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DEPARTNTÍENTO DE SALTTD I'A I.AS PERSONAS Proqrane Anoüado de Inmunizaciones

ORDINARIO 15AEN'__/ AJ',IT.: No hay lvfAT. :Nueva Norma de Trat¿miento
RabiaHumana

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Santiago, 28FEB.¿003
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DE: A:

SIJBSECRETARIO DE SALUD

SEGUNDISTRIBUCIÓN

Informo a Ud., que el Programa Ampliado de Inmunizaciones de esta Subsecretaría ha realizado r¡na revisión de la Norrra de Trata¡nie,nto de la Rabia Humana. Como rezultado de esta revisión se han incluido cambios en los criterios de indicación de vacuoación, ayalados por la sit¡¡ación epideuriológica de la Rabia hurnana y animal obserrrada durante los ütimos l0 años y eüdencias cie,utíficas internacionales. En esta nonna t¿mbién se explica el nuwo esquema de vacunación que se comenz.zrá a usar, dado que la vaqura preparada en cerebro de ratón lactante (CRL) usada hast¿ el
momento, ha sido cambiada por r¡na vacuna pre,parada
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cuhivo celular.

Soüoito a Ud. difundir a la brwedad esta información e,ntre los integrantes del equipo de salud y entre quie,n Ud. estime com¡enie,nte, ya que esüa nueva vacuna ba come,nzado a ser distribuida a todos los Servicios de Salud del país.
Se adjuata ficha técnica de la vactrna Rabipur que se está distribuyendo en estos momentos, presentación gnífica de esta mismb vrlcuna mís 2 algoritmos post e4posición que deben ser colocados en los servicios de urge,ncia y SAPU Saluda atentamente a Ud.,

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SEREMS (i3)
N"103

Encargadas Programa,É;mpliado de In ¡.r.i:rz,": ; :i¡:: e :; i 2 8 )

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y desde 1n2 no ha habido casos hrmanos tranmitidos desde el perro." Rabia o Definición Encefalomielitis virica aguda con und letatidad e... se produce el ultimo caso de rabia hr¡mana e. En los países en desarrollo el perro sigue sie. pero los responsables del mante. el cual fue de producido por rm virus de origen murciélago.n hrmanos son los ca¡nívoros y lqs quirópteros (mrnciélagos).n murciélago. st8' . Todos ios miembros de este género guardan relación anügénic4 pero por medio de los anticuerpos monoclonales se de.A la fecha actual. el ultimo de rabia canina se produjo en 1997 y fue de orige. y gracias a la aplicación desde 1960 del Progrma Naoional de Rabia se obtiene el contol de la rabia urbma Desde 1985 a la fech4 sólo se registran casos esporádicos. según la especie animal o el sitio geografico del cual provino el virus. ardillas de diversos tipos. conejos.ndo el reservorio principat. l¿ necesidad de r¡acunación antimábica es excepcional y en caso de duda debe ser consultada con el Epidemiólogo o la enfermera enctgada del PAJ del Servicio de Salud respectivo . causada por el Rirabdovirus ciei genero Lysswirus. Rara vez contraen la infeccion los nnimales herbívoros.nimiento y propagación de la enfermedad e.muesfia diferencia en la nucleocápsida y en los patrones de proteínas superficiales.n la practica de l00yo. Reservorio Todos los mamíferos son susceptibles a la enfermedad. En Chile. y después de 25 dos libres de casos humanos.a ! ¡. . Existen dos presentaciones clínicas: paralítica y agjtada (furios4 hidrofobica).n 'Chile. distinguiendose dos ciclos de transmisión: el ciclo ubano ( virus de origen canino) y el ciclo silveske (virus de origen crnívoros salvajes y quirópteros. En 1996.. ratas y ratones y en caso de mordedr¡ra por estos enimales.

iO riías después de la mordedura o Periodo de Transmisibilidad E¡ los peros y gatos (cicto urbmo) de 3 a 10 días antes de que comie. -.nsación de angustia cefaie4 fieire.-qo" tal situación. Iríúmero de puritcuías vbaies inocuiadas 4. el cuadro clínico suele ser precedido por una se. En el ciclo silvesEe se desconoce la dr¡ración. Distancia enfre el cerebro y Ia ?pna de ta mordeút¡a 5. con espasmo de los musculos de la deglución cuando se intenta tr"gat. maiestar generai y alteraciones iensiú¡as indefinicias que a me'lrudo gutrdan relación con el sitio de una herida anterior. intoducida a fiavés de la moniecir¡ra o por rasgrrño o. .. lo que provoca miecio ai agua (liciroiobid. en esüo se iunciamenia ia obserr¡ación dei animai po.**u*l*ioners.nza 5 días antes de la apaicion de los signos. o*"uie ha comprobado ". Insvacün del sifio de inoculacün 3. El período de incubación eir el perro es de l0 días a varios meses. . Factores imuwlógicos y otos. excepcionalmente.ncen los signos clínicos (rara vez lnás de 3 días) y durante todo el curso de la enfermedad. o Período de incubación En el ser hrmano ge. En el ser humano. provocada I"a enfermedad evoluciona hasta ta aparicióm de parestesia o panilisis. finahnente la muerte.í4 ia iranmisión de una personas a otra es posibie. pero la secreción de salfi¡a infecciosa comie. En teor.neralmente es de 2 a B sernnas armque a veces puede ser de sóio 5 días o durar I año o más. después surgen deiirios j. o Cuadro ctíhico por la mordedr¡¡a de r¡n a"rirnal.o Modo de transmisión Inoculación de salir¡a infecciosa del animal enfermo. porque ia saiiva de la persona infectada puede coúéner el virus. por aigrrna iesión reciente de ia piel contaminada por saliva que contiene el virusnibico. depentüendo <ie ias siguientes con<üciones: .]s L Sitia de ln iwculacün 2.

Paralisis faÍngea progresiva 7. Temblores lO. o Conffol de los animales vagos. w Medidas de control de Ia transmisión de ia Rabia ai ser humano aplicación de criterios que deben ser znali-ados indivió¡aünente en cada caso dc qtosicün. I ' Los que muerden sin provocación. Fotofobia y aiisocoria 4.Muerte l. trastornos del apetito) ^ 2. Circarrstorrcios dc Ia qosicün 4. Exctiaclón.Sin intervención médica la enfermedad suele durar de 2 a 6 días. Anfrcedafcs dcl aninal agresor o Medidas preyentivas generales o Vacunasión de todos los perros y gatos.ientes aaracterística. conftrmaeün del diognóstico por et laboraforio 6.Especie dc anirrwl iwolacrado: estc q eI critsio más importante en Ia úecisün dc túaniento. Obsqyacün del animat mordedor 5. Mirada perdida 5. ia cuai tiebe ser iúvesiiga<ia con ios datos aporiados por la persona e:rpuesta o $r acompañante. y a menudo la muerte sobreüene a consecuencia de pariálisis respiratoria. sean éstos domésticos o silvestres . agresiviciad e inquienrd 3. los'signos clínicos a observar son: cambios de conducta (retraimiento.ntes: La indicación de traúamiento a las personas expuestas esüi basada en la 3. Antecedats dc túnnientos anfsio¡es 1. En ei perro o en ei gato agresores someii<ios a observación ciÍnica drnante i0 días a partir de la fecha de la agresión. Dificultad para üagar 8. Aiteración motora 9.Poshación i i. Los criterios mínimos a considerar son los siguie.g. o Eütff contacto ss¡ enimales sospechosos ccn las sigp. y se basa u b siaución quentowgica acü¿aí de fr Rabia 2. iiiperacusia 6.

3. excitabilidad o pmilisis. Los petros y gatos que presenúen signos sospechosos de la enfermedad (ver cuarÍro ciÍnirco) <ieben ser inmedatame¡rte sacrificados.n el momento en que ocr¡rrió la mordedr¡r4 ios signos de Rabia aparecerán (en ei animai puesto en obse¡ración) poi lo regula en el término de 5 a g días.Ewío inmediafo al iaboraiorio. elaborada por el Instituto de Saiud priblica. . p¿lra br¡scar el virus de la rabia. acompdados de un cambio de conducta. Detensión y observación clinica dr¡rante 10 días de los perros y gatos aparentemente sanos que hayan mordido a una persona. rÍe ias cabezas intactas de ios nnimaies sospechosos de haber muerto por rabi4 empacadas eir hielo (ffa congelndas). animal lo hacen menos hábil) Todos los murciélagos (quirópteros) exposiciÓn con abrmriante agsa y jabón. Los que mueren por atropeiiamiento (disfunciones neuroiógicas dei 5. 4.n ser obsen¿ados. solución yodad4 etc. Esta r¿aouna no ha producido eventos adversos de üpo nernológico en más de 40 añosde uso. A coni:ar <iei año 2003. seguidos ae u muerte. ei Mnisterio cie Saiuri ciesconiinuani ei uso de ia vacuna CRL y en su reempl¿tzo se usará vacuna antimibica de cultivo celular en células vero. Esta \¡acuna es de reconocida segrrridad y su inmunogenicidad es mayor que ia vacuna <ie ia vacuna cRL. 5. producida en cerebro ratón laútante). . Los que mueren sin causa aparente 3. Si el animal era infectanfe e. 2.lrte después de producirse la exposició4 larm el sitio de o Vacunación En Chile se ha usado la r¡aqma CRL (vacrma Fuenzalida Palacios. Los que mueren con signos ne¡¡rológrcos 4.2. apiicando luego soiución antiséptica: alcohol. En éstudios con animales se ha demostrado que sólo con esta medida" disminuye la tasa de infecsión en tm g0%.Inmediatame. Otros animales no debe. pues no iray información de signos confiabies de la enfermadad en ellos. Procedimiento post exposicién l.

Existe también en el mercado la vacrma de virus cultivado en celulas embrionales de pollo. Inactivada y hrificada Excipientes: maltosa. el musculo deltoides. Vía de Administrasi6¡ e.nido e." Características de las vacunas antirrábicas de cultivo celular o Antecedentes Las líneas celulares más frecuentemente útilizadas para desarrollar este tipo de vacuna antirrábica son: Células diploides hr¡manas (cepa vacunal virus Piman Moore3-1503-3M) y celulas Vero (cepa Wistar PNdWI 38-1503-3M). . Contraindicaciones La vacunación post exoosición no tiene contraindicaciones.ne una potenoia igual o mayor de 2. por dosis (Test de potencia de laNtrD o Presentacién Frasco j' mpolla con una dosis de vacuna liofilizada y I jeringa con 0. o .5 U. o Almacenamiento.-W Vacuna preparada en células Vero: composición para una dosis vacunante F ) 3M producida sobre oélulas Vero.n la vasuna esüi inactir¡ado con beta- ) > propionolactona.5 mt de solve.. esta ttltina es la que se comenzará a usar en el Programa de Control de la Rabia Hr¡mana. Esta vacuna tie. . .: 0. > El virus conte.I.lrte. No congelar Una vez reconstihrid4 ¡s¿r inmsdiatamente. dada Ia evolución fatal de la enfennedad.5 ml.n Inüamr¡scular. cepa flury LEp. albrimina placeirtaria hr¡mana.lrta fiazas de esfieptomicina y neomicina. La \¡acuna prese. > Agua para preparaciones inyectables c-s.p. conseruación y transporte Ente +2 y +9"C.

Interaccionesmedicamentosas El tratámiento con corticoides y drogas inmunosupresoras. Precauciones especiales de uso La vacuna debe utilizarse con prudencia en caso de existir antecedentes de atergia a la Neomicina y Esneitomicina. visitantes a zonas de alta endemia y con riesgo de exposición l. Personal de laboratorio que trabajen con virus rábico. Indicaciones de vacunación Vacunacién pre-exposición Se usa para las siguientes personas expuestas a riesgo de infección: veterinarios (incluye.nitas o adquiridas. Se pueden administar simulüáneamente con ohas vaqma siempre oue se tenga la precaución de rsar rm sitio de inyección y jeringa diferlnte. 2. Taldd€rmistas y cuidadores de animalss.y cazadores. 3. 4. o o . pueden hacer fracasar la vacrmación" lo mismo que ser portadoies de inmunodeficiencias conge.ente se presenta fiebre o linfadenopatías. Eventos Adversos I¡cales: dolor. Guardias de caza. indr¡racion o eritema en el siüo de inyección Generales: raram. . _iw o Inmunogenicidad Después de 14 días de iniciada la vacrmación. y sus asiste.En caso de vacunación pre exposición de refuerzo.ntes. 5.exposición Días 0-7 y 28 yprimerrefuerzo al año Rer¡aounación cada 3 años Vacuna ción post-exposicién Todas estas indicaciones se aplican iguairnente para adultos y niños de cualquier edad. Esquema de vacunación pre. es preferible postergar la vacrmación si la persona está cursando un cuadro febrit o esüí embarazada.ndo los estudiantes). el 1002o de las personas vacunadas muestran seroconversión (anticuerpos protectores) y en la mayorí4 los niveles de anücuerpos son ¿etectables a lós Z días post racrmación.

si:. Persona mordida por un animal silvesfie carnívoro Persona mordida o que hayaestado en contacto con murciélagos fiuego con murciélagos.lrte. haya enüado a lugares cerrados donde üven colonias y sin usar . 14 días después.. 3. y es considerado un o . Persona mordid4 rasgurlada o lamida por un animal con signos sospechosos de rabia o diagnosticado rabioso.r ejempio. Perspna mordida por un animal vago que muera Persona mordida por un animat vago desaparezca posterior a la mordedura. especialmente si el animálno fue provocado. El esquema es el siguie. qur. entrada de murciélagos a los dormitorios). Me.Las perspnas que no han completado el esquema de r¡acunación en exposiciones anteriores. hasta completar el esquema. . si recibió elos dosis. 4. independiente del tiempo que haya transcurrido entre esa €xposición y la exposición actual ¿éUen recibir el esquema completo (S dosis). túas de sinco años de haber sido vacr¡nado: esquema completo (0-3-714 y 28 o Esquema a usar en lrcrsonas anteriormente vacunadas l. reiriiciar cori la tereera ilc. indicador negativo de gestión del programa. 3. 2 dosis. 2.nos de rm año de haber sido vacunado: 1 dosis los días 0 y 3 días). 4. Po. protección respiratoria. 5. Dosis de vacuna post exposición: I dosis los días 0 3 -14 y 28 (totat 5 dosis) -I Esquema rápido: se usa en aquellos c¿lsos en que la vacunación se comienza en forma tardíao ct¡ando la exposición es masir¡a a un animal identificado como rabioso. continuando con la cuarta dosis 7 días mas tarde y la ultimq quinta dosis.Personas expuestas: l. manipulación a manos desnudas. Cuando esto ocgrre se debe reanudar el esquema a partir del momento del abandono.Enüe uno y cinco años de haber sido vacrmado: una dosis íos días 0 -3 y7. usmdo deltoides derecho e izErierdo Día7:1 dosis Día 14: I dosis Aa28:1 dosis 2. ?íu 0. Intermpción del esquema de tratamiento Ioda intemrpción constitrye abandono de tatamicnto. colresponde al üa7.

nüo de los primeros l0 días post-exposisión. Tratamiento con inmunoglobulina antfurábica de origen equino En Chile su r¡so se limita a casos donde no se dispone de InmunogloUutina Anürrábica de origen hr¡mmo{ verpárrafo anterior) Modo de administración se aplica una sola vez. se infiltra la mayor orotidad posible ahededor del sitio de li T:rdedry{s) y lo Ere resta se coloca por vía intamuscutr e. 2. el uso de inmunoglobulina antimíbica de origen humano. o Personas ex¡ruestas ¿ enimales probadamente rabiosos. l. se aplica una sola yez. Obtención de inmunoglobulina antirrábica En los casos excepcionales . Modo de Administra6i6¡ l.Lo anterior debe ser cumplido. . de acuerdo ai procedimiento establecido. aun cuando cerca del 100% de los vacurados seroconüerten con 2 o 3 dosis.: Jrgencia de la ¿sistencia Pública de santiago. Se infiltra la rruryor cantidad posible alrededor del sitio de la mordeüua(s) y lo que resta se coloca por vía innamuscul¿lr en rm sitio distinto aI de la r¡acr¡na. adosis de 20 uI po¡ Kg de peso corporal. o o -. 2. y su usodebe ser acordado con la encargada del PAI o epidemiólogodel serr¡i-sio de salud: ' 1. epidemiólogo). se debe solicitar al Stock Crítics rJel Hoseira. y preüa aprobación del Servicio de Sa]ud IPAI. . se recomienda sólo en circunstancias especiales. adosis de 40 uI por Kg de peso corporal. 2.n un lug.Jis # Tratamiento con Inmunogtobrrlina Antirrábica de origen humano En Chile. y que no fueron vacunados de. fnmunización pasiva contra la Rabia Existen dos tipos inmunoglobulina antirnibica: Inmunoglobulina antinábica de origen hr¡mano Inmunoglobulina antirrábica de origen equino (suero equino antirrabico) Ningrma de estas forrrulaciones representa por si solas hatamiento antirrábico y ambas requieren uso de rvacrm4 siguiendo las indicaciones de vactmación mencionadas anteriormente. .t distinto al de la vacrma. . Accidentes con eryosición severa (grandes mordeduras) y ahtasospecha de animal rabioso.l c.

coNDUcrA a SEGUTR posr_E)rPoslcróN. ratmes. purna. q sehaya d€tectado ry 9*n. decidir a base al resultado del esh¡dio. 6 No l. Si existen casos de ¡abia caniq4 en la regim o si persiste la duda: vacunar. hasta t¡ner resultado del estr¡dios No Si es posible. a nenos qr¡e la sih¡acio soa eñraordinaria. hasta tener el resultado de la obserr¡ación.Si el esü¡dio si oriste seeuridad que el aaque fue prorrccado ( rcr algoriho): No vacunar. El-I¡stiuno Salud Riblica demora 3 días h¡ábiles en hacer el €xameo y todos los tLos resulados negativos se envím Dor correo. Si la persona tiene antecedentes de inmrmización rncorrpleta. * . TTf*_tTfy*". enviar ¿e innediato cab€za del anirnal p¡ra su estudio C. 5. amen sea oúraordina¡ia. El tratamiedo y vacmac Eposicim es oasada2 El lar¡ado imsdiao y cory sqgrm esh¡dios 6¡ anim¡les elsruestos- & ilf€ccim.amír¡oro silrrestres: zorrq quique. cmejos. s No vacunar.6 No vacunar. mmo Esperar re"sultado del esu¡dio Uso depeode del resultado y características de la mordedu¡a No ubicable Vacr¡¡ar segrh esqtrema RoedorespequGt lagmorfos:Ratas. semh ál e. decidir en base al resuttado del esn¡dio. Novacrmar. ooryietar las 5 dosis en los días correspmdieutes. enviar de inncdiato par¡ su estudio No ubicable Si es posible. en la especie animal involucrada y iu region de ocurrencia del accidqrte iiólo hay casos entraordinarios informados en el mundo. E-l uso de inmuneslob probadamente rabiosos y que no fterm r¡actmados ¿eutro de c@ €aca¡sado del PAI o EnidenriÁlnon bs rb primeros días post oiosicion.ouu*". 3. t Es fundammtal lovor Ia hqida co@ Quehacercm el ¡nimel Perro ygato [Jbicable: Obsenar 10 üas No ubicable: Animal no provocado No ubicable¡ No racunar. No naornar.s Vacunar sqgrn esquema Sólo si el animal desarrolla síutomas No No r¡acunara provocadaa No Anin¡l muerto: Enviar de inmediato c¡beza No naomar. de Salud Pública. y en cosulta o . 5 hurm.

.¡n¡dn. dosis. I -J .¡ de hahe¡' siCn l¡ cli"r rr:c. a animales probadamente rabiosos. una rrn* dosis rlncie lnr . procedimiento para ap {ebe ¡9r conversado y acordado con la encargada del PAI o el epideiniólogo del servicio ¿e Salid respectivo.a OBSERVACIÓN O EL EXAMEN ? OCURR|Ó LA MORDEDURA PORQUE EL ANIMAL FUE PROVOCADO*? RESULTADO DEL EXAMEN O DE I.TRATAMIENTO POST EXPOSICIÓN A MORDEDUR^AS DE PERROS ¿ ESTA DISPONIBLE EL ANIMAL PARA I. e. los primeros l0 días postsipojicim.) 5 dosis en Días: 0-3 7-14 y 28 tdal: Intramuscular deltoides En niños usar cara anterior del muslo El-uso. Considerar su uso en: Personas etPy:q. vagos o silvestres y que no fueron r¿acrmados de¡¡t¡o de l' Accidentes cgg:esEgión se\rera yatta sospda de ail¡!41 rabioso.A OBSERVACIÓN AL CABO DE 10 DíAS POStTtvo TRATAR INMEDIATAMENTE DE ACUERDO A ESQUEMA TRATAR INMEDIATAMENTE DE ACUERDO A ESQUEMA TRATAMIENT0 FosT ueoslclÓx* N'DE DOSTS VIA OBSERVACIONES ADMrryrsrRAcróx en Vacuna en élulas Vero Todas las vacunas de origen celular usan el mismo esquema de r¿acunacim (celulas diploides. Esquema a usar €n personas a[tenormente r¡acunadas: l4enos de un añ. etc.n¡brim de pollo.ido r¿acunado: I 2.

@or-ejemplo: Molestarlo mientras se alimenta.on.MINSAL Febrero 2003 .Enoargada PAI Servicio Salud: El abandono del tratamiento deja sin protección ' Dada la gravedad de la enfermedgd no existen contr¿indicaciones para la Vaama "*A"i-"I hace que el animal lo agreda mordiéndolo. alimentar. acariciar a un animal desconocido. No olüdar que las per. **Aúrte cualquier duda: VACTINAR PAI. invadir su territorio_ etc .

Pdencia: IVfayor o igual a 2. fa¿ig-a. linftdenopatías ytrastomos gastro.5 lII.L ¡lplre ]rcr¡cA. é.d¡*-# vacl¡nacrfu después del omtacto cm animales los o¡ales son o se sospecha sem rabiosos casi todas las persmas se logna un nivel de mic. 1@ diluyente y I ierinea de 2 ml cm aquia inchrida Iutramuscr¡tar eo el m*c. l¡a que la mznifestación clinica de la rabia es &tel La r¡acrma utinábica. F¡rlos casos de post enposición. diferentes \racunas Observácioes Eve. Trazas de Anfueric!¡a lrClortehaciclina y Neomicina l_ Frasco Ere cmtiene el liofilizado.sudor escaloíiíos nrialrria< w ree.aros: Cefalea. Se debe cvit¿reuso de ageütes resores dr¡ranteel tratanieffo post exposición Locales: Dolor.. .S DE I.CARACTENÍSTTC¡. La in)€oci@ de la r¡aqma induce la produccim de r¡n üa¡lo de auticuerpos. ¡$.intestinales. a o [¿ \¡acuna una \rcz recmstitnid¡ WtreJZy+E.rl muslo en el caso de niños poqueños. el c. si es necesario pueAe aeninist'ane r o a fu Contraindicacioes .A VACI]NA IXTMNÁBICA PREPARADA EN CI'LTTVOS CELUI"ARES Laboratorio Productor Nombre Comercial Forma Farmacéutica Dosis Composicióm Chiron Vaccine (ftalia) lfAüITUl( o a . todas las persmas deb€n recibir la r¡aouna despues de la sDposición. El énitó dé la inmunizacio pueaffi personas que están recibiendo terryia co drogas rnmunosupresonr o c¡ue so.Asociacim co a. NUNCA COLOCAR EN EL GLUTEO Cmsenación Modo de empleo Indicacimes Eficacia E .t .¡¡al exaede las 0.rerpos prdecfores. sieryre que se usea sfios de inyeccim diferentes.n*a élulas embriqrales de pollq purificadas (PCEC). ¡ +.-'.^- .ritos Adversos o a 6 cojuutamme con cualquierúa r¡acuna. despur* de rma serie de 3 in5rcccimes.r11: - R. portadoras de inmrrnodeficiencia cmgsnita o adquirida.no existeri cmain¿¡cacimes.5 wml en er ú¡ero que es el limite para proveer prcÉeocim adecuada. enrojecimico e inflamación lerre Generales: Fiebre sobre 38"C. a o Presentacióm a r¡ Vía de administracim Liofilizada I mI una vez reomstihrida Virus de la rabia i"".

: n. - o € Ampolla con l ml de Frasco con vacuna liofilizada diluyente Jeringa de 2 ml ..í"'::-: '! ¡qr \. z+r i^ l¡\.: \ l.!-'i..' A -ia -h iq ¡ ¡¡.hE W . \" ! * fl tú.!!l ' ^: l-:-l- .ág r{d g- :E9 /!É 2 -@ ri. ^\r5^.-.et<J ... ¡ a' tr^_.¿ FE .. b a!tlt tr F!il ¡i 3i¡ :*: f$¡ * j.\i 6L EF . : cl f-. I ib: I :l 5l El' F - .. ...: r a a\ O'f v . ?t ..