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Historia Clínica Académica

l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Género:

Masculino ( )

Femenino ( )

Edad _____________

Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________
Día/mes/año
Ciudad
Municipio
Estado
País
Domicilio: _______________________________________________________________________________________
Calle y número
Colonia

_________________________________________________________________________________________________
Delegación política
Municipio
Entidad federativa
_________________________________________________________________________________________________
Código postal
Teléfono
Estado civil:

Soltero[a]: ( )

Casado[a]: ( )

Unión libre: ( )

Divorciado[a]: ( )

Viudo[a]: ( )

Escolaridad:___________________________________

Profesión u ocupación: _______________________

Religión:______________________________________

Nacionalidad: ________________________________

Ocupación:

Empleado ( )

Pensionado ( )

Desempleado ( )

Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:
_________________________________________________________________________________________________
Nombre completo
Dirección completa
_________________________________________________________________________________________________

Teléfono particular ______________________________

Teléfono donde labora ___________________________

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DPT. etcétera). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales no patológicos: Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche. ventilación). Internado y Servicio Social . ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Conciencia de enfermedad. higiene laboral. lavado de manos. carne. higiene de la vivienda (iluminación.ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: (abuelos. anti-Rh). Investigar: diabetes mellitus. pentavalente. cónyuge. individual o compartido). baño. vacaciones). ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Hábitos higiénicos individuales (aseo personal. enfermedades infectocontagiosas. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación. convivencia con animales. tíos. frutas. cereales. gammaglobulina. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Habitación: tipo de vivienda (jacal. distribución de la vivienda (número de cuartos y servicios. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Ocupación actual y previa (fecha y duración. antialacrán. enfermedades tiroideas. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Inmunizaciones. anticrotálico. padres. etcétera). casa sola). vecindad. hipertensión arterial. huevo. primos). neurológicas mentales. baño (intra o extradomiciliario. enfermedades broncopulmonares. leguminosas. Vacunas y número de dosis (Sabin. reumáticas y neoplásicas. horas que labora. exposición a factores de riesgo laboral). BCG. tipo y número). departamento. Biológicos (suero antirrábico. hijos. condiciones del trabajo. aseo dental). verduras. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 24 Secretaría de Enseñanza Clínica. nefropatías. deportes y pasatiempos. cambio de ropa. cardiopatías. número de personas por habitación.

duración. drogas) y hospitalizaciones previas. enfermedades de transmisión sexual. adicciones (tabaquismo. inicio de vida sexual activa (VSA). fecha de última menstruación. fecha y modo de inicio. convulsivos. enfermedades exantemáticas. fecha y modo de inicio. enfermedad de transmisión sexual. criptorquidia. alcoholismo. método anticonceptivo. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos. cesáreas. cantidad. Resultados: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Terapéutica empleada. número de embarazos. traumáticos. Papanicolaou y lactancia materna. estado actual). dismenorrea). alérgicos. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta. causa real o aparente. número de parejas. enfermedades crónicodegenerativas y parasitarios. número de parejas. evolución. Resultados: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Historia Clínica Académica 25 . ciclo menstrual (frecuencia.Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca. causa real o aparente. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Síntomas o molestias acompañantes (semiología. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Antecedentes andrológicos: circuncisión. menopausia. número de partos. quirúrgicos. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Estudios paraclínicos realizados. transfusionales. abortos. poluciones nocturnas. trastornos de la erección y andropausia. inicio de VSA. estado actual). climaterio. evolución. _______________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Síntoma o molestia principal (semiología.

hetero o bisexual). práctica sexual (homo. distensión abdominal. melena. acúfenos. alteraciones escrotales. pujo. hipocolia. dolor precordial. apetito. cianosis. alteraciones menstruales. incontinencia. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato digestivo: hambre. disfonía. alteraciones del sangrado menstrual. eructos. poliuria. lipotimias y edema. tenesmo y prurito anal. número de parejas. hematemesis. hemorragias transvaginales. diarrea. método de protección contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual. características de la heces fecales. dolor torácico. hetero o bisexual). tinnitus. piuria. alteraciones de la erección y de la eyaculación. rectorragia. poliuria. dolor testicular. oliguria. goteo terminal y edema. dispareunia. parásitos. rinolalia. priapismo. fosfenos. hemoptisis. náusea. síncope. polaquiuria. halitosis. acolia. vómica. disnea y sibilancias audibles a distancia. vómito. constipación. tos. sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual. esteatorrea. nictámero. disuria. perturbaciones y alteraciones sexuales. coluria. disfagia. Internado y Servicio Social . ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor. flatulencia. regurgitación. disnea paroxística. polidipsia. amenorrea y Papanicolaou. número de parejas sexuales. alteraciones de la libido. ictericia. hematuria. alteraciones de la masticación y salivación. meteorismo. aumento de volumen del cuello. pirosis. cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso. polifagia. rumiación. _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparato cardiovascular: palpitaciones. aerofagia. anuria. secreción uretral. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Aparato renal y urinario: dolor renoureteral. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato genital masculino: alteraciones de la libido. expectoración. práctica sexual (homo. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 26 Secretaría de Enseñanza Clínica. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato genital femenino: leucorrea. cianosis. urgencia. características del chorro. apnea. disnea de esfuerzo. lienteria. epistaxis. hipo o hiperactividad.INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: rinorrea.

astenia. del olfato. paresias. hipotonía. equimosis. movimientos anormales (temblores. hiperhidrosis y xerodermia. de la audición. astenia. plegias. miedo exagerado a situaciones comunes. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Síntomas generales: fiebre. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Piel y anexos: coloración. uñas. anorexia. disminución del volumen muscular. prurito. adinamia. hiperorexia). terrores nocturnos. alteraciones del sueño (insomnio. artralgias. disomnia). vértigo y mareos. tics. suicidas). fatigabilidad. petequias y adenomegalias. euforia. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Historia Clínica Académica 27 .Sistema hematopoyético y linfático: palidez. ideaciones (alucinatorias. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión. aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia. palpitaciones. del gusto y del tacto (hipo. sangrado. alteraciones en la marcha. hipersomnia. características del pelo. pigmentación. apatía. alteraciones de la marcha. delirantes. hiper o disfunción). limitación de movimientos y deformidades. dolor óseo. parálisis. obsesivas. Mareo y sensación de líquido en el oído. parestesias. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Esfera psíquica: tristeza. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sistema nervioso: cefalea. irritabilidad. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Musculoesquelético: mialgias. lesiones (primarias y secundarias). Relaciones personales. disnea. corea).

si es necesario. auscultación y exploración instrumental. integridad. vestido. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 28 Secretaría de Enseñanza Clínica. características de la piel y los anexos. auscultación. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ojos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Oídos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nariz: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Boca: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cuello: inspección. percusión y. palpación. palpación percusión y. edad aparente. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cabeza Cráneo: inspección. estado nutricional. percusión. movimientos anormales. si es necesario. _____ºC Frecuencia respiratoria (FR):_____por min Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal:________ Otros pertinentes: ___________________________________ Inspección general (habitus exterior): género. auscultación. Internado y Servicio Social .II. estado de alerta y orientación. auscultación. EXPLORACIÓN FÍSICA Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente. respetando siempre la privacidad y el pudor de éste. Temp. actitud. conformación. facie. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cara: inspección. si es necesario. aliño y marcha. Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de inspección. lenguaje. palpación. constitución. Signos vitales y somatometría: Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm. palpación percusión y. cooperación.Hg.

palpación y percusión. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Tacto vaginal (idem). en caso necesario. Inspección. percusión. sensibilidad (superficial y profunda). palpación. medición. _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Región precordial: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Glándulas mamarias: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Abdomen: inspección. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Extremidades: torácicas y pélvicas. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ FIN DE LA HISTORIA CLÍNICA Historia Clínica Académica 29 . ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Exploración neurológica: estado de alerta. motricidad. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Región inguino-crural: inspección. palpación (tacto) y exploración instrumental. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Tacto rectal (idem). auscultación. auscultación y. palpación. en caso necesario. palpación. funciones mentales superiores. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Genitales externos: inspección. auscultación y exploración instrumental. percusión. percusión. reflejos osteotendinosos y cutáneos. pares craneales. palpación. medición. marcha. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Columna vertebral: inspección. Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con autorización del paciente.Tórax: inspección. auscultación. tono. percusión y. coordinación.

Anatomopatológico. Internado y Servicio Social .7 Procesamiento de la información DIAGNÓSTICOS Sintomáticos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Signológicos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sindromáticos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Anatomotopográficos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Fisiopatológicos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Etiológico: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Nosológico: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Diferenciales: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Integral: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 30 Secretaría de Enseñanza Clínica.

la función. el órgano. Tutor-clínico (Nombre y firma) Vo.8 Plan de manejo.Bo. la estética. Tutor-coordinador (Nombre y firma) Fecha de elaboración___________________________ Referencias consultadas (tres): __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Historia Clínica Académica 31 . la calidad de vida.Bo. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Criterios de referencia: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre del alumno ___________________________________________________ Grupo_____________________ Vo. pronósticos y criterios de referencia PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO _____________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Pronósticos: para la vida.