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DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

CASO CLNICO ABRIL - 2013

Varn de 52 aos que sufre un atropello en la va pblica. ATENCIN PREHOSPITALARIA 10:20 AM Es activado el sistema de emergencias y es desplazada una ambulancia de soporte vital avanzado. Al llegar al accidente el paciente est consciente, dentro del vehiculo, se queja de fuerte dolor en pierna derecha. Es extrado con ayuda de los bomberos e inmovilizado con collarn cervical y tablero espinal. Una vez en la ambulancia es explorado, presenta un Glasgow de 14, la va area est permeable. Sus pulmones ventilan de forma correcta, est ligeramente taquipneico sin presentar trabajo respiratorio aparente y sus constantes hemodinmicas son: FC:110 lpm, TA:110/70 mmHg. El relleno capilar es normal y no presenta ingurgitacin yugular. Se le canaliza una va antecubital de 16F y se coloca un cinturn plvico. Se administra Fentanilo como analgsico, se comienza a perfundir suero fisiolgico caliente y se traslada al Hospital Universitario Donostia (centro terciario), a pesar de existir un hospital comarcal en el trayecto. Se avisa a travs del centro coordinador la llegada del paciente al centro receptor.

DIAGNSTICO Y ESTABILIZACIN SIMULTANEOS EN URGENCIAS Antecedentes personales: prtesis de cadera izquierda por fractura traumtica. HTA. En tratamiento con Enalapril y Adiro. 11:05 Al llegar el paciente el equipo de atencin est preparado, es revalorado el paciente. A: Contina con un buen nivel de conciencia, aunque presenta tendencia al sueo. El Glasgow calculado es de 13, habla sin estridor. B: Est taquipneico, sin trabajo respiratorio. Buena ventilacin en ambos pulmones. C: Presenta taquicardia a 120x , presenta pulso radial dbil con una TA de 90/50 mmHg y su relleno capilar est alargado. No presenta ingurgitacin yugular y no est hipotrmico. A la exploracin secundaria destacan deformidad y hematoma en muslo derecho y dolor y crepitacin a la exploracin plvica (porta cinturn estabilizador). El resto es aparentemente normal. El paciente es valorado como un paciente en shock de probable origen hipovolmico. Ante la ausencia de sospecha de traumatismo craneoenceflico se decide seguir la estrategia iniciada en la ambulancia de resucitacin hipotensiva , intentando mantener tensiones arteriales sistlicas entorno a 90-100mmhg con suero fisiolgico caliente administradolo en bolos de 250ml con control hemodinmico continuo. Se canaliza un segundo acceso venoso perifrico. Se cursa analtica con bioqumica general, hemograma y coagulacin incluyendo fibringeno y gasometra arterial incluido lactato. Se solicita sangre, plasma y plaquetas. 11:20 El paciente esta trasladado al TAC. En la TAC se sigue protocolo de paciente traumatizado en shock y se realiza exploracin toraco-abdominoplvica incluyendo piernas hasta la rodilla. Se realizan 3 hlices sin contraste, con contraste en fase arterial y en fase venosa. Tras las recomposiciones pertinentes el diagnstico radiolgico es el siguiente: Informe del TAC: Torcico normal. Abdominoplvico: hematoma en el espacio de Retzius de predomino derecho con extravasacin de contraste que sugiere sangrado activo arterial. Fractura de pala plvica con doble trayecto, con afectacin acetabular. Distasis pbica. Luxacin de la articulacin sacroilica izquierda. Fractura tercio medio del fmur derecho.

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11:55 El paciente vuelve a la sala de reanimacin. Se ha comenzado a transfundir concentrados de hemates y plaquetas adems de 1500cc de suero fisiolgico incluido lo administrado en la ambulancia. El paciente continua en una situacin clnica similar con tensiones arteriales de 100/60 mmHg y con una frecuencia cardiaca de 110x. En su analtica destaca anemia con hemoglobina de 10, una acidosis metablica con pH de 7,25 y un bicarbonato bajo. El Lactato est elevado y el fibringeno disminuido. 12:00 se avisa al radilogo intervencionista , al traumatlogo y a la UCI. Se realiza una secuencia rpida de intubacin con Etomidato y Succinilcolina. 12:25 el paciente pasa a quirfano para estabilizar el fmur, colocar estabilizador plvico y posteriormente a la sala de hemodinmica donde es embolizada la arteria sangrante. Durante su estancia en ambas salas se le transfunde sangre, plasma y plaquetas. 14:00 el paciente ingresa en el Servicio de Medicina Intensiva en situacin hemodinmica estable, con tensin arterial de 110/70mmHg, con frecuencia cardiaca de 100x y con unos buenos parmetros analticos. No presentaba acidosis, siendo su bicarbonato prcticamente normal. El lactato se haba corregido y presentaba una funcin renal normal y una ligera coagulopata con un INR de 1,35. Permanece en dicho servicio durante 10 das, siendo operado en este periodo de tiempo de la pelvis y del fmur, sin presentar complicaciones. Es dado de alta al Servicio de Traumatologa .

VALORACIN DE LAS DECISIONES TOMADAS: El centro coordinador toma la decisin correcta al movilizar una ambulancia medicalizada y acierta al saltarse el hospital comarcal, dada la corta distancia entre ambos centros y la diferencia de recursos existente. El Hospital Universitario Donostia result el centro til para este paciente. En la ambulancia sospecha de forma correcta la situacin de shock hipovolmico y se toma la decisin de realizar una estrategia de resucitacin hipotensiva, administrando pocos fluidos. Se coloca un cinturn plvico (aunque una vez visto el TAC podemos decir que no estaba lo suficientemente cerrado). El centro receptor (Urgencias de Hospital Donostia) es avisado con tiempo para prepararse. Ya en la sala de reanimacin se vuelve a valorar al paciente, se canaliza una segunda va y se acierta al solicitar desde el inicio, concentrados de hemates, plasma y plaquetas. Se mantiene la estrategia de resucitacin hipotensiva para no favorecer el sangrado. Se pasan solamente 1500cc de suero fisiolgico caliente durante su estancia en la ambulancia y Urgencias. Se comienza de forma precoz la transfusin de hemates y plaquetas (paciente antiagregado). En quirfano a los concentrados de hemates se les aade plasma. Todo esto hace que cuando el paciente llega a la UCI no presenta hipotermia, acidosis ni coagulopata importantes. No se realizan radiografas simples en la sala de reanimacin, lo que hubiese supuesto perdida de tiempo con ninguna ventaja diagnstica, ya que la situacin del paciente exiga y permita la realizacin de TAC El TAC se realiza de forma muy precoz, obteniendose tres hlices completas: sin contraste y con contraste en fase arterial y en fase venosa. Esto permite al radilogo decir con exactitud que hay sangrado activ o y que este es de origen arterial, lo que facilita la toma de decisiones posteriores. Se toma una decisin teraputica rpida. No se pierde ms tiempo y el paciente recibe el tratamiento correcto, la reduccin de su fractura de fmur, la fijacin y cierre del anillo plvico y la embolizacin de la arteria sangrante.

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En este caso podemos decir que la toma de decisiones correctas (muchas de ellas protocolizadas) dio como resultado la supervivencia sin secuelas del paciente .

Imagen1: Reconstruccin tridimensional de la TAC

Imagen 2: fase la arteriografa en la que se aprecia la fuga de contraste 3


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Imagen 3: fase de la arteriografa tras el cierre de la arteria sangrante

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