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Práctica

Clínica

Nicte-Há Jiménez Nah* Rosa Francisca Rosales Cedillo**

Proceso de Enfermería a Paciente con Preeclampsia Severa
Resumen La actividad del profesional de Enfermería se centra en el cuidado del paciente; este se logra a través de la identificación de sus necesidades. Con el fin de promover respuestas adaptativas eficaces de la paciente con preeclampsia severa, se utilizó el proceso de Enfermería como instrumento metodológico y el modelo de la adaptación de Callista Roy, como marco de referencia para su aplicación. Se identificaron los estímulos focales, contextuales y residuales; se utilizó la tipología de Roy e implicó la utilización de la taxonomía de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA) y la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Palabras clave: proceso de Enfermería, adaptación, preeclampsia severa Nursing process in a patient with severe preeclampsy Summary The activity of the nursing professional is centered in the care of the patient; this it is obtained through the identification of his necessities. W ith the purpose of promoting effective adaptive answers of the patient with severe preeclampsia, it was used the nursing process like methodological instrument and the model of the adaptation of Callista Roy, as frame of reference for its application. The focal, contextual and residual stimuli were identified; the typology of Roy was used and it implied the use of the taxonomy of the North American Nursing Diagnoses Association) (NANDA) and Nursing Interventions Classification of Nursing (NIC). Key words: Nursing process , adaptation, severe preeclampsy

*Pasante de Maestría en Ciencias de Enfermería. Facultad de Enfermería de Celaya, Gto. Adscrita al Hospital GinecoPediatría No. 7, Cancún, Quintana Roo. E-mail: fjimenez80@yahoo.com.mx ** MC. Tutora de la Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya. Universidad de Guanajuato. Adscrita al Hospital ISSSTE, Celaya, Gto. Manuscrito recibido Junio, aceptado Septiembre, 2007.

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Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 15 N° 9 Octubre, 2007

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su evolución fue favorable. 15 N° 9 Octubre. tipo alimentario). sin dinámica uterina. que darán pauta a los siguientes pasos del proceso enfermero. se identificarán las respuestas adaptativas eficaces y/o ineficaces. escolaridad secundaria completa. 2007 411 .500/ mm3. que con el paso de los días han sido más intensos. Visual. acúfenos y Percepción/Cognición. Tres días después del posoperatorio. tiempo de recuperación de 15 segundos a la presión de la piel a nivel de los tobillos contra el hueso subyacente. Al sexto día de la internación y debido a que la paciente no responde al tratamiento. pues como le ha informado el médico. Residual: aumento de la presión arterial. Presenta edema en miembros superiores e inferiores +++. Además ha notado que los pies se le han hinchado. Hematocrito: 30%. . latido cardiaco fetal de 148 x'. FR: 22 x' (expresa ligera dificultad para respirar). Glóbulos blancos: 7. Creatinina: 0. T. dorso a la derecha. Focal: cambios Trastorno de la percepción sensorial: neurológicos. visión borrosa y sonidos en los oídos. Entre sus antecedentes familiares destaca antecedentes maternos de hipertensión durante el embarazo. Así mismo.8 mg/dl¸Glucemia: 87mg/dl. la paciente comenta con voz temblorosa sentir mucho miedo y terror por el procedimiento. en la valoración se podrán apreciar los modos adaptativos alterados con sus correspondientes estímulos (focal. maniobras de Leopold describen a un feto único. Uricemia: 6. Plaquetas: 160. La paciente pasa a la sala de recuperación con una tensión arterial de 140/80 mmHg. disminución de la hemoglobina y del hematocrito. casada. religión católica.700.000/mm3. contextual y residual). es una paciente de 20 años. FC 83 x'. situación longitudinal. procedente del municipio de Motul.electrólitos tación . Yucatán. Contextual: Desarrollo Cientif Enferm. que contribuyen a lograr acciones que favorezcan la recuperación del individuo. Clase 5: hidra. . En los exámenes de laboratorio se obtiene: Glóbulos rojos: 3. en los líquidos extracelulares. Temperatura: 36. No se autoriza fotocopiado Razonamiento diagnóstico: organización y análisis de los datos Datos significativos Edema +++. Es una primigesta que actualmente cursa con embarazo de 36 Semanas de Gestación (SDG). Al tercer día del internamiento se decide la aplicación del madurador pulmonar. presentación cefálica. su importancia radica en la aplicación de una base teórica en el ejercicio profesional dando como resultado una orientación al cuidado integral para la satisfacción de las necesidades detectadas en el paciente. En este trabajo se empleó el Modelo de la Adaptación de Sor Callista Roy en una paciente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Se establece el siguiente diagnóstico médico: Primigesta 36 SDG con preeclampsia severa. S.de líquidos y mo. Hg: 11mg/dl. Por medio de la organización de estos datos. Acude a consulta por presentar cefalea frontal de tres horas de evolución y vómitos (tres episodios. Proteinuria: 5 g/lt. auditiva y cinestésica. Se decide internación y se indica tratamiento farmacológico (terapia antihipertensiva y anticonvulsivante). Focal: edema Exceso de volumen Contextual: cambios de líquidos.6°C. familia y/o comunidad. Vol. el tiempo de estancia dependería de la evolución de su problema. es egresada. el médico decide interrumpir el embarazo por vía abdominal. Caso clínico G. se ejecutan habilidades cognitivas. Alterado el Dominio 5: Fisiológico: función Cefalea. Se realizan los preparativos previos a la cesárea.000/mm3. movimientos fetales activos. diagnosticada por ultrasonido y fecha probable de parto de acuerdo con el último día de menstruación.7 mg/dl. al tacto vaginal un cervix sin modificaciones. con presión arterial de 120/80 mmHg.Introducción Al poner en práctica el proceso de Enfermería. Fisiológico: balance Nutrición-metabolis. En la exploración abdominal se determina una altura uterina (AU) de 30 cms. dedicada a las labores del hogar. Al saber que será sometida a una cesárea. La paciente comenta desconocer todo lo que se le hará en el transcurso de su estancia hospitalaria. afectivas y psicomotríces. oliguria Análisis deductivo Modo alterado Estímulos Identificación del problema Alterado el Dominio 2: . Al examen físico se obtienen los siguientes datos: TA: 170/110 mmHg. se utilizaron los diagnósticos de Enfermería de la (NANDA) y la Clasificación de Intervenciones de Enfermería. neurológica Clase 3: sensación/ fosfenos percepción. se observa la falta de aliento y ligero aleteo nasal. Comenta que desde hace tres días que empezó a sentir mareos.

Posibles complicacioAlterado el Dominio 11 Fisiológico nes: Tensión arterial Seguridad/Protección. into. nutricional por defecContextual: Alteracioción. Contextual: procedimiento hospitalario (cesárea) Residual: Información. tisular (vasoespasmo generalizado). eficaz.cientes.Focal: dificultad para Patrón respiratorio innasal y falta de aliento Dominio 4: Actividad/ ción. valores tensionales. Riesgo de asfixia.v. Contextual: Aumento Reposo de los líquidos extraClase 4 : Respuestas celulares. Intervención 4120 Manejo de líquidos • Pesar a diario y controlar evolución • Realizar un preciso registro de ingesta y eliminación • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas. gestión. si procede Evaluar la ubicación y extensión del edema 4130 Monitorización de líquidos • Llevar un registro preciso de ingresos y egresos • Observar niveles de osmolaridad y proteína total en suero • Vigilar presión sanguínea. Identificación del objeto del miedo: procedimiento hospitalario (cesárea) Alterado el Dominio 9 Autoconcepto. Verbalización del pro. informe de no Alterado el Dominio 2: Fisiológico: elimina.. Informes de inquietud y terror.Conocimientos defito del régimen tera. Clase 4 (2): cognición men terapéutico) Focal: desconocimien. Desequilibrio Vómito. tolerar alimentos Nutrición. Residual: cambios en la presión arterial. péutico. Riesgo de aspiración. Clase 1. según prescripción Administrar los diuréticos prescritos. 15 N° 9 Octubre. 2007 No se autoriza fotocopiado . edema periférico y ganancia de peso 412 Desarrollo Cientif Enferm. nes gastrointestinales. Afrontamiento /tolerancia al estrés. Contextual: primigesta. si hay crepitación pulmonar. Objetivo: la paciente presentará disminución del edema de los miembros afectados. descontrolada. ligero aleteo Alterado el Fisiológico: Oxigena. frecuencia cardiaca y estado de la respiración • Observar si las venas del cuello están distendidas. Clase 2: proceso de afrontamiento Focal: temor Temor. hipoxia Clase 2: lesión física. Vol. respirar. mo generalizado.Datos significativos Análisis deductivo Modo alterado Estímulos vasoespasmo generalizado.Alterado el Dominio 5 Interdependencia. blema (sobre el régi.Cognitivo/perceptivo. Focal: aumento de los Riesgo de lesión. convulsiones Diagnóstico 1: Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores manifestado por edema en miembros superiores e inferiores y cambios de la presión arterial. cardiovasculares/resResidual: vasoespaspiratorias. Identificación del problema Disnea.Focal: vómito. pulso sanguíneo y presión ortostática) • • • • Monitorizar signos vitales Administrar terapia i. Residual: aumento de la presión arteríal.

profundidad y esfuerzo de las respiraciones • Observar si hay fatiga muscular diafragmática • Auscultar los sonidos respiratorios • Observar si aumenta la intranquilidad. edema y ulceraciones en las extremidades. 6490 Prevención de caídas • Identificar déficit cognoscitivo o físicos de la paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado • Pedir a la paciente su percepción del equilibrio. Intervención: 6480 Manejo del ambiente • Crear un ambiente seguro para el paciente. 2007 413 . Diagnóstico 3: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disminución de la energía manifestada por disnea. 15 N° 9 Octubre. Fundamentación: La necesidad básica del modo de adaptación fisiológico es la integridad fisiológica. • Disponer medidas de seguridad mediante barandillas lateral o el acolchonamiento de la barandilla. discreta aleteo nasal y falta de aliento. Intervención: 3350 Monitorización respiratoria • Vigilar la frecuencia. Objetivo: mantener la normalidad del patrón respiratorio. auditiva y cinestésica relacionado con vasoespasmo arteriolar generalizado a nivel cerebral manifestado por cefalea. etc. si lo precisa • Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar a la paciente de la silla de rueda. El modo fisiológico está relacionado con los procesos físicos y químicos que participan en la función y en las actividades de los organismos vivos. cama. El resultado de esto es la consecución de un óptimo nivel de bienestar para la persona. Evaluación: la paciente presentó disminución del edema Diagnóstico No. baño. Objetivo: La paciente presentará disminución de los síntomas de sobrecarga sensorial. textura y si hay inflamación. • Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente. • Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.Nicte-Há Jiménez Nah y Col. si es necesario 3320 Oxigenoterapia • Preparar el equipo de oxígeno • Administrar el oxígeno suplementario según ordenes • Vigilar el flujo de litro de oxígeno No se autoriza fotocopiado Desarrollo Cientif Enferm. • Disponer dispositivos de adaptación (banco de escalera). • Eliminar los factores de peligro del ambiente. • Utilizar barandillas laterales • Orientar a la paciente sobre el orden físico de la habitación 6654 Vigilancia: seguridad • Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que pueden conducir a una conducta insegura. pulsos. Evaluación: la paciente presentó disminución de los síntomas de sobrecarga sensorial. • Observar su color. • Determinar el grado de vigilancia requerido para la paciente en función del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente. camas • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. fosfenos y acúfenos. cuando sea posible. Vol. • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos. • Vigilar el ambiente par ver si hay peligro potencial para su seguridad. según proceda • Ayudar a la deambulación de la persona inestable • Bloquear las ruedas de las sillas. 2380 Manejo de la medicación • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con prescripción médica • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos • Controlar el cumplimiento del régimen de medicación 0580 Sondaje vesical • " Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención • Mantener una técnica aséptica estricta • Insertar el catéter urinario en la vejiga • Utilizar el tamaño de catéter adecuado • Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado • Controlar la ingesta y eliminación 3590 Vigilancia de la piel • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel • Vigilar el color de la piel • Anotar cambios en la piel y membranas mucosas. Fundamentación: Las respuestas ineficaces son las que amenazan los objetivos de la adaptación. La Enfermería tiene como único propósito ayudar a las personas en su esfuerzo por adaptarse a tener bajo control el entorno. 2: Trastorno de la percepción sensorial: visual. ansiedad o falta de aire • Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran • Instaurar tratamientos de oxigenoterapia. ritmo.

Evaluación: el patrón respiratorio de la paciente se mantuvo estable Diagnóstico 4: Desequilibrio nutricional por defecto relacionado incapacidad para digerir los nutrientes debido a factores biológicos manifestado por vómitos e informes verbales de no tolerar alimentos. Objetivo: disminución del número de episodios de vómito. • Evaluación: la paciente presentó ausencia de vómito Diagnóstico 5: Temor relacionado con procedimiento hospitalario invasivo manifestado por informes de inquietud y terror ante la cesárea. 5270 Apoyo emocional • Comentar la experiencia emocional con la paciente • Explorar con la paciente qué ha desencadenado las emociones • Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad. • Observar la turgencia de la piel • Vigilar los niveles de energía. según corresponda Fundamentación: La respuesta adaptativa en este modo es la homeostasis del cuerpo humano. si es el caso • Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimiento relacionados con el procedimiento/tratamiento • Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento • Describir las actividades a seguir • Explicar el procedimiento/tratamiento Enseñar al paciente como cooperar en el momento del procedimiento/tratamiento 414 Desarrollo Cientif Enferm. • Proporcionar comida y líquidos. fatiga y debilidad • Observar el ambiente en el que se produce el acto de comer. 2007 No se autoriza fotocopiado . malestar. la presencia de sangre. en los aspectos psicológicos y espirituales del sistema humano. los valores o expectativas. Evaluación: la paciente mencionó disminución del temor ante la cesárea. Vol. 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento • Informar al paciente cuando y donde será el procedimiento/tratamiento si procede • Informar al paciente sobre la persona que realizará el procedimiento/tratamiento • Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado. Si se ve alterado alguna de ellos no se logra la adaptación al entorno. al haber la presencia de sintomatología que afecta el aparato respiratorio no se mantiene el equilibrio de este modo. ira o tristeza • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminución de la respuesta emocional • Abrazar o tocar a la paciente para proporcionarle apoyo • Animar a la paciente a que exprese los sentimientos Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Fundamentación: El modo de adaptación de autoconcepto es uno de los tres modos psicosociales y se centra en particular. la duración y el alcance de la tmesis • Medir o estimar el volumen de la emesis • Verificar el historial dietético donde conste los alimentos que más gradan al paciente. los que no le gusten y las preferencias culturales • Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito • Controlar los factores ambientales que pueden provocar el vómito (malos olores. 1570 Manejo del vómito • Valorar el color. la ética y la espiritualidad del ser. Objetivo: la paciente describirá los cuidados que debe llevar a cabo para el cuidado de la salud. Por lo tanto las respuestas de la personas son negativas y se ven reflejadas con la presencia de enfermedad.Asegurar la colocación de la máscara y/o puntas nasales • Observar si hay signos de toxicidad por oxigeno Fundamentación: Roy menciona que la oxigenación constituye una de las cinco necesidades básicas de la integridad fisiológica. Objetivo: la paciente mencionará disminución del temor ante la cesárea. Diagnóstico 6: Conocimientos deficientes relacionado poca familiaridad con los recursos para obtener la información respecto al tratamiento durante su estancia hospitalaria manifestado por expresión verbal. 15 N° 9 Octubre. la moral. posterior al vómito • Limpiar después del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor • Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz • Empezar con líquidos claros • Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos • Fomentar el descanso • Pesar al paciente con regularidad 1160 Monitorización nutricional • Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. Hay que trabajar sobre el autoconcepto del "yo de la persona" que está formada por la constancia. la consistencia. Por lo tanto. ruido y estimulación visual desagradable) • Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración • Mantener las vías aéreas abiertas • Proporcionar apoyo físico durante el vómito • Proporcionar alivio. posterior a las explicaciones proporcionadas por la enfermera.

2005. que no tiene trascendencia en la calidad de la atención al usuario. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2004. eliminar. Amanda Coffey y Paul Atkinson intentan ofrecer una respuesta a la siguiente pregunta: ¿cuál es la mejor manera de dotar de utilidad a la gran cantidad de datos disponibles.ar/htm/Site/promin/ UCMISALUD/Publicaciones ( 2007 Abril 6). Ed. Bibliografía: • Dirección nacional de salud materna infantil. Trillas. se debe considerar al proceso enfermero como una actividad organizada para la planificación de cuidados individualizados y no como una carga tediosa en la práctica profesional. México: 5ª ed. potenciar. Elsevier. Madrid. la administración y la educación. una vez que se ha diseñado el proyecto de investigación y que se han recogido los datos necesarios? Los autores subrayan la diversidad de perspectivas y las múltiples técnicas de análisis que puede emplear e linvestigador cualitativo a partir de un único grupo de datos. así como una valiosa herramienta para disciplinas como la sociología. Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones • Informar al paciente sobre la forma en la que puede ayudar en su recuperación • Determinar las expectativas del paciente sobre el procedimiento • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta inquietudes Fundamentación: Enfermería busca lograr respuestas eficaces en el cliente. la reproducción. Con una finalidad divulgativa. la antropología.gor. Elsevier-Mosby. Por lo tanto. 15 N° 9 Octubre. No se autoriza fotocopiado Pedidos: Tel. nos permite identificar el modo alterado y los estímulos del entorno que afectan las respuestas de las personas. 2007 415 . Harcourt-Mosby. Madrid. reducir o modificar os estímulos y promover la adaptación. Ya que estas respuestas fomentan la integridad y ayudan a la persona a conseguir el objetivo de adaptarse: la supervivencia. ya que facilita el cuidado integral a nuestros usuarios. Ed. el crecimiento. al tiempo que presta una especial atención al análisis asistido por computadora. • Mondragón H. España: 4ª ed. • NANDA Internacional. 2005. • Marriner.Nicte-Há Jiménez Nah y Col. Publicaciones Universidad de Alicante. • ENCONTRAR EL SENTIDO A LOS DATOS CUALITATIVOS Estrategias complementarias de investigación Autores: Amanda Coffey y Paul Atkinson. Evaluación: la paciente describió los cuidados para el mantenimiento de la salud Conclusiones. Al tener un enfoque con un modelo. España: Ed.G. Obstetricia básica ilustrada. Modelos y Teorías en Enfermería. una de las principales actividades del profesional de Enfermería es aplicar intervenciones cuyo objeto sea manipular. De estilo sencillo y directo. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo. 5362-5370. el de la adaptación de Callista Roy. ofrece consejos prácticos sobre los diversos modos de utilizarlos y anima al lector a explorar sus posibilidades. En dicho modelo se menciona que. la comunicación. España: 4ª ed. Encontrar el sentido a los datos cualitativos es una aportación imprescindible para estudiantes y profesionales de la investigación cualitativa y de la metodología de la investigación. el control sobre las cosas y las transformaciones que sufre la persona y el entorno. Dis ponible en: http:www//ms al.com. Es importante el uso del proceso enfermero en nuestra práctica profesional. al realizar esta actividad. Telefax: 5361-300 luzma@enfermería. 2002. 2004. y Bulechek. A lo largo de este libro. • McCloskey J. Esta obra ilustra y describe un buen número de enfoques complementarios al análisis de datos cualitativos. y Raile. M.mx Desarrollo Cientif Enferm. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). en este caso. Vol.A. Madrid. Encontrar el sentido a los datos calitativos no pretende ser tan sólo un mero inventario de métodos de investigación científica. la enfermera "potencia la interacción de la persona con el entorno y promueve así la salud". Ed.