You are on page 1of 18

BAB 1 HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CA NASOFARING

1.1 Gambaran kasus Tn W umur 25 tahun, alamat Pengaron Seberang RT 02, pendidikan SMA, beragama islam, status perkawinan belum menikah, tanggal masuk rumah sakit 1 mei 2013 jam 14.30 Wita, dengan diagnosa medis Ca Nasofaring. Penanggung jawab Tn.K, umur 30 tahun, agama islam, pekerjaan swasta, sudah menikah, alamat banjarbaru, hubungan dengan klien anak klien. 1.1.1 Riwayat penyakit 1.1.1.1 Keluhan utama saat pengkajian tanggal 2 mei 2013 Klien mengatakan nyeri / sakit pada leher sebelah kirinya, tidak bisa menelan, tidak bisa makan, hidung sebelah kiri tersumbat, telinga sebelah kiri tidak bisa mendengar 1.1.1.2 Riwayat penyakit sekarang Di rumah klien ± 3 hari klien merasakan nyeri pada leher sebelah kirinya. Sekitar 1 minggu yang lalu klien berobat ke puskesmas lalu klien di anjurkan untuk masuk rumah sakit banjarbaru, klien berobat di poliklinik di RS banjarbaru, setelah 2 hari berobat klien di rujuk ke RSUD Ulin banjarmasin, masuk ke IDG RSUD Ulin banjarmasin dan setelah itu di bawa ke ruang kemuning untuk perawatan lebih lanjut. 1.1.1.3 Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya, klien hanya sakit biasa saja seperti demam. 1.1.1.4 Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan dari keluarga maupun orang tua klien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang di derita klien sekarnag.

1 Keadaan umum Saat pengkajian pada tanggal 2 mei 2013 klien tampak lemah. 6 : mengikuti perintah).3 Pemeriksaan fisik 1. suhu tubuh 36.1. Data Antropometri : TB = 165cm BB = 58kg .3. kesadaran klien composmentis yaitu sadar penuh. Skala aktivitas klien (mandiri). GCS 4-5-6 (4 : mata membuka spontan.1. respirasi 23 x/m.2 Genogram Keterangan : Laki – laki : Perempuan : klien : tinggal serumah 1.1. tekanan darah 140/90 mmHg. klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik.3ºC. nadi 80x/m.1. 5 : orientasi waktu dan tempat baik. Tanda-tanda vital yang didapat pada saat pengkajian.

terdapat benjolan di leher panjang 8cm.BBI = (TB-100) ± 10% (TB-100) = (165-100) ± 10% (165-100) = 65 ± 10% (65) = 65 ± 6.5 – 71.1.5 Jadi. 1.3.5 = 71. 1. klien dapat melihat papan nama perawat.3. turgor kulit klien baik dengan kembali 2 detik setelah dicubit.1. kebersihan kulit baik. tidak ada sekret yang menempel. klien dapat membedakan . BBI 58. Fungsi penciuman kurang baik. ada keterbatasan gerak pada leher. Keadaan kuku klien terawat tidak panjang.1. distribusi rambut baik. konjungtiva anemis. kulit teraba hangat T : 36. tinggi benjolan 3cm. fungsi penglihatan baik. ada epistaksis pada hidung. tidak ada benjolan pada kepala. klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.5 Hidung dan Penciuman Struktur hidung simetris. terdapat nyeri tekan pada leher.5 kg 1.3 Kepala dan leher Struktur kepala simetris. tidak ada lesi dan peradangan.2 Keadaan kulit Kulit klien berwarna sawo matang. ada gangguan menelan. lebar 4cm.3. CRT kembali dalam ≤ 2 detik.3ºC. tekstur kulit tidak kering dan tidak keriput. kebersihan rambut cukup baik. penciuman klien terganggu lubang hidung klie sebelah kiri tersumbat. 1.4 Mata dan Penglihatan Struktur mata simetris.5 = 58.1.5 = 65 + 6.3. sklera tidak ikterik.5 = 65 – 6.

rine test : . perkusi abdomen tympani. taktil fremitus normal (paru kanan dan kiri kapasitas bunyi ketika klie mengucapkan kata sembilansembilan sama). tidak ada perdarahan. tidak ada kelainan bentuk. Pernafasan dan Sirkulasi Inspeksi : Bentuk dada simetris. tidak ada luka atau benjolan. tidak ada sekret yang keluar dari telinga.6 Telinga dan Pendengaran Struktur kedua telinga simetris. Fungsi pengunyahan baik. 1.3.8 Dada. tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen. jantung didapatkan pekak. mukosa bibir lembab.7 Mulut dan Gigi Kebersihan mulut terawat. swabach test :. webber test : . klien tidak sesak nafas.9 Abdomen Struktur abdomen simetris.3. klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan menggunakan telinga kanan saja sedangkan telingan klien sebelah kiri tidak mendengar.1. Perkusi : Paru didapatkan bunyi sonor. frekuensi napas 23 x/m.3. fungsi pendengaran kurang baik. 1. suara jantung S1 dan S2 tunggal. .1. jumlah gigi lengkap.1. 1. tidak ada pembesaran limfe dan hati. expansi dada normal. gerakan dada pada saat bernafas normal seimbang antara kiri dan kanan. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba . tidak asites.antara bau minyak kayu putih dan alkohol tetapi hanya lobang hidung sebelah kanan saja.1. CRT kembali dalam ≤ 2 detik. Auskultasi : Suara napas vesikuler. 1.3.

1.1. klien selalu menggosok gigi ketika mandi dan sebelum tidur. tidak ada nyeri saat BAK dan BAB. aktivitas mandiri.11 Ekstremitas Atas dan Bawah Pada saat pengkajian struktur ekstremitas atas dan bawah simetris.4 Kebutuhan Fisik. 1.1.1.4.3. aktifitas klien bekerja sehari hari.1.1 Aktivitas dan istirahat Di rumah : klien dapat tidur dengan nyman.10 Genetalia dan Reproduksi Klien berjenis kelamin laki – laki.3. Skala otot : 5555 5555 5555 5555 Ket : 5 : Gerakan normal penuh menantang gravitasi dengan tahanan penuh Skala aktivitas 0 (mandiri) 1.1. memotong kuku ketika panjang. waktu istirahat/tidur malam klien 6 jam. 1. . klien memiliki 4 orang anak. keramas 1x sehari. tidur klien 6 jam. terpasang Venplon pada ekstremitas atas sinistra. Sosial dan Spiritual 1. pada saat pengkajian klien tidak terpasang DC. Di rumah sakit : klien tidur nyman namun kurang terbiasa. Psikologi. tidak ada kecacatan jumlah ekstremitas atas dan bawah lengkap.4. Ekstremitas bawah sebelah dexstra dan sinistra mengalami edem dengan derajat II dengan kedalaman 3-5 mm dan waktu kembali 5 detik.2 Personal Hygiene Di Rumah : Klien mandi 2x sehari.

selalu menggosok gigi.7 Spiritual Klien beragam islam.4.4. porsi makan sedang. 1.1. Klien juga yakin dengan tim medis terhadap pelayanan kesehatan yang deiberikan. . klien mengerti tentang kondisinya sekarang. BAK 3-4x sehari dengan waktu tidak tentu.1. saat pengkajian klien mengatkan BAK 2x 1.4 Eliminasi Di Rumah : Klien BAB 1x sehari setiap pagi. : Klien makan 3x sehari dengan pola makan teratur. Namun klien selalu memakan habis makanan bawaan dari keluarganya dan klien sering makan cemilan. klien BAK lancar tidak ada keluhan nyeri.4. klien mengerti tentang penyakit dideritanya.3 Nutrisi Di Rumah : Klien mandi 2x sehari.1.6 Sosial Hubungan klien dengan keluarga baik. Klien selalu mendapat dukungan dari istri dan keluarga untuk menghadapi dan mengetahui penyakitnya.4.1.5 Psikologi Klien sabar dalam menghadapi penyakitnya. Di Rumah sakit : Saat pengkajian klen belum ada BAB.Di Rumah sakit 1. 1. perawat dan tim medis lainnya.4. klien kooperatif dengan dokter.1. klien tidak memiliki pantangan makanan. 1. klien selalu berdoa dan berdzikir agar cepat diberikan kesembuhan. Di Rumah sakit : Klien mendapat diet nasi lembek diet jantung 3x1.

5 ribu/ul 4.0 ribu/ul 75.0-18.7 % Hasil Jenis kelamin : laki – laki diagnosa medik : Ca nasofaring Nilai Normal .0 fl 27.1% 23.1.6 pg * 32.2 fl * 24.25-4.0-32.64 juta/ul 42.9% * 7.0% 3.5.0-38.0 g/dl 4.1. MCHC MCV MCH MCHC Hitung Jenis Gran % Limfosit % MID % Gran # Limfosit # MID # Gula darah Glukos darah 70mg/dl <200mg/dl 69.6 % 14.1 Hasil laboratorium 1 mei 2013 Tabel laburatorium Klien : Tn.0 % 25.4 vol% 236 ribu/ul 14.0-70.00-52.40 ribu/ul 1.0 50.0 % MCH.5-14.1.50-6.0% 4.0 pg 32.00 juta/ul 42.00 vol% 150-450 ribu/ul 11.7 % 80.0-10.00ribu/ul 1.50-7.0% 2.9 ribu/ul 5.0-11. 13.S Umur : 55thn Jenis Hematologi Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV.5 Pemeriksaan penunjang 1.2 ribu/ul * 0.0-97.9 g/dl * 4.0-40.

5.2 Foto thorax.1.0mg/dl 10-50mg/dl 0.sewaktu Hati SGOT SGPT Ginjal Ureum Creatinin 44mg/dl 1.5 Terapi farmakologi a Inj ceftriaxone a Inj Sahobion 2x1gr 1amp/hari b Inj Dexametasone 3x1amp c Inj Ketorolac 3x30mg . tak tampak metastase ke liver 1.1. hasil 2 mei 2013 Hasil : normal.5.1. hasil 4 mei 2013 Hasil : massa nasofaring kiri yang telah meluas ke daerah tersebut diatas dan mendestruksi basis kranii.4 CT Scan head and neck dengan kontras.5.3 USG abdomen.1. KNF T4 N2 Mx 1.5. hasil tanggal 1 mei 2013 Hasil : riwayat TB paru 1.4mg/dl 79 U/L 30 U/L 0-46 U/L 0-45 U/L 1.7-1.

6 Data fokus 1.6.1.1.1 Data subjektif a Klien mengatakan nyeri / sakit pada leher sebelah kirinya P: bila begerak Q : seperti di tusuk R : leher sebelah kiri S : 3 (berat) T : 4-5 menit b Klien mengatakan tidak bisa menelan c Klien mengatakan tidak bisa makan d Klien mengatakan hidung sebelah kiri tersumbat e Klien mengatakan telinga sebelah kiri tidak bisa mendengar Rine test : Webber test : Swabach test : .1.

lebar 4cm. BBI 58. KNF T4 N2 Mx .5 Jadi.5 – 71.5 = 58.5 kg 6) CT Scan head and neck dengan kontras.2 Data objektif a Inspeksi : 1) Klien tampak menahan nyeri berbaring di tempat tidurnya 1) Klien tampak tidak bisa menelan dan memuntahkan makanan dan obat yang di berikan 2) Klien tampak memuntahkan makanan yang akan di makan 3) Klien tampak mendekatkan telinganya saat mendengakan perawat bicara 4) Tampak terlihat benjolan di leher seblah kiri panjang 8cm. hasil 4 mei 2013 Hasil : massa nasofaring kiri yang telah meluas ke daerah tersebut diatas dan mendestruksi basis kranii. tinggi benjolan 3cm.1.1.5 = 65 + 6.5 = 65 – 6. 5) Data Antropometri : TB = 165cm BB = 58kg BBI = (TB-100) ± 10% (TB-100) = (165-100) ± 10% (165-100) = 65 ± 10% (65) = 65 ± 6.5 = 71.6.

1) Teraba benjolan di leher sebelah kiri 2) Nadi teraba dengan frekuensi 80x/m 3) Akral teraba hangat T : 36. nadi 80x/m. suhu tubuh 36. respirasi 23 x/m.b Palpasi : 140/90 mmHg.3ºC 4) Turgor kulit klien baik dengan kembali 2 detik setelah dicubit 5) CRT kembali ≤ 2 detik 6) Taktil fremitus normal (paru kanan dan kiri kapasitas ketika mengucapkan kata sembilan-sembilan sama) 7) Skala kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 c Perkusi : 1) Abdomen tympani 2) Paru sonor 3) Jantung pekak d Auskultasi : 1) Bunyi nafas vesikuler (tanpa ada suara nafas tambahan) 2) Bunyi jantjng S1 dan S2 tunggal 3) TD : 140/90 mmHg .3ºC.

2 Analisis data dan diagnosa keperawatan Tabel analisa data No 1 DS: Klien mengatakan nyeri / sakit pada leher sebelah kirinya P: bila begerak Q : seperti di tusuk R : leher sebelah kiri S : 3 (berat) T : 4-5 menit Data Masalah Nyeri (akut) Etiologi Agens cidera biologis DO: Klien tampak menahan nyeri berbaring di tempat tidurnya TTV : TD : 140/90mmhg.1. R: . N: 80x/m.

hasil 4 mei 2013 Hasil : massa nasofaring kiri yang telah meluas ke daerah tersebut diatas dan mendestruksi basis kranii.3C 2 DS: Klien mengatakan tidak bisa menelan Gangguan menelan Defisit kongenital obstruksi mekanis (tumor ganas) DO: klien tampak tidak bisa menelan makanan maupun obat yang di berikan CT Scan head and neck dengan kontras. KNF T4 N2 Mx 4 DS : Klien mengatakan telinga sebelah kirinya tidak bisa mendengar Rine test : Webber test : Swabach test : Gangguan persepsi sensori pendengaran (audiotori) Perubahan penerimaan sensori . hasil 4 mei 2013 Hasil : massa nasofaring kiri yang telah meluas ke daerah tersebut diatas dan mendestruksi basis kranii. KNF T4 N2 Mx 3 DS: Klien mengatakan hidung sebelah kiri tersumbat Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Obstruksi jalan nafas (tumor ganas) DO: CT Scan head and neck dengan kontras. T: 36.23x/m.

2.5 Jadi.1 Nyeri akut b.5 – 71.d perubahan penerimaan sensori 1.3 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.1.1 Prioritas masalah 1.5 = 65 – 6.2.5 = 65 + 6.2.1.5 Ketidakseibangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.2 Gangguan menelan b.2.5 = 71.DO: Klien tampak mendekatkan telinga kirinya bila mendengarkan perawat bicara 5 DS: Klien mengatan tidak bisa makan Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DO: Klien tampak memuntahkan makanan yang akan di makan Ketidak mampuan untuk menelan makanan (adanya tumor) Data Antropometri : TB = 165cm BB = 58kg BBI = (TB-100) ± 10% (TB-100) = (165-100) ± 10% (165-100) = 65 ± 10% (65) = 65 ± 6.2.2.d obstruksi jalan nafas (tumor ganas) 1.5 kg 1.4 Ganggaun persepsi sensori pendengaran (audiotorius) b.5 = 58.1.d defisit kongenital obstruksi mekanis (tumor ganas) 1.d agens cidera biologis 1.1.d ketidakmampuan menelan (adanya tumor) . BBI 58.1.

Kaji riwayat nyeri misalnya lokasi.skala nyeri berkurang. klien mengatakan nyeri berkurang 2. Berikan tindakan kenyamanan dasar (reposisi. Obs TTV 2. 3. durasi Rasional 1. klien tampak tenang 3. gosok punggung) dan aktivitas hiburan. di tandai dengan : DS: Klien mengatakan nyeri / sakit pada leher sebelah kirinya P: bila begerak Q : seperti di tusuk R : leher sebelah kiri S : 3 (berat) T : 4-5 menit Tujuan Nyeri akut dapat teratasi dalam 3x24 jam perawatan dengan kriteria hasil : 1.d agens cidera biologis. frekuensi.1.3 Rencana keperawatan Tabel rencana keperawatan No 1 Diagnosa keperawatan Nyeri akut b.TTV batas normal Perencanaan Intervensi 1. Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektivan intervensi 2. Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian DO: . skala :2 4. Mengetahui keadaan klien sedini mungkin 3.

di tandai dengan : DS: Klien mengatakan tidak bisa menelan Gangguan menelan dapat teratasi dalam 3x24 jam dengan kriterian hasil : 1 klien sedikit demi sedkit dapat menelan makanan 2 klien tidak memuntahkan obat dan makanan lagi 1. 5. sentuhan terapeutik. otot relax menelan bisa lancar 5. Kaji penyebab gangguan menelan 2. hasil 4 mei 2013 Hasil : massa nasofaring kiri yang telah meluas ke daerah tersebut diatas dan mendestruksi basis kranii. menghindari terjadinya aspirasi 3.Klien tampak menahan nyeri berbaring di tempat tidurnya TTV : TD : 140/90mmhg. bimbingan imajinasi) musik. R: 23x/m. obs tanda – tanda aspirasi 3. KNF T4 N2 Mx . terapi menelan CT Scan head and neck dengan kontras. T: 36. Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol 5. visualisasi.3C 4. tindakan pencegahan aspirasi 4. N: 80x/m. pencegahan awal agar tidak terjadi aspirasi 4. Sedikit mengurangi nyeri 1. lakukan relaksasi otot 2. mengetahui penyebab gangguan menelan 2 Gangguan menelan b.d defisit kongenital obstruksi mekanis (tumor ganas). Berikan analgesik sesuai indikasi (ketorolac) 4. mempercepat penyembuhan DO: klien tampak tidak bisa menelan makanan maupun obat yang di berikan 5. Dorong penggunaan ketrampilan manajemen nyeri (teknik relaksasi.

membuka jalan nafas klien agar sedikit dapat bernafas 4. anjurkan klien untuk istirahat dan nafas dalam 1. mengetahui tingkat ketajaman pendengaran klien 2. hasil 4 mei 2013 Hasil : massa nasofaring kiri yang telah meluas ke daerah tersebut diatas dan mendestruksi basis kranii. kaji ketajaman pendengaran klien 1. monitor respirasi dan status O2 3. mengetahui penyebab bersihan jalan nafas 2.d perubahan penerimaan sensori. agar O2 di dalam tubuh tetap seimbang 5. kaji penyebab tidak bisa makan 1.3 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. menegtahui penyebab tidak nafsu makan .d obstruksi jalan nafas (tumor ganas). banyak berberak dapat menybabkan lelah dan membutuhkan O2 yang banyak 5.d ketidakmampuan menelan. KNF T4 N2 Mx Ketidak efektifan bersihan jalan nafas dapat teratasi dalam 3x24 jam perawatan dengan kriteria hasil : 1 klien mengatakan sumbatan di hidung sebelah kirinya sedikit berkurang 2 klien dapat bernafas dengan lega 1. mengindari terjadinya kekurangan O2 3. di tandai dengan : DS: Klien mengatakan hidung sebelah kiri tersumbat DO: CT Scan head and neck dengan kontras. ditandai dengan : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 1. kaji penyebab bersihan jalan nafas 2. di tandai dengan : DS : Klien mengatakan telinga sebelah kirinya tidak bisa mendengar Rine test : Webber test : Swabach test : DO: Klien tampak mendekatkan telinga kirinya bila mendengarkan perawat bicara Gangguan persepsi sensori pendengaran ( audiotorius) dapat berkurang dalam 3x24jam perawatan dengan kriteria hasil : 1 klien mengatakan telinga kirinya sedikit dapat mendengar 2 klien tam pak tidak mendekatkan telinganya lagi saat perawat berbicara 1. kolaborasi dalam pemberian O2 4 Gangguan persepsi sensori pendengaran (audiotorius) b. 5 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi 4.

5 kg tubuh dapat teratasi dalam 3x24 jam perawatan dengan kriteria hasil : 1 kien dapat sedikit demi sedikit memakan makanan yang di sediakan 2 klien tidak memuntahkan makananya lagi 2. memenuhi nutrisi sedikit demi sedikit 4.5 = 65 – 6.DS: Klien mengatan tidak bisa makan DO: Klien tampak memuntahkan makanan yang akan di makan Data Antropometri : TB = 165cm BB = 58kg BBI = (TB-100) ± 10% (TB100) = (165-100) ± 10% (165100) = 65 ± 10% (65) = 65 ± 6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi 2.5 = 65 + 6. BBI 58. mencegah kurang nutrisi 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering 4.5 = 71. obs penyebab nutrisi kurang 3.5 – 71. menambah nafsu makan klien 5.5 Jadi.5 = 58. mempercepat penyembuhan klien . berikan makanan kesukaan klien tapi masih sesuai anjuran 5.