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Sistema de valoración pronóstica APACHE II. Una alternativa de pronóstico de supervivencia en pacientes con Hemorragia Subaracnoidea. Indice 1. Introducción. 2.

Método 3. Criterios de selección de la muestra 4. Técnicas y procedimientos 5. Conclusiones. 6. Referencias Bibliográficas 7. Anexo. 1. Introducción. Los sistemas de evaluación del estado de gravedad del paciente, surgen como consecuencia de una necesidad descriptiva en un intento de utilizar un lenguaje común que sea válido para todos aquellos que tratan a los mismos enfermos, lo que permite investigar la capacidad técnica y asistencial de los servicios, así como identificar aquellas formas de tratamiento efectivas frente a las que no lo son, validar los resultados al facilitar la comparación de grupos de pacientes, así como medir la calidad de la asistencia prestada1-3.Los primeros sistemas introducidos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) fueron los relacionados con el trauma , tales como el trauma Index Score(1971), el Injury Severity Score (1981); pero así mismo independientemente del diagnóstico, se han ideado sistemas de valoración del rango de alteración fisiológica, que persiguen reflejar el riesgo de fallecimiento.El APACHE II es un sistema de valoración pronostica de mortalidad que consiste en detectar y tratar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la determinación de las alteraciones de variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad siendo este índice válido para un amplio rango de diagnósticos, fácil de usar y que puede sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de los hospitales. Es importante destacar que el uso del sistema APACHE así como cualquier otro sistema de valoración pronóstica, no se estableció para determinar pronósticos individuales de mortalidad, sino de grupos 4-6. .La valoración de estas puntuaciones se basa en una escala de 0 a 4 puntos. El APS(Acute Physiologic Store) toma el peor valor de la variable en las primeras 24 horas del ingreso, por ejemplo: la presión arterial más baja ó la frecuencia respiratoria más alta. Este período de 24 horas permite que las variables se encuentren disponibles y que el juicio clínico determine su legitimidad. En nuestro medio lo hemos utilizado en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y UCIE por medio de un programa de computación, así como en cuidados coronarios no teniendo evidencia alguna en la bibliografía revisada de estudios de este tipo en pacientes admitidos en Unidades de Ictus o salas especializadas afectos de una Enfermedad Cerebro-vascular Aguda Hemorrágica (ECVA). Es por ello que nos hemos propuesto el presente estudio con vista a evaluar los resultados obtenidos en la aplicación del sistema pronóstico APACHE II como una alternativa de pronóstico de supervivencia de los pacientes con una Hemorragia Subaracnoidea.

2. Método Se realizó un estudio transversal y descriptivo sobre el sistema de valoración pronostica APACHE II en relación con la escala neurológica Hunt- Hess en 64 pacientes atendidos en el Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, con el diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular Aguda Hemorrágica Subaracnoidea, durante el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2001 a Noviembre del 2002 ( ambos inclusive). 3. Criterios de selección de la muestra Se estableció como condición básica la valoración previa del paciente a su ingreso por un médico especialista en Medicina Interna, basado en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea confirmado por punción lumbar (PL), Tomografía Axial Computarizada (TAC) u otro medio diagnóstico como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Metódica Para dar respuesta al objetivo específico 1, se procedió a la clasificación de los pacientes por grupos de edades, sexo, estado al egreso y antecedentes de hipertensión arterial , así como otras variables de interés. Se clasificaron según edades en: Menos de 44 años De 45 a 54 años De 55 a 64 años De 65 a 74 años De 75 años y más Para el sexo se agrupó en Femenino y Masculino. El estado al egreso se dividió en Vivos y Fallecidos. Dentro de otras variables consideramos de interés en nuestro estudio la confirmación diagnóstica por métodos o exámenes complementarios , así como la evidencia de malformación vascular demostrada en cualesquiera de ellos . TAC si____ no____ Angiografía cerebral si___ no___ RMN si___ no___ Punción lumbar si____ no____ Para describir el objetivo número 2 , se aplicó el sistema de valoración pronóstica APACHE II y la escala neurológica de Hunt - Hess según la metodología establecida por sus autores con lo cual se obtuvo la puntuación del paciente en las primeras 24 horas, así como también se asociaron las puntuacioness APACHE II, la mortalidad pronosticada y la real, tratando de establecer su valor predictivo. 4. Técnicas y procedimientos

De recolección de la información. Se llevó a cabo una revisión bibliográfica del material disponible sobre el tema de investigación, consistente en libros, revistas y folletos en las bibliotecas de las instituciones hospitalarias de nuestra ciudad y del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, acorde con los objetivos trazados. Para la obtención del dato primario se utilizó la técnica de observación por el autor, la información se recogió en una planilla de encuesta confeccionada al efecto, donde se plasmaron las variables necesarias para cumplimentar los propósitos de la investigación. La calidad del dato primario fue verificado por el tutor. En cada uno de los pacientes se precisó el número del expediente clínico y el diagnóstico definitivo, se le realizó un examen físico por un especialista y se determinaron las variables del sistema, obteniéndose los antecedentes patológicos personales. Ambas escalas se aplicaron según los criterios establecidos al ingreso y a las 24 horas y se relacionaron con el estado al egreso (vivo o fallecido). El sistema APACHE II se aplicó mediante un sistema de computación elaborado en el lenguaje Turbo Visión Pascal (APACHE. EXE). De procesamiento y análisis de la información La presentación y resumen de la información se efectuó en tablas simples y de doble entrada, se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión (media y desviación estándar) para variables cuantitativas. Se aplicó la test de student para análisis de las medidas de muestras independientes y la prueba Z para la comprobación de proporciones, además del Chi cuadrado (X2) y de bondad de ajuste cuando fueron necesarios. Con los resultados de la sensibilidad de la prueba y el rango de falso positivo (1 – especificidad) se construyó la curva ROC (Receiving Operator Curve) correspondiente para evaluar la discriminación del sistema. Se emplearon los siguientes niveles de significación estadística: no significativo (p > 0,05), significativo (p < 0,05) y altamente significativo (p < 0,01). El procesamiento estadístico se realizó con la ayuda del procesador SPSS versión 9. Técnicas de elaboración de la información. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de cada uno de los cuadros estadísticos, así como un análisis sintético de los objetivos propuestos y se efectuaron comparaciones con los resultados de investigaciones nacionales y extranjeras lo que nos permitió arribar a las conclusiones pertinentes. Resultados. Si analizamos las variables edad y sexo (Cuadro I) en cifras totales no encontramos diferencias significativas en uno u otro sexo, sin embargo al particularizar en el total de pacientes por grupo de edades resulta llamativo que los grupos comprendidos entre las edades de 40 a 79 años agrupó el mayor número de pacientes 52 (15, 17, 13 y 7), respectivamente, lo que representó el 81.23 % de la muestra; con un peso porcentual mas significativo para el sexo masculino, que registró un 91.16 % para estos mismos grupos.

La distribución porcentual de los diferentes grupos de edades según el estado al egreso arrojó que (Cuadro II) que egresaron vivos 49 enfermos y fallecidos 15 para un 76,6% y 23,4% respectivamente. En lo referente a los fallecidos, para los grupos que aglutinan a los individuos adultos jóvenes sólo se registran 5 defunciones (33.32%), cifra que se duplica para el resto de los grupos estudiados, que corresponden precisamente con las edades de mayor envejecimiento biológico (66.68%). Con relación a los grupos de edades y el porciento de mortalidad pronosticada por el APACHE II para cada grupo de edad (Cuadro III), encontramos que del total de la muestra 47 pacientes tuvieron una mortalidad pronosticada por debajo de un 20%, 9 entre 20 y 39% seguido por 4 paciente con una mortalidad pronosticada entre 60 a 79%; dentro del grupo con una mortalidad pronosticada menor de un 20% predominaron las edades comprendidas entre la cuarta y la sexta década de la vida con 45 pacientes lo que demostró una diferencia estadísticamente significativa, siendo el menor grupo los comprendidos en edades extremas de la vida. Al analizar las puntuaciones del APS (Acute Physiologic Score) (Cuadro IV), según estado al egreso se evidenció que los mayores porcentajes de mortalidad recayeron en los individuos que acumularon puntajes correspondientes a los grupos de 10-19 y 20-29, con un 100% y 66.67%, respectivamente. APS codificada Estado al egreso Total Vivo % Fallecido<> % No<> % En esta investigación, la totalidad de los fallecidos se encontraron clasificados en los grados III, IV y V de la escala de Hunt-Hess (33.33%, 87.5%, 100%), no resultando fallecido alguno en los grados I y II; lo que concuerda con los resultados reportados en la literatura revisada (19 – 23), y altamente significativo en nuestra casuística (Cuadro V). Los hallazgos obtenidos fueron similares a la literatura consultada, ya que la totalidad de los pacientes fallecidos (7 individuos) alcanzaron una puntuación entre 3 y 7 puntos, resultando estadísticamente significativo. (Cuadro VI). o . Esta relación entre lo pronosticado y lo obtenido realmente mostró diferencias significativas, (Cuadro VII, Gráfico No. 1). En nuestros resultados (Cuadro VIII y IX) apreciamos que las relaciones entre estas pruebas resultan similares a las notificadas para las UCI y UCIM por diversos autores y diferentes sistemas predoctores (7), con lo cual se demuestra lo adecuado del APACHE II para los pacientes con hemorragia Subaracnoidea Discusion. Si analizamos las variables edad y sexo en cifras totales no encontramos diferencias significativas en uno u otro sexo, sin embargo al particularizar en el total de pacientes por grupo de edades resulta llamativo que los grupos comprendidos entre las edades de 40 a 79 años agrupó el mayor número de pacientes.

La distribución porcentual de los diferentes grupos de edades según el estado al egreso arrojó que egresaron vivos 49 enfermos y fallecidos 15. En lo referente a los fallecidos, para los grupos que aglutinan a los individuos adultos jóvenes sólo se registran 5 defunciones cifra que se duplica para el resto de los grupos estudiados, que corresponden precisamente con las edades de mayor envejecimiento biológico. Estos resultados son esperados, teniendo en cuenta que la edad es un importante factor pronóstico para el paciente grave, lo que coincide con lo reportado por algunos aautores nacionales e internacionales 8.Con relación a los grupos de edades y el porciento de mortalidad pronosticada por el APACHE II para cada grupo de edad encontramos que dentro del grupo con una mortalidad pronosticada menor de un 20% predominaron las edades comprendidas entre la cuarta y la sexta década de la vida con 45 pacientes lo que demostró una diferencia estadísticamente significativa, siendo el menor grupo los comprendidos en edades extremas de la vida. Este hecho puede ser atribuido al escaso número de pacientes que encontramos en nuestra serie en edades extremas y a que la enfermedad generalmente afecta a pacientes en edades laborales y productivas de la vida lo que coincide con la literatura consultada 9, además de la existencia de patologías crónicas asociadas que empeoraban el pronóstico y evolución de los pacientes. Al analizar las puntuaciones del APS (Acute Physiologic Score), según estado al egreso se evidenció que los mayores porcentajes de mortalidad recayeron en los individuos que acumularon puntajes correspondientes a los grupos de 10-19 y 20-29 respectivamente. Nótese que a medida que aumenta la puntuación por APS va a existir un incremento de la mortalidad lo cual resulta coincidente con lo reportado por la literatura 10 y altamente significativo en nuestra casuística, llamando la atención el fallecimiento de pacientes con bajas puntuaciones que Le Gall 11 explica por ser enfermos estos en que no se habían desarrollado o medido eventos que comprometen súbitamente las funciones vitales . Una de las escalas neurológicas de evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con aneurismas es la escala de Hunt- Hess, la cual establece diferentes grados de afectación que van desde el grado I hasta el IV, aunque algunos autores establecen el grado 0 para los pacientes asintomático, esta escala tiene su equivalencia con la escala Glasgow para el coma a propuesta de la Federación Mundial de Neurocirujanos(WFNS), donde los grados I y II se corresponden con la puntuación 15 del (ECG), el grado III(A-B) se corresponde con puntuaciones para el Glasgow entre 13 y 14; el grado IV con puntuaciones entre 8 y 12 puntos y el grado V con puntuaciones iguales o menores a los 8 puntos, lo que permite la toma de decisiones en cuanto a la opción quirúrgica o no. En esta investigación, la totalidad de los fallecidos se encontraron clasificados en los grados III, IV y V de la escala de Hunt-Hess , no resultando fallecido alguno en los grados I y II; lo que concuerda con los resultados reportados en la literatura revisada (12), y altamente significativo en nuestra casuística. Tales resultados son esperados, si se tiene en cuenta que los grados más avanzados de esta escala reflejan un daño neurológico profundo: pacientes en coma, moribundos, con rigidez de descerebración, a los cuales las terapias más avanzadas poco pueden modificar la lesión cerebral y su evolución fatal.

La escala de Coma Glasgow es el único elemento que evalúa el el sistemaa nervioso en el APACHE II. Esta escala de clasificación del coma se basa en una puntuación descrita por Jennet 13 con el objetivo de obtener un pronóstico basado en las mejores respuestas verbales, motora y ocular del paciente, y pronostica que los que poseen puntuaciones inferiores o iguales a cuatro son de difícil recuperación .a menos que la incrementen mediante la terapéutica, entre 5 y 7 puntos la recuperación es dudosa, y supera los 8 puntos el pronóstico resulta favorable. Los hallazgos obtenidos fueron similares a la literatura consultada, ya que la totalidad de los pacientes fallecidos alcanzaron una puntuación entre 3 y 7 puntos, resultando estadísticamente significativo. Nuestros hallazgos coinciden con lo reportado por la literatura revisada 14.o . Al analizar como pronostica el APACHE II en los pacientes con hemorragia Subaracnoidea se aprecia que su pronóstico es adecuado, pues los porcientos de mortalidad obtenidos se encuentran dentro de los límites de los rangos pronosticados en todos los grupos. Esta relación entre lo pronosticado y lo obtenido realmente mostró diferencias significativas, comparable a lo reportado en otros estudios 13. Al tratar de evaluar un modelo predictivo surgen problemas, ya que los resultados de modelos estadísticos ó de la experiencia empírica obtenida de grandes poblaciones, representan la probabilidad de un grupo y no de modelos individuales. Es por ello que con frecuencia se utiliza el método de una tabla de clasificación de 2 x 2 en la que se analiza lo observado contra lo predicho, y su validez se clasifica de acuerdo con dichos resultados. Tradicionalmente se ha utilizado el punto de corte. 50 para evaluar los modelos predictores de mortalidad en UCI, suponiendo que todos los pronosticados con mortalidad superior al 50 por ciento fallecerán y que vivirán aquellos con probabilidad menor. Desafortunadamente, la interpretación de un pronóstico de mortalidad en .50 es que de cada dos pacientes uno fallecerá; pero sin señalar cuál de ellos. Esto es lo que hace que se pierda el pronóstico individual y tengamos que analizar las relaciones entre especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivos ó negativos. En nuestros resultados apreciamos que las relaciones entre estas pruebas resultan similares a las notificadas para las UCI y UCIM por diversos autores y diferentes sistemas predictores, con lo cual se demuestra lo adecuado del APACHE II para los pacientes con hemorragia Subaracnoidea. Es obvio que el éxito del modelo empleado para el pronóstico varía según el punto de corte que se tome. Este proceso de determinar valores sucesivos para los puntos de corte, constituye la base del análisis mediante la curva ROC (Receiving Operator Curve), en la que para cada punto de corte se pilotea la sensibilidad (índice de verdaderos positivos) contra el índice de falsos positivos (1Especificidad). En nuestro trabajo la curva ROC demuestra la habilidad predictiva de ambas escalas pronostica: APACHE II y Hunt- Hess basado en los pacientes que integran la casuística, con un 5 % de intervalo de riesgo predicho (.05, .10, .15,) forma no mejor que al azar (curvas ROC). El antecedente patológico de HTA estuvo presente en la totalidad de la población estudiada lo que coincide con la literatura consultada, demostrando que la HTA es un importante factor de riesgo

en la aparición de la hemorragia Subaracnoidea seguida de la presencia de malformación vascular de los vasos cerebrales. 5. Conclusiones. 1. El mayor número de los pacientes se aglutinó en las edades comprendidas entre 40 a 69 años con predominio significativo del sexo masculino para este mismo grupo. 2. Los fallecidos representaron la cuarta parte de los pacientes estudiados, aumentando su incidencia de manera progresiva con la edad y con puntuaciones elevadas del APS, estas últimas en relación con eventos que comprometieron funciones vitales. 3. Los grados III a V de la escala Hunt – Hess y las puntuaciones del coma Glasgow de 3 a 7 puntos agruparon la totalidad. 4. La mortalidad pronosticada se encontró dentro de los límites de los rangos esperados en casi todos los grupos por lo que su pronóstico fue adecuado. 5. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo resultan comparables a los obtenidos por el APACHE II en las UCI, UCIM. 6. Referencias Bibliográficas Abizanda CR.Niveles de gravedad de los pacientes ingresados en una UCI. Resultados de la aplicación del sistema APACHE. Med Intens 1982,6:185-190 Morales Larramendi R, Escalona Velásquez NA. Sistema de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en Medicina Intensiva.2da EDT.2001, 70: Knaus WA. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985 oct; 13(10):818-830. Abizanda CR. Comparación de APACHE II y SAPS como indicadores pronósticos. Med Intens 1990,4(6):259- 263. Knaus WA. APACHE II. Final form and national validation results of a severity of desease classification system. Crit. Care Med. 1984; 12(3): 213- 263 Knaus WA. APACHE: A physiologically based classification system. Crit. Care Med. 1981; 9:591. Knaus WA. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985 oct; 13(10):818-83 Matías-Guiu J, Vázquez J, Leira R. Escalas de valoración neurológica y funcional. J.R. Prous, Barcelona 1990. Orgogozo JM, Lenzi GL. Assessment of stroke outcome. Cerebrovasc Dis 1994, 4(Suppl. 2).

Castillo Sánchez J, Álvarez Sabín J, Martí-Villalta JL, Martínez Vila E, Matías-Guiu, J, Aguilera Navarro, JM, et al. Manual de Enfermedades Vasculares Cerebrales. Provenza Barcelona España. 1995, 47-54. Le Gall, J R : Influence of age , previous health and severity of acute illness on outcome from intensive care. Crit. Care Med. 10 (9): 575-577, Sept 1982. Del Pozo Hessing C. Resultados de los sistemas de valoración pronóstica en UCIM. Tesis de grado. Santiago de Cuba, 1991. Jennet B.; Bond, M: Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale. 1: 480, Lance 1975. Díaz García H. Resultados de los sistemas de valoración pronóstica en UCIM. Tesis de grado. Santiago de Cuba, 1992. Dra. María del Carmen Ricardo Cobas, Dirección: Calle La Ceiba 28 ½ entre Cuabitas y Carretera Central Rpto Jiménez. Santiago de Cuba ZP 90500 Telef. 620857. 7. Anexo. Cuadro 1. Distribución según grupos de edades y sexo Sexos Edades Masculino No < 19 años 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 y más 1 1 10 9 6 6 1 0 % 2.94 2.94 29.41 26.47 17.64 17.64 2.94 0.0 Femenino No 0 4 5 8 7 1 4 1 % 0.0 13.33 16.66 26.66 23.33 3.33 13.33 3.33 1 5 15 17 13 7 5 1 1.56 7.81 23.43 26.56 20.31 10.93 7.81 1.56 Total %

Total

34

53.12

30

46.90

64

100

P > 0.05 para sexo. P < 0.05 para grupos de edades. Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba Cuadro 2. Distribución según grupos de edades y estado al egreso Estado al egreso Edades Vivos No < 19 años 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 y más Total p < 0.01 Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba <> Cuadro 3. Distribución según grupos de edades y mortalidad pronosticada Mortalidad pronosticada Edades < 20 20 -39 40 – 59 60 -79 80 y más Total 1 4 13 15 9 5 2 0 49 % 2.04 8.16 26.53 30.61 18.36 10.20 4.08 0.0 76.60 Fallecidos No 0 1 2 2 4 2 3 1 15 % 0.0 6.66 13.33 13.33 26.66 13.33 20.00 6.66 23.40 1 5 15 17 13 7 5 1 64 1.56 7.81 23.43 26.56 20.31 10.93 7.81 1.56 100 Total %

< 19 años 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 y más Total p < 0.01

1 4 14 14 8 3 3 47

3 1 4 1 9

1 1 1 3

1 2 1 4

1 1

1 5 15 17 13 7 5 1 64

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba Cuadro 4. Distribución según puntos por APS y estado al egreso Estado al egreso APS Vivos No 0-9 10 – 19 20 – 29 Total P < 0.05 Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba <> 48 0 1 49 % 90.56 0 33.33 76.60 Fallecidos No 5 8 2 15 % 9.43 100 66.67 23.40 53 8 3 64 100 100 100 100 Total %

Cuadro 5. Distribución según escala de Hunt y Hess y estado al egreso Estado al egreso Hunt y Hess Vivos No Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Total 9 29 10 1 0 49 % 100 100 66.67 12.5 0.0 76.60 Fallecidos No 0 0 5 7 3 15 % 0.0 0.0 33.33 87.5 100 23.40 9 29 15 8 3 64 100 100 100 100 100 100 Total %

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cub p < 0,01. Cuadro 6. Distribución según Escala Glasgow del Coma y estado al egreso Estado al egreso Puntos Glasgow Vivos No 3–7 8 -15 Total p < 0.01 VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cub VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cub 0 49 49 % 0.0 85.96 76.60 Fallecidos No 7 8 15 % 100 14.04 23.40 7 57 64 100 100 100 Total %

Cuadro 9. Valor pronóstico del APACHE II por riesgo de muerte Probabilidad de muerte Sensibilidad .10 .20 .30 .40 .50 .60 .70 .80 .90 13.3 33.3 40.0 53.3 66.6 80.0 93.3 93.3 100 Especificidad 57.1 85.7 6.1 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 VPP 8.6 10.6 11.5 14.2 17.2 19.6 22.2 22.2 23.4 VPN 68.2 41.1 25.0 12.5 16.6 0.0 0.0 0.0 0.0

Gráfico No. 1: Mortalidad pronosticada y mortalidad real.

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba. Dra. María del Carmen Ricardo Cobas1. Dr. Ángel Alberto Pérez Pérez2. Dr. Antonio César Núñez Copo3. Dra. Ana de la C Mariol Mengana4. Dra. Susana Fong Reyes5. Dr. Rafael Quintana Salvador5.

Resumen Se incluyeron 64 pacientes, con un predominio del sexo masculino sin resultar estadísticamente significativo, 49 enfermos egresaron vivos y 15 fallecidos; las edades comprendidas entre 40 a 69 años agruparon el mayor número de pacientes. El incremento de los puntos por Acute Physiologic Score se acompañó de un aumento significativo de la mortalidad. Los porcientos de mortalidad pronosticada y real mostraron una relación significativa. Para el punto de corte .50, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos resultaron comparables a los obtenidos por el APACHE II en la Unidad de Cuidados Intensivos y similares a los de otros sistemas de evaluación pronóstica para este mismo punto de corte, demostrando la curva Receiving Operador Curve la aplicabilidad del método en los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea. El mayor número de fallecidos ocurrió en los pacientes clasificados en los grados III a V de la escala de HuntHess y con puntuaciones inferiores a 8 puntos en la escala de coma Glasgow. La incidencia de hipertensión arterial fue significativa en nuestro estudio y la existencia de malformación vascular fue demostrada en la cuarta parte de los enfermos. Palabras clave: Mortalidad pronosticada, mortalidad real, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos. 1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Diplomada en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Asistente de la Cátedra de Medicina de la Facultad No 1. 2 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias 3 Especialista de Primer Grado en M.G.I y Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias. 4 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. 5 Especialista de Primer Grado Anestesiología y Reanimación y Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias. <>
Evaluando el riesgo cardiovascular

Evaluar el riesgo en cualquier situación (lo hace el hombre y todo ser viviente enfrentado con una situación de peligro real o imaginario) significa tomar conocimiento, reunir y analizar cierto tipo de información proveniente directa o indirectamente de la experiencia, de los fenómenos percibidos en el entorno (olor de una presa para un animal; entorno social, condiciones clínicas del paciente para el médico) para tomar las decisiones o adoptar las conductas más apropiadas para sortear el peligro o el riesgo real o aparente que implica la presencia de la situación identificada como riesgosa 1. En el caso de un depredador, atacará a su víctima, en el caso de la víctima, huirá o luchará, en el caso del médico seleccionará las conductas terapéuticas más apropiadas para salvar los posibles escollos que se interponen entre su accionar y los objetivos que propone lograr. Es decir que mediante esta evaluación el profesional (o cualquier ser viviente) trata de reconocer, descubrir e inferir el mayor número de factores que puede influir sobre la marcha o evolución del proceso que planea desarrollar. De acuerdo al resultado de esta evaluación y al conocimiento que tenga sobre su naturaleza y sobre el rol que juegan la mayor parte de estos factores, adoptará las estrategias y las conductas más apropiadas para prevenir o combatir las contingencias o situaciones indeseables que puedan producirse o derivarse de su presencia y/o acción. En anestesiología, algunos de los factores de riesgo pueden incluir las enfermedades asociadas a la quirúrgica que padece el paciente, la edad del paciente, las drogas utilizadas por el anestesiólogo o las que toma por prescripción médica, la naturaleza y duración de la cirugía, la técnica quirúrgica y anestésica, etc. Al médico (en este caso cirujano y anestesiólogo) le interesa, sobre todo, determinar la situación clínica capaz de influir en la morbimortalidad quirúrgica o sobre la selección y/o administración de la anestesia y los cuidados posto-peratorios. De esta manera, el diagnóstico de la afección asociada a la quirúrgica que padece el paciente le permite determinar las estrategias médicas más apropiadas a la situación de riesgo implicado en el diagnóstico. Fac tor e s de rie sg o ca r diov a scula r

Existen 5 clasificaciones utilizadas en la evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico que apuntan a establecer categorías de riesgo general y/o cardiovascular.-Clasificación del Estado Físico de la ASA (Asociación de Anestesiólogos Norteamericanos).

   

Clasificación Funcional de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Nueva York (NYHS) y la Clasificación Funcional de Riesgo Coronario de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Montreal, Canadá. Clasificaciones Multifactoriales de Riesgo Cardiovascular como la de Goldman y col. u otras. Recomendaciones de reciente aparición para la Evaluación Perioperatoria Cardiovascular para Cirugía no cardíaca de la Academia Americana de Cardiología (ACC) y de la Fuerza de Tareas de la Asociación Americana de Cardiología (American Heart Association)2. Clasificación de Riesgo Quirúrgico del John Hopkins (SCRJH).

Clasificación

del

Estado

Físico

de

la

ASA

De uso mundial, divide a la población quirúrgica en 6 grandes categorías que se enumeran en la Tabla I. TABLA I Clasificación del estado físico según la A.S.A. Categoría ASA I Descripción Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o eneralizada (por ejemplo una operación de cataratas). Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados. (Por ejemplo, una diabetes moderada, una hipertensión o anemia moderadas). En esta categoría ingresan también pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clínicamente. Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida.(Por ejemplo, insuficiencia cardíaca compensada, infarto de miocardio cicatrizado, una diabetes severa, hipertensión severa, insuficiencia respiratoria moderada a severa, etc.). Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida. (Por ejemplo, enfermedad coronaria con angina inestable, insuficiencia cardíaca grave, accidente cerebrovascular por una crisis hipertensiva, aneurisma de aorta, etc.) Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas, cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica agresiva. Paciente con muerte cerebral como dador de transplantes de órganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados).

II

III

IV V VI

Clasificación Funcional de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Nueva York (NYHS) y la Clasificación Funcional de Riesgo Coronario de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Montreal, Canadá.
La Clasificación elaborada por la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Nueva York (USA) se centra en determinar la repercusión funcional de la enfermedad cardiovascular en el paciente afectado, y la de la Sociedad de Cardiología de Montreal (Canadá) se orienta a determinar la repercusión funcional de la enfermedad coronaria. Ambas clasificaciones serán analizadas en conjunto y dividen a los pacientes en 4 categorías desde el punto de vista de la repercusión que la enfermedad cardiovascular o coronaria tiene en su actividad funcional: Gr ado o Cla se I

Presenta una enfermedad cardíaca asintomática. La patología es descubierta en un examen clínico de rutina (por ejemplo un electrocardiograma anormal, un incremento leve de la presión arterial) sin manifestaciones clínicas cardíacas de ninguna naturaleza. La mortalidad operatoria de pacientes pertenecientes a esta clase es muy similar a la de los pacientes sin afección cardíaca y depende más de las condiciones originadas en la magnitud de la intervención quirúrgica, de la edad del paciente, del tiempo operatorio y otra serie de factores de riesgo distintos a la clase funcional a la pertenece el paciente. Gr ado o Cla se II

Los pacientes están asintomáticos en reposo, pero aparecen síntomas cardíacos cuando desempeñan una actividad habitual. Por ejemplo, pacientes que podían caminar normalmente a una velocidad y durante una distancia determinada sin agitarse o

sin que aparezca dolor de pecho o fatiga, comienzan a presentar dichas manifestaciones. Según Khetharpal 2a la mortalidad de estos paciente puede elevarse hasta un 10%, es decir, ser entre 2 y 3 veces superior para la misma magnitud de la operación y de los otros factores de riesgo presentes, que la del paciente perteneciente a la Clase I. Gr ado Los pacientes están asintomático en o reposo, pero los síntomas Cla se aparecen con una actividad física III mínima.

Existe una marcada limitación a la actividad física mínima por aparición de dolor anginoso o de síntomas cardio-vasculares con solo levantarse de la cama, caminar un par de metros o agacharse, por ejemplo. Estos pacientes tienen un riesgo de presentar cuadros de insuficiencia cardíaca o coronaria entre 7 y 8 veces superiores al de la Clase I. Por lo tanto es un riesgo inaceptable para una operación electiva. El paciente debería ser sometido a tratamiento previo a la cirugía para reducir aquellas situaciones pasibles de ser cambiadas y mejorar así la situación funcional de su corazón. En los casos de emergencia o de urgencia quirúrgicas, deberán ser tomadas las previsiones estratégicas que pueden prevenir la influencia del factor o de los factores de riesgo en la evolución trans o posto-peratoria desfavorable al paciente. Gr ado o Cla se IV

Son pacientes con sintomatología clínica aun en reposo. Existe incapacidad para realizar cualquier actividad física sin que aparezca angina de pecho o manifestaciones cardio-vasculares. La mortalidad de este grupo ronda aproximadamente el 67%, es decir, casi 20 veces mayor que la de la Clase I. En cuanto a la decisión quirúrgica para estos paciente, caben las mismas reflexiones que las realizadas con respecto a la Clase III. Como puede observarse, ambas clasificaciones están esencialmente basadas en la presencia o ausencia de sintomatología cardiovascular de acuerdo a distintos tipos de actividad de los pacientes, y la asignación de grados a cada categoría, implica un nivel de riesgo creciente a medida que se progresa en su clase (de I a IV).
3

Clasificación

de

Riesgo

Cardiovascular

Multifactorial

de

Goldman

y

col.

Goldman y col. estudiaron múltiples factores preo-peratorios para analizar su influencia sobre el riesgo cardiovascular en 1.001 pacientes sometidos a operaciones no cardíacas. Mediante un análisis de discriminación estadística encontraron que nueve (9) variables tenían correlación independiente importante con complicaciones cardíacas mortales o que ponían en peligro la vida. Se asignó a cada variable un coeficiente funcional y se estableció un valor de puntos para cada uno de acuerdo con su influencia en la aparición de las complicaciones cardíacas. En la Tabla II se muestra el coeficiente de discriminación de cada parámetro analizado y el valor de puntos para cada factor de riesgo. A partir de estos valores se computa el índice de riesgo cardíaco. TABLA II Clasificación multifactorial de riesgo cardiovascular según Goldman y col.3 Criterios Historia - Edad > 70 años - Infarto de miocardio 6 meses previo Examen físico - Ritmo de galope o distensión yugular - Estenosis valvular importante Electrocardiograma - Ritmo diferente al sinusal o contracciones auricularesprematuras en el ECG - Más de 5 extrasístoles ventriculares/minuto Estado general PO2 < 60 o PCO2 > 50 mmHg, K < 3 o HCO3 < 20mEq/L, BUN > 50 o creatinina > 3,0 mg/dl, SGOTanormal, signos de hepatopatía crónica o pacienteen cama por causa no cardíaca Operación - Intraperitoneal, intratorácica o aórtica - Urgente TOTAL DE PUNTOS 0,123 0,167 3 4 53 0,132 3 0,283 0,278 7 7 0,451 0,119 11 3 0,191 0,384 6 10 Coeficiente de discriminación Puntos

Según los puntos obtenidos, los pacientes pueden separarse en cuatro categorías de riesgo según la tabla III. TABLA III índice de riesgo cardíaco según la escala multifactorial de GOLDMAN y col. 4 1 I (N=537) II (N=316) III (N=130) IV (N=18) 2 0-5 6-12 13-25 > 26 3 532(99)* 295 (93) 112 (86) 4 (22) 4 4 (0,7)* 16 (5) 15 (11) 4 (22) 5 1 (0,2)* 5 (2) 3 (2) 10 (56)

1 = Categorías; 2 = Puntaje; 3 = Sin complicaciones o complicaciones menores (%), 4 = Complicaciones severas y posible muerte cardíaca (%); 5 = Muerte cardíaca (%). *Las cifras entre paréntesis indican %. Las complicaciones severas incluyen: Infarto del miocardio intraoperatorio o postoperatorio comprobado, edema pulmonar o taquicardia ventricular sin progresión o muerte cardíaca.

Como podemos observar, la suma de los factores de riesgo puede determinar una probabilidad de morbimortalidad sumamente elevada que obligaría a posponer la cirugía si el factor de riesgo es modificable y la operación no es una emergencia o urgencia quirúrgica. Los dos factores de riesgo más elevados que predijeron complicaciones de peligro para la vida fueron la presencia de un tercer ruido cardíaco (3) o la distensión venosa yugular (11 puntos), es decir, signos de insuficiencia cardíaca congestiva y un infarto de miocardio en los seis meses anteriores a la operación (10 puntos). (Ver más adelante los criterios más actuales sobre este factor de riesgo). El segundo factor se relaciona con las alteraciones electrocardiográficas de a) ritmos auriculares aparte de las contracciones auriculares sinusales normales halladas en un ECG reciente, o b) más de cinco contracciones ventriculares prematuras por minuto en cualquier momento (ambos con 7 puntos c/u). Otros factores importantes que predecían de manera independiente el riesgo de complicaciones cardíacas incluyeron las operaciones urgentes (4 puntos), el tipo de operación -torácica, intraperitoneal y vascular- (3 puntos) y el estado general de salud manifestado por anormalidades bioquímicas, los signos de hepatopatía, o ambos, o un paciente encamado por causas no cardíacas (3 puntos). La hipertensión arterial sería un factor de riesgo agregado cuando existen evidencias claras de una alteración de los órganos blanco de la afección (ACV, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, isquemia de miocardio), sobre todo ante la persistencia de una presión arterial diastólica superior a los 110 mmHg. La magnitud de la operación constituye un factor de riesgo a ser ponderado también por el anestesiólogo en el momento de determinar las estrategias preventivas de las complicaciones perioperatorias y trazar su plan anestésico. Detsky y cols5, por su lado describieron una escala de Riesgo Multifactorial modificada en la cual tuvieron en cuenta la clasificación de angina de pecho de la Canadian Cardiac Society y los puntos derivados del pobre estado general señalados en la Clasificación de Goldman (Ver Tabla IV). TABLA IV índice multifactorial de riesgo cardíaco modificado por Detsky y col. 5 FACTOR Enfermedad coronaria -Infarto de miocardio dentro de los 6 meses previos a la operación -Infarto de miocardio con una antigüedad mayor de los 6 meses Clasificación de angina de pecho de la Canadian Card. Soc. -Clase lll -Clase IV -Angina de pecho inestable dentro de los 6 meses previos a la operación Edema pulmonar alveolar -Dentro de la semana previa a la operació -En cualquier momento Enfermedad valvular -Estenosis aórtica severa Arritmias -Ritmo diferente al sinusal o ritmo sinusal más contracciones auriculares 5 prematuras en el último ECG preoperatorio 20 10 5 10 20 10 10 5 PUNTUACIÓN

momento antes de la cirugía

5

Pobre estado general (iguales parámetros que en la clasificaciónde Goldman 5 y col.) Edad mayor de 70 años Operación de emergencia 5 10

Una puntuación de 10 o menor de 10 indica una población de escaso riesgo cardiovascular, sobre todo para predecir episodios cardiovasculares no fatales. En el trabajo original, los autores presentan un nomograma que permite realizar una rápida conversión de la probabilidad de morbimortalidad pre-test en la probabilidad post-test asociada con cada factor de riesgo propuesto.

Recomendaciones para la Evaluación Periope -ratoria Cardiovascular para cirugía no cardíaca de la Academia Americana de Cardiología (A CC) y de la Fuerza de Tareas de la 2 Asociación Americana de Cardiología (American Heart Association )
Ambas sociedades sostienen que además de identificar la preexistencia de manifestaciones de enfermedad cardíaca, es esencial definir la severidad de la enfermedad, su grado de estabilidad, el tratamiento recibido, la edad del paciente, las enfermedades agregadas (por ejemplo diabetes, enfermedades pulmonares, etc.) y el tipo de cirugía. Los marcadores clínicos de riesgo cardiovascular periope-ratorio son clasificados en 3 grupos:

  

Los predictores clínicos mayores de riesgo cardiovascular son: la angina inestable, el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia cardíaca descompensada, las arritmias severas y sintomáticas, etc. Los predictores clínicos intermedios de riesgo cardio-vascular son: la angina de pecho estable, el infarto de miocardio antiguo, la insuficiencia cardíaca compensada y la diabetes. Los predictores menores de riesgo son: la edad avanzada, un electrocardiograma anormal, ritmo cardíaco distinto al sinusal, baja capacidad funcional, historia de accidente cerebrovascular e historia de hipertensión arterial sistémico no controlada («uncontroled» dice el texto). Además, el documento de la Academia y de la Asociación de Cardiología Norteamericanas toma en consideración la capacidad funcional del paciente y el tipo de operación que le será efectuada. Capacidad funcional. Está expresada en niveles de equivalentes metabólicos (MET) equivalentes de las demandas aeróbicas a un determinado esfuerzo físico. Por ejemplo, el consumo de energía para actividades tales como comer, vestirse, caminar por la casa, lavar la vajilla, van desde 1 a 4 METs. Caminar a una velocidad de 6 km/h o jugar un partido de golf ronda entre los 4 y los 10 METs. Jugar un partido de tenis o un ejercicio equivalente representa un gasto energético superior a los 10 METs. Estos valores se ajustan a las pruebas de esfuerzo empleadas en los estudios centellográficos con Talio marcado (T201) o con el electrocardiograma simple, como veremos más adelante. Riesgo específicamente quirúrgico. En este aspecto, la clasificación considera dos factores importantes: a) el tipo de cirugía y b) las alteraciones hemodinámicas que se pueden producir como consecuencia de la operación.

De acuerdo a estos criterios, estratifica el riesgo quirúrgico de operaciones no cardíacas en 3 clases: 1. 2. 3. Cirugía de riesgo elevado que incluye las operaciones de cirugía mayor, particularmente en paciente de edad avanzada. Por ejemplo, cirugía vascular mayor, cirugía vascular periférica asociada con posibles pérdidas sanguíneas u operaciones anticipadamente prolongadas, etc. Cirugía de riesgo moderado o intermedio: Por ejemplo, endoarterectomía carotídea, cirugía mayor de cabeza y cuello, cirugía intraperioneal o intratorácica, cirugía ortopédica, cirugía de la próstata, etc. Cirugía de bajo riesgo: incluye procedimientos endoscó-picos, cirugía de cataratas, y cirugía de mamas.

Según las conclusiones sustentadas por ambas entidades científicas representativas de los cardiólogos norteamericanos, la cirugía no cardíaca es generalmente segura en pacientes que no presentan predictores mayores o intermedios de riesgo clínico cardíaco, o que presentan un buen estado funcional (4 METs o más), sobre todo para operaciones de bajo riesgo.
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Clasificación

de

Riesgo

del

John

Hopkins

(SCRJH)

El sistema es un enfoque que ha sido utilizado para evaluar también la condición médica preoperatoria según sea la naturaleza de la cirugía como factores independientes pero críticos en la determinación del riesgo. El SCRJH está basado en la suposición de que la naturaleza de la cirugía es claramente un importante determinante de riesgo y necesita ser coordinado con el estado médico del paciente en la determinación de la evaluación preoperatoria de riesgo. El sistema se funda en la suposición de que los pacientes con idéntico estado médico que se someten a procedimientos menores tienen claramente, por deducción razonable, menor riesgo de experimentar situaciones adversas y menor necesidad de preparación preoperatoria, que aquellos pacientes que se someten a una cirugía que involucra pérdida de sangre, cambios de fluidos u otros compromisos o alteraciones fisiológicas significativas. Tal suposición cuadra con un enfoque común asumido por los médicos en casi todos los casos y prácticas diarias (Tabla V).

TABLA V Sistema de clasificación del John Hopkins Hospital de riesgo quirúrgico Categoría 1 Categoría 3

Riesgo mínimo para el paciente independientemente de la anestesia Procedimientos mínimamente inva-sivos con poca o ninguna pérdida de sangre Frecuentemente realizado en un marco equivalente a un consultorio externo, utilizando el quirófano principalmente para la anestesia y el monitoreo Incluye:

Procedimiento moderado a significativamente invasivo Posible pérdida de sangre 500-1.500 ml Riesgo moderado para el paciente independientemente de la anestesia Incluye:

       

biopsia de mama remoción menores de lesiones subcutáneas

tubos de miringotomía histeroscopía cistoscopía vasectomía circuncisión broncoscopía fibroóptica

         

tiroidectomía histerectomía miomectomía cistectomía colecistectomía laminectomía reemplazo de cadera/rodilla nefrectomía procedimientos mayores resección/cirugía tracto digestivo laparoscópicos reparadora del

No incluye:

    

No incluye: exposición abierta de órganos internos reparación de estructuras neurológicas vasculares colocación de prótesis entrada abdomen, tórax, cuello, cráneo extremidades colocación de prótesis cuidado postoperatorio con monitoreo (UCI, UCA) al o

  

procedimiento torácico intracraneano abierto reparación vascular mayor bypass aortofemoral)

o (ej.:

cuidado postoperatorio con monitoreo planificado (UCI, UCA)

Categoría

2 Categoría

4

Procedimientos mínima a moderadamente invasivos Pérdida de sangre menor a 500 ml. Riesgo leve independiente de la anestesia Incluye:

Procedimiento altamente invasivo Pérdida de sangre mayor a 1.500 ml Riesgo significativo para el paciente independientemente de la anestesia Incluye:

           

laparoscopía de diagnóstico dilatación y curetaje ligadura del tubo de Falopio artroscopía reparación de hernia inguinal sección laparoscópica de adherencias tonsilectomía/adenoidectomía reparación de hernia umbilical septoplastia/rinoplastía biopsia percutánea de pulmón lecistectomía laparoscópica procedimientos superficiales extensivos

   

cirugía ortopédica correctora de la columna vertebral cirugía reconstructiva gastrointestinal del tracto

cirugía genitourinaria mayor (ej.: prostatectomía retropúbica radical) reparación vascular mayor con posterior internación en la UCI

Categoría

5

No incluye:

Procedimiento altamente invasivo Pérdida de sangre mayor a 1.500 ml Riesgo crítico para el paciente independientemente de la anestesia Internación postoperatoria usual en la UCI con monitoreo invasivo

     

exposición abierta de órganos internos reparación de estructuras neurológicas asculares colocación de prótesis cuidado postoperatorio con monitoreo exposición abierta del abdomen, tórax, cuello, cráneo resección de órganos mayores

Incluye:

   

procedimiento cardiotorácico procedimiento intracraneano cirugía mayor rocervicofacial cirugía reparadora vascular, esquelética, neuroquirúrgica

UCI = Unidad de cuidado intensivo; UCA = unida de cuidado ambulatorioUCI= unidad de cuidado intensivo; UCA= unidad de cuidado ambulatorio.

La naturaleza del riesgo que corre el paciente en el perioperatorio es una función no solo de su estado clínico previo, sino también del procedimiento quirúrgico que se va a realizar. Los rápidos cambios de la tecnología quirúrgica, del cuidado perioperatorio y del manejo postoperatorio determinarán la inclusión de los pacientes en categorías de riesgo variables de acuerdo a la magnitud del procedimiento quirúrgico al que serán sometidos. En este sentido, y con el fin de reducir la incidencia de los factores de riesgo en el perioperatorio del paciente, las decisiones estratégicas relacionadas con el plan anestésico deben considerar también el momento en el cual el paciente debe ser internado, a fin de adecuar sus condiciones preoperatorias a las características de su estado clínico, a la preparación condicionada y a la magnitud de la operación a la que será sometido. Por ejemplo, los procedimientos pueden realizarse en un marco ambulatorio con la condición de que el método propuesto, la situación actual del paciente y el apoyo postope-ratorio disponible sean suficientes para que se cuide al paciente en un ámbito normal. Estas consideraciones excluyen pacientes que pueden requerir preparados sanguíneos, que experimentan importantes desplazamientos de fluidos y alteraciones asociadas del balance electrolítico y del ácido-base, o a quienes la cirugía deja vulnerables a complicaciones tardías (tales como edema de las vías respiratorias, incapacidad para evacuar el intestino, dificultad para la ingesta oral o grandes heridas con riesgo de hemorragia, infección u otras complicaciones)6. Así, por ejemplo, aproximadamente el 75% de los pacientes que llegan a operarse de cataratas, son mayores de 50 años y se presentan a la operación con una o más enfermedades asociadas a la quirúrgica (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, etc). Sin embargo, la ASA considera que los pacientes con un Estado Físico III pueden ser candidatos aceptables para este tipo de cirugía cuando la operación no presenta riesgos que pueden significar una sobrecarga funcional de los órganos o de los sistemas afectados. Philip y Collins7 no hallaron diferencias en la tasa de complicaciones en pacientes de las categorías de Estado Físico ASA III cuando se los comparaba con la de las categorías ASA I y II. Inclusive, los pacientes con angina de pecho estable o con insuficiencia cardíaca congestiva compensada son candidatos apropiados para la mayoría de los procedimientos de cirugía ambulatoria como la operación de cataratas 8. En tales casos, el manejo perioperatorio rara vez cambia como consecuencia del estado vascular salvo que el paciente manifieste angina inestable o insuficiencia cardíaca congestiva patente. Contrariamente, el paciente que se somete a un procedimiento asociado con un estrés significativo y aumento de la morbilidad según la clasificación del John Hopkins, con frecuencia puede beneficiarse de una evaluación preoperatoria más profunda de su estado cardíaco actual. De esta manera la magnitud de la operación debe ser incluida entre los criterios para la evaluación del paciente con patología quirúrgica programada para intervenciones no cardíacas.

El

estrés

como

factor

de

riesgo

del

paciente
9

cardíaco

La teoría del «estrés» se debe a Hans Selye, quien publicó su primera obra integrada en 1950 . Volúmenes posteriores compIetaron la exposición de esta teoría y su aplicación a diversas situaciones patológicas. En la versión al español donde se unifica el libro «Stress» y el «First annual report» se señala que... «la palabra stress se emplea para expresar un estado de tensión inespecífica del organismo que se manifiesta por alteraciones morfológicas de varios órganos y particularmente de las glándulas neuroendócrinas reguladas por la actividad de la adeno-hipófisis. Stress puede significar indistintamente un estado de tensión orgánica o el agente que lo produce...» Para traducir la palabra «stress» al castellano se ha propuesto el término «sufrimiento» y la causa que lo origina seria un ‘’agente agresivo». Sin embargo, el extenso uso que se le da al término «stress» en todos los idiomas evi dencia la falta de una traducción aceptable. Por otro lado, en las obras más importantes sobre anestesiología publicadas en los últimos años en castellano aparece el término ya castellanizado (‘’estrés») que es el que utilizaremos en este artículo. Según la teoría de Selye, frente a las situaciones capaces de determinar un estado de agresión, ya sea psíquica o física, el organismo responde de una manera estereotipada, tendiendo a contrarrestar sus efectos. Esta conducta estereotipada fue denominada por dicho autor como ‘’síndrome general de adaptación», en el que distingue tres fases: reacción de alarma, contrashock o resistencia y agotamiento. La reacción inicial al estrés, o reacción de alarma, depende de la liberación de catecolaminas de la médula adrenal y de las terminaciones simpáticas postganglionares. Cuando el estrés se prolonga, comienza la segunda etapa, o de resistencia, mediada por los glucocorticoides de la corteza suprarrenal.

La etapa de agotamiento se produce cuando las glándulas adrenales ya no están en condiciones de responder al estrés. En la práctica es difícil separar estas etapas como lo proponía Selye. Así, por ejemplo, frente al estímulo psíquico intenso o ante un estímulo físico, aumentan simultáneamente las catecolaminas y el cortisol, de modo que la segunda fase se superpondría con la primera. Actualmente se considera que la respuesta del organismo al estrés depende de factores nerviosos, endocrinos y metabólicos que interactúan de manera muy compleja. En el mecanismo que inicia la respuesta coordinada al estrés, el sistema nervioso central cumple un papel de singular importancia. Para que la hipófisis, la tiroides, las adrenales, el páncreas y otros órganos puedan responder al agente nocivo, se requiere una vía neuronal aferente cuyo estímulo se genera en el sitio afectado por el «trauma» físico o psíquico 10. Es indudable que el paciente quirúrgico enfrentado a la inminencia de una operación está sometido a múltiples estímulos que lo afectan no solo emocionalmente, sino también físicamente. Desde el punto de vista emocional, la etapa preoperatoria es generalmente percibida como amenazadora por el enfermo, sobre todo cuando experimenta dolor, cuando cree que se alteran las interacciones sociales al quedar en una situación de dependencia del personal asistencial o núcleo familiar, cuando carece de conocimientos o experiencias anteriores acerca del acto quirúrgico o cuando la operación es reconocidamente peligrosa. Por todo esto, el estrés emocional, cuyas manifestaciones clínicas comprenden una verdadera respuesta de «lucha o de huida», se constituye así en una verdadera prueba de esfuerzo que puede poner en exigencia funcional máxima a los órganos incapacitados por la patología previa (enfermedad coronaria, diabetes, insuficiencia cardíaca límite, etc.) y debe ser tomado en consideración y tratado por el anestesiólogo como otro factor de riesgo preoperatorio.

Evaluación de la enfermedad de la arteria coronaria a través de la historia clínica
Los factores de riesgo coronario se pueden dividir en 2 grandes grupos: los factores de riesgo fijos y los factores de riesgo modificables, como se muestra en la Tabla VI. TABLA VI Factores de riesgo para enfermedad coronaria Factores de riesgo fijos Edad (el riesgo se incrementa con la edad) Sexo (masculino > femenino) Historia familiar de enfermedad coronaria Factores de riesgo modificables Hipercolesterolemia Hipertensión arterial Hábito al tabaco Diabetes Sobrepeso Sedentarismo Personalidad nerviosa Estrés emocional

Los pacientes que se someten a cirugía no cardíaca rara vez tienen definidas con precisión su grado de afección coronaria, aunque conozcan la historia familiar de la enfermedad. Un enfoque clínico de la evaluación del riesgo de estos pacientes, es dividirlos según posean antecedentes evidentes de padecimiento coronario o según presenten alguno de los factores de riesgo conocidos de tal padecimiento, pero sin presentar sintomatología clínica de la enfermedad. Los pacientes con angina clásica o de sus equivalentes tienen casi el 100% de probabilidad de padecer la enfermedad. En el caso de estos pacientes, es importante determinar en qué medida el miocardio corre riesgo de isquemia y necrosis. Los pacientes con angina inestable requieren atención médica aun más urgente, debido a que este síndrome, si no es tratado, culmina frecuentemente en un infarto de miocardio (IM). Shah y col. 11 demostraron una incidencia del 28% de IM perioperatorio en pacientes con angina inestable. Tradicionalmente, la evaluación de riesgo para cirugía no cardíaca se basaba en el tiempo transcurrido entre el IM y la cirugía. Múltiples estudios han demostrado un aumento de la incidencia de reinfarto si el IM ocurrió dentro de los 6 meses de la cirugía 12-14. Con los adelantos del cuidado perioperatorio (uso de medicación trombolítica, angioplastía y estratificación de riesgo luego de un IM agudo) este período de riesgo ha disminuido. El American College of Cardiology y la American Heart Association Task Force en las recomendaciones publicadas mencionadas previamente2, ha propuesto considerar que un intervalo menor de los 30 días de la presentación del infarto de miocardio previo se constituye en un identificador para definir el grupo de riesgo elevado de reinfarto perioperatorio. Luego de este período, el riesgo se apoya sobre los signos derivados de la presencia de la enfermedad y sobre las pruebas de tolerancia al ejercicio. En pacientes con angina crónica estable, la tolerancia al ejercicio es un factor crítico en la estratificación del riesgo. Desde la perspectiva de la evaluación perioperatoria, un aspecto fundamental es identificar a los pacientes con enfermedad coronaria que desarrollarán una disfunción ventricular izquierda con isquemia de miocardio cuando son sometidos a una situación estresante como podría ser una operación quirúrgica, el dolor postoperatorio o cualquier otra contingencia ligada con el proceso operatorio. Los síntomas de disnea o síncope con presencia de dolor anginoso alertan sobre esta posibilidad. Estos pacientes corren el riesgo de desarrollar hipotensión perioperatoria por la disminución de la función miocárdica.

Es interesante consignar que aquellos pacientes que presentan síntomas manifiestos de sufrimiento coronario no requieren de pruebas de evaluación adicionales para la corroboración de sus condiciones preoperatorias, salvo que se haya planteado una intervención cardíaca. En estos casos la angiografía coronaria puede ser el estudio inicial más apropiado 15. Es indudable que en estos pacientes la estrategia perioperatoria por parte del anestesiólogo debe contemplar el empleo de un monitoreo más intensivo que en el paciente sin sintomatología coronaria, (por ejemplo la utilización de un catéter de Swan-Ganz), si se anticipan desplazamientos importantes de líquidos durante la cirugía, según lo permite prever la clasificación de riesgo operatorio del Hospital John Hopkins antes analizada. Para aquellos pacientes sin síntomas manifiestos en la historia clínica, la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria varía según el tipo y número de factores de riesgo de lesiones ateroescleróticas presentes. Como vimos en la tabla anterior, el hábito al tabaco, la diabetes, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial son todos factores que aumentan la probabilidad de lesión coronaria, aunque en estos pacientes ellos pueden ser insuficientes para determinar un grado de estenosis vascular fija que produzca manifestaciones clínicas. Así, por ejemplo, Hertzer y cols 16 descubrieron que en 1.000 pacientes consecutivos que iban a someterse a una cirugía vascular mayor aproximadamente el 60% de ellos tenía al menos una arteria coronaria con una estenosis crítica. La tolerancia al ejercicio es otro de los parámetros para distinguir el riesgo coronario del paciente asintomático. Una buena tolerancia significa un menor riesgo de morbilidad cardíaca, comparada con aquellos pacientes a los que les es imposible alcanzar la frecuencia cardíaca esperada. El aumento del gasto cardíaco necesario en una prueba de esfuerzo supone un trabajo Importante para el músculo cardíaco. La mayor demanda de oxígeno por parte del miocardio puede sacar a relucir anomalías no evidentes en reposo. Así pues, la prueba de esfuerzo permite evaluar la perfusión y la función cardíacas en condiciones controladas cuando el corazón es expuesto a situaciones funcionales exigentes. La respuesta fisiológica al esfuerzo depende del grado de salud, capacidad física, edad, sexo, tipo de ejercicio, de la posición corporal adoptada durante el mismo y de las condiciones ambientales. Conocer bien las respuestas fisiológicas básicas al esfuerzo agudo puede ayudar al médico a aplicar la información obtenida de una prueba dinámica en pacientes con una enfermedad cardiovascular y también pulmonar en su evaluación preoperatoria. Los factores centrales que miden una prueba de esfuerzo son la repercusión que ella tiene sobre la frecuencia cardíaca, sobre el volumen sistólico ventricular, sobre la presión de llenado del VI, sobre la contractilidad y distensibilidad ventricular, o sea sobre el volumen ventricular, como así también sobre la respuesta pulmonar al ejercicio por la necesidad de eliminar el CO2 producido durante el mismo.

Evaluación de la enfermedad coronaria por estudios complementarios para confirmar y para definir la magnitud de la afección
El EC G

El electrocardiograma de esfuerzo es el método menos invasivo y más beneficioso desde el punto de vista de costoefectividad para detectar la isquemia de miocardio, con una razonable sensibilidad (68-61%) y especificidad (66-77%) para identificar la enfermedad coronaria (ver tabla VII tomada de Fleisher 17). TABLA VII Sensibilidad y especificidad de distintas pruebas diagnósticas para la detección de la enfermedad coronaria Prueba Electrocardiograma de esfuerzo (*) Imágenes de esfuerzo con talio Sensibilidad (%) 81 Especificidad (%) 66

 

Imagen Plana cualitativa

84

87

Imagen Plana cuantitativa

89 simple de 94 85 80-90 70-80

89 82 90 80-90 70-80

Tomografía fotones

computada

por

emisión

Imágenes con talio dipiridamol Ecocardiograma de esfuerzo Angiografía de esfuerzos con radionucleidos
(*) Las pruebas de esfuerzo se realizan sobre cintas rodantes.

La aparición de signos electrocardiográficos de isquemia de miocardio más los signos clínicos de la disfunción ventricular izquierda son considerados elementos positivos para evaluar la presencia y magnitud del padecimiento coronario y miocárdico.

El ECG ambulatorio (Holter) es un medio de monitorizar en forma continua alteraciones en el ritmo cardíaco y desniveles del segmento ST. En los paciente asintomáticos desde el punto de vista coronario, permite identificar a los portadores de episodios isquémicos silentes, pacientes con un riesgo elevado de presentar trastornos de irrigación miocárdica durante el trans y postoperatorio. Otr o s pr o cedi mie nto s para d e ter mi nar la ex te nsi ó n de la p a tolog ía co ro na ri a

Muchos pacientes de riesgo elevado para isquemia de miocardio no pueden ser sometidos a pruebas de esfuerzo por los peligros que representa exponerlos al estrés. Por lo cual, se emplean en ellos las pruebas de estrés farmacoló-gicos, las que se dividen en 2 grupos: aquellas que emplean fármacos que producen dilatación coronaria como el dipiridamol, y aquellas que emplean drogas que aumentan las demandas de O2 miocárdico como es la dobutamina. Las primeras están destinadas a poner de manifiesto diferencias de irrigación coronaria entre sectores vasculares enfermos y sanos. La presencia de defectos en la redistri-bución de las imágenes obtenidas mediante la inyección del vasodilatador coronario con el agregado de Talio radioactivo (T 201), un agente que tiene un comportamiento similar al potasio en cuanto a su captación por las células miocárdicas, es predictivo de complicaciones cardíacas postopera-torias. Los centellogramas cardíacos con T201 durante un ejercicio extremo y durante el reposo se emplean en sus dos modalidades: imágenes planas tradicionales e imágenes que emplean cortes tomográficos por emisión de fotones. Las zonas de probable isquemia se señalan por las faltas de relleno del sector del miocardio comprometido en las imágenes obtenidas durante el esfuerzo máximo. Este procedimiento permite también determinar el tamaño de las cavidades izquierdas y la captación por el pulmón del trazador radioactivo. La captación pulmonar anormal se correlaciona con lesiones coronarias importantes. Una fracción de eyección menor de 0,35 se asocia fuertemente (entre el 75 y el 85% de los casos) con la incidencia de infarto agudo de miocardio transanestésico. La fracción de eyección refleja el grado de disfunción del ventrículo izquierdo. La ecografía precordial sería otra de las pruebas útiles que permite identificar agrandamientos de las cavidades y de la pared ventricular, las condiciones funcionales cardíacas como así también identifica sectores del miocardio con anormalidades de motilidad. Las anormalidades en la motilidad regional de la pared ventricular constituyen un signo temprano y sensible de lesiones isquémicas del miocardio. Una disminución del flujo coronario equivalente al 25% del normal produce cambios en la motilidad de la pared del ventrículo izquierdo, sin que dichos cambios se vean reflejados aun en el ECG. Se requiere habitualmente una disminución del 50% para que aparezcan cambios isquémicos en el ECG de reposo. En la tabla VII, tomada del trabajo de Fleisher 15, se puede observar la sensibilidad y la especificidad de las distintas pruebas diagnósticas para la detección de trastornos de irrigación coronaria. Como puede observarse, la tolerancia al ejercicio es un indicador pronóstico independiente de una sensibilidad aceptable en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria y, por lo tanto, resulta una buena selección en individuos que pueden realizar ejercicio. Mantha y colaboradores19, mediante un metaanálisis, realizaron un estudio sobre valor predictivo de cuatro pruebas de diagnóstico en pacientes programados para cirugía vascular. Los estudios analizados fueron: la centellografía con taliodipiridamol, la estimación de la fracción de eyección por ventriculografía con radionucleótidos, el monitoreo de isquemia con el Holter y el ecocardiograma de estrés con dobutamina. Los investigadores llegaron a la conclusión de que los cuatro estudios predicen morbilidad cardíaca, siendo que el ecocardiograma de estrés con dobutamina reveló el mejor riesgo relativo. Sin embargo, tal cual lo señala Fleisher 17, el ecocardiograma de estrés con dobutamina requiere un técnico y un lector experimentados para la correcta interpretación de los resultados. Por lo cual, desde el punto de vista práctico es importante tener presente la experiencia del medio en el que se solicita el test, y priorizar aquellos estudios que tienen el mayor valor predictivo dentro de las posibilidades técnicas que posee el medio asistencial al que pertenece el paciente.

Recomendaciones para la evaluación cardiovascular perioperatoria para cirugía no cardíaca
El resumen que figura en la Tabla VIII señala las distintas etapas que debería recorrer el profesional para la realización de una completa evaluación cardíaca preoperatoria, según las recomendaciones presentadas por la Fuerza de Tarea para la Evaluación Cardiovascular perioperatoria publicada en el Journal American College of Cardiology por Eagle y colaboradores2. Si el paciente es identificado como de riesgo elevado, se recomienda su tratamiento subsecuente antes de la cirugía. Esto puede incluir la cancelación o el retardo de la cirugía, la revascularización coronaria seguida por la cirugía no cardíaca, o cuidados intensivos especiales preoperatorios. TABLA VIII Marcha sistemática para la evaluación cardiovascular de un paciente programado para cirugía no cardíaca ni vascular Paso ¿Cuál es la urgencia de la cirugía? 1 Paso ¿El paciente ha sido sometido a revascularización coronaria en los últimos 5 años? 2 Paso ¿Ha sido evaluado desde el punto de vista coronario en los 2 últimos años? 3 Paso ¿Padece el paciente de angina inestable o presenta predictores clínicos mayores de riesgo?

4

Para cirugía no cardíaca electiva la presencia de angina inestable, la insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, las arritmias sintomáticas o la enfermedad valvular severa, habitualmente determinan la cancelación de la operación hasta que el problema haya sido identificado y tratado.

Paso ¿Posee el paciente predictores de riesgo intermedio? 5 Los pacientes sin factores de riesgo mayores pero con predictores de riesgo intermedio y Paso moderado o excelente capacidad funcional, generalmente pueden ser operados de 6 intervenciones de riesgo quirúrgico intermedio con poca probabilidad de muerte o de infarto perioperatorio. La cirugía no cardíaca es generalmente segura para pacientes que no presentan Paso predictores de riesgo clínico intermedio o mayores y se encuentran en excelente o 7 moderada capacidad funcional. Paso De acuerdo al resultado de las pruebas no invasivas puede decidirse realizar un manejo 8 preoperatorio más exigente o recomendarse la operación.

Resumen
En definitiva, podemos decir que la evaluación del paciente desde el punto de vista cardíaco programado para cirugía no cardíaca debe responder los siguientes objetivos:

     

Realizar el diagnóstico de la enfermedad: ¿Padece el paciente una enfermedad cardiovascular y/o una pulmonar? Determinar el pronóstico de la enfermedad: ¿La enfermedad reviste riesgo desde el punto de vista cardíaco, respiratorio y anestésico? Conocer el estado funcional del paciente: ¿Es una cardiopatía o una enfermedad pulmonar incapacitante? ¿Cuáles son las actividades que puede desarrollar normalmente y cuáles no? Valorar la eficacia del tratamiento: ¿La cardiopatía requiere tratamiento? ¿Lo requiere la afección pulmonar? ¿La medicación es eficaz para mejorar las condiciones funcionales del paciente? Conocer el tiempo disponible para poder realizar un tratamiento efectivo: ¿El paciente requiere ser operado de inmediato o existe un intervalo para hacerlo y cuál es su magnitud? Conocer la magnitud de la operación y la duración del procedimiento quirúrgico.

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Propuesta de Valoración Preoperatoria
Víctor Macedo, Pedro Cornejo, Roberto Ventura y Helena Hinostroza Servicio de Cirugía del Centro Médico Naval, Callao - Perú

RESUMEN OBJETIVOS: Diseñar dos grupos diferentes operados con riesgos quirúrgicos disímiles, uno en el límite norinal y otro de alto riesgo. MATERIALES Y MÉTODOS: Se evaluó dos grupos de pacientes de cien casos cada uno. El primer grupo de donantes renales sanos sometidos a Nefrectomía unilateral, fue estudiado en forma completa de acuerdo a un protocolo establecido. Analizamos este protocolo y establecimos doce tipos de riesgos quirúrgicos, con una escala de riesgos de I a IV. En el segundo grupo de pacientes,de Cirugía mayor abdominal de alto riesgo, establecimos un método de puntuación que nos permite establecer un pronóstico del paciente. RESULTADOS: El estudio demostró diferencias de las evaluaciones preoperatorias. El primer grupo el 99,75% presentó riesgo I, mientras que en el otro grupo más del 40% presentó riesgos de II a IV. La morbi-mortalidad fue significativa en diferencia: 1 % en los donantes y 19% en los de cirugía mayor. Solo en el segundo grupo se presentó mortalidad que alcanzó el 4%. CONCLUSIONES: Los pacientes del I grupo presentaron excelente evolución, los pacientes de alto riesgo presentaron alta morbimortalidad, la valoración de riesgo propuesta en este estudio debe ser usada en pacientes de alto riesgo ya que nos permite establecer el pronóstico de morbi-mortalidad. Palabras claves: Complicaciones Intraoperatorias; Riesgo; Cirugia, complicaciones; Protocolos Clihicos; Complicaciones Postoperatorias.

PREOPERATIVE ASSESSMENT PROPOSAL SUMMARY OBJECTIVES: To design two different surgical patient groups with nonsimilar surgical risks one of them in normal range an the other in high risk. MATERIALS AND METHODS: Two groups of patients of a hundred cases each were evaluated. The first group of healthy kidney donors underwent unilateral nephrectomy, were thoroughly studied in accordance to a preestablished protocol. This protocol was analyzed and we established twelve types of surgical risks, having a risk scale that ranges from I to IV. In the second group of patients who underwent high risk major abdominal surgery we established a scoring method that allows us to determine the patient prognosis. RESULTS: The study demostrated differences in the preoperative assessments.In the fisrt group 99,75% of patients presented risk I, in the other group more than 40 % presented risk II to IV. The morbimortality had a significative difference: 1 % in donors and 19% in the ones of major surgery. Only in the second group there was 4% of mortality. CONCLUSIONS: Group I patients had excellent course, high risk patients

had high morbi-mortality, the here proposed preoperative assessment must be used in high risk patients since it allows us to establish the patient prognosis. Key words: Intraoperative Complications; Risk; Surgery, complications; Clinical Protocols; Postoperative Complications.

INTRODUCCIÓN Durante décadas se ha tratado de establecer el riesgo que presenta un paciente al ser sometido a una intervención quirúrgica; la evaluación del aparato cardiovascular y de los sistemas de coagulación, no dan un verdadero pronóstico de riesgo. El riesgo quirúrgico incluye muchas variables y algunas escapan a la evaluación, estas tienen una correlación y dependen de factores del paciente, del procedimiento quirúrgico, de la anestesia y condiciones del quirófano (1). Frecuentemente se encuentra el cirujano en la situación de tomar la decisión de operar a personas de alto riesgo y evaluar si los beneficios están definidos y son mayores que los riesgos posibles. El cálculo del riesgo potencial para el paciente es una tarea difícil y compleja. En 1963 la American Society of Anesthesiologists, creó un sistema de evaluación del estado físico del paciente, esta clasificación conocida como ASA, evalúa al paciente en cinco situaciones o clases (2). En las cuales considera como clase ASA 1 a pacientes sanos y normales, que es solo un sentido de apreciación, debido a que un paciente sano y normal no tiene por qué ser operado. Esta observación nos recordó que en el Servicio de Cirugía si intervenimos a pacientes normales en operaciones de cirugía mayor tal como ocurre en la nefrectomía unilateral, en las personas que proporcionan su riñón como donantes renales. Estas personas fueron verdaderamente evaluadas con un protocolo de estudio preoperatorio que permite analizar en forma completa al paciente y cuyos resultados deberían estar en los límites normales para poder ser operados. Analizamos el protocolo de estudio preoperatorio de los donantes renales y elaboramos un programa de doce evaluaciones preoperatorias; este programa lo aplicamos al grupo sano de los donantes renales y a otro grupo de pacientes sometidos a cirugía mayor, comparamos los resultados en cuanto a la morbimortalidad de acuerdo al riesgo quirúrgico. La inquietud de la evaluación preoperatoria para pacientes con intervenciones de cirugía mayor abdominal mediante la comparación de dos grupos, lo hacemos con la idea de que desde el preoperatorio se tenga una evaluación previa y un índice predictivo de¡ riesgo de complicaciones en el postoperatorio.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio es una revisión longitudinal desde el mes de marzo de 1998 , en que se incluyen analizan y se comparan dos grupos de pacientes en forma retrospectiva y prospectiva desde la fecha mencionada hasta mayo de 1999. a) Pacientes donantes renales (DR) operados de nefrectomia unilateral. b) Pacientes de cirugía general (CG) a quienes se les realizó operaciones de cirugía mayor electivas o de urgencia. Se recopilan cien casos consecutivos de DR revisando sus historias, desde el mes de junio de 1990 a mayo de 1999. Todos fueron sometidos a nefrectomía izquierda o derecha, según condiciones adecuadas para el trasplante. La nefrectomía se realizó por vía trans-abdominal con una incisión mediana y el riñón extirpado mediante una disección cuidadosa, con sección de sus vasos al nivel de su nacimiento en la aorta y vena cava, al igual que el uréter a nivel del cruce con la arteria ilíaca. Los pacientes del grupo (b) CG adultos, operados de cirugía mayor, electiva o de urgencia (gastrectomías, resecciones intestinales, colectomías, hepatectomías, vía biliar principal, trauma abdominal severo, etc.). No se incluyeron casos de cirugía mediana como colecistectomías, apendicectomías, hernias etc. Se analizaron cien historias que cumplieran los requisitos del protocolo desde el mes de abril de 1997 hasta mayo de 1999. Se elaboró un protocolo basado en el que se utilizó para estudiar a los pacientes DR quienes deberían estar completamente sanos, además de los exámenes de rutina, se adicionaron otros tal como figuran en la Tabla N°1 en la parte de los resultados. Estas evaluaciones fueron incorporadas a una ficha de tabulación y luego se obtienen los valores promedios. A criterio nuestro elaboramos una escala de valores de riesgo quirúrgico de cada uno de los organos vitales y otros factores adicionales de riesgo como edad, nutrición, infección, etc. Esta escala de valores de riesgo quirúrgico, considera a 12 parámetros de evaluación y a cada uno de ellos se les clasifica de I a IV, según la severidad, compromiso o falla del elemento evaluado, así tenemos: • Riesgo "I" igual a normal. • Riesgo "II" compromiso leve a moderado. • Riesgo "III' compromiso moderado a grave. • Riesgo "IV" severamente comprometido.

Parámetros de Evaluación del Riesgo Quirúrgico. 1.- Riesgo Quirúrgico Cardiovascular: La evaluación e informe por un cardiólogo basado en los siguientes valores: Riesgo I, pacientes normales. Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40 con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses. Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses. Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben

evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).

2.- Riesgo Quirúrgico Neurnológico: Evaluación e informe por el especialista: Riesgo I, normal. Riesgo II, fumador crónico, enfermedades crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables. Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas. Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea.

3.- Riesgo Quirúrgico Hepático. Riesgo I, normal. Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child. Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según función hepática.

4.- Riesgo Quirúrgico Renal. Riesgo I, evaluación normal. Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.

5.- Riesgo Quirúrgico Hematológico. Riesgo I, normal. Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulación ligeramente alterados. Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal, factores de coagulación alterados, plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas. Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más factores de coagulación severamente afectados.

6. - Riesgo Quirúrgico Endocrino Metabólico. Evaluación e informe por especialista (diabetes, obesidad, hipo e hipertiroidismo, estado de hidratación, Balance de electrolitos, equilibrio ácido base.). Riesgo I, normal. Riesgo II, ligeramente descompensados. Riesgo III, pacientes descompensados. Riesgo IV, severamente descompensados. Un ejemplo: en caso de diabetes. Riesgo I, paciente normal. Riesgo II, diabético con antidiabéticos orales. Riesgo III, insulina dependiente. Riesgo IV, diabético descompensado.

7.- Riesgo Quirúrgico Neuro-psiquiatrico. Evaluación por Especialista. Riesgo I, normal. Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión. Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.

8.- Riesgo Quirúrgico Nutricional. Riesgo I, normal. Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.

9.- Riesgo Quirúrgico de Infección y Sepsis. Riesgo I, normal. Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado. Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico. Riesgo IV, shock séptico.

10.- Riesgo Quirúrgico Inmunológico. Riesgo I, normal. Riesgo II, paciente con terapia inmunosupresora o convaleciente de enfermedad crónica. Riesgo III, paciente con enfermedad cronica mas quimioterapia o corticoterapia, insuficiencia renal o hepatopatía crónica, SIDA asintomático. Riesgo IV, enfermedad avanzada con SIDA o leucemia, linfomas o neoplasias avanzadas con quimioterapia.

11.- Riesgo Quirúrgico según la Edad. Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. Riesgo II, de 41 a 60 años. Riesgo III, de 61 a 80 años. Riesgo IV, más de 81 años

12.- Riesgo por condición de la intervención Quirúrgica. Riesgo I, operación electiva. Riesgo II, operación con urgencia. Riesgo III, operación muy urgente. Riesgo IV, operación inmediata o de vida o muerte. Con esta escala de Riesgos Quirúrgicos (RQ) incluimos y estudiamos a los pacientes DR y lol de CG. A cada uno de los grupos le obtenemos los RQ parciales y totales y luego revisamos la evolución postoperatoria inmediata hasta su alta, tabulando cada una de las complicaciones de morbilidad y mortalidad. Comparamos los dos grupos con el análisis estadístico de diferencia de proporciones entre dos muestras y en el grupo de los casos de morbi-mortalidad empleamos la prueba de significancia estadística del Chi cuadrado p< 0,05. Basándose en la suma de los riesgos quirúrgicos y a su relación con la evolución postoperatoria establecemos valores pronósticos de los pacientes que van a ser operados.

RESULTADOS Los pacientes DR fueron operados de nefrectomía izquierda en el 63% y derecha en el 37%, con una edad promedio de 29 años (18-48 años), 68% varones y 32% mujeres. Los casos de CG la mayoría de las operaciones fueron por neoplasias del tubo

digestivo, operaciones electivas 82%, una edad promedio de 53 años (1986 años), varones 44% y mujeres 56%. En la Tabla N° 1, comparamos los resultados promedios de los análisis preoperatorios de los dos grupos. En algunos casos no fueron completos los análisis del segundo grupo (cirugía general), pero en número suficiente para encontrar promedios. Solo depuracion de creatinina y test de embarazo, que se realizó a los donantes renales, no fueron considerada en el segundo grupo.
TABLA N°1.- RESULTADOS PROMEDIOS DE ANALISIS PREOPERATORIOS DE LOS DONANTES RENALES Y DE CIRUGÍA GENERAL N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Leucocitos Hematocrito Tiempo de Sangría Tiempo de Coagulación Tiempo de Protrombina Úrea Creatinina Proteínas Totales Albúminas Bilirrubinas TGO-TGP Glicemia Serológicas Test HIV Análisis Rango normal 4200-9100 mm3 36-48% 1'30''-3'15'' 5'30''-10'00'' 11''-14'' 13-38 mg/dl 0.6-1.1 mg/dl 6.2-8.0 gr/dl 3.5-4.5 gr/dl 0.6-1.3 gr/dl 14/35-11/45 70-110 mg./dl negativo negativo Donante Renal n=100 6800 41 2'00' 7'15'' 13'' 23 0.8 6.9 4.1 0.8 15/24-13/26 89 negativo negativo Cirugía General N=100 9900 34 2'45'' 8'30'' 15'' 45 2.2 6.1 3.1 2.2 25/70-30/77 118 negativo negativo

Los resultados de los análisis de los donantes renales, todos estuvieron dentro del rango de los valores normales, en cambio el promedio de los valores de los pacientes de cirugía general, un buen numero tienen cifras fuera de los promedios normales. En la Tabla N° 2, de las doce evaluaciones preoperatorias el 99,75% de los pacientes DR, se encontraron en el riesgo quirúrgico I, en cambio los riesgos quirúrgicos de los pacientes de CG, fueron para los de RQ I, 56,91 %. Encontrándose que el RQ IV se presenta en 9 pacientes evaluados por la edad y 3 en cada uno de las evaluaciones hepática, renal y hematológicos.
TABLA N°2.- EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y RIESGOS QUIRÚRGICOS EN DONANTES RENALES Y EN CIRUGÍA GENERAL N° 1 2 3 4 5 6 Evaluaciones Cardivascular Neumológico Hepático Renal Hematológico Endocrinológico Riesgos Quirúrgicos Donantes Renales n=100 I 100 100 100 100 100 100 II III IV Riesgos Quirúrgicos Cirugía General n=100 I 13 67 72 72 81 73 II 64 32 21 22 11 23 III 23 1 4 3 5 4 IV 0 0 3 3 3 0

7 8 9 10 11 12

Neuropsiquiátrico Nutricional Infecciónsepsis Inmunológico Edad Tipo de Cirugía Total (%)

100 100 100 100 97 100 99.75

3 0.25

-

-

93 37 52 48 28 47

7 48 41 43 39 35

0 15 7 9 24 18 9.42

0 0 0 0 9 0 1.5

56.91 32.16

En la Tabla N° 3, los 04 casos de fallecidos, están incluidos dentro del grupo de los 19 pacientes complicados.
TABLA N°3.- MORBIMORTALIDAD EN LOS PACIENTES DONANTES RENALES Y DE CIRUGÍA GENERAL Morbilidad Hemoperitoneo postoperatorio Morbilidad Sepsis intraabdominal Quirúrgica Obstrucción Intestinal Infección de Herida operatoria Neumopatías Agudas Morbilidad Cardiopatías Asociada Hemorragia digestiva Infección urinaria Total (%) Mortalidad Donante Cirugía Diferencia Renal General Estadística n=100 n=100 01 00 00 00 00 00 00 00 01 00 05 03 02 02 03 01 01 02 19 04 p<0.001 p<0.05

La morbilidad quirurgica se presentó en un paciente del grupo de los DR y correspondió a una reintervención a las 36 hrs de una nefrectomia derecha, por hemoperitoneo debido al sangrado de una rama lumbar. Estos pacientes no presentaron ningún otro tipo de complicación y tuvieron un postoperatorio con excelente recuperacion. Los pacientes de CG, presentaron una morbilidad relativamente alta, 19%, de los cuales 4 pacientes fallecieron por complicaciones. La prueba estadística del Chi cuadrado demuestra alto significado en la diferencia de morbilidad entre los dos grupos y también en la mortalidad. La puntuación del riesgo quirúrgico de los pacientes fallecidos es de 26 hasta 29 y consiste en la suma de los 12 riesgos quirúrgicos. Como ejemplo, en el primer caso fallecido, tiene dos RQIV que sumados dan 8, a esto se adicionan los otros riesgos dando una puntuación de 26 de RQ, total (Tabla N°4).

TABLA N°4 ANÁLISIS Y PUNTUACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO EN RELACIÓN A LA MORTALIDAD DE PACIENTES DE CIRUGÍA GENERAL N° 1 Diagnóstico y Operación Insuficiencia Renal Crónica Terminal Pielonefritis Nefrectomía Bilateral pre-Trasplante Puntaje del Riesgo Quirúrgico I=(4) II=(4) III=(2) IV=(2) Total 2 Tumor de Klatskin Trauma hepático Hepatectomía atípica I=(2) II=(5) III=(4) IV=(1) Total 3 Cirrosis Hepática Hemorragia digestiva Desconexión Porto-ácigos I=(0) II=(8) III=(3) IV=(1) Total 4 Ictericia obstructiva Desnutrición Derivación bilio-digestiva más esplenectomia I=(5) II=(2) III=(3) IV=(2) Total 4 8 6 8 26 2 10 12 4 28 0 16 9 4 29 5 4 9 8 26 -Shock hipovolémico -Hemoperitoneo -I.R.A. -Disfunción metabólica -Coma Hepático -Hemorragia Masiva alta -Shock hipovolémico -Shock Hipovolémico -Hemoperitoneo -Coma Hepático -Disfunción orgánica Complicación -Shock Séptico -Cuagulopatía de Consumo -Distrés respiratorio -

Según se desprende del análisis de los datos presentados en la Tabla N°5, observamos que el promedio de la puntuación total de los riesgos quirúrgicos está en relación directa a la evolución, a menor puntuación mejor evolución, e inversamente, a mayor puntuación, mala evolución.
TABLA N°5.- RELACIÓN DE LA PUNTUACIÓN PROMEDIO DEL RIESGO QUIRÚRGICO Y LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE Tipo de Paciente Donantes Renales n=100 Cirugía General n=100 Buena evolución n 99 81 Puntuación 12.00 16.14 Complicaciones n 1 15 Puntuación 13.00 20.66 Mortalidad n Puntuación 0 4 0 27.75

DISCUSIÓN Según Collins (1) el paciente que va a ser operado, tiene posibilidades o riesgos de problemas en la intervención o después de esta y están relacionados con factores propios del paciente, anestesia, el acto quirúrgico y el equipo que opera.

Los anestesiólogos (3) analizaron los factores de riesgos de la anestesia, consideran una mortalidad aproximada de 1/10,000 casos promedios, especificando que cuanto menos son los problemas del paciente, menores serán los riesgos anestésicos. Los estudios preoperatorios de los pacientes DR son amplios y completos; personas completamente sanas que fueron operados de cirugía mayor una nefrectomía unilateral, completaron un programa de evaluaciones preoperatorias que deberían estar en el rango normal de acuerdo a un protocolo establecido. Teniendo como base dicho programa nosotros establecimos un protocolo de doce evaluaciones preoperatorias con una escala de gravedad de riesgo de I al IV para cada uno de ellos. Los riesgos evaluados fueron: Cardiológicos, neumológicos, hepáticos, renal, hematológicos, endocrinológicos, neuro-psiquiátrico, nutricional, infección-sepsis, inmunológico, edad y tipo de cirugía. La mayoría de estos riesgos fueron evaluados por los especialistas respectivos, que emitieron su opinión y recomendaciones. Como ejemplo el RQ cardiovascular, esta basado en la historia clínica, examen clínico y ECG. Solicitando un examen adicional de acuerdo a opinión del especialista. Savino (4), propone estudios cardiovasculares más amplios, con métodos invasivos para tener datos más cercanos a lo real, pero según nuestro criterio esto se aleja de lo práctico. El aparato respiratorio es evaluado por el Neumólogo, teniendo la directiva de suspender una operación en caso exista un alto riesgo pulmonar. Otros riesgos pudieron ser evaluados por el servicio, como el RQ hepático, basado en la clínica, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasas, proteínas, etc. Es importante el riesgo hepático sobre todo en aquellas enfermedades crónicas tipo cirrosis (5). El estado renal y hematológico pueden ser evaluados igualmente por el servicio, a no ser que existan evidencias clínicas y de laboratorio que requieran de una evaluación del especialista (6.7). La infección y el estado de sepsis es un proceso importante de evaluar en el paciente que va a ser operado. Muchas veces este estado no se puede corregir para mejorar las condiciones preoperatorias y por lo tanto operamos a un paciente con un alto grado de morbi -mortalidad (8-10) La escala de riesgo la establecemos según el sistema uniforme para definir los trastornos asociados con sepsis según Roger C. Bone (11). El estado de nutrición lo evaluamos con parametros simples; pérdida de peso, dosaje de proteínas, albúminas, hemoglobina, además de evaluar la enfermedad del paciente y otros problemas crónicos.-En un estudio para evaluar el estado nutricional en pacientes de cirugía general (12) analizan múltiples parámetros como el de espesor del pliegue tricipital, transferrina sérica, etc. Encuentran cifras de un 75% de desnutrición, en nuestros casos encontramos un 63% con métodos más fáciles de utilizar. Se puede afirmar que el paciente con menor peso de lo normal, tiene mayor riesgo de complicaciones postoperatorias (13). La situación Inmunológica del paciente, no se debe dejar de evaluar, preferencialmente aquellos con enfermedad crónica, con uso de inmunosupresores o enfermedades de inmunodeficiencia (14). Los riesgos de la edad fueron evaluados teniendo en cuenta que se considera como pacientes de alto riesgo, aquellos mayores de 80 años de edad.( 15,16) , a estos pacientes se les califico de grado IV de riesgo y luego en forma descendente de 20 años los otros grupos de riesgo. La última evaluación se consideró a la urgencia de la

intervención; las intervenciones urgentes, mayor riesgo, a mayor urgencia, mayor probabilidad de morbimortalidad (17). En referencia a los grupos estudiados, tenemos que en la Tabla N° 1, muestra la diferencia en algunos valores de laboratorio, mientras que en el primer grupo DR se encuentran en el rango normal, en el segundo grupo CG hay resultados con valores fuera de lo normal, relacionado a que un buen numero de estos pacientes, fueron operados en estado crítico. En la Tabla N° 2, observamos que de los doce RQ de los DR, presentaron un 99,75% de promedio de evaluación de riesgo I, solo un 0,25% para riesgo II, que correspondió a pacientes mayores de 40 años. En cambio en el grupo de pacientes de CG, 43% presentaron riesgo quirúrgico II o más, coincidiendo un promedio alto de riesgo en este grupo sometido a cirugía mayor. RQ IV presentaron 18 pacientes, de los cuales 9, a pacientes mayores de 80 años, otros 9 pacientes con grado IV correspondieron a riesgo hepático, renal y Hematológico, riesgos importantes y condicionantes de morbimortalidad. Sin embargo en estudios rutinarios de evaluaciones preoperatorias, no son evaluados sistema por sistema, sino en forma global, dando preferencia a los riesgos convencionales. De los resultados de la Tabla N° 3, permite observar que entre los pacientes DR con un riesgo operatorio de I, en sus doce evaluaciones, presentaron una sola complicación dependiente del acto quirúrgico, un hemoperitoneo por sangrado de una vena lumbar, lo cual motivó una reintervención. Sin embargo se observó que estos pacientes presentaron una recuperación postoperatoria excelente, 0% de morbilidad asociada. El grupo de CG presentó 19 casos de morbilidad, de los cuales 4 de ellos fallecieron; las complicaciones fueron variadas y estuvieron en relación directa con el órgano o sistema comprometido y de mayor riesgo. Muchos autores recomiendan en lo posible controlar estos riesgos antes de ser operados, sobre todo en pacientes con cáncer (18, 19). Las comparaciones de las dos muestras dieron diferencias, lo que confirma que a mayor RQ mayor numero de complicaciones. Es un hecho evidente que en pacientes sanos sometidos a cirugía mayor, no deberían tener complicaciones. En el análisis de los casos fallecidos, 4%, observaron pacientes con problemas severos de algunos sistemas y que les correspondieron grado IV, uno de falla renal y los tres restantes por problemas hepáticos severos, complicados con shock séptico, disfunción orgánica, shock hipovolémico, etc. La indicación quirúrgica de estos pacientes fue correcta, pero no se pudo corregir el déficit orgánico por la cronicidad de estos. Por lo mismo la puntuación de RQ de estos pacientes es alta, mayor de 26. Si un paciente DR, a quien se le evaluó doce riesgos quirúrgicos y cada uno de ellos tiene el grado I, la puntuación total de riesgo seria 12. Igualmente a los pacientes fallecidos les sumamos su puntaje de sus RQ tal como aparece especificado en la Tabla N° 4, la suma da valores de 26 a 29, que corresponden a mas del doble de un paciente sano. Existiendo una tendencia actual de estimar mediante cálculos los índices de riesgo., ya sea por un sistema especial (20) o el sistema propuesto por Knaus en 1985 ( 21), conocido y aplicado como el APACHE 11, que corresponde a una puntuación para predecir el pronóstico de vida en pacientes críticos. Gagner (22), utiliza este sistema

para predecir el riesgo de complicaciones o mortalidad en pacientes que serán operados de cirugía abdominal. Utilizando estos criterios y teniendo como base que los pacientes DR, personas sanas con una puntuación de 12 no presentaron complicaciones y los casos de CG, que presentaron buena evolución, su suma promedio de puntuación fue de 16. En cambio los casos complicados, el índice promedio de fue de 20 puntos y los casos que fallecieron presentaron un promedio de 27 puntos (Tabla N° 5). Considerando estos resultados y como objetivo del trabajo, proponemos que los pacientes de alto riesgo o de cirugia mayor abdominal que van a ser operados, deben ser evaluados en el preoperatorio con los doce riesgos quirúrgicos propuestos por nosotros y sumar los grados de riesgo de cada uno de ellos, con el fin de tener un índice predictivo de la evolución postoperatoria. Aquellos que su puntaje sean alrededor de 16, deben tener buena evolución. Los de una puntuación de 20 o más pueden presentar complicaciones postoperatorias y aquellos con más de 26 puntos, su riesgo de mortalidad será alto.

CONCLUSIONES 1.- Los pacientes sanos donantes renales, con riesgo quirúrgico I, presentaron muy buena evolucion y sin complicaciones asociadas. 2.- El grupo de cirugía general, presentó riesgos quirúrgicos variados y alto índice de morbi-mortalidad. 3.- La morbi-mortalidad fue en relación directa al riesgo quirúrgico estudiado, a mayor riesgo quirúrgico, mayor morbi-mortalidad. 4.- Los pacientes de alto riesgo o de cirugía mayor abdominal, deben ser evaluados preoperatoriamente en forma completa, con los doce riesgos quirurgicos propuestos. 5.- La puntuación promedio de los riesgos quirúrgicos da un índice predictivo de resultados de evolución postoperatoria: alrededor de 16 se espera una buena evolución; un promedio de 20 puntos o más, complicaciones postoperatorias; valores de puntuación por encima de 27 puntos o más, alto riesgo de mortalidad. 6.- En auditorías médicas de casos quirúrgicos complicados, se puede emplear esta escala de riesgos a fin de determinar el pronóstico del paciente.

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Correspondencia: Dr Victor Macedo Peña

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