You are on page 1of 3

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 – 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: YM. 01.06/IV.E.19.VER/173/2012
Berhubung dengan surat saudara I WAYAN PUJAWAN pangkat AJUN INSPEKTUR
POLISI SATU, NRP 58120772, Nomor Polisi B/147/X/2012/Polsek, tertanggal 26 Januari 2012,
maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa
memang benar pada tanggal 26 Januari 2012 PK 00.15 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis
015515980, yang berdasarkan surat tersebut:--------------------------------------------------------------Nama
: FERONIKA.-----------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan.--------------------------------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 18 Juli 1987.--------------------------------------------------------Agama
: Islam.---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta.-------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl Akasia VI Denpasar.------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, mengaku telah diperkosa oleh pacarnya di kamar kost
pelaku sekitar dua belas jam sebelum pemeriksaan. Pelaku memaksa korban untuk
membuka pakaian dan mengancam korban dengan pisau untuk melakukan hubungan badan.
Korban tidak melawan karena merasa tidak berdaya. Korban merasa sebagian kemaluan
pelaku dimasukkan secara paksa ke dalam alat kelamin korban. Hubungan badan tersebut
berlangsung satu kali sekitar sepuluh menit dan selama bersenggama pelaku tidak
menggunakan pengaman (kondom). Setelah itu korban merasa nyeri dan mengeluarkan
sedikit darah dari alat kelamin serta terdapat cairan lengket pada kemaluannya.---------------2. Pada saat pemeriksaan, penampilan korban bersih, sesuai dengan usia, cara berjalan normal,
emosi tenang, rambut rapi, pakaian sudah diganti, rapi, tanpa robekan, dan tanpa kancing
terputus, sikap selama pemeriksaan sangat membantu.---------------------------------------------3. Riwayat bersetubuh sebelumnya: korban mengaku belum pernah melakukan hubungan
badan.------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Riwayat melahirkan: korban mengaku belum pernah melahirkan.--------------------------------5. Riwayat haid: Haid pertama saat berusia lima belas tahun, siklus teratur dua puluh delapan
hingga tiga puluh hari, lamanya lima hari, hari pertama haid terakhir tanggal 11 Januari 2012
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Tanda kelamin sekunder sudah berkembang sesuai dengan klasifikasi Tanner V. Seluruh
gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh.--------------------------------------------------------Hal. 1 dari 2 hal/ Pada korban dilakukan......

.... Hal. 1 dari 2 hal/ Pada korban dilakukan.. .. Pada korban dilakukan...7.....

2 dari 2 hal/ Pada korban dilakukan.--------------------------------------------------------------------------• Pemeriksaan bilasan liang sanggama menggunakan alat uji cepat.------------------------------• Pemeriksaan hapusan liang sanggama menggunakan mikroskop. suhu ketiak 370C. denyut nadi 88 x/menit.------------------------------ KESIMPULAN Pada korban perempuan. kencing. sesuai arah jam lima hingga jam tujuh. ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. Pada Korban dilakukan pemeriksaan :-----------------------------------------------------------------• Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15. berusia dua puluh empat tahun ini.----------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. mencapai dasar. Sp. -----• Selaput dara: terdapat robekan pada arah jam enam dan tujuh. Henky..OG(K):----------------------------------• Bagian luar: terdapat memar merah keunguan pada bibir kecil kemaluan. 7.------------------------------------------------------------------------• Pemeriksaan penyaring NAPZA menggunakan alat uji cepat dengan bahan air 8.. hasilnya negatif.--------------------------------------• Pemeriksaan alat kelamin oleh dr.-------------------------• Pemeriksaan luka: tidak ditemukan luka-luka pada tubuh. hasilnya positif mengandung PSA (Prostate-Specific Antigen).------------------------------------------------------------------------Korban diberikan obat-obatan berupa postinor sebanyak dua tablet. tekanan darah 120/80 mmHg. berat badan 50 kilogram.19800919 200604 1 002 Hal. tinggi badan 165 sentimeter. ditemukan robekan baru selaput dara dan komponen cairan mani dalam liang senggama akibat persetubuhan yang terjadi dalam kurun waktu empat puluh delapan jam sebelum pemeriksaan. hasilnya negatif. 2 dari 2 hal .. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan pada bagian tubuh lainnya. hasilnya tidak ditemukan sel-sel mani. tampak kemerahan. pernapasan 20 x/menit.Hal. Surya Negara..-----------------------------------------------• Pemeriksaan penyaring kehamilan menggunakan alat uji cepat dengan bahan air kencing. nyeri pada penekanan. dan mengeluarkan darah. skala nyeri 2. 26 Januari 2012 Yang membuat Visum et Repertum.------------------------------Denpasar.. dr. SpF NIP.