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U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Intoxicacin digitlica
M.J. Lpez Montero y F. Iglesias Guisado
Mdicos de Familia. rea 1. Madrid. Espaa.

l estrecho margen teraputico de los glucsidos digitlicos, que supone que su dosis txica sea similar a la teraputica, hace que la intoxicacin digitlica sea un problema frecuente adems de grave y potencialmente letal. Si a esto se aade el tipo de paciente al que va destinado su uso, en la mayora de los casos polimedicado y con pluripatologa, resulta fcil deducir la importancia del problema. CONSIDERACIONES GENERALES El digitlico ms usado es la digoxina. Se trata de un frmaco inotrpico cardaco positivo, que aumenta la contractilidad cardaca mediante un efecto directo sobre el miocardio. Acta bloqueando la bomba de sodio al unirse a su receptor, accin que es mucho ms acentuada en el corazn insuficiente, aun en ausencia de fibrilacin auricular1. Su efecto cronotrpico negativo lo ejerce al aumentar el tono vagal, incrementando as el perodo refractario del nodo auriculoventricular. Sus indicaciones2 se pueden resumir en insuficiencia cardaca congestiva (ICC) y arritmias cardacas. El rango teraputico de la digoxina oscila3 entre 0,8 y 2 ng/ml. La dosis debe ajustarse de manera individualizada, teniendo en cuenta que la toxicidad puede darse con valores inferiores a 2 ng/ml y que algunos pacientes necesitan concentraciones sricas superiores para lograr un tratamiento eficaz. Se absorbe bien por va oral, su vida media es de 32-48 h y se elimina el 85% por el rin, con una biodisponibilidad del 70-80%2. ETIOLOGA

TABLA I Interacciones farmacolgicas Aumentan las concentraciones sricas de digoxina Amiodarona, indometacina, quinidina, espironolactona, verapamilo, diltiazem, captopril y propafenona Favorecen la intoxicacin por producir hipopotasemia Corticoides, diurticos, aldosterona, laxantes e insulina Disminuyen la absorcin de digoxina Anticidos, antidiarreicos, colestiramina, metoclopramida, fibra, neomicina y salazosulfapiridina Disminuyen las concentraciones plasmticas de digoxina Fenitona, fenobarbital, fenibutazona, barbitricos, rifampicina y hormanas tiroideas

Alteraciones neurolgicas: cefalea, apata, somnolencia, confusin, alucinaciones, delirio, depresin, vrtigo, convulsiones, psicosis, neuralgias y agitacin. Alteraciones visuales: ambliopa, fotofobia, escotomas, alteraciones en la percepcin del color, halos de color blanco, amarillo o verde. Alteraciones endocrinometablicas: prdida de peso, caquexia y ginecomastia. Alteraciones del ritmo cardaco (suelen ser los primeros sntomas de toxicidad en nios7): extrasstoles ventriculares (lo ms frecuente), bloqueos AV y SA, arritmia y parada sinusal, taquicardia AV de la unin, taquicardia ventricular multifocal, flter, fibrilacin auricular y ventricular, bloqueo AV ms taquicardia SV (lo ms caracterstico). En la intoxicacin crnica el comienzo sintomtico es poco evidente. Aproximadamente en el 50% de los casos los sntomas cardacos preceden a la sintomatologa extracardaca (digestiva o de sistema nervioso central). DIAGNSTICO Diagnstico clnico Sospechar intoxicacin digitlica ante los sntomas expuestos en el apartado de clnica. Diagnstico analtico Determinacin de las concentraciones sricas de digoxina. Debe efectuarse transcurridas 6-8 h desde la ltima dosis para obtener unos valores fiables. Concentraciones superiores a 2 ng/ml pueden indicar toxicidad en presencia de una clnica compatible. Deben hacerse al menos una o dos determinaciones al ao para comprobar que se est en el rango teraputico, y siempre que se sospeche toxicidad, insuficiencia renal, cuando se introduzca un nuevo frmaco o se cambie la presentacin farmacutica del mismo (por diferencias en la biodisponibilidad )7. Diagnstico electrocardiogrfico Los signos electrocardiogrficos6 de intoxicacin son: prolongacin del intervalo PR, acortamiento del QT, aplanamiento e inversin de la onda T, depresin del segmento ST, bradicardia, taquicardia y extrasstoles.

La causa ms frecuente de intoxicacin es la hipopotasemia. Otras causas favorecedoras de una reduccin de la tolerancia al frmaco son: insuficiencia renal, edad avanzada, isquemia aguda de miocardio4, hipoxemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, acidosis respiratoria o metablica, hipotiroidismo, cardioversin elctrica e interacciones farmacolgicas (tabla I). CLNICA Las manifestaciones clnicas5 de la intoxicacin por digital pueden en ocasiones confundirse con los propios efectos secundarios del frmaco o con sntomas asociados a otras patologas del paciente. Existen dos formas clnicas: aguda y crnica6. Entre los sntomas que indican toxicidad se encuentran: Alteraciones digestivas: anorexia, nuseas y vmitos (por estimulacin de los centros bulbares), dolor abdominal y diarrea. stos son quiz los signos ms tempranos de intoxicacin en el adulto.

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA


TRATAMIENTO

Intoxicacin digitlica M.J. Lpez Montero y F. Iglesias Guisado

Lo primero que se debe hacer ante la sospecha de intoxicacin por digital es suspender la administracin del frmaco. Si las manifestaciones son leves, desaparecen en 24-48 h. Si son graves, se trasladar al paciente a un centro hospitalario. El tratamiento incluye lavado gstrico en las intoxicaciones por sobredosis, administracin de carbn activado o colestiramina para acelerar el aclaramiento del glucsido, monitorizacin electrocardiogrfica continua, correccin de los trastornos hidroelectrolticos. Las sales de potasio pueden ser tiles incluso con concentraciones normales del ion. No deben administrarse si existe bloqueo AV avanzado o hipercaliemia (en este caso usar resinas de intercambio inico y no calcio, porque se podra desencadenar taquicardia o fibrilacin ventricular). Si hay bloqueo AV avanzado o bradicardia grave, se debe usar atropina intravenosa o marcapasos transitorio. Las arritmias pueden tratarse con lidocana o fenitona. Hay que evitar la cardioversin salvo a bajos voltajes (10-25 W). Si no hay respuesta, se debe usar ac. antidigoxina (Fab)7, que tambin est indicado en presencia de concentraciones del frma-

co superiores a 5 ng/ml, ingestin superior a 0, 3 mg/kg (0,2 mg/kg en adolescentes)7 e hiperpotasemia mayor de 5,5 mEq/l. Su dosis se calcula teniendo en cuenta que 40 mg de ac. fijan 0,6 mg de digoxina. Si desconocemos la dosis ingerida deben administrarse de 5 a 10 viales en el adulto, considerando positiva la respuesta si desaparecen las arritmias en las 3-4 h siguientes.

Bibliografa
1. Gheorghiade M, Hall VB, Gordon J, et al. Effects of increasing maintenance dose of digoxin in left ventricular function and neurohormones in patients with chronic heart failure treated with diuretics and ACEI. Circulation 1995;92:1801-7. 2. Oates J, Wilkinson G. Principles of drug therapy. En: Harrisons principles of internal medicine. 4. ed. McGraw-Hill, 1998; p. 411-22. 3. Gua de uso de los medicamentos. Aten Primaria 1994;16:175-87. 4. Muller JE, Turi ZG, Stone PH, et al. Digoxin therapy and mortality after myocardial infarction. Experience in the MILIS Study. N Engl J Med 1986;314:26571. 5. Prez E, Durn E, Adalid M. Pautas en el tratamiento con digoxina. Una visin desde atencin primaria. FMC 2000;7:350-3. 6. Smith JM. Cardacas. Manual Washington. 9. ed. 1996; p. 192-3. 7. Woolf AD, Wenger T, Smith TW, Lovejoy FH. The use of digoxin-specific Fab fragments for severe digitalis intoxication in children. N Engl J Med 1992;326:1739-44.