entre el extremo anterior de la 11 costilla hasta la cresta ilaca. En profundidad se extiende hasta el espacio retroperitoneal (Figura 1). B.Planos msculoaponeurticos 1 plano o supercial: formado por el dorsal ancho, con su aponeurosis lumbosacra y su origen torcico en las 4 ltimas costillas, y el oblicuo mayor, por su segmento iliocostal con sus bandas costoilacas, provenientes de las 11 y 12 costillas. Entre el dorsal ancho, oblicuo mayor y cresta ilaca se forma el tringu-

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lo de Jean Louis Petit (Figura 2). 2 plano: el serrato menor posteroinferior, que por arriba y afuera se inserta en las 3 o 4 ltimas costillas. El oblicuo menor, por su segmento iliocostal, entre la cresta ilaca y las tres ltimas costillas, por abajo y delante. La 12 costilla, por arriba y por fuera. La masa comn de los msculos de los canales vertebrales, por detrs y adentro. Estas estructuras delimitan el cuadriltero de Grynfelt o tetrgono de Krause. Dentro de sus lmites y en un plano ms profundo se hace visible la aponeurosis posterior del transverso (Figura 3). 3 plano: la aponeurosis posterior del transverso (sector lumboabdominal), que se ja en el vrtice de las apsis transversas de las vrtebras lumbares. En el tercio superior est reforzada por el ligamento lumbocostal de Henle, con dos fascculos entre la 12 costilla y las apsis transversas de las 2 primeras vrtebras lumbares. Su borde superior corresponde al lmite inferior de la pleura (reparo quirrgico). A nivel de la masa comn se fusiona con la aponeurosis lumbosacra (lnea de Aman-Jean) y es perforada por el 12 nervio intercostal y el nervio iliohiogstrico, que a nivel del cuadriltero de Grynfelt se sitan por debajo del oblicuo menor, dando ramas perforantes superciales (Figura 4). 4 plano: msculo cuadrado lumbar, entre la 12 costilla y la cresta ilaca (Figura 5). Se dispone en 3 fascculos: costo transverso, iliocostal e iliotransverso. La cara profunda o anterior del msculo est recubierta por una aponeurosis que forma por arriba el arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado lateral del diafragma, desde el vrtice de la apsis transversa de la primera vrtebra lumbar hasta la 12 costilla. Dicho ligamento se ja al diafragma, que presenta el hiato costolumbar. La cara profunda del cuadrado lumbar queda dividida en un sector inferior o abdominal, en relacin con el rin y el colon ascendente o descendente, y otro superior, pequeo, en relacin con la cara abdominal del diafragma (parte posterior de la regin toracofrnica) y con el fondo de saco posterior de la pleura, unido al arco por el ligamento de Rossi. A este nivel cobra importancia la dimensin de la 12 costilla. En la variedad larga o torcica, el fondo de saco pleural queda en los lmites del ngulo costovertebral. En la variedad corta o abdominal el fondo de saco se extiende hasta la 11 costilla. Este sector superior corresponde a las partes laterales del espacio posterior de la regin toracofrnica. El borde externo del cuadrado lumbar cruza en X el borde externo de la masa comn, de manera que por abajo se encuentra por fuera de su lnea de proyeccin y arriba por dentro de la misma. De esta forma se constituye el tringulo del cuadrado lumbar, de base inferior y ventral a la aponeurosis del transverso (Figura 6).

5 1 6 2 4 3 3 11 8 9 10 7

Figura 1. Esquema general de la regin lumbar lateral. 1. M. Dorsal ancho. 2. M. Oblicuo mayor. 3. Cresta ilaca. 4. Tringulo de J.L. Petit. 5. M. Serrato menor posteroinferior. 6. 12 costilla. 7. M. Oblicuo menor. 8. Masa de msculos espinales. 9. Cuadriltero de Grynfelt, con la aponeurosis posterior del transverso. 10. Proyeccin del tringulo del cuadrado lumbar, en un plano ms profundo que el transverso. 11. Lnea de Aman-Jean.

5 plano: espacio retroperitoneal posterior o pararrenal posterior. Corresponde al espacio entre la aponeurosis del cuadrado lumbar y psoas ilaco y la hoja posterior de la fascia de Gerota. Contiene los nervios 12 intercostal, iliohipogstrico, ilioinguinal, femorocutneo y genitocrural y la capa adiposa pararrenal (Figura 7). 6 plano: espacio retroperitoneal medio (perirrenal, o perinefrovascular). Se encuentran a dicho nivel los riones y sus pedculos vasculares, los urteres, vasos genitales, glndulas suprarrenales y la fascia de Gerota. Dicho espacio est limitado dorsalmente por un sector superior diafragmtico, con el arco del cuadrado lumbar, y por abajo por la fascia anterior de cubierta del cuadrado lumbar, lateralmente por la cara ventral del transverso y por dentro por la celda del psoas ilaco cubierto por su fascia con el plexo lumbar y las arterias y venas lumbares. Las 4 arterias lumbares perforan el msculo cuadrado lumbar, colocndose entre los msculos oblicuo menor y transverso. C. II. Regin Lumbar Posterior A. Lmites 1. Arriba: 11 costilla. 2. Abajo: desde la apsis espinosa de la 5 vrtebra lumbar a la espina ilaca postero superior. 3. Adentro: lnea de las apsis espinosas. 4. Afuera: surco lumbar lateral (borde externo de la masa comn). Situada por detrs de la columna lumbar. En profundidad se extiende hasta los canales vertebrales. B. Planos msculoaponeurticos 1 plano: aponeurosis lumbosacra o fascia

Figura 2. Regin lumbar derecha. 1. Msculo oblicuo mayor. 2. Msculo dorsal ancho. 3. Cresta ilaca. 4. Tringulo de J. L. Petit. 5. Aponeurosis toracolumbar.

EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

toracolumbar, triangular, que forma un rombo con la del lado opuesto. El borde supero externo se contina con los fascculos carnosos del dorsal ancho. 2 plano: el serrato menor posteroinferior. 3 plano: la masa sacrolumbar, que se contina con el dorsal largo por dentro y el iliocostal por fuera. 4 plano: yuxtaseo y yuxtaespinoso. Est dado por los intertransversarios lumbares, el msculo transverso espinoso y los interespinosos por pares a cada lado de la lnea media. Estn irrigados por los ramos dorsoespinales de las arterias lumbares e inervados por las ramas dorsoespinales de los nervios raqudeos, indispensables para la posicin erecta y la marcha. En conjunto son potentes extensores del raquis y antagonistas de los msculos abdominales. Los transversos espinosos son rotadores. C. III. Regin Lumbar Anterior Solo la mencionaremos, por entender que debe ser analizada con la regin retroperitoneal. Est formada por el msculo psoas ilaco y psoas menor, cubiertos por la aponeurosis lumboilaca. Contiene el plexo lumbar y las arterias lumbares.

Figura 3. Regin lumbar derecha. 1. Msculo oblicuo mayor seccionado. 2. Msculo dorsal ancho seccionado. 3. Msculo oblicuo menor (sector iliocostal). 4. Msculo serrato menor posteroinferior. 5. Cresta ilaca. 6. Aponeurosis posterior del transverso y cuadrilatero de Grynfelt. 7. Fascculos costales del dorsal ancho seccionados. 8. Masa comn. 9. 11 costilla. 10. 12 costilla.

posterior de la fascia transversalis y unifica todos los trminos utilizados antes para su descripcin segn su localizacin (fascia urogenital, umbilicoprevesical, lumbar, sacrorectogenital, etc.). Por tanto, el espacio extraperitoneal es el comprendido entre el peritoneo y dicha fascia, y a su vez, el espacio de Bogros es el comprendido entre ella y la fascia transversalis. A nivel medial a los vasos epigstricos la casi ausencia de grasa explica la ntima fusin de los planos fasciales sobre el msculo recto anterior. Lateral a dichos vasos puede ser fcilmente disecada por el mayor contenido de grasa formando un espacio bien reconocido por los laparoscopistas por su tpica imagen en cabello de ngel. Este espacio es avascular y puede disecarse sin complicaciones hemorrgicas. En la zona central se ve adoptar un aspecto de embudo hacia el anillo inguinal interno englobando los elementos del cordn y formando la fascia espermtica interna. Parece que los elementos del cordn tuvieran en esta fascia un meso propio. 2. Fascia transversalis Tambin es denominada parietalis en el resto de la cavidad abdominal. Es la capa de tejido conectivo que cubre toda la superficie interna de la musculatura profunda del abdomen. No debe de ser entendida como una fascia aislada, sino como una nica entidad que se extiende desde la ltima costilla a la pelvis y desde la fascia lumbar a la lnea alba. Forma una gran endofascia con las propias de los msculos

D. Anatoma Quirrgica Aplicada a la Reparacin Laparoscpica

La regin lumbar est limitada superiormente por la 12 costilla, medialmente por el msculo erector espinal, inferiormente por la cresta del hueso iliaco y lateralmente por el msculo oblicuo externo. El conocimiento de la composicin de la pared abdominal a este nivel es importante para una correcta orientacin durante el desarrollo de la va laparoscpica. Los elementos que la integran desde una visin posterior o intra-abdominal son: 1) peritoneo, 2) grasa preperitoneal, 3) fascia transversalis, 4) capa muscular profunda que contiene el msculo cuadrado lumbar y el psoas, 5) capa muscular media con el sacroespinal, oblicuo interno y serrato posteroinferior, 6) fascia toracolumbar, 7) capa muscular superficial formada por el dorsal ancho y oblicuo externo, 8) fascia superficial y 9) piel. En los ltimos aos, el abordaje laparoscpico nos ha permitido conocer mejor estas estructuras y sobre todo, nos ha ofrecido la posibilidad de completar nuestros conocimientos de una forma directa, sobre todo a nivel fascial: 1. Fascia preperitoneal Cuando iniciamos un abordaje laparoscpico posterior, tras abrir el peritoneo, se aprecia una delgada capa de tonalidad violcea que es continua sobre todo el espacio abdominal posterior hasta envolver al cordn espermtico a nivel inguinal. Esta capa es equivalente a la lmina

Figura 4. Inserciones dorsales del msculo transverso. 1. Sector lumboabdominal del msculo transverso. 1 Sector toraco abdominal del msculo transverso. 1 Sector iliabdominal del msculo transverso. 2. Aponeurosis lumbar del msculo transverso. 3. 12 costilla. 4. Masa comn de msculos espinales. 5. Zonas ms frecuentes de las hernias lumbares (altas y bajas).

1 2 4

Figura 5. Regin lumbar. 1. Borde lateral de la masa de msculos espinales. 2. Borde lateral del cuadrado lumbar. 3. Aponeurosis posterior del transverso. 4. Tringulo del cuadrado lumbar.

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recto anterior del abdomen, cuadrado lumbar, iliopsoas, diafragma, obturador y elevador del ano, que envuelve completamente el peritoneo y del que se puede separar por una delgada capa de tejido graso. En la parte superior es delgada, pero en la parte inferior y especialmente en la regin inguinal es gruesa y tiene bandas especializadas y pliegues densos, siendo un elemento importante de contencin de la pared abdominal posterior. La porcin lateral al msculo recto e inferior al arco de Douglas es la ms gruesa y estas fibras se insertan en la cresta pectnea y el ligamento inguinal formando el pilar del arco de Douglas (Figuras 8-10). El espacio lumbar contiene dos zonas dbiles bien definidas: -Tringulo Lumbar Superior El tringulo de Grynfelt es ms grande y constante que el inferior, y probablemente representa el sitio ms comn de localizacin de las hernias espontneas, pues en esta rea se localizan con frecuencia vasos y nervios. Se presenta en el 93% de las autopsias realizadas. Este espacio no siempre es un tringulo o un rombo, puede ser trapezoidal o polidrico. Tiene forma invertida y esta limitado en su base por la 12 costilla y el borde inferior del msculo serrato posteroinferior, su lado posterior lo forma el msculo sacroespinal y el anterior el msculo oblicuo interno, su techo lo forma el oblicuo externo y el dorsal ancho, y su suelo la fascia transversalis y la aponeurosis del msculo transverso del abdomen. En este espacio se pueden encontrar tres puntos dbiles: inmediatamente por debajo de la costilla donde la fascia transversalis no esta cubierta por el msculo oblicuo externo, en la zona de penetracin fascial del 12 pedculo neurovascular intercostal dorsal y entre el borde inferior de la costilla y el ligamento de Henle. La predisposicin a la herniacin en este espacio es muy variable y depende de: el tamao y la forma del tringulo, la longitud y angulacin de la costi-

lla, el tamao y forma de los msculos cuadrado lumbar y serrato posterior, la insercin del dorsal ancho sobre la 11-12 costilla, la unin de las fibras posteriores del dorsal ancho con el oblicuo externo, la variable insercin de las fibras del oblicuo externo sobre la 12 costilla y si el msculo oblicuo interno es muscular o aponeurtico en su insercin sobre la 12 costilla (una persona alta y delgada con las ltimas costillas anguladas tendr un menor espacio lumbar superior que un hombre bajo y obeso con costillas horizontalizadas). -Tringulo Lumbar Inferior El tringulo de Petit es de menor tamao y esta limitado por: la cresta del hueso iliaco como base, el msculo oblicuo externo como borde lateral y el msculo dorsal ancho como borde medial, y el suelo lo forma la fascia lumbodorsal contigua a la aponeurosis del msculo oblicuo interno y transverso. En ocasiones los bordes del dorsal ancho y del oblicuo externo pueden ser contiguos cerrando el espacio. Factores de predisposicin a la herniacin en este espacio pueden ser: las alteraciones en el origen del msculo oblicuo externo y una posicin ms medial del dorsal ancho originando una mayor base del tringulo (frecuente en mujeres con caderas anchas), los adelgazamientos del msculo oblicuo interno o el que no sea completamente tendinoso y la presencia de la fisura de Hartmann en el vrtice del tringulo. A diferencia del espacio superior, el inferior no esta penetrado por nervios o vasos sanguneos que debiliten su suelo, lo que facilita una diseccin laparoscpica poco traumtica. Se presenta en el 63% de las autopsias realizadas y mantiene una base de unos 5 cm. de ancho. Hernias Lumbares Difusas En ocasiones los defectos alcanzan tamaos considerables y no se encuentran delimitados por los espacios descritos anteriormente. Suelen ser el resultado de incisiones quirrgicas (eventraciones

Figura 6. Regin lumbar derecha. 1. Msculo cuadrado lumbar. 2. Aponeurosis lumbar. 3. 12 costilla. 4. Masa comn de msculos espinales resecada parcialmente para visualizar el cuadrado lumbar y sus relaciones. 5 Msculo serrato menor posteroinferior. 6. Cresta ilaca. 7. Aponeurosis posterior del transverso seccionada y traccionada hacia later. 8. Fascculos del oblicuo mayor. 9. Fascculos costales del dorsal ancho. 10. Sector iliocostal del oblicuo menor.

Tringulo superior Tringulo invertido (vrtice hacia abajo) Muy largo Ms constante Frecuente sitio de hernias 12 nervio torcico Primer nervio lumbar Avascular Cubierto por el dorsal ancho Suelo: unin de las capas de la fascia toracolumbar para formar la aponeurosis del msculo transverso

Tringulo inferior Tringulo vertical (vrtice hacia arriba) Mas pequeo Poco constante Infrecuente sitio de herniacin No nervios No nervios Vascular Cubierto por fascia superficial y piel Suelo: fascia toracolumbar, msculo oblicuo interno y parcialmente el transverso
Figura 7. Regin lumbar derecha (5 plano retroperitoneal y toracofrnico). 1. Msculo cuadrado lumbar seccionado. 2. Nervio subcostal. 2 Nervio iliohipogstrico. 2 Nervio ilioinguinal. 3 12 costilla resecada parcialmente. 4. Masa comn de msculos espinales resecada. 5. Cresta ilaca. 6. Arco cuadrado lumbar. 7. Pleura parietal y fascia endotorcica. 8 Aponeurosis posterior del transverso seccionada verticalmente en el rea correspondiente al cuadriltero de Grynfelt.

Caractersticas de los tringulos lumbares superior e inferior

EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

Lmina media de la fascia lumbodorsal

Lmina profunda de la fascia lumbodorsal

Lmina supercial de la fascia lumbodorsal

lumbares) o traumatismos violentos, en especial accidentes de trfico. En estos casos los espacios lumbares suelen ser incorporados al defecto cicatricial parietal y exceden los lmites del espacio anatmico lumbar invadiendo el borde del msculo recto anterior. Son hernias difciles de reparar por la prdida de tejidos asociada. Con mayor frecuencia participan estructuras viscerales. En estas eventraciones lumbares el abordaje laparoscpico es de poca utilidad.

Figura 8. Esquema que muestra la Fascia Lumbodorsal, lmina superficial y profunda.

E. Etiopatognia
Las hernias lumbares pueden ser congnitas y adquiridas. a) Congnitas: aparecen en la infancia como origen de un defecto del sistema msculo esqueltico de la regin lumbar, y se asocian en un 67% a otras malformaciones o anomalas embriolgicas (sndrome de regresin caudal, hernia de diafragma, obstruccin ureteropelvica, extrofia cloacal, hiperplasia focal heptica, hidrocefalia, agenesia renal, mielomeningocele, hidrometrocolpos, malformaciones ano rectales, anomalas del descenso testicular, etc.). Representan un 20% de las HL aproximadamente, y se han descrito unos 50 casos en la literatura mundial. Entre sus causas se incluyen las neuroapraxias localizadas, los atrapamientos nerviosos en la espina bifida o por una masa abdominal. b) Adquiridas: representan el 80% del total, y se clasifican como primarias o espontneas y secundarias, dependiendo de la existencia de un factor causal, tal como la ciruga, la infeccin o un traumatismo.

Las adquiridas espontneas o primarias constituyen un 55%. Parecen ser ms frecuentes en el lado izquierdo y en el espacio superior. Se describen como factores predisponentes la edad, la obesidad, la delgadez extrema, las enfermedades debilitantes crnicas, la atroa muscular, el adelgazamiento intenso, la enfermedad pulmonar, la infeccin de las heridas y la sepsis postoperatoria. La hernia es precipitada por una condicin especial asociada con un aumento de la presin intra-abdominal, tal como una actividad fsica extrema o una bronquitis crnica. Parece ser que la prdida de tejido graso facilitara la ruptura de los oricios neurovasculares que penetran la fascia lumbodorsal y aquellas situaciones relacionadas con los aumentos de la presin intra-abdominal actuaran como factores desencadenantes para su aparicin (Figura 11). Las adquiridas secundarias representan el 25% del total. Pueden tener mltiples mecanismos patognicos: contusin directa, aplastamiento, fracturas de la cresta iliaca, lesiones quirrgicas o infecciones de los huesos plvicos y costillas, abscesos hepticos, hematomas retroperitoneales infectados y procesos infecciosos que puedan alterar la integridad de la fascia lumbodorsal. -HL Incisionales o Eventraciones Lumbares: fueron descritas por Kelton en 1939 y Kretschmer en 1951 publico la primera serie de 11 casos tras ciruga renal. Las operaciones ms frecuentemente asociadas con este tipo son la nefrectoma, la ciruga del aneurisma de aorta abdominal, la reseccin de tumores de pared abdominal, la donacin de hueso iliaco y los colgajos de dorsal ancho en ciruga plstica. La prevalencia de la HL tras lumbotomia parece situarse en torno al 2030%. Su mecanismo patognico podra explicarse a partir de la seccin del nervio subcostal que conlleva una atrofia muscular, un adelgazamiento gradual de msculo y fascia que acta como factor predisponente a la aparicin de la hernia. -HL Traumtica: publicada inicialmente por Selby en 1906 y definida por McCarthy en 1996 como una lesin causada por el uso del cinturn de seguridad. En 2004, Burt contabiliza 66 casos. Thompson ha descrito el conjunto de lesiones que conforman el sndrome del cinturn de seguridad en mujeres jvenes que padecen un accidente de trfico como pasajeras: fractura-subluxacin de la primera vrtebra lumbar, perforacin intestinal, laceracin mesentrica extensa y HL. Estas hernias pueden ser causadas por contusin directa, indirecta o fracturas de la cresta iliaca. Su fisiopatologa responde a las fuerzas tangenciales locales combinadas con un aumento agudo y brusco de la presin intra-abdominal durante la deceleracin. La proporcin de hernias congnitas y adquiridas no ha variado en el tiempo pero si se han alterado los agentes etiolgicos de las HL adquiridas: las infecciosas han disminuido considerablemente, del 17% al 2%,

Figura 9. Esquema del Plexo Lumbar. Relaciones musculares.

Figura 10. Mecanismo etiopatognico de la hernia lumbar. A: contencin muscular normal; B: lipoma preherniario por desplazamiento del contenido intra-abdominal; C: herniacin preperitoneal renal; D: hernia lumbar externa.

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mientras que han ido aumentando las incisionales del 10% al 31%, y las traumticas. Desde el punto de vista patolgico, el saco herniario puede estar ausente (hernias grasas subfasciales), tener un componente de peritoneo deslizado o ser totalmente intraperitoneales, y su contenido visceral puede ser muy variable habindose descrito hernias con coln, epipln, intestino delgado, rin, bazo, estomago, etc.

Segn la localizacin: 1) Lumbar superior (Grynfelt-Lesshaft, lumbocostal o costoiliaca de Larrey), 2) Lumbar inferior (Petit, suprailiaca de Huguier o lumboiliaca) 3) Difusa (postoperatoria, incisional costal o traumtica). Segn el contenido: a) Extraperitoneales (sin saco peritoneal), b) Paraperitoneales (con peritoneo deslizado y adherido a las vsceras) c) Intraperitoneales (con un completo saco peritoneal alrededor del contenido visceral). Segn su etiologa: Congenitas o adquiridas, y estas en traumticas, infecciosas y quirrgicas. En base a nuestra experiencia de los ltimos aos, el autor propone una clasificacin con una finalidad teraputica que distingue cuatro tipos de hernias de complejidad anatomo-clnica creciente (A, B, C o D) en base a 6 criterios: tamao, localizacin, contenido, origen, existencia de atrofia muscular y de recidiva previa. La presencia de dos criterios es suficiente para definir el tipo de hernia. La va de abordaje quirrgico puede ser modificada en base al tipo definido (Lminas 1-3).

Dermatomo Dermatomiotomo

Miotomo

F. Embriologa
La pared abdominal primitiva deriva, desde un punto de vista embrionario, de la somato pleura, la cual se forma a partir del celoma embrionario, e incluye una capa de ectodermo y otra de mesodermo. Durante la 5 semana de desarrollo, la somatopleura es invadida por el mesodermo derivado de los somitas que tapizan ambos lados de la columna vertebral. Este componente mesodrmico se divide en dos partes, una parte paraxial llamada epmero, inervado por un ramo primario dorsal, y otra ventrolateral llamada hipmero. El septo intermuscular se desarrolla ya durante la 5 semana y divide los dos componentes, el epimero y el hipomero. El hipomero se divide a su vez en tres capas: una externa que forma el msculo oblicuo externo, una media que constituye el msculo oblicuo interno, y otra profunda que forma el msculo transverso. Todos estos msculos pueden ser reconocidos hacia la 7 semana. Las estructuras faciales y aponeuroticas de los oblicuos derivan del hipomero tambin. Cualquier agente que altere el desarrollo muscular normal y debilite la zona del septo intermuscular puede desarrollar una hernia lumbar (Figura 12).

Msculos epaxiales

Epmero

Septo intermuscular Msculos hipoaxiales

Hipmero

Figura 11. Embriologa muscular lumbar. Dibujo superior: miotomo a los 40 das; inferior: miotomo a los 50 das.

H. Diagnstico Clnico
Las hernias lumbares pueden presentarse de forma aguda o crnica y su semiologa depender del tamao y contenido de la hernia. No debemos olvidar que en ocasiones no causan sntomas y que no existe ninguno que sea patognomnico de ellas: Tumoracin posterolateral. La forma clnica ms frecuente de presentacin es la de una masa palpable que aumenta con la tos y los esfuerzos, habitualmente reductible y que tiende a desaparecer en decbito supino. Ocasionalmente puede alcanzar un gran tamao y alterar la simetra del torso del paciente.
D Pseudohernia

G. Clasicacin
El intento de clasificar las hernias lumbares no es una tarea sencilla dada su rareza, variable localizacin y difcil diagnstico. Las clasificaciones que han sido propuestas en la literatura tienen un carcter epidemiolgico unifactorial y no ofrecen una orientacin teraputica definida:

Tamao Localizacin Contenido Etiologa Atrofia muscular Recidiva

<5cm Superior Grasa extrap. Espontneas No - Leve No Va abierta EP Laparoscopia TEP

5-15cm Inferior Vscera hueca Incisionales Moderada SI (abierta) Laparoscopia TAP

>15cm Difusas Vscera maciza Traumticas Severa SI (laparoscopia) Va Abierta (Doble malla)

Severa Va Abierta (Doble malla)

Clasificacin de Moreno Egea (Arch Surg 2007; 142: 82-88).

EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

Dolor de espalda o lumbago. El paciente puede referir molestias abdominales inespeccas, fatiga o dolor de espalda referido a lo largo de la zona de distribucin del nervio citico. Para Light es un diagnstico a considerar en mujeres jvenes y deportistas con dolor de espalda. Obstruccin intestinal. Se maniesta con nauseas, vmitos, distensin abdominal y palpacin de una masa no reducible. La radiologa nos puede demostrar la presencia de niveles hidroareos. La estrangulacin es rara pero puede darse por constriccin del cuello del saco o por la volvulacin de su contenido. Obstruccin urinaria. Si el contenido es renal puede presentarse con sntomas urinarios como hematuria, oliguria y dolor clico. Otras formas raras de presentacin publicadas son: masa plvica, absceso retroperitoneal y glteo. Se ha descrito tambin la incarceracin de un segmento heptico en una eventracin lumbar recidivada.
Exploracin clnica en reposo y tras valsalva en un defecto lumbar.

En cuanto a la forma de presentacin, cerca del 90% lo hace de forma no urgente y un 10% de forma aguda como obstruccin intestinal. Por lo tanto, en la mayora de los casos no debe existir ningn impedimento clnico para poder completar un adecuado estudio preoperatorio. No debemos olvidarnos de realizar un diagnostico diferencial con otros procesos mucho ms frecuentes como son los lipomas (tumores blandos, mviles y no fijos a los planos musculares), fibromas (fijos a fascia o msculo, firmes, no reducibles ni dolorosos y que se mueven con la contraccin del grupo muscular), hematomas (se sospechan por la presencia de un antecedente traumtico, equimosis local, no son reducibles y son frecuentes en atletas o en tratamientos con anticoagulantes), abscesos (asocian dolor, edema, celulitis, fiebre y leucocitosis), tumores renales (no son reducibles, su percusin es mate y no son dolorosos), la hernia muscular (son muy raras y desaparecen al relajarse el msculo), la paniculitis (es una afeccin ms extensa, asociada con manifestaciones reumticas y en ocasiones historia de episodios repetidos de mltiples ndulos subcutneos pequeos no supurativos) y la hernia panicular lumbosacroiliaca (herniacin de grasa subfascial que puede causar dolor lumbar pero desaparece mediante la infiltracin regional de anestsicos locales). Recordemos que ninguno de estos procesos puede causar sntomas de obstruccin intestinal.

puede conllevar una deformidad indistinguible de una verdadera hernia, con la palpacin de un tumor reductible con sensacin de contenido intestinal y con molestias locales que aumentan durante la deambulacin y el ejercicio fsico. Incluso con la sensacin de un aumento progresivo durante aos. En este sentido, la atrofia muscular se comporta fisiolgicamente como una hernia y slo el adecuado estudio de imagen (tomografa) nos confirmara el diagnstico. Algunos autores han publicado casos intervenidos por error como HL, que durante la intervencin slo encontraron una atrofia muscular. En la actualidad estos casos deberan evitarse con un adecuado estudio preoperatorio. Es importante, adems de tener un diagnstico lo ms completo posible, establecer una buena relacin mdico-paciente, ofrecer al paciente una adecuada informacin sobre su proceso y obtener un adecuado consentimiento antes de plantear ninguna opcin al paciente. Despus de una dcada de experiencia, el autor, en estos casos, no puede aconsejar el abordaje laparoscpico pues no obtiene una adecuada tensin sobre la pared daada. En el tipo D, si el paciente esta conforme y acepta el reto, la nica posibilidad con resultado funcional (acortando el espacio intermuscular) es plantear una ciruga abierta de reconstruccin global.

J. Diagnstico Radiolgico
Desde que Baker en 1987 demostrara la utilidad de la tomografa en el diagnostico de la hernia lumbar otras 12 publicaciones especificas han apoyado su uso por cuanto valora fielmente las relaciones anatmicas del rea lumbar, diferencia la atrofia muscular de la verdadera hernia, identifica su contenido y descarta la posibilidad de un tumor facilitando una decisin teraputica ms racional. Aunque el diagnstico debe de ser clnico en base a la historia, sntomas y signos fsicos del paciente, hoy en da, excepto en aquellos casos de presentacin urgente o en centros sin dotacin radiolgica adecuada o con problemas econmicos, la realizacin de una tomografa debe de considerarse una exploracin rutinaria en la evaluacin preoperatoria de los pacientes con hernia lumbar.

K. Manejo Quirrgico
Cundo indicar la ciruga? La evolucin natural de las hernias lumbares es tener un crecimiento progresivo de su tamao hacindose cada vez ms sintomticas, llegando a deformar al paciente e impedir su correcta deambulacin, y pueden llegar a causar dolor de espalda, obstruccin, incarceracin y/o estrangulacin, por ello la mayora de autores consideran que deben ser reparadas, excepto en pacientes de alto riesgo. Dado que la correccin quirrgica siempre es ms difcil en los casos evoluciona-

I. Pseudohernia (Tipo D)
La atrofia muscular de la pared abdominal posterolateral es una situacin especial que puede plantear muchas dudas al cirujano. Los pacientes con este problema acuden con un adelgazamiento parietal causado por una lesin vasculo-nerviosa de los msculos abdominales posterolaterales que

Captulo 44 Hernia y eventracin lumbar: manejo quirrgico

dos, la ciruga debe indicarse lo ms precoz posible, en funcin de las condiciones del paciente y de la forma de presentacin del caso. Que se indique de forma precoz no significa que no se necesite un diagnstico exacto. Toda sospecha de hernia lumbar debe confirmarse siempre con una tomografa antes de decidir la tcnica quirrgica. Si se confirma la existencia de una rotura fascial lumbar la indicacin est entonces plenamente justificada. Bolkier y Palanivelu llegan a aceptar adems una posible indicacin cosmtica por la deformidad local en los casos de atrofia muscular por denervacin. Sin embargo, actualmente no existen datos fiables en la literatura para poder justificar esta conducta. En este caso, se debe de realizar una decisin conjunta en funcin del cirujano (experiencia), paciente (edad, actividad laboral, enfermedades asociadas y cirugas previas, riesgo anestsico, etc.) y tipo de hernia o pseudohernia. Cuando existan sntomas de incarceracin, de estrangulacin o lesiones intraabdominales asociadas (hernias traumticas) la indicacin quirrgica debe de ser urgente y en estos casos, la va laparoscpica no puede ser considerada como una posibilidad. En estos casos, no prima la existencia de la hernia sino la gravedad de la situacin general del paciente y el conjunto de sus lesiones. En cualquiera de las opciones anteriores, no debemos olvidar que la base para obtener un buen resultado en el manejo quirrgico de estas hernias es realizar una correcta eleccin de la tcnica y tener un conocimiento preciso de la anatoma y fisiologa regional. Debe modicarse la ciruga segn la etiologa de la hernia? Del conocimiento anatmico y fisio-patolgico, debemos considerar a las hernias lumbares primarias como una entidad propia. Estas hernias son habitualmente de menor tamao, de bordes bien definidos, sin contenido visceral y slo ocupadas por grasa preperitoneal. No presentan ciruga previa y el acceso anterior es virgen y sin modificacin de los tejidos adyacentes. En estos pacientes, una plastia anterior preperitoneal es una opcin fcil, sencilla y de poca morbilidad. De igual manera, si se tiene experiencia en el abordaje laparoscpico extraperitoneal, aquellos pacientes sin comorbilidad, no obesos y con hernias de pequeo tamao, tambin son buenos candidatos para este abordaje. En este grupo etiolgico la eleccin debe depender de la experiencia del cirujano y de su dominio tcnico. Un problema bien distinto son las hernias lumbares secundarias. Opcin clsica: Ciruga Abierta La primera reparacin fue publicada por Owen en 1888, mediante aproximacin de los msculos con catgut. En 1894, Bull utilizo tendn de origen animal. En 1907 Dowd describe el uso de los colgajos musculoaponeurticos de rotacin

para cubrir el defecto utilizando los msculos glteo mayor y medio. Warbasse modifico la tcnica de Dowd, al cortar la fascia transversalis e imbrincarla despus sin tensin, previo a cubrir el defecto con el flap muscular. Posteriormente tambin se han descrito colgajos con el msculo dorsal ancho (Rishmiller 1917) y fascia lata (Ravdin 1923). En 1954, Swartz describe el uso de tres tiras de fascia lata libre para cerrar el defecto en hernias lumbares de tamao moderado. El uso de una malla como elemento de refuerzo lumbar en grandes hernias lumbares fue propuesto por Thorek en 1950 (tantalio), Koontz en 1955, Pyrtek en 1960 y Hafher en 1963 (marlex). En 1955, Koontz describe una operacin para corregir las HL masivas, modificando la propuesta por Dowd: cierre del saco mediante plicatura, refuerzo con dos colgajos, la parte ms anterior con fascia del msculo glteo (2/3) y la parte posterior con fascia lumbar del dorsal ancho (1/3). Su modificacin busca reforzar toda la zona debilitada con una malla grande de tantalio. Describe 5 casos entre 1934-54 con buenos resultados. Posteriormente, en 1980 Ponka modifica la tcnica con el uso de mallas solapadas entre la reparacin. En 1986, Lichtenstein, describe la reparacin de una hernia lumbar difusa mediante una malla extraperitoneal recortada en tiras y extraidas en forma de cors. Otras tcnicas con el uso de mallas en forma de tapones han sido descritas por Losanoff (2002), Amstrong (2008) y Solaini (2010) (Figuras 13-16). En el ltimo ao se han descrito al menos otras tres tcnicas ms por va anterior (Garg: plastia sin suturas; Witherspoon: con una malla en forma de anillo con memoria; Di Carlo: tcnica de Down con malla, etc.), lo que indica que aun no hemos encontrado la mejor forma de reparar estas hernias. Hoy en da debemos entender como la mejor opcin abierta la realizacin de una plastia con malla extendida a nivel preperitoneal. Sobre esta base, se puede asociar otra malla superficial dependiendo del tipo de defecto y situacin de los tejidos adyacentes, sobre todo en los casos en que existe una marcada atrofia muscular (doble reparacin protsica). Esta reparacin abierta tiene la ventaja, sobre la laparoscpica, de poder cerrar la capa musculofascial cubriendo la malla. Opcin mnimamente invasiva: Ciruga Laparoscpica La historia del abordaje laparoscpico de la hernia lumbar se inicia en 1996, cuando Burick publica la primera reparacin laparoscpica transabdominal retroperitoneal sobre una hernia de localizacin superior. Unos meses ms tarde, Bickel realiza igual abordaje para una de localizacin inferior. Ambos autores utilizan la reconstruccin parietal una prtesis de polipropileno con un solapamiento inferior a 4 cm. y fijada mediante staples. Un ao despus, Heniford describe el abordaje transabdominal intraperitoneal, con una malla de politetrafluoroetileno, un solapamiento de 4 cm. y fijacin

Estudio de imgen. Clculo del tamao y contenido de una hernia lumbar.

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EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

Tcnica de Dowd (Ann Surg. 1907 Feb; 45(2):245-8).

Tcnica de Ponka (Hernias of the abdominal Wall. Saunders. Philadelphia. 1980)

Captulo 44 Hernia y eventracin lumbar: manejo quirrgico

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Coronel Amos R. Koontz (1890-1965).

Figura 12. Fig 12. Tcnica de Amos R. Koontz (Surg Gynecol Obstet. 1955; 101: 119-21).

mediante suturas totales transabdominales. En 1998 Arca publica la primera serie con 7 casos. En 1999, Woodward publica el primer caso reparado por va endoscpica totalmente extraperitoneal mediante el uso del trocar baln-disector, con una malla de polipropileno y fijada combinando staples y suturas. Igual tcnica de abordaje endoscpico pero con fijacin nicamente mecnica ha sido publicada despus por Postema, Meinke, Habib y Grauls. En la actualidad podemos encontrar unas 25 referencias sobre el abordaje laparoscpico, y la tcnica an presenta una gran controversia centrada sobre todo en el tipo de malla, necesidad de solapamiento y mtodo de fijacin. En 2002 el autor publica la primera hernia lumbar operada por va endoscpica como ciruga sin ingreso hospitalario (en rgimen ambulatorio) y en 2004 el nico estudio prospectivo publicado que compara los resultados de la ciruga clsica con el abordaje laparoscpico demostrando que esta ltima va es una opcin con menor morbilidad, menor estancia hospitalaria, menor consumo de analgsicos y un ms precoz retorno a la actividad laboral sin aumentar los costes del proceso (p<0.05). En 2006 se publica una serie personal de 15 casos resueltos con abordaje endoscpico y en 2007 se propone una clasificacin de las HL con una finalidad teraputica para facilitar la indicacin del abordaje laparoscpico en base a 6 criterios. En la actualidad se presenta la mayor experiencia registrada a nivel mundial. Las ventajas de este abordaje son: facilita la visin anatmica, identifica la localizacin exacta del defecto, permite una reparacin sin tensin en un plano muscular profundo, evita grandes incisiones y disecciones de la pared lumbar. Bathla,

en 2010, ha propuesto realizar una ciruga combinada usando lo mejor de ambas vas: se inicia por laparoscopia para definir el defecto y completar una adhesiolisis extensa, despus por va anterior se repara la hernia con una malla facilitando su fijacin a la cresta iliaca, y se termina revisando la reparacin de nuevo por va laparoscpica. Tcnica quirrgica del autor Bajo anestesia general, el paciente es colocado en decbito lateral con el rin contra lateral elevado mediante aplicacin de pile a la mesa de quirfano. Para crear el neumoperitoneo se usa una aguja de Veress a nivel subcostal en la lnea medio clavicular, y se colocan tres trocares a lo largo de la lnea clavicular media, modificables segn el tamao y localizacin exacta del defecto (2 de 5 mm. + 1 10 mm.). La tcnica se describe como combinada, ya que la entrada es transabdominal intraperitoneal, pero la necesidad de movilizar el coln para conseguir un margen de pared abdominal posteroinferior adecuado y un solapamiento mximo la convierten en parcialmente retroperitoneal (Tcnica Combinada). Se abre el espacio preperitoneal en una lnea superior al defecto siguiendo la fascia de Told III y se deja un flap de peritoneo que se desliza inferiormente. Esta apertura evita cualquier lesin de coln o sigma, ya que son directamente movilizadas por su peso sin entrar en conflicto con nuestro espacio de trabajo. Se identifica el plano muscular posterior (psoas y cuadrado lumbar) y su fascia. Se localizan los nervios abdominogenitales y el urter, si es preciso, para no lesionarlos durante la fijacin de la malla. El tamao del defecto se valora mediante agujas intramusculares y se calcula un margen de 6 cm. de seguridad en todo

Figura 13. Fig. 13. Tcnica de Losanoff (Eur J Surg. 2002; 168: 193-5).

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EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

su permetro. En ocasiones es necesario descolgar parcialmente el hgado, para continuar el plano preperitoneal y superponer la malla ampliamente en los defectos superiores. En los inferiores se ampla la diseccin hasta la concavidad de la cresta iliaca, psoas y rea inguinal para asegurar su solapamiento en la zona muscular del psoas iliaco y sea del ligamento de Cooper y pubis. Una malla bilaminar recubierta (TimeshR) es referenciada con dos puntos de orientacin en sus vrtices mediales, puntos que se situarn cerca de los trocares, a nivel del plano muscular lateral (p1 y p2), y se referencia el borde inferior con un punto corto central para orientacin (C). Una vez en cavidad, la malla es extendida cerca del defecto, y se extraen primero las dos referencias transabdominales mediante una aguja atrapa suturas y se tensan fuera de la cavidad con una pinza de pean. El eje inferior es deslizado hasta solapar bien la fascia lumbodorsal y entonces se fija mediante sutura helicoidal reabsorbible. Despus, se puede continuar con la fijacin lateral o utilizar pegamento, al encontrarnos en un campo totalmente extraperitoneal. El peritoneo tambin puede ser pegado sobre la malla y cerrarse as la mayor parte del defecto creado. En ocasiones slo queda una pequea porcin de malla intraperitoneal que sobrepasa la diseccin muscular anterior. Esta parte se fija con varias tackers (borde superior, p1 y p2). No es necesario ningn tipo de cierre hermtico del peritoneo sobre la ma-

lla al ser esta un material compuesto. Se explora de nuevo la cavidad, se retiran los trocares bajo visin directa, se cortan los hilos de referencia sin anudar y se vaca el neumoperitoneo lentamente, dando por finalizada la intervencin (Lmina 5). Cmo se debe jar la malla? Existe consenso en cuanto al lugar donde debe realizarse la reparacin de una hernia lumbar: en el retroperitoneal. En este campo, se aprovechan todas las ventajas de la presin intra-abdominal, segn la ley de Pascal, y con un gran solapamiento se minimiza el riesgo de migracin y la necesidad de una fijacin exhaustiva. La controversia se centra entonces, tanto en la va abierta como en la laparoscpica, en cual debe ser el mtodo de fijacin de la malla. Existen mltiples formas de asegurar la malla al espacio retroperitoneal: sutura simple, tacker o staples, suturas transmurales, suturas seas, etc. Todas han demostrado en la literatura su eficacia, en base a una ausencia de recidivas. No parece que sea aconsejable realizar de forma sistemtica una sutura de anclaje a la cresta iliaca tras lesiones seas en sacabocados, ni tampoco el uso de mltiples suturas transcostales. Estas opciones pueden causar ms problemas que beneficios. La utilizacin de un sistema combinado, tackers suturas, parece la opcin ms prudente. Por tanto, la pregunta que debemos responder es: es seguro utilizar una fijacin nicamente con tackers?. En la literatura, excluyendo al autor, existen 7 publicaciones donde se reconoce n utilizar slo una fijacin mecnica para reparar una hernia lumbar. De ellos, slo dos presentan una experiencia superior a un caso: Shekarriz (n = 3) y Tobias-Machado (n = 7). Todos los casos fueron hernia secundarias incisionales, con tamaos entre 6-15 cm., y con un seguimiento de 1 ao (rango, 1-3) no se refiere ninguna recurrencia. Estos resultados y la experiencia del autor apoyan la seguridad del mtodo de fijacin mecnica, en la mayora de casos. Por ello, el problema de la fijacin de la malla debera contemplarse hoy da como el problema de la individualizacin de la hernia lumbar. Lo verdaderamente importante debe ser adecuar correctamente la necesidad de fijacin al paciente-tipo de hernia que tenemos. En la mayora de las hernias lumbares, posiblemente unas pocas tackers o puntos de apoyo podra ser suficiente si utilizamos una malla con un gran solapamiento. Recurrencias Los resultados del tratamiento de la hernia lumbar siguen siendo difciles de analizar en funcin de la pequea experiencia de cada cirujano y del seguimiento limitado de los casos. Es llamativo que muchos autores reconocen operar un caso recurrente pero no se publican casos de fracaso directo del autor. Este hecho puede significar la existencia de multiples recidivas no conocidas o publicadas, a manera de un iceberg donde slo vemos una punta externa. Hancock publico el primer caso de recidiva en 1920. Posteriormente, se han publicado recidivas con

Tcnica de Heniford Decubito lateral parcial 45 Trocares: - En el borde lateral de la vaina del recto - 3 (2-10 mm. + 1-5 mm.) Malla de ePTFE (GoretexR) Solapamiento de la malla: - 4 cm. - Completo alrededor del defecto

Tcnica de Moreno-Egea Decubito lateral completo a 90 Trocares: - En lnea media o medio clavicular - 3 (1, 10 mm. + 2, 5 mm.) Malla bilaminar Ultraligera (TimeshR) Solapamiento de la malla: - >6-8 cm. en los lados musculares y superior (diafragma). - Excepto en borde inferior (evita el contacto con ramas nerviosas) 5 cm. Fijacin retroperitoneal - 2 puntos gua, de referencia (p1 y p2) - Simple: grapas helicoidales al borde inferior, resto con pegamento sinttico - No lesin sea, ni vasculonerviosa.

Fijacin transabdominal - Puntos totales transabdominales como sutura - Doble: puntos + grapas helicoidales - Puntos seos (perforaciones de 3 mm.)
(Surg Endosc 2005: 19: 184-7)

Captulo 44 Hernia y eventracin lumbar: manejo quirrgico

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1888 Edmun Owen (1847-1915) 1892 James P. Warbasse (1866-1957) 1894 William T. Bull (1849-1909) 1907 Charles N. Dowd (1858-1931) 1917 John Rishmiller 1923 Isidor S. Ravdin (1894-1972) 1923 Leigh F. Watson (1884-1963) 1923 George B. Mair (1914-1975) 1950 Max Thorek (1880-1960) 1955 Amos R. Koontz (1890-1965) 1960 Ludwig J. Pyrtek 1963 Charles D. Hafner 1971 Thomas W. Orcutt 1980 Joseph L. Ponka (1913-1993)

Inversin del saco y reparacin muscular con catgut. Imbricacin de fascia transversalis y cobertura del defecto con flap de fascia lata y glteo mayor. Solapamiento del msculo y la fascia con tendn de canguro. Flap de fascia lata y aponeurosis de msculo gluteo mayor y medio. Flap de aponeurosis del msculo dorsal largo. Injerto fascial libre de fascia lata. Solapamiento de flaps de fascia transversalis. Injerto completo de piel. Plastia con malla tantalio. Flap de fascia lata y lumbar, y refuerzo con malla de tantalio. Hernioplastia con marlex. Plastia con malla de marlex. Imbricacin de fascia del oblicuo interno, serrato y cuadrado lumbar. Malla solapada entre reparacin muscular.
James P. Warbasse (1866-1957). Edmund Owen (1847-1915).

1986 Irving L. Lichtenstein (1920-2000) Reparacin preperitoneal con malla tipo cors. 1991 Moshe Bolkier 1997 Frderic Staerman 1995 R. S. Sutherland 2002 Julian Emil Losanoff 2004 Lane C. Patten 2007 Isidoro Di Carlo 2008 O. Armstrong 2010 Leonardo Solaini 2010 J. Witherspoon 2011 Chaitanya P. Garg 2011 Lokesh Bathla Plicatura fascial con sutura interrumpida. Sutura de retencin corrida con injerto de piel. Tcnica de sndwich (por movilizacin de flap muscular). Reparacin con tapn y varias suturas. Fijacin de malla a la cresta iliaca con suturas seas. Tcnica de Dowd y refuerzo con malla. Hernioplastia con ventralex. Hernioplastia con cono de polipropileno. Plastia sin suturas con malla con anillo de memoria. Hernioplastia sin suturas. Reparacin combinada laparoscopia y abierta preperitoneal.
William Tillinghast Bull (1849-1909).

Tabla 4. Estudio bibliogrfico de la hernia lumbar: reparaciones clsicas.

todos los abordajes posibles, tanto abiertos como laparoscpicos (Salemis 2007, Madan 2006, Kawashita 2010, etc.). Di Carlo, en 2007, publica un caso de hernia multirecidivada, hasta en tres ocasiones y con diferentes abordajes. Madan, en 2006 refiere un caso de recurrencia en una hernia traumtica tras conversin de laparoscopia a ciruga abierta. Estos hechos nos deben servir para reflexionar sobre la importancia de realizar una correcta evaluacin de cada paciente, una adecuada eleccin de la tcnica quirrgica, seleccionar de forma individual la forma de fijacin de la malla segn defecto - tejidos adyacentes, y sobre todo, de la necesidad de centralizar esta patologa en centros con experiencia donde se pueda ofrecer al paciente y a la sociedad, el mejor resultado posible. Actualmente, el autor presenta la mayor experiencia recogida de la literatura con una

tasa de recidivas a los 15 aos del 2.8% en laparoscopia y del 15% en abordaje anterior preperitoneal. Todas las recurrencias fueron hernias difusas, de tamao superior a 16 cm. (media, 18 x 11 cm.) y debutaron antes del ao de seguimiento. Eleccin razonada Antes de elegir una tcnica debemos de haber realizado un diagnostico completo, por ello es aconsejable contar con una tomografa para planear adecuadamente la ciruga. La clasificacin del autor, puede ser til en la decisin de elegir un abordaje clsico o laparoscpico. El abordaje anterior es bastante traumtico pero tiene la ventaja de poder realizar una completa reconstruccin parietal. El abordaje laparoscpico tiene las ventajas de la ciruga mnimamente invasiva pero no realiza

Isidor S. Ravdin (1894-1972).

Max Thorek (1880-1960).

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EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

Ao

Autor

Tcnica

Malla

Tamao

Fijacin

Estancia

1996 1997 1997 1998 1999 2001 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2004 2005 2005 2006 2006 2007 2007 2008 2009 2009 2010 2010 2011

Adam J. Burick A. Bickel B. Todd Heniford Marjorie J. Arca Ann M. Woodward Bijan Shekarriz A. Moreno-Egea R. R. Postema Alan K. Meinke E. Habib A. Grauls A. Moreno-Egea Jihad Salameh M. Tobias-Machado T. Ipek A. Moreno-Egea Atul K. Madan D. A. Iannitti A. Moreno-Egea C. Palanivelu N. Yavuz Chris Edwards Michael Gagner Yujo Kawashita A. Moreno-Egea

TAPP TAPP TAPP 1 serie 7 casos TEP TAPP TAPP TEP TEP TEP TEP 1er comparativo TAPP TAPP serie 7 casos TAPP Serie 15 casos TAPP TAPP 17 casos a 8 aos TAPP serie 11 casos IPOM serie 7 casos TAPP TAPP TAPP Serie personal de 35 casos seguimiento 10 aos

PPL PPL PTFE PTFE PPL PPL Bilaminar PPL PTFE PPL PPL Bilaminar PTFE PPL PTFE Bilaminar PTFE Composix Bilaminar PPL PPL PTFE PP Composix Bilaminar Timesh

<4cm <4cm 4cm 4cm --<4cm >5cm --4cm >5cm -->5cm 3-5 --3 cm >5cm 3 cm >5cm >5cm <4cm 4cm 5cm ---->5cm

staples staples suturas suturas combinada staples staples staples combinada staples staples staples combinada staples combinada staples combinada staples staples suturas combinada combinada staples combinada staples y pegamento

2 3 2 1.7 2 1.7 CMA

5 2 5 1.3 --2 2 2 1 1.2 2 8.14 3.1 1 7 2-3

Tabla 1. Historia de la ciruga laparoscpica en la Hernia Lumbar.

reconstruccin parietal ni consigue una plastia bajo una tensin controlada. El autor aconseja una hernioplastia va anterior en los pequeos defectos con contenido extraperitoneal (Tipo A), la va laparoscpica transabdominal en defectos moderados con hernias intraperitoneales (Tipo B), y en los casos recidivados o en hernias difusas con tamao superior a 10 cm. una plastia anterior con doble malla (Tipo C). En los casos de atrofia muscular asociada o con gran deformidad es necesaria una reparacin bajo cierta tensin para garantizar un resultado esttico y funcional adecuado, objetivo que no se puede alcanzar por laparoscopia, por lo que se aconseja una tcnica de doble reparacin protsica preperitoneal (Tipo D). Actualmente no deben de aconsejarse las autoplastias ni el uso de mallas en forma de tapones porque la calidad de los tejidos afectos no siempre puede ser valorada de forma fiable durante la ciruga. Debe realizarse una plastia con malla extendida, buscar un solapamiento que sea mximo en todo su permetro y asegurar una adecuada fijacin de la malla. Se presenta un algoritmo de trabajo al final del tema.

L Experiencia del Autor

El autor presenta sus resultados en la z 2. En la 3 se comparan con la experiencia de otros autores referidos en la literatura. El 72% de los casos han sido secundarios a ciruga y el 20% traumticas secundarias a un accidentes de trfico con lesiones en cadera y/o fracturas costales. Existe un claro predominio en la localizacin derecha (70%) e inferior (54%), y al coln como el contenido ms frecuente del saco herniario (48%). He tenido dos casos de hemorragia intraabdominal, uno por lesin del epiplon y otro de la arteria epigstrica inferior durante la aplicacin de la sutura mecnica (tacker) al lado muscular anterior. Se pudieron tratar sin ingreso hospitalario ms del 50% de los casos. Los seromas recurrentes han sido relativamente frecuentes. Un problema aadido es la debilidad muscular, atrofia y deformidad del abdomen. La debilidad no es evitable en el 20% de los pacientes, sobre todo en los casos mayores de 15 cm. y con defectos de bordes no bien definidos.

Captulo 44 Hernia y eventracin lumbar: manejo quirrgico

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Tiempo quirrgico medio DS (minutos) Morbilidad intraoperatoria Hemorragia epiploica Hemorragia parietal Morbilidad postoperatoria Hematoma Seroma Neuralgia transitoria Ciruga ambulatoria Estancia hospitalaria media DS (das) Reingreso hospitalario Tiempo de consumo de analgsicos DS (das) Tiempo de retorno habitual DS (das) Permetro abdominal medio a los 6 meses DS (cm) Recidiva Pseudohernia sin recidiva (TC)

71 32.5 2 (5.7) 2 (5.7) 4 (11.4) 7 (20) 2 (5.7) 7 (20) 2.5 0.9 1 (2.9) 6.8 6.5 14 6.3 92 7.8* 1 (2.8) 4 (11.4)

Tabla 2. Morbilidad intraoperatoria y postoperatoria de los pacientes operados de hernia lumbar (DS: desviacin estandar) (porcentaje) (* p=0.028).

M. Consejos del Autor

1. La utilizacin de una clasicacin completa es importante para poder evaluar a los pacientes de forma adecuada y mejorar nuestros conocimientos en un futuro. La tomografa debe de ser incluida en el protocolo preoperatorio de los pacientes con sospecha de hernia lumbar. Las tcnicas con tapones slo pueden ser tiles en defectos primarios pequeos, no pueden ser aconsejadas ni en eventraciones ni en hernias de tamao >5 cm. La va laparoscpica, en manos experimentadas, es la mejor opcin en defectos pequeos y moderados. Los cirujanos necesitan conocer varias opciones de jacin de la malla para poder elegir la ms adecuada a cada paciente. La ciruga abierta debe ser de eleccin en los grandes defectos (traumticos o difusos) y como rescate de los fracasos del abordaje laparoscpico. Recomendamos el empleo de dos mallas para mejorar la solidez de toda el rea lumbar.

2.

3.

4.

5.

Comentarios al tema por JC Mayagoitia

Las hernias y eventraciones de la regin lumbar representan uno de los principales retos para la experiencia, habilidad, juicio clnico y quirrgico del cirujano general o cirujano de hernia que las enfrente. Su ndice de recidivas a pesar del uso de prtesis, se encuentra entre los ms altos, en relacin al resto de hernias de pared abdominal con otro sitio de localizacin. El cirujano ante una eventracin lumbar se enfrenta a diversos retos, entre los que se destacan aspectos estructurales o anatmicos, me-

cnicos o funcionales y neurolgicos locales. Los anatmicos, perfectamente descritos en este captulo por el Dr. Moreno-Egea se resumen en bordes o lmites del defecto herniario, hostiles para el manejo quirrgico; dos bordes seos, superior e inferior (margen costal y cresta ilaca) y dos bordes musculares medial y lateral en lugar de estructuras aponeurticas firmes. Los bordes seos hacen difcil la fijacin segura de la malla y los bordes musculares dificultan la aproximacin permanente de los msculos para cerrar el defecto y/o para la fijacin de la prtesis, tendiendo al desgarro de las fibras musculares ya sea que utilicemos suturas o tackers. En el aspecto mecnico o funcional tenemos que recordar que esta zona de la pared abdominal es muy dinmica y con arcos amplios de movilidad en el momento de hacer flexiones y extensiones laterales que van desde los 0 cm. en la flexin (prcticamente se tocan reborde costal y cresta ilaca en el momento de la flexin) hasta 15-20 cm. de separacin de estas estructuras durante la extensin mxima. Esto nos plantea el problema de elegir una tcnica y una prtesis que al mismo tiempo que provean de firmeza al reforzar el defecto herniario, tengan la capacidad de tener cierto grado de distensibilidad sin deformarse, para adaptarse tanto a la anatoma del paciente, como a sus arcos de movilidad. Finalmente el ltimo reto es el aspecto neurolgico local, presente en muchas de estas eventraciones lumbares en las que coexiste un componente de denervacin muscular ocasionada por lesin de las ramas nerviosas T11 y T12 durante su ciruga inicial o los intentos previos de plastias. Es interesante y novedosa la clasificacin que propone el autor para las hernias lumbares, pues hasta ahora las clasificaciones que se hacen

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EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

para hernias de pared abdominal solo sirven para estadificar a la hernia y correlacionarla al hacer estudios comparativos con diferentes tcnicas. La clasificacin propuesta nos es til tanto para estadificar, como para proponer una modalidad de tratamiento abierto o laparoscpico con base en la amplia experiencia que ha tenido con el manejo de las diferentes modalidades de hernias y eventraciones lumbares. Toma en cuenta tamao, localizacin, contenido, etiologa, recidiva y presencia o no de atrofia muscular. Quiz el aspecto ms importante de la misma es el reconocer con certeza cuales hernias no deben ser abordadas por va laparoscpica (hernias mayores de 15 cm. y todas aquellas que cursen con atrofia muscular por denervacin). Si bien los aspectos tcnicos de la reparacin de una hernia lumbar varan de acuerdo a sus caractersticas, la experiencia nos ha enseado que existen ciertos lineamientos que debern ser seguidos sistemticamente para obtener la menor cantidad de fracasos o recidivas. Estos lineamientos que coinciden con los redactados en el presente captulo son; En ciruga abierta preferir la implantacin de la malla en el espacio preperitoneal, sobrepasar la

diseccin y colocacin de la malla entre 6-8 cm. de los bordes del defecto y fijacin mixta de la malla; puntos transmurales donde se puedan aplicar con facilidad y grapas en sitios como la parte posterior de cresta ilaca, el reborde costal y algunos segmentos de la musculatura paravertebral. Dejar los puntos transmurales intercostales y los puntos de fijacin a cresta ilaca con perforaciones de la misma para situaciones especiales. Recordar que en la posicin preperitoneal no es necesario poner los puntos de fijacin exactamente en los bordes de la malla. Estos pueden estar alejados de sitios riesgosos como estructuras neurovasculares o diafragma, pues la presencia de peritoneo y la presin intraperitoneal evitaran que la malla sufra dobleces. Tanto en ciruga abierta como en la laparoscpica es importante el cierre o aproximacin al mximo del defecto herniario para que la malla tenga mayor superficie de contacto y aumente el grado de efectividad del principio de Pascal. Esto es muy importante en especial si se utiliza una malla ligera, pues el no cerrar la brecha del defecto har que la distensibilidad de la malla tienda a protruir a travs del defecto dando una apariencia de abdomen herniado y con el paso del tiempo dicha malla

Hafner 1963

Light 1983

Geis 1989

Arca 1998

Wakhlu 2000

Zhou 2004

Carbonell 2005

Tobias 2005

Palanivelu 2008

Cavallaro 2009

Edwards 2009

Yavuz 2009

Moreno Egea 2011

n Edad media Sexo, M / H Etiologia Espontanea Ciruga Trauma Inflamatorio Tipo: Superior Inferior Difusa Localizacion: Derecha Izquierda Bilateral Clinica: Masa / Dolor Obstruccion Tratamiento: Plastia simple Plastiacon malla Laparoscopia No ciruga

9 61 4/5

20 36 18/2

6 60 2/4

11 62 3/9

10 50 4/6

7 52 4/3

11 51.3 4/7

13 -

27 52.9 16/11

7 48.7 5/2

60 63 33/27

4 4 1 -

20 -

3 1 1 1

2 5 -

9 -

11 -

7 3 -

7 -

11 -

9 4 -

27 -

7 -

3(5) 45(75) 12(20) -

2 2 5

20 -

3 1 2

1 1 5

4 5

10 1

10

5 4 4

23(38.3) 31(51.6) 6(10)

6 3 -

7 11 2

1 4 1

5 3 1

5 2 4

2 8 -

3 4 -

6 5 -

5 6 2

12 15 -

2 5 -

31(51.6) 29(48.3) -

9 -

19 1

6 -

7 -

10 1

5 5

7 -

11 -

13 -

27 -

7 -

60 -

3 2 4

19 1

4 1 1

7 -

4 3 2

8 2 1

10 -

7 -

11 -

13 -

27 -

7 -

20(33.3) 35(58.3) 5(8.3)

Tabla 3. Revisin de la literatura mundial: series con ms de 5 casos

Captulo 44 Hernia y eventracin lumbar: manejo quirrgico

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podr desprenderse dando paso a una hernia real. En ciruga laparoscpica se sugiere tambin el cierre del defecto con puntos transmurales a travs de la parte central del saco herniario. En caso de no poder hacerlo o ser este incompleto, se preferir una malla compuesta de polipropileno pesado a las ligeras por el efecto de distensibilidad que estas tienen. La fijacin siempre deber ser mixta, con grapas e inclusin de puntos transmurales que son los que dan la fijacin segura de la misma. Al igual que en ciruga abierta la malla debe sobrepasar 6 cm. los bordes del defecto, pero la diferencia ser que aqu si tenemos que fijarla en los bordes para evitar su doblez cuando se hace la tcnica IPOM (se evitaran grapas o puntos sobre diafragma por el riesgo de lesionarlo y aqu solo se darn puntos superficiales de sutura intracorporea). Cuando se realiza la tcnica extraperitoneal, semeja a lo aconsejado en la tcnica abierta preperitoneal. El punto ms controvertidos quiz sea el referente al manejo de las pseudohernias lumbares o a las verdaderas eventraciones que se acompaan de un componente de denervacin. Como regla general deber efectuarse una tcnica en sandwich con

plicatura o plastia muscular para crear un verdadero bloque de protesis-msculo-protesis que retrase la dilatacin inevitable que tendr a mediano plazo la musculatura lateral de ese abdomen denervado. La va abierta parece la ms adecuada para cumplir con todos estos pasos tcnicos, aunque queda a consideracin cuando se cuenta con los recursos, el realizar una tcnica mixta; va laparoscpica para el tiempo de la malla intraperitoneal e inmediatamente pasar a una va abierta para complementar el cierre del defecto, plicatura muscular y colocacin de malla supra-muscular, evitndonos la tediosa diseccin del espacio preperitoneal por estar ya colocada la malla intraperitoneal. La mejora en los resultados de la reparacin de hernias lumbares invariablemente debe llevarnos al perfeccionamiento de las tcnicas, en especial en estos tiempos en que es ms fcil el compartir las experiencias por parte de la gente experta en este campo, siguiendo fielmente los lineamientos tcnicos y sobre todo sistematizando y haciendo rutinarios nuestros pasos tcnicos en cada ciruga efectuada.

HL Adquirida

Primaria

Secundaria

Factor Cirujano

Traumtica

Incisional

Presentacin Laparoscopia Ciruga abierta Urgente Electiva < 10 cm

Tamao

10 - 15 cm

> 15 cm

Algoritmo de trabajo en la hernia y eventracin lumbar del adulto

Laparotoma

Laparoscopia

Laparoscopia

Atrofia muscular

Doble reparacin

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EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

Lmina I Hernia Lumbar Tipo A.

1. Esquema de la posicin quirrgica.

2. TC Hernia lumbar de Grynfelt

3. Reduccin del contenido.

4. Defecto preperitoneal.

5. Reparacin con malla preperitoneal pura.

Captulo 44 Hernia y eventracin lumbar: manejo quirrgico

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Lmina II Hernia Lumbar Tipo B.

1. Tumoracin lumbar inferior.

2. Estudio de imgen completo

3. Reparacin laparoscpica intra-abdominal

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EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

Lmina III Hernia Lumbar Tipo C.

1-3. Estudio de imagen de una eventracin laparoscpica recidivada.

4. Diseccin preperitoneal

5. Diseccin subcostal

6. Identificacin de planos musculares 7. Malla preperitoneal

8. Malla supra-aponeurotica.

Lmina IV Hernia Lumbar Tipo D.

1. Estudio de imgen. Contenido intestinal lumbar recurrente.

2. Verificacin de la recidiva a pesar de la fijacin metlica.

3. Estudio de la musculatura posterior.

4. Diseccin completa del defecto lumbar difuso recurrente.

5. Anclaje de la malla a nivel subcostal.

6. Malla profunda con gran solapamiento muscular.

7. Malla supra-aponeurotica (DRP de Moreno-Egea).