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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL INTRODUCCIÓN

A menudo, muchas de las quejas del embarazo se relacionan con el tracto gastrointestinal, lo que no es de extrañar, debido a que el embarazo, con sus alteraciones acompañantes físicas, hormonales y psicológicas, afecta significativamente la función intestinal a varios niveles. Algunos de los cambios fisiológicos que podemos encontrar son: - Desplazamiento de su localización anatómica del estómago, intestino delgado y porciones móviles del colon (incluido el apéndice), debido al agrandamiento del útero a medida que avanza la gestación, lo que altera determinados hallazgos físicos en algunas enfermedades. - Alteración de la motilidad intestinal: Encontramos un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal como resultado de factores mecánicos y hormonales (acción de la progesterona y niveles más bajos de motilina). - Alteración de la función del esfínter esofágico inferior: Esta disminución del tono del esfínter, junto con la posición alterada del estómago y el enlentecimiento de las ondas del peristaltismo esofágico, contribuye a la aparición de pirosis en la gestante. - Disminución de la acidez gástrica. - Afectación de los mecanismos de absorción intestinal: El incremento en la absorción de agua y sodio en el colon, junto a la disminución de la motilidad, lleva a la frecuente presencia de estreñimiento en las embarazadas. - Frecuente presencia de hemorroides, producidas por constipación y presión elevada de los plexos hemorroidales debido al agrandamiento uterino. Debido a todos estos cambios el examen físico de la embarazada puede conducir a error, y datos de laboratorio, tales como recuento leucocitario o VSG, pueden estar limitados en la práctica clínica. Por otro lado, la presencia del feto cohíbe al clínico en la indicación de pruebas diagnósticas con radiaciones, contrastes o endoscopia.

y simple o estrangulada. cuando no hay una verdadera interrupción del tránsito intestinal. generalmente colónica. Las complicaciones de las hernias son la causa más frecuente de cirugía urgente en pacientes ancianos. la diverticulitis el sigma y el vólvulo son. Cuando no sea completa o persistente hablaremos de suboclusión intestinal. El íleo funcional puede dar lugar a una paresia difusa (íleo adinámico). dando lugar al denominado síndrome de Ogilvie (pseudoobstrucción intestinal aguda primaria). asimismo. La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e irreducible será indicación de cirugía urgente. y su intensidad y duración dependen. las adherencias casi nunca producen obstrucción del colon. Existen dos cuadros clínicos distintos que es importante diferenciar y que responden a entidades diferentes. la primera causa de obstrucción son las bridas y/o adherencias. o bien dar lugar a una paresia segmentaria. de forma completa y persistente en algún punto del intestino delgado o grueso. sino una detención o enlentecimiento Las adherencias y hernias son las lesiones del intestino delgado más habituales como causa de obstrucción aguda. la causa más frecuente de obstrucción. el íleo adinámico supone. En pacientes con laparotomías previas de cualquier edad. ETIOLOGÍA La obstrucción intestinal puede ser aguda o crónica. . En la obstrucción simple. mientras que el carcinoma. por este orden. y de íleo paralítico. Las hernias incarceradas pueden originar obstrucción intestinal. en conjunto. a intestino delgado y es secundaria a cirugía abdominal. El íleo adinámico aparece cuando la ausencia de estimulación nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demás normal.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DEFINICIÓN La obstrucción intestinal consiste en la detención del tránsito intestinal. del tipo de lesión peritoneal. Sin embargo. Probablemente. puede producirse en el intestino delgado o grueso. pero la elección del tratamiento depende del diagnóstico específico. los vasos de un segmento intestinal están ocluidos. sus etiologías más habituales. pero prácticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso vascular producen signos y síntomas de obstrucción intestinal y un alto riesgo de necrosis intestinal. que afecta. en general por adherencias. mecánica o adinámica (como luego veremos). Hablamos de obstrucción mecánica cuando existe un obstáculo al paso del contenido intestinal (pudiendo acompañarse de compromiso vascular). hasta cierto grado. En el desarrollo de este cuadro interviene el componente hormonal del sistema suprarrenal. Puede aparecer después de cualquier agresión al peritoneo. Ciertas características son comunes a todos los tipos. la irrigación del intestino no está comprometida. sobre todo. llegando a constituir del 70 al 75% de todos los casos. en la estrangulada.

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se absorben en el intestino delgado. de modo que la mayor parte de ellos. lo que produce distensión del intestino. secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al día) y gas intestinal. y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstrucción se origina de: . El aire intestinal es impulsado en dirección contraria a la boca por la peristalsis. produce acumulación de líquidos y gases en la porción proximal de la obstrucción. El estómago tiene una capacidad muy pequeña para la absorción de líquidos.FISIOPATOLOGÍA La obstrucción mecánica de intestino delgado. que es iniciada por el líquido ingerido.

Esta distensión se perpetúa. puede superar la presión de los vasos submucosos y producir isquemia. como consecuencia del aumento de secreción intestinal que provoca y la disminución de la absorción. y por lo tanto contribuye más bien poco a la distensión de la obstrucción intestinal. pudiendo producir translocación bacteriana y sepsis. hipokaliemia y alcalosis metabólica. los trastornos electrolíticos pueden ser menos espectaculares. En las obstrucciones de colon. el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforación es mayor. Uno de los acontecimientos más importantes durante la obstrucción mecánica simple de intestino delgado. los resultados dependerán del sitio y la duración de la obstrucción. fundamentalmente porque las pérdidas de ácido clorhídrico son menores. el aumento de la presión intraluminal del segmento afecto. A consecuencia de este hecho. Na. El sitio más probable . puesto que su contenido en nitrógeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. También ocurre proliferación rápida de las bacterias intestinales. ocurren oliguria. en general. ingresando en el torrente sanguíneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados. se producen menos y más lentos trastornos de líquidos y electrolitos. el intestino delgado contiene cantidades pequeñas de bacterias y a veces está casi estéril. Este. Cuando en el curso de un proceso obstructivo. disminución del retorno venoso de las piernas e hipoventilación. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferación bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Su contenido. En primer lugar ocurre vómito reflejo como resultado de la distensión intestinal. Pero durante la estasis del intestino. por tanto. Si persiste la deshidratación. En este tipo de obstrucción. hablamos de estrangulación. pero si la válvula ileocecal es competente. Cl. Las obstrucciones distales se acompañan de pérdida de grandes cantidades de líquidos hacia el intestino. es la pérdida de agua y electrólitos. las bacterias proliferan con rapidez. En el caso concreto de la obstrucción en asa cerrada. Además de la deshidratación antes mencionada. está formado por bacterias. Normalmente. Desde el punto de vista metabólico. debemos tener en cuenta el material tóxico del asa estrangulada. Otras consecuencias de la distensión son el aumento de la presión intraabdominal. La obstrucción proximal produce pérdida de agua. sin embargo. H y K.1) Aire deglutido 2) CO2 por neutralización del bicarbonato 3) Gases orgánicos de la fermentación bacteriana. Estos fenómenos dan como resultado un acumulo de líquidos en el intestino proximal a la obstrucción que puede aumentar aún más la deshidratación. el gas intestinal es sobre todo nitrógeno (70%). material necrótico y líquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a través de la pared lesionada por la distensión y los trastornos vasculares. pero este gas se absorbe con facilidad. hiperazoemia y hemoconcentración. durante la obstrucción intestinal. El aire deglutido es la fuente más importante de gas en la obstrucción intestinal. se torna fecaloide. los cambios hemodinámicos que origina (taquicardia. desencadenarán hipotensión y shock hipovolémico. perforación y peritonitis generalizada. se altera la circulación normal hacia el intestino. además de la pérdida de sangre y plasma. Lo que causa deshidratación con hipocloremia. También se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal. disminución de la PVC y del GC).

los vómitos aparecen mucho más tarde o faltan. la obstrucción se comporta como de intestino delgado. Sin embargo. el dolor es de menor intensidad. En la obstrucción colónica. perforación o peritonitis. etc. esta presentación típica está ausente en un porcentaje de los ancianos y son frecuentes las presentaciones atípicas como caídas. en general. en general. y si éstas se acompañan de sangre puede ser signo de estrangulación o isquemia en las asas. generalmente. el primero en aparecer. En la obstrucción mecánica del colon el dolor suele localizarse en el piso abdominal inferior. sobre todo. vómitos. fecaloideos. y son. es el ciego.  Anamnesis DOLOR ABDOMINAL Es el síntoma más frecuente y. pudiendo incluso estar ausente. DISTENSIÓN ABDOMINAL Localizada selectivamente en los mecánicos y difusa en el adinámico. distensión abdominal y alteración del ritmo intestinal. CUADRO CLÍNICO Síntomas Los síntomas y signos son muy variables y dependen. el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensión. de aspecto biliogástrico o alimenticio. Sin embargo. Es de tipo cólico. VÓMITOS Presentes desde el comienzo si la obstrucción es alta. El paciente típico con obstrucción intestinal aguda presenta un cuadro de retortijones.para ello. es signo de obstrucción incompleta y de pseudoobstrucción. aunque en los mecánicos puede haber misiones aisladas diarreicas. así como del tiempo transcurrido desde el comienzo. por su forma y diámetro mayor. AUSENCIA DE VENTOSEO Y DEPOSICIÓN Es signo típico de que la obstrucción es completa. de la localización y la causa de la obstrucción. insidioso o brusco e intenso si existe compromiso vascular (estrangulación). sin embargo. . sobre todo en los mecánicos. Aunque existe una amplia variación individual en la obstrucción mecánica de intestino delgado. En la obstrucción del intestino grueso. como ya se mencionó en el capítulo de Abdomen agudo. el dolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser más intenso cuanta más alta sea la obstrucción. delírium. La existencia de diarreas frecuentes. si la válvula es incontinente.

así como de la velocidad de instauración del cuadro. El vientre en tabla puede estar ausente en muchos pacientes mayores. Debe realizarse después del estudio radiológico. INSPECCIÓN: hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de intervenciones previas y de hernias inguinales. Apreciaremos si el abdomen está distendido (de forma general en el íleo adinámico. Tempranamente. La amilasa sérica puede estar moderadamente elevada. PALPACIÓN: DIAGNÓSTICO Ante la sospecha de obstrucción intestinal habrá que solicitar:  Analítica Bioquímica y hemograma: • La deshidratación producirá hemoconcentración. El dolor selectivo a la descompresión abdominal. en el íleo mecánico complicado y. debe ser superficial y profunda. fecaloma o restos hemáticos y un fondo de saco de Douglas doloroso por afectación peritoneal. el estado de hidratación. en el funcional pueden aparecer signos de gravedad como shock y sepsis. gaseoso (timpanismo) o líquido (matidez). realizarse con extrema suavidad y comenzando siempre desde las zonas más distales al dolor. borborigmo (en intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal. — Tacto rectal: detecta presencia o no de tumores. está ausente en gran número de ancianos. . • La leucocitosis indicará hemoconcentración o compromiso vascular. de la integridad del sistema nervioso. PERCUSIÓN: ayuda a evaluar la distensión dependiendo de su contenido. considerado esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal. Exploración física El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva. la fiebre. valorando la afectación del estado general. más tardíamente. Al principio presenta ruidos hidroaéreos aumentados. • Anemia: puede ser debida a pérdidas crónicas por neoplasias. de lucha y metálicos (en intestinodelgado). así como la actitud en que está el paciente. y el signo de rebote típico dependerá de la localización del proceso. o local en el íleo mecánico). AUSCULTACIÓN: previa a la palpación para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valora la frecuencia y características de estos ruidos. así como la LDH en afectación isquémica de asas. la alteración del pulso y tensión arterial. y será dolorosa si hay afectación de las asas o peritoneo.

Dieta absoluta. patología biliar (íleo biliar). guiada por ionograma. Reposición hidroelectrolítica. el gas se acumula fundamentalmente en el colon (por encima de 10 cm de diámetro mayor en ciego aumenta el riesgo de perforación). . La presencia o ausencia de gas distal puede indicar una obstrucción completa o tratarse de una suboclusión o de un íleo paralítico. 3. presencia de líquido libre peritoneal. • Causa metabólica responsable del íleo paralítico. Aparecerán las asas dilatadas más lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras. acidosis/alcalosis metabólica. Colocación de sonda nasogástrica aspirativa si existe dilatación de asas de delgado o vómitos asociados. al mismo tiempo que nos ayuda a detectar colecciones líquidas subfrénicas o neumoperitoneo. La imagen característica de la obstrucción del intestino delgado (ID) consiste en la dilatación de asas en posición central. La imagen de un «grano de café» es muy sugestiva del vólvulo intestinal. elevación de urea/creatinina) pueden ser: • Consecuencia del secuestro de volumen. No obstante. permite detectar asas edematizadas.  RX simple de abdomen Al menos en dos proyecciones (decúbito supino y bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal). del estado de hidratación y/o cardiopulmonar. 2. Lo primero que llama la atención es la dilatación intestinal y la presencia de niveles hidroaéreos en la radiografía de abdomen en bipedestación. hipocaliemia. Íleo funcional Iniciamos un tratamiento conservador mediante: 1. Si ésta funciona. podemos sospechar que el origen de la obstrucción es por un cálculo que ha pasado a través de una fístula colecistoentérica y que se suele localizar en íleon terminal. Deben incluirse las cúpulas diafragmáticas para valorar la presencia de neumoperitoneo. 4. En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiológicos dependerán de si existe o no una válvula ileocecal competente. Si encontramos aerobilia. La radiografía de tórax siempre debe realizarse para descartar patología torácica causante de la obstrucción. al hacerse patentes los pliegues mucosos del ID (válvulas conniventes). Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical. con edema de pared y la característica imagen de pilas de monedas.Las alteraciones en la bioquímica (hiponatremia. TRATAMIENTO Debe iniciarse ya durante la fase diagnóstica si existe alteración del estado general.  Ecografía abdominal Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. abscesos así como patología renal causa de íleo reflejo. Es la prueba más rentable y útil. Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su distribución a lo largo del tubo digestivo.

Antibioterapia empírica:  Cefalosporina con actividad anaerobicida (cefoxitina. cefotaxima). rehidratación. o hay estrangulación por hernia.  Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de 3.  Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona. En caso de obstrucción intestinal. empeora (aumento de la leucocitosis. en un paciente en situación terminal con indicación de Medicina Paliativa. El retraso del diagnóstico quirúrgico en obstrucción de intestino delgado tiene consecuencias nefastas. extirpación de causas obstructivas cuando es posible (resección intestinal. piperacilina-tazobactán).  Vólvulos no sigmoideos. se recomienda la descompresión colonoscópica.  Peritonitis/neumoperitoneo. principalmente en pacientes mayores de 80 años y en mujeres. se procederá a su eliminación de forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado. la sonda nasogástrica.ª generación.  Vólvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis. En caso de no resolverse en cuatro-cinco días. liberación de bridas o hernias. aspiración y sueroterapia sólo están indicadas si existen posibilidades de resolución en crisis pseudooclusivas o si hay . La laparotomía permite una exploración abdominal completa.  Betalactámicos (amoxicilina-clavulánico.5. La cirugía de urgencia inmediata debe ser máxima para evitar complicación isquémica y peritonítica:  Hernias estranguladas e incarceradas. En casos de impactación fecal. al principio se seguirán las mismas pautas conservadoras asociadas a uso de descompresión por tubo rectal. En la pseudo obstrucción aguda colónica (síndrome de Ogilvie). con un claro aumento de la mortalidad. reposo digestivo. meropenem.  Estrangulación intestinal y sospecha. así como aumento de la estancia hospitalaria. ertapenem). por el contrario. bien porderivaciones internas (entero-enterostomías). en las infecciones graves se recomienda:  Carbapenemes (imipenem.  Clindamicina o metronidazol + aminoglucósido.  Obstrucción completa. se indica tratamiento quirúrgico urgente. o hacia el exterior (ileostomía.  Quinolonas (cipro o levofloxacino). Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o. Íleo mecánico El íleo mecánico simple se trata al inicio de forma conservadora: con descompresión nasogástrica si aparecen vómitos. tumoral) o derivación del tránsito. analgesia y antibioterapia empírica/terapeútica. del dolor o signos de irritación peritoneal) en el postoperatorio temprano estará indicada la cirugía urgente. El íleo mecánico complicado (si el diagnóstico es seguro de obstrucción completa o en la incompleta que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador). En la mayoría de los cuadros debidos a íleo paralítico y obstrucción por bridas este tratamiento será suficiente. Sin embargo. colostomía).

administrándose haloperidol como antiemético de elección y morfina para el control del dolor. Esta reposición hidroelectrolítica adquiere particular importancia considerando el riesgo de hipoperfusión fetoplacentaria. Se valorará presencia de fecaloma. Si el feto es viable. Los vómitos resultan más intensos cuanta más alta es la obstrucción intestinal. se impone la reposición de líquidos por vía parenteral mientras se prepara el equipo quirúrgico. El compromiso vascular del asa afectada llega al 29% de los casos. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN EL EMBARAZO Los síntomas principales son el dolor y la distensión abdominal y la existencia de vómitos persistentes asociado a constipación.posibilidades de intervención quirúrgica. Se utilizará preferentemente la vía subcutánea. leucocitosis y deshidratación son evidentes. taquicardia. y en estas circunstancias fiebre. probable isquemia intestinal. La presencia de defensa y dolor a la descompresión abdominal indica compromiso peritoneal. Se refiere que la cuarta parte de las obstrucciones intestinales por vólvulos ceden con el tratamiento descompresivo y evita la cirugía. Tratamiento Ante la hipovolemia por la existencia de un tercer espacio intra-luminal. El retraso diagnóstico y la demora en implementar el tratamiento quirúrgico contribuirán con mayor mortalidad. y requiere cirugía de urgencia. realizar la operación cesárea y luego proceder a solucionar el cuadro intestinal . para extracción manual y enemas.

pdf http://www.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.elsevier.es/es/revistas/progresos-obstetricia-ginecologia-151/obstruccionintestinal-durante-gestacion-13123441-casos-clinicos-2008 .pdf http://www.obstetriciacritica.com.BIBLIOGRAFÍA    http://www.abdome n_agudo_embarazo_manejo.ar/doc/SISTEMATICA_cirugia.hvn.