ENDOTELIO.

CLASE 1

La importancia práctica de conocer sobre endotelio, se debe a que una de las principales causas de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares, que representan el 51% de las causas de muerte en Latinoamérica, seguido por tumores malignos, embarazos, enfermedad endocrina, insuficiencia renal crónica, entre otras. Entendiendo a todo el sistema circulatorio y sanguíneo que forma parte del cardiovascular, pero a su vez obviamente todos los tejidos tienen un componente cardiovascular, en el endotelio descansan las principales causas fisiopatológicas que explican la clínica de la enfermedad cardiovascular, de la enfermedad renal crónica y del síndrome preclamsia-eclamsia en la embarazada, que es una endoteliopatia. De manera que es de vital importancia comprender el endotelio, ya que va a ser la base para comprender la fisiología sanguínea y la fisiología del sistema inmunológico. Sabemos que los vasos sanguíneos están conformados por 3 capas, la capa intima, media y adventicia; y en la túnica íntima quien esta conformada por las células endoteliales, perfectamente organizadas y unidas entre ellas, y esta unión junto con la de la macula subendotelial es lo que garantiza la integridad de la capa intima. Este endotelio es un epitelio simple plano, formado por 2 millones de células, que cubren 400 m2 y tiene un peso de 1500 g. Desde el punto de vista de la importancia de la importancia fisiopatológica el endotelio participa en la tensión arterial, en la hipertensión pulmonar, aterosclerosis, enfermedades autoinmunes, tumores trombosis, infarto al miocardio, etc. de la indemnidad del endotelio deprende la integridad de toda la circulación sistémica. Hasta hace poco tiempo la definición clásica de endotelio, tenía que ver simplemente con una capa de células, que tapizaban la parte interna de los vasos sanguíneos, el concepto actual de endotelio, es un órgano que forma parte del sistema cardiovascular, que tiene un altísima capacidad secretora, endocrina, paracrina, y autocrina; y que se encarga de regular funciones metabólica, hematológicas e inmunológicas. Desde el punto de vista histórico, Campbell y Robert en el año de 1985, comienzan a probar drogas contra la hipertensión arterial y uno de los axiomas que ellos observan es que, la posibilidad de generar dilatación de un anillo de aorta, no podía ocurrir si no existía el endotelio, se plantearon entonces que el problema era el aspecto estrictamente farmacológico que estaba involucrado en esta investigación. Posteriormente en el año 1988 estos doctores, descubren que hay un factor de dilatación endotelial, y precisamente este factor liberado por el endotelio, que generaba la dilatación del anillo de aorta, fue lo que posteriormente se conoció como óxido nítrico. El advenimiento del conocimiento del óxido nítrico ha modificado totalmente el conocimiento de la fisiología, la fisiopatología y la farmacología humana, la mayor parte del conocimiento orientado a la protección del endotelio tiene que ver con el óxido nítrico. Recordando un poco la histología de un vaso sanguíneo, la íntima está conformada por una matriz extracelular, células endoteliales unidas entre si y adosadas a una membrana basal y en el espacio subendotelial existe colágeno, fibronectina, microfibrillas, proteoglicanos y elastina. Cuando se pierde la capa de células endoteliales, se expone el colágeno y la fibronectina, y ahí se inicia la hemostasia primaria, por contacto de las plaquetas con las fibras de colágeno, que van a generar el inicio de la hemostasia para formar el trombo. Si se toca por dentro un tubo de ensayo de vidrio, al tacto parece que es sustancialmente suave, pero se puede ver que si agregamos sangre a un tubo de ensayo seco sin anticoagulante se genera un coagulo sanguíneo (se coagula la sangre), imagínense como puede ser la superficie endotelial para que no estemos contantemente en condición de coagulación sanguínea y que la sangre pueda estar perfectamente circulante para poder nutrir todo el organismo, entonces las características del endotelio son fundamentales para garantizar el funcionamiento hemodinámico. En la capa media tenemos la

elementos antioxidantes y elementos pro-oxidantes. y que ese órgano afectado (musculo. no hay hemorragia exacerbada porque tenemos la capacidad de hacer trombos. que presenta un morado (equimosis). calor y rubor.Metabolismo lipídico.Factores de crecimiento o de hipertrofia de las propias células y elementos del vaso. eso se debe a que el endotelio tiene una función de equilibrio fundamental en el medio interno. y eso está dado por su estructura histológica. el factor activador de plaquetas. . En hemodinamia se verá a detalle. los cuales posteriormente se van a disolver para mantener la integridad del flujo sanguíneo y todo eso está mediado por sustancias que garantizan la restitución del tejido. la tromboplastina. y proteasas. que son los signos de inflamación. factores que tienen que ver con la inflamación y factores que tienen que ver con la antiinflamacion. trombomodulina. fibronectina. Al darnos un golpe.) vuelva a sus condiciones basales. desde la aorta. el tromboxano. arteriolas y capilares que de acuerdo a su estructura histológica garantizan una función hemodinámica específica. 6 y 8. procoagulantes y anticoagulantes. el musculo liso vascular. prostaciclina y bradiquinina . los que impiden la formación del coagulo. . . con los receptores de las LDL y la lipoprotein lipasa . . los mediadores anteriores. podemos enumerar la secreción de: . la lámina elástica externa.lámina elástica interna.Factores antitrombóticos. venas. Obviamente no es lo mismo la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de la aorta a la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de un capilar. . existen elementos pro y contra de determinadas funciones. proteoglicanos. etc. y sus características en cuantos a capa de musculo liso y a capa de matriz extracelular en los diferentes segmentos del sistema circulatorio. limitación funcional.Factores procoagulantes. en el proceso de inflamación inicialmente favoreciéndola y luego inhibiéndola.Factores vasoconstrictores. activador del plasminógeno y heparina. antitrombina. leucotrienos y el complejo mayor de histocompatibilidad clase II. las características de diámetro de arterias. lo que si mantienen en común son las características de endotelio que por su puesto van a participar en las funciones que cada uno de los territorios circulatorios tiene. dolor. se genera lo que normalmente denominamos “chichón”. hueso.Medidores inflamatorios como las interleucinas 1. donde participan prostaciclinas. Y la adventicia es un tejido fibroelástico que se encuentra tanto en los vasos sanguíneos como en los vasos linfáticos. y no es lo mismo la presión que ejerce el sistema arterial sobre el flujo sanguíneo que la presión que ejerce la pared del sistema venoso sobre el flujo sanguíneo. el factor V. Dentro de las funciones del endotelio. los radicales libres y la endotelina. En el endotelio se tiene que mantener el balance del sistema cardiovascular.Factores vasodilatadores: oxido nítrico. . vasoconstrictores y vasodilatadores. de tal manera que existe toda una base de carácter histológico que va a condicionar el mantenimiento de la función vascular y por otra parte el funcionamiento de las estructuras internas del miocardio que garantizan la integridad del sistema cardiovascular. colágeno. con la liberación de una cantidad de mediadores que están en el endotelio. como el factor de Von Willebrand. como la enzima convertidora de angiotensina. que son producto de un compromiso microvascular.Síntesis de matriz extracelular. los leucotrienos. donde se explica cómo se va modificando el sistema cardiovascular. laminina. el tromboxano A2.

entonces predomina el HCL sobre el moco gástrico. en el sistema bronquial broncoconstriccion. Y si le damos entonces prostaglandinas a una mujer embarazada . pero si al mismo tiempo si tenemos un aumento del ácido araquidónico con la síntesis de prostaglandina G2. ¿Por qué hay gastritis en pacientes que toman hasta la saciedad analgésicos? Porque los analgésicos son antiprostaglandínicos. desaparece el dolor. se daña el tejido se rompen las células. el trabajo de parto por dilatación del cuello uterino. son las prostaglandinas. la principal es la prostacilina.De las sustancias vasodilatadoras que fundamentalmente sintetiza y secreta el endotelio. que es protector contra la gastritis. y si se genera una trombogénesis pues sencillamente está en una situación de isquemia. puede suceder cualquier cosa. cerebral o distal de los miembros inferiores. como un infarto miocárdico o un accidente vascular encefálico isquémico o hemorrágico. Es importante aprenderse el ciclo del ácido araquidónico. que es lo que ocurre en el síndrome obstétrico de preclamsia-eclamsia. y el paciente tiene broncoespasmos. El ácido araquidónico a través de la ciclooxigenasa genera prostaglandina G2. y el paciente hace una gastritis. porque no tiene forma de agregar las plaquetas y generar un trombo. ¿Por qué existen broncoespasmos y asma en una reacción de alguien que es alérgico a los camarones y los comió o a alguien que es alérgico a las picaduras de avispa y lo pico una? Porque precisamente hay una liberación en cualquier parte del organismo de una cantidad severa de leucotrienos que van a generar. que puede llevar incluso hasta a la amputación. la paciente se va a la hipertensión sostenida y a la trombogénesis. es decir un paciente hipotenso. el cual deriva del metabolismo de los fosfolípidos de la membrana. que es un antileucotrienico. entonces esta lipoxigenasa actuando sobre células que participan en el proceso inflamatorio. y este a través de degradación enzimática por la ciclooxigenasa o por la lipooxigenasa. genera una cantidad de productos que tienen una función específica e importante en todo lo relacionado con la trasmisión del dolor. La prostaglandina I2 también llamada prostaciclina. se libera acido araquidónico. esta deriva a la prostaglandina H2. los cuales son broncoconstrictores. porque están inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y no se estimula dolor. pero que mantienen el equilibrio interno en lo que corresponde a tono vascular y a agregabilidad plaquetaria. fomentar la destrucción de ácido araquidónico hacia leucotrienos. o puede generarse una infección por isquemia que conlleve a lo mismo. si hay hipertensión sostenida y se pierde la regulación del organismo. Todo eso deriva simplemente de la pérdida del equilibrio en la formación de prostaciclina y tromboxano. que es el montelukas. En toda crisis de asma hay elevación de leucotrienos. dependiendo de hacia donde vaya la reacción. las respuestas broncoconstrictoras a alérgenos en la vía respiratoria. en cualquier territorio del organismo. sin capacidad de controlar la presión arterial y sangrando por todas partes. ¿Y qué hacen los analgésicos? Son antiprostaglandinicos. el roce de la sangre sobre los vasos bronquiales puede lesionar el endotelio. recordando que muchos de los mediadores químicos que generan dolor por irritación de las terminaciones nerviosas libres. Si el equilibrio se desplaza hacia la síntesis de troboxano A2. Y si sobre el ácido araquidónico actúa la enzima lipooxigenasa. una hemorragia retiniana que conlleva a la ceguera del paciente. lo que tiene que ver con la síntesis de tromboxano. se producen prostaglandinas y se excita el receptor del dolor. y de esta se producen 2 grandes sustancias totalmente antagónicas. y hay un producto. que es severísimo y una verdadera emergencia obstétrica. en el estómago vamos a mejorar la síntesis de moco gástrico. van a generar los llamados leucotrienos que participan en las anafilatoxinas. Mientras que su oponente. es el principal vasodilatador y antigagregante plaquetario que tenemos. ¿Por qué se genera asma durante el ejercicio? será que durante el ejercicio por las demandas de circulación en el sistema bronquial para poder garantizar una circulación optima. Cuando se pierde este equilibrio. tendremos una respuesta de mucha vasodilatación y antiagregacion plaquetaria. la secreción de moco gastrointestinal. pero en el estómago. esas prostaglandinas que van a generar moco gástrico tampoco se producen. etc. que es el tromboxano A2 es el principal vasoconstrictor y proagregante plaquetario. y el paciente tiene repercusiones bronquiales.

puesto que en esta vía metabólica. COX2 y COX3. esta prostaciclina tiene acciones endoteliales que pueden favorecer la disminución de la agregación plaquetaria y la agregación de leucocitos en la luz del vaso. Para fijar conceptos. Troboxano (vasoconstrictor y pro-agregante plaquetario). lo que podemos determinar son los nitritos en orina. la inflamación estimulada por citosinas específicamente la interleucina 1. participa en procesos inflamatorios como. El ácido araquidónico a través de la ciclooxigenasa y por las endoperoxidasas mantienen un equilibrio de prostaciclinas-troboxano que es fundamental en muchas patologías cardiovasculares. cobre y níquel.y esta aborta. Fíjense que en la célula endotelial va a existir al unión de un agonista a su receptor. el endotelio no va a producir prostaciclina. expresión inducible por células del sistema inmunológico. Dentro de las funciones de la prostaciclina está a nivel cardiovascular. y el sistema calcio-calmodulina permitiría la síntesis de esta COX o esta ciclooxigenasa que condiciona que cataliza la formación de ácido araquidónico a prostaciclina. y entra en el trabajo de parto. porque sencillamente estamos desviando el equilibrio farmacológicamente. En los vasos el ácido araquidónico a través de la ciclooxigenasa y la prostaglandin sintetasa produce prosgandina I2 y en las plaquetas el ácido araquidónico también por la ciclooxigenasa y la tromboxano sintetasa sintetiza tromboxano. y el equilibrio se desplaza hacia el troboxano. pero si hay peroxinitrito es porque hubo óxido nítrico obligatoriamente. en la acción de la prostaciclina. ¿Cómo actúa la prostaciclina? Que como hemos dicho tiene una acción vasodilatadora y antiagregante importante. por ese motivo determinar concentración de óxido nítrico es muy difícil. y se pierde él bebe. y esta prostaciclina. el . es decir enzimas que son capaces de favorecer o no una determinada ruta metabólica dentro del metabolismo del ácido araquidónico. entonces es el mismo ligando que actuando sobre un receptor especifico tiene acciones distintas. Entonces tenemos un primer sistema que tiene que estar en constante equilibrio. Prostaciclina (vasodilatadora y antiagregante plaquetario). y no el GMPc. limitación del crecimiento del musculo liso. tiene una vida media de apenas 5 a 40 seg y reacciona rápidamente con diferentes metales como manganeso. también tiene que ver con el manejo intracelular de calcio en la célula de musculo liso vascular. OXIDO NITRICO (NO): los últimos 20 años han estado orientados a investigar sobre óxido nítrico. que es el sistema prostaciclina – tromboxano. entonces las drogas que inhiban la COX2 son hipertensinógenas y trombogénicas. inhibición y agregación plaquetaria. es importante saber que el segundo mensajero que utiliza en la célula del musculo liso vascular es el AMPc. porque disminuye la entrada intracelular de calcio a la célula del musculo liso vascular. va a condicionar un proceso de relajación. Si inhibimos la COX2. están cada vez más orientados a tratar de manejar selectivamente cada una de estas COX. es un gas inodoro e incoloro a 21 ºC. pero la misma prostaciclina. atraviesa las membranas celulares. están enzimas que están mediando la transformación del ácido araquidónico en prostaglandinas. y el endotelio vascular expresa esta forma para producir prostaciclina. limitación de la migración leucocitaria y como vemos se opone al efecto del tromboxano. es porque la prostaglandina G2 en el cuello uterino produce dilatación del cuello. se sintetiza el óxido nítrico. cuando tiene contacto con su receptor en la célula del musculo liso vascular. vasodilatación. ya sea en la célula endotelial propiamente dicha o en la célula del musculo liso vascular. y en el proceso de metabolismo de la arginina para dar citrulina. Por ejemplo la COX2. a través de la adenilciclasa y la síntesis de AMPc y la proteinquinasa A (PKA). El óxido nítrico parte de la L-arginina. que es precisamente lo que garantiza la generación del peroxinitrito. Este al cual se le llamo factor relajante derivado de endotelio. Un electrón libre en la capa externa de poca carga. y los analgésicos a los cuales hemos hecho referencia. inhibición y adhesión de leucocitos. que si pueden ser cuantificados y que pueden esperar un mayor tiempo para poder ser identificados. hierro. han sido clasificadas en la COX1.

lo cual también es toxico. esta se une a su receptor y va a permitir la generación de inositol trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). y este complejo va a condicionar a la activación de la óxido nítrico sintasa. porque la L-arginina no se degrada a citrulina. que tiene como nombre alterno la nNOS (la “n” es por neurona). pueden ser inhibidores de óxido nítrico. por agotamiento de los precursores de la acetilcolina. es decir ellas forman parte de la batería enzimática normal de las enzimas de una célula. puede generar puede generar la transformación por cofactores de óxido nítrico sintasa y el sistema calcio-calmodulina la formación de óxido nítrico. la óxido nítrico sintasa 1 (NOS 1). De tal manera que cuando en el sistema nervioso autónomo. la NOS 3 o eNOS (la “e” es por endotelio) y la NOS 2 o iNOS (la “i” es por inducible). en primer lugar estamos viendo que la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS). se le empieza a dar L-argina para que el equilibrio de la reacción vaya a la síntesis de citrulina y en este proceso podamos tener mayor cantidad de óxido nítrico. la permeabilidad vascular y la inhibición de la agregación plaquetaria. todo eso lo podemos garantizar a través del equilibrio que obtenga el óxido nítrico en el vaso particular. Recordando que este es el ciclo de la urea. es inducible. Cuando tenemos por ejemplo acción de acetilcolina. Los bloqueadores de la L-arginina que impiden la síntesis de citrulina y en consecuencia inhiben los ciclos bioquímicos en los que ella participa. Si tenemos exceso de oxígeno. ¿Cómo se sintetiza el óxido nítrico? La grafica nos muestra 2 aspectos fundamentales. y están constantemente siendo secretadas en determinas cantidades para ir ejerciendo una acción constante. el sistema nervioso parasimpático puede contribuir a la vasodilatación. Los vasos van a estar contantemente en procesos de vasodilatación y vasoconstricción dependiendo de las necesidades metabólicas de los tejidos. para que este sintetice óxido nítrico y pueda desarrollarse una determinada función. vamos a tener una disminución del óxido nítrico. es decir que dependiendo de las necesidades de organismo. Cuando no tenemos acetilcolina que puede ser por predominio del sistema simpático. . etc. y si inhiben la síntesis de óxido nítrico. por ejemplo en situaciones de hipoxia donde la cantidad de oxigeno inspirado puede estar bajo o la barrera alveolocapilar esta alterada y nos genera una presión parcial de oxigeno baja en la sangre eso va a generar modificaciones hemodinámicas para garantizar que llegue la cantidad de oxigeno necesaria a los tejidos. este IP3 va a garantizar la formación de un complejo calcio-calmodulina. se puede expresar constantemente en las células endoteliales y está unida a una caveola. produciéndose una vasoconstricción. está asociada con este mecanismo de acción en la síntesis de óxido nítrico. o dependiendo del mecanismo fisiológico que esté ocurriendo en esa célula. El óxido nítrico en el vaso va a garantizar. esa respuesta intima. y de esa manera existe la posibilidad de que se genere óxido nítrico. por bloqueo de los receptores de acetilcolina. los tejidos vasocontraen para regular la cantidad de oxigeno que a entrar a ese tejido y mantener la funcionabilidad celular. en que se sospecha que pueda haber un fenómeno trombogénico. La NOS 2 o iNOS. El óxido nítrico se sintetiza a través de 3 enzimas. La NOS 1 y NOS 3 son conocidas como óxido nítrico sintasas constitutivas. mantiene el tono y regula el remodelado vascular.NADPH que va a dar origen al NADP. de tal manera que nosotros estamos generando óxido nítrico constantemente. Si tenemos un exceso de CO2 y se pierde el equilibrio CO2/oxigeno igualmente se van a generar fenómenos de vasodilatación para garantizar la oxigenación tisular. En las farmacias venden capsulas blandas de Larginina y se pueden indicar en aquellos pacientes con daño endotelial. o dependiendo del ligando que se una a un determinado receptor. que es una proteína que es estructural de la membrana celular. para evitar una eclampsia. tenemos una situación de vasoconstricción. como en una paciente pre-eclampsia. la célula va a enviar información al núcleo. la vasodilatación.

Los agentes vasodilatadores dependientes de óxido nítrico fundamentalmente son acetilcolina. pero este óxido nítrico puede difundir y atravesar la célula de musculo liso. enrojecimiento y prurito. hace una reacción alérgica con edema de los labios. y al mismo tiempo la misma sustancia puede condicionar respuesta inflamatoria. enrojecimiento y dolor. entonces estas citosinas pueden generar. bradicinina y ATP. que por ejemplo comió camarones y es alérgico a ellos. las citosinas (que son moléculas secretadas y liberadas por células del sistema inmune. La bradicinina es capaz de generar y de garantizar la síntesis de óxido nítrico en las células endoteliales y lo importante es que independientemente de la vía y del ligando por donde estemos entrando a la célula endotelial. es antihistamínico. edema palpebral o se hincha todo. proteoglicanos y también metaboproteinas relacionadas con daño tisular. ¿Por qué una persona cuando tiene una reacción alérgica tiene prurito y enrojecimiento? Por la liberación de histamina. en cambio la persona puede no hacer edema y todo le “pica” en ese caso el tratamiento más que esteroides. y este nitrito puede condicionar vía DNA inducción de la apoptosis. específicamente de los glóbulos blancos polimorfonucleares y macrófagos. y cuando le damos antihistamínicos desaparece el prurito y controlamos la respuesta alérgica. La óxido nítrico sintasa inducible no constitutiva que es la NOS 2 va a tener su participación fundamental en los procesos de inflamación. puede condicionar a través de la COX 2 la síntesis de prostaglandinas. después estudiaremos al paciente. actividad particular de celular de células como los glóbulos blancos o de reacciones con las plaquetas. independiente de la vía por la que se genere el óxido nítrico. pero no tiene prurito. No tiene sentido que a una persona. mediado por GMPciclico a través del sistema guanilato ciclasa. a través de que. en este caso usaríamos esteroides. para condicionar inflamación. si no hay prurito eso no está mediado por histamina. sobre la célula del musculo liso endotelial la respuesta va a ser la misma. como si fuese una sinapsis química pero no por medio de una relación axón dendrita. porque la persona se va a mantener edematizada y no vamos a obtener el resultado farmacológico que deseamos. es precisamente un mecanismo endocrino. la cual también irrita las terminaciones nerviosas libres. Entonces las citosinas que son moléculas que participan en el proceso inflamatorio también lo hacen vía óxido nítrico. la tratamos con antihistamínicos. se está generando el nitrito que es el óxido nítrico unido a radicales libres de oxígeno. de tal manera que tenemos un mismo elemento que es capaz de generar vasodilatación. La histamina deriva de la célula cebada. y en esta formación. Y si tiene las 3 cosas edema. que actúan como mediadores de la inflamación o de la antiinflamacion. o que se produzca un RNAmensajero para la óxido nítrico sintasa inducible que actuando precisamente sobre el metabolismo de la L-arginina puede garantizar la formación de óxido nítrico. estas pueden igualmente garantizar la síntesis de inositol 3 fosfato dentro de la célula endotelial que volviendo nuevamente a generar el complejo calcio-calmodulina favorece la síntesis de óxido nítrico sintasa endotelial para la transformación de L-arginina en citrulina y en esta vía metabólica favorecer la síntesis de óxido nítrico. e inhibir en esta la entrada de calcio y favorecer la relajación de la célula muscular lisa. igualmente cuando hay prurito.Sobre las células endoteliales nos encontramos con acetilcolina y bradicinina nuevamente. que transmiten información de una célula a otra. que van por la misma vía del dolor pero como una sensación pruriginosa y por eso es que farmacológicamente ante una reacción alérgica. paracrino o autocrino que favorece o inhibe determinadas respuestas). pues mezclamos la farmacología con los antihistamínicos y los esteroides. que es relajación y dilatación de la fibra muscular lisa. histamina. e inhibe a la síntesis de colágeno. entonces no tiene sentido que le demos un antihistamínico. pero a través de la óxido nítrico sintasa inducible. en consecuencia vamos armando un rompecabezas que observamos desde el punto de vista clínico en que el paciente esta inflamado y nuestro razonamiento medico nos lleva a utilizar los antiinflamatorios pero cuya fisiología y fisiopatología .

esto significa que el paciente está refiriendo cuando le empezó a él la clínica. porque los receptores se lesionaron (que es el caso de un diabético por ejemplo). puede ser que tenga días con el problema. esto es lo que precisamente viene previo a las manifestaciones clínicas. pero el paciente no está sintiendo dolor. o porque ya no tiene endorfinas para proteger al sistema nervioso del dolor entonces el paciente acusa dolor. vamos a tener entonces una terapéutica mucho más razonada. si nosotros entendemos el porqué de la clínica. pero se agotaron todos los mecanismos fisiológicos de protección. o porque no tiene receptores de dolor excitados. y todos los mecanismos fisiopatológicos y estamos en un periodo de “falta de homeostasis”. probablemente la noxa tiene tiempo ocurriendo. . Recuerden que la clínica no es otra cosa que la expresión externa de los fenómenos fisiopatológicos. tanto es así que cuando comenzamos a hacer la historia clínica. cuando una persona tiene dolor es porque ya sus endorfinas se gastaron. la historia de la enfermedad actual comienza con “paciente refiere inicio de su enfermedad actual”. y cuando la clínica aparece es porque la fisiología y la fisiopatología se vencieron. eso no significa que la patología empezó en ese momento.esta acá.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful