You are on page 1of 1

54

Universitas Syiah Kuala


Lampiran 4 : Formulir pemeriksaan OHIS
FORMULIR PEMERIKSAAN OHIS

Nama : No. Penelitian :
Usia : Tanggal :
Alamat :

Tabel penilaian debris Tabel penilaian kalkulus
















Indeks debris = ... Indeks kalkulus = ...

Indeks OHIS ÷ Indeks debris ¹ Indeks kalkulus
Indeks OHIS ÷ . ¹ .
Indeks OHIS = ...


Bukal
16
Labial
11
Bukal
26


Lingual
46
Labial
31
Lingual
36
Bukal
16
Labial
11
Bukal
26


Lingual
46
Labial
31
Lingual
36