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CUESTIONARIO PARA LA FAMILIA

El Colegio preocupado por la orientación y ayuda educativa de su hijo/a : __________________________________________ y siguiendo con nuestro objetivo pedagógico , es que establece la necesidad de atención psicopedagógica y orientación a la familia , por lo que en este sentido , le rogamos responda a las preguntas del presente Cuestionario , ya que con ello podremos complementar los resultados obtenidos en nuestras exploraciones .Fecha : ________________________________________________ .DATOS PERSONALES APELLIDOS : NOMBRES : FECHA DE NACIMIENTO : DOMICILIO: CURSO : NOMBRE PAPÁ :

EDAD :

NOMBRE MAMÁ :

1.- Indique a continuación en el lugar correspondiente , y en orden de mayor a menor , todos sus hijos especificando los años y estudios que tienen : HIJOS NOMBRE AÑOS ESTUDIOS O PROFESION

2.- Señale con una cruz aquellos aspectos que estén más en consonancia con él/ella y que destaquen claramente como rasgos más llamativos de su carácter : a) Aspectos Psicoeducativos Si Parto normal Parto con complicaciones Anduvo al año , aproximadamente La mano que usa para alcanzar objetos es la derecha No tiene habilidad con las manos b) Comportamiento General Si Sociable Dominante Simpático Tímido Destructor Obediente Ordenado Impulsivo Muy Nervioso Egoísta No Limpio Celoso Cariñoso Miedoso Mentiroso Entusiasta con los estudios Meticuloso Decidido Poco constante Toma objetos del hogar o del colegio Si No Tuvo tics en alguna ocasión Poco interés en el estudio Se muerde las uñas Agresivo Audaz Solitario Desorganizado Replegado en sí mismo Valiente Si No No Usó la izquierda , pero cambió La mano que usa es la izquierda Usa indistintamente la derecha y la izquierda Al hablar , tartamudea un poco Es un /a niño/a un poco lento/a Si No

con una cruz ( x ) : Excelente Comportamiento General Nivel de Aprendizaje Nivel de Interés Motivación e Bueno Medio Mejorable Muy Mejorable Muy Bajo Muy Bajo Señale los aspectos positivos del niño/a : .c) Pequeñas Deficiencias Si Tiene frecuentes enfermedades crónicas Leves trastornos de audición Ciertas deficiencias visuales Se orinó en la cama hasta los _______ años Ha sido operado/a de __________________ d) Respecto al trabajo o juego Si Prefiere una actividad conocida Se fatiga con facilidad Es indiferente ante cualquier trabajo Aprende con facilidad Es minucioso/a en su trabajo Prefiere juegos instructivos. artísticos Es limpio/a y afectivo/a Es desorganizado/a e) Actitud frente a los estudios Si Le gusta ir al colegio Frecuentemente ha faltado a clases Le cuesta venir al colegio Su escolaridad ha sido buena Se queja de su profesor/a f) Comportamiento Social Si Le gusta la compañía de los mayores Le agrada la compañía de los pequeños Es sensible a la aprobación y reproches Se deja dominar por los demás Se aprovecha de la debilidad Le gusta mandar Se comporta como más mayor g) Otros puntos a valorar Si Presenta sueño tranquilo Tiene frecuentes pesadillas Se duerme con facilidad Le aterra la oscuridad Tiene celos de sus hermanitos/as No Le dan miedo los perros Se niega a comer Pierde mucho tiempo durante la comida Tiene miedos injustificados Es bastante mimoso/a Si No No Tiene pocos amigos/as Es envidioso/a Protege a los compañeros/as Le gusta la compañía de los niños/as de su misma edad Le gusta hacerse el “bebé” Le cuesta hacer amigos/as Si No No Comenta en casa las actividades escolares Habla en casa de profesores/as compañeros/as Su escolaridad ha sido regular Su escolaridad ha sido mala Se resiste ante el trabajo escolar y Si No No Es inquieto/a en su trabajo Es rápido/a Le gusta trabajar solo/a Es constante Le gusta trabajar acompañado/a Prefiere juejos violentos Es eficaz Distribuye mal su tiempo Si No No Ha guardado cama con frecuencia Se queja con frecuencia de dolores de cabeza Tiene frecuentes diarreas Ha presentado en algunas ocasión comvulsiones con o sin fiebre Si No A rellenar por el apoderado /a o adulto responsable .

cooperación y compromiso . la saluda atte . .Señale dificultades observadas : Agradeciendo su ayuda .