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Unidad de dolor de pecho

Dolor precordial en la guardia


Ignacio Bluro Servicio de Cardiologa Hospital Italiano de Buenos Aires

ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Unidad de dolor de pecho

Motivos de consulta por dolor precordial


50 40 30 20 10

GI

AI

Musc. Peric

TEP NMN Ca SAA Pulmn

Eur Heart J 1996; 17:1028-1034

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Unidad de dolor de pecho

Motivos de Consulta Dolor torcico Disnea

Sme Artico

SCA

TEP

ICC

Cuadro clnico (interrogatorio, ex fsico): primer escaln diagnstico Imagenes ECG Troponina Eco / TC Dimero D Rx Tx / Eco BNP
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Unidad de dolor de pecho

Motivos de Consulta Dolor torcico Disnea

Sme Artico

SCA

TEP

ICC

Cuadro clnico (interrogatorio, ex fsico): primer escaln diagnstico Imagenes ECG Troponina Eco / TC Dimero D Rx Tx / Eco BNP
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Unidad de dolor de pecho

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Unidad de dolor de pecho

Comienzo del dolor

Decisin de consultar

Tiempo

Ambulancia Tiempo puerta-ECG Indicador de calidad

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Unidad de dolor de pecho

3 niveles de riesgo
Cul es el riesgo de la casa de quemarse? Cul es el riesgo vascular del paciente?

Cul es el riesgo de que el humo sea un incendio?

Cul es el riesgo de que el dolor sea coronario?

Cul es el riesgo del incendio?

Cul es el riesgo del evento coronario?


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3 niveles de riesgo
Cul es el riesgo de la casa de quemarse? Cul es el riesgo vascular del paciente?

Factores de riesgo Antecedentes Comorbilidades


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Probabilidad de Presencia de Enfermedad Coronaria Pacientes con FRCRiesgo


100 75 50 25 0 32 45 55 65

Angina tpica
Hombres

Mujeres

Edad

Riesgo
100 80 60 40 20 0 32

Dolor no coronario
Hombres Mujeres
45 55 65

Riesgo
100 80 60 40 20 0 32

Angina atpica
Hombres

Mujeres
45 55 65

Edad

Edad

Ann Intern Med 1993; 118:149

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Unidad de dolor de pecho

Probabilidad de Presencia de Enfermedad Coronaria Pacientes con FRC+


Riesgo
100 75 50 25 0 35 45 55 65

Angina tpica
Hombres

Mujeres

Edad

Riesgo
100 80 60 40 20 0 32

Dolor no coronario
Hombres

Riesgo
100 80 60

Angina atpica
Hombres Mujeres

Mujeres

40 20

45

55

65

Edad

0 32 45 55 65

Edad

Ann Intern Med 1993; 118:149

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3 niveles de riesgo

Cul es el riesgo de que el humo sea un incendio?

Cul es el riesgo de que el dolor sea coronario?

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Es angina...?

Angina Caractersticas del dolor Localizacin Duracin Qu lo provoca? Que lo alivia?


Opresivo, Quemante, Constrictivo, Pesadez

No Angina
Pualada, Pinchazos

Subesternal, Irradiado a brazos, hombros, mandibula, interescapular Minutos, Horas con evidencia de dao miocardico Ejercicio, strees, fro, digestin Nitritos, reposo

Submamario, puntual

Segundos, Horas

Movimiento respiratorios, Palpacion, cambio de decbito AINE, cambio de posicin


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Clasificacin del Dolor Torcico

Angina Tpica (definido) Cumple con todas las caractersticas Atpica (probable) Cumple 2 de las caractersticas habituales. Dolor No coronario Cumple 1 o ninguna de las caractersticas anginosas
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3 niveles de riesgo
Caractersticas del dolor Dolor no vascular ACE Posible dolor vascular Dolor vascular

Cul es el riesgo de que el humo sea un incendio?

Cul es el riesgo de que el dolor sea coronario?

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Relevancia de los Datos de la Historia Clnica

Caractersticas del dolor

Relevancia clnica

Antec. Enf. Coron. Sexo Edad F.R.C.

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Unidad de dolor de pecho

Caractersticas del dolor predictoras de SCA


Anlisis Univariado
Localizacin del dolor Irradiacin a los hombros Irradiacin brazo izquierdo Irradiacin brazo derecho Irradiacin a la garganta Irradiacin al cuello Irradiacin a la espalda Irradiacin a ambos brazos Ardor epigstrico Opresin precordial Duracin del dolor Nauseas vmitos Sudoracin Dolor de ejercicio Alivio con NTG Dolor pleurtico
Acad Emerg Med 2002; 9: 203-208

OR ns 3.4 1.7 2.5 2 0.8 0.8 6 1.5 0.9 1 1 1.2 2.5 2 05

IC ns 1.5-7.8 0.9-3.1 0.5-11.9 0.4-9.4 0.2-3.3 0.3-2.5 2.8-12.8 0.5-4.5 0.3-2.2 0.99-1.02 0.6-1.7 0.8-1.9 1.5-4.2 06-4.9 0.2-1.3
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Unidad de dolor de pecho

Caractersticas diagnsticas de predictores clnicos de SCA


Irradiacin a hombros o brazos 55 % 65 % 14 % 94 % Dolor de ejercicio 30 % 85 % 17 % 92 %

Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Acad Emerg Med 2002; 9: 203-208

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Dolor Torcico

Definidamente coronario

Probable angina

Probable no angina

Definidamente no angina

Pronstico ECG Enzimas Tratamiento

Diagnostico Causa? UDT


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3 niveles de riesgo

No ST

ST

No diagnstico

Cambios ST -T

UDT

UCO + Tratamiento

Cul es el riesgo del incendio?

Cul es el riesgo del evento coronario?

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ECG y eventos al ao
20 16
IAM o muerte (%)

15 10 8 5 0
ECG normal T negativas Alt. ST

JACC 1997; 30: 133-140

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Unidad de dolor de pecho

ECG Barato, sencillo, indispensable.


Especfico (90%), pero no Sensible (30-40%)

50-60 % de los SIA: ECG normal anodino 5-10% de los IAM tienen ECG normal T negativas: 30% IAM

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Unidad de dolor de pecho

Error diagnsticos de SCA


Mala interpretacin del ECG Pacientes jvenes (mujeres) Mdicos jvenes Presentacin atpica (disnea) ECG normal 28% de los pacientes no se les haba realizado un ECG En 50% de los casos se reinterpret el ECG como patolgico
Am J Cardiol. 1987; 60: 219-24 Ann Emerg Med 1993; 22: 579-582

23-40% < 49 aos < 3 aos de prctica 35%

Mayo Clin Proc 2010; 85: 284-299 N Engl J Med 2000;342:1163-70


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Unidad de dolor de pecho

Dolor Coronario

ECG
Anormal yST zST TNormal Historia EC
no Si

IAM ST

SCA alto Riesgo

SCA Moderado riesgo

2% IAM

4% IAM

TL /ATC
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Unidad de dolor de pecho

Dolor Coronario

ECG
Anormal yST zST TNormal Historia EC
no Si

IAM ST

SIA alto Riesgo

SIA Moderado riesgo

2% SCA

4% SCA

TL /ATC
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Unidad de dolor de pecho

Dolor Coronario

ECG Desafo Diagnstico


-Marcadores -Algoritmos -Unidades de dolor -Tests Evocadores Normal Historia EC
no Si

2% IAM

4% IAM

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Unidad de dolor de pecho

Correlacin entre niveles de TnT y eventos


% muer te/IAM 180 das
22,9 20 18,1

9,9 5,2

<0.01

0.01-0.1

>0.1

>0.3 ng/ml

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Unidad de dolor de pecho

Correlacin entre niveles de TnI y muerte


8 7,5 6 6 3,7

% muerte 42 das

4 1,7 1

3,4

0
0-0.4 0.1-1 1-2 2-5 5-9 >9

N Engl J Med 1996;335:1342-9

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Unidad de dolor de pecho

Gua ACC/AHA NSTMI 2007 Troponina

I IIa IIb III

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Unidad de dolor de pecho

Correlacin entre niveles de Mioglobina y eventos


% IAM/muerte 180 d
20 20

11 6,2 3,2 0 <33 34-41 42-51 52-77 >78


ng/ml

Quintilos de nivel plasmtico


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Unidad de dolor de pecho

Gua ACC/AHA NSTMI 2007


Mioglobina / CK-mb

I IIa IIb III

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BNP estratifica riesgo en SCA


Mortalidad a 6 meses

NT-proBNP 586 pg/ml

NT-proBNP > 586 pg/ml

20 15 5 5

15

10

Bajo

Intermedio

Alto

No Alto Rx.

Alto Riesgo

Score de Riesgo TIMI


EHJ 2004; 25: 859-866

Clasificacin ACC/AHA

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Unidad de dolor de pecho

Gua ACC/AHA NSTMI 2007


BNP / NT-pro BNP

I IIa IIb III

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Unidad de dolor de pecho

Gua ACC/AHA NSTMI 2007


CPK, AST, LDH

I IIa IIb III

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Unidad de dolor de pecho

Marcadores Bioqumicos (ACC/AHA 2007)

Marcador
CK-MB ISO CK-MB Mioglobina

Ventajas

Desventajas
Experticidad Solo >6<36h Poco Especifca

Recomendacin
Investigacin solo Estandar Previo Disponible Precoz

Muy Precoz Costo-Eficiente Muy Sensible Muy Precoz Reinfarto Estratificacin Mas S y E IAM 6h- 2sem. Seleccin terapias Pronstico

Troponinas
I IIa IIb III

Repeticin >6hs Reinfarto

Mejor Test Unico

PCR y otros

Inespecificidad.

Pre- Alta ?
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Unidad de dolor de pecho

Riesgo de muerte o IAM


Alto Riesgo Historia Dolor acelerated tempo >20 con dolor en curso EAP, rales, IM, HipoTA, R3, >75 zST >0.5, TV, BCR nuevo Elevadas Moderado Rx IM, ACV, CI, AAS, CRM >20 resuelto < 20, Reciente comienzo, progresivo Bajo Riesgo

Clnica ECG Enzimas

>70 a T->2mm, ondas Q Normal normal Normal


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Unidad de dolor de pecho

Timi Risk Score


Riesgo de eventos combinados a 14 das.
40 30

Variables
> 65 aos 3 o + FRC Estenosis > 50% Desviacin ST Uso AAS previo 2 o ms dolores en 24 hs Marcadores +

20 10

0/1

6/7

Nmero de Predictores de Riesgo JAMA. 2000;284:835-842


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Unidad de dolor de pecho

Unidad de Dolor Precordial


Un concepto, no un lugar
Evaluacin clinica ECG Enzimas

Monitoreo + Enzimas

Evocacin de Isquemia

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Unidad de dolor de pecho

Unidad de Dolor
Candidatos a ser observados en la unidad de dolor SCA posible SCA de bajo riesgo

Pacientes con dolor no definidamente coronario, sin molestias la momento de la consulta con ECG y Tn normales

Pacientes con dolor tpico, asintomticos al momento de la consulta con ECG y Tn normales

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Unidad de dolor de pecho

UDT
Dolor no cardiognico

ACE

Probable angina Sin ST

Angina definida

ECG Marcadores

Monitoreo 8-12 hs, ECG, Tn

zST o TMarcadores+ Inestab. HD

yST

Stress test +

Causa?

UCO

TL / ATC

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Unidad de dolor de pecho

UDT
Dolor no cardiogmnico

ACE

Probable angina Sin ST

Angina definida

ECG Marcadores

Monitoreo 8-12 hs, ECG, Tn

zST o TMarcadores + Inestab. HD

yST

Evocacin de Isquemia Causa?


Braunwald y col., 2002

UCO

TL / ATC

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Unidad de dolor de pecho

Unidad de dolor: Eventos


Sobrevida Libre de eventos
100

UDT Internados

50

Das desde el evento inicial

180

Valor Predictivo Negativo 98%


N Engl J Med 1998;339:1882-8 Circulation. 2000;102:1463-1467
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Unidad de dolor de pecho

El rol de la TC coronaria

n=368 ECG normal, Tn negativa Manejo habitual Doble ciego

J Am Coll Cardiol 2009;53:164250

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Unidad de dolor de pecho

ROMICAT Trial
8 IAM

n=368

23 AI 337 no coronario

Manejo Habitual

J Am Coll Cardiol 2009;53:164250

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Unidad de dolor de pecho

ROMICAT Trial
8 IAM

n=368

23 AI 337 no coronario

Manejo Habitual

Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 34 (9%) estenosis 117(31%) placas 183 (50%) Normales

J Am Coll Cardiol 2009;53:164250

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Unidad de dolor de pecho

ROMICAT Trial
8 IAM

n=368

23 AI 337 no coronario

Manejo Habitual

Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 34 (9%) estenosis 117(31%) placas 183 (50%) normales 0 eventos S:100%; VPN 100% 20% SPECT +

J Am Coll Cardiol 2009;53:164250

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Unidad de dolor de pecho

ROMICAT Trial
8 IAM

n=368

23 AI 337 no coronario

Manejo Habitual

Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 4 eventos E:87%; VPP 35 >65A. E: 58% <65 A E: 91%
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34 (9%) estenosis 20 eventos

117(31%) placas

183 (50%) Normales 0 eventos S:100%; VPN 100% 20% SPECT +

J Am Coll Cardiol 2009;53:164250

Unidad de dolor de pecho

ROMICAT Trial
8 IAM

n=368

23 AI 337 no coronario

Manejo Habitual

Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 4 eventos E:87%; VPP 35 >65A. E: 58% <65 A E: 91%
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34 (9%) estenosis 20 eventos

117(31%) placas 7 eventos S:77%; VPN 98%

183 (50%) Normales 0 eventos S:100%; VPN 100% 20% SPECT +

J Am Coll Cardiol 2009;53:164250

Unidad de dolor de pecho

ROMICAT Trial
8 IAM

n=368

23 AI 337 no coronario

Manejo Habitual

Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 34 (9%) estenosis 117(31%) Placas 183 (50%) Normales

Predice SCA con alta especificidad en jvenes y moderada en mayores de 65 aos


J Am Coll Cardiol 2009;53:164250

Inadecuado desempeo

Descarta SCA con mayor especificidad que evocacin de isquemia


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Unidad de dolor de pecho

ROMICAT Trial: subanalisis por edad y sexo


Todos Mujeres SCA (%) Estenosis > 50 (%) No Dx (%) Ssensibilidad (%) Especificidad (%) Hombres SCA (%) Estenosis > 50 (%) No Dx. (%) Sensibilidad (%) Especificidad (%)
142

<45
28

Edad 45-54
48

55-64
47

>65
28

6 14 11 75 90
226

0 0 0 65

0 6 2 100 96
98

2 15 13 100 87
35

21 35 29 67 72
28

10 21 8 78 85

5 6 2 100 98

5 15 6 80 88

23 31 9 62 78

25 64 32 86 43

Am J Cardiol 2009;104:11651170

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Unidad de dolor de pecho

ROMICAT Trial: subanalisis por edad y sexo

Am J Cardiol 2009;104:11651170

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Unidad de dolor de pecho

El desempeo de la TC coronaria
La TC coronaria cuando es normal:

Descarta SCA en hombres menores de 45 y mujeres menores de 65 aos con alta (100%) Sensibilidad Descarta SCA en hombres entre 45 y 54 aos con moderada (80%) sensibilidad Representa una alternativa vlida en pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo. No debera usarse en pacientes con pre-test elevado de SCA. Es una alternativa en pacientes con sospecha de sindrome artico y/o TEP
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Unidad de dolor de pecho

Conclusiones

Una estrategia basada en la identificacin de pacientes de bajo riesgo clnico, la utilizacin de ECG y biomarcadores en forma seriada y complementada con una prueba evocadora de isquemia o una TC multicorte es una alternativa efectiva y segura.

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