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RADIOTERAPIA DO RECTO

Introdução

Qual é de facto o papel da radioterapia no tratamento do cancro do recto? Será eficaz de alguma forma? Poderá ou deverá ser usada isoladamente ou associada à cirurgia? Neste último caso deverá ser utilizada antes durante ou depois da operação? A adição da quimioterapia acrescenta alguma coisa aos resultados? Os resultados publicados demonstram claramente que a radioterapia é eficaz no tratamento do cancro do recto, com influência clara nas taxas de sobrevivência e de controlo da doença. Há igualmente ganhos claros sob o ponto de vista da qualidade de vida, factor cada vez mais importante na avaliação da eficácia terapêutica. Admita-se, em abono da verdade, que, isoladamente a radioterapia raramente consegue obter a cura destas situações, devendo ser associada à cirurgia, com o eventual contributo de terapêutica sistémica com citostáticos. De todas as combinações possíveis com a cirurgia, a utilização da radioterapia pré-operatória é a que actualmente se afigura mais promissora, influenciando positivamente os três factores acima citados: sobrevida, controlo e qualidade de vida. O seu emprego pós-operatório, embora pareça influenciar o controlo local, não demonstrou claramente o mesmo relativamente à sobrevida. Neste contexto também a taxa de complicações rádicas, principalmente sobre o intestino delgado, são relativamente mais elevadas. A abordagem actualmente considerada o padrão de tratamento é a quimioradioterapia pós-operatória, que demonstrou melhorar as taxas de sobrevida e controlo local da doença. O espectro das complicações rádicas neste modelo terapêutico, tal como no anterior, é o ponto negativo, embora os ganhos sejam superiores. Quando falamos de radioterapia referimo-nos habitualmente à radioterapia externa, administrada através de aceleradores lineares ou, cada vez menos frequentemente, de bombas de Cobalto, sendo a dose prescrita administrada em pequenas doses ou fracções diárias (1.8-2Gy), em periodos de tempo relativamente alargados (5-6 semanas). A radioterapia endocavitária (ou intracavitária) e a radioterapia intraoperatória envolvem modelos temporais e doses diversas que serão abordados na secção respectiva. Vamos ao longo desta artigo rever de forma sistematizada os argumentos a favor e contra estas diferentes abordagens. Localização anatómica A definição clara da região anatómica envolvida é de grande importância. Nesta situação esta importância é crucial, já que o conceito anatómico de recto difere substancialmente daquele usado na decisão terapêutica. Figura 1. Representação esquemática do recto. O recto estende-se desde o canal anal até cerca de 15 cm desta referência, no sentido caudo-craniano. As neoplasias malignas localizadas quer na sua extremidade inferior - canal anal - quer na superior - recto intra abdominal - têm comportamentos bem diferentes das localizadas na porção central do órgão. A descrição correcta da localização tumoral é crucial para uma correcta decisão terapêutica, inclusivamente em relação à indicação para tratamento adjuvante pós-operatório. (clique na imagem para ampliar) A história natural dos cancros originários dentro destes limites são bastante diferentes conforme se situem nos seus dois terços inferiores ou no segmento mais alto. A porção inferior do recto, nos seus primeiros cerca de 12cm, está localizado na pelve, sendo envolvido por um tecido célulo-adiposo, o mesorecto, enquanto que a porção superior, dos 12 aos 15cm, está dentro da cavidade abdominal, sendo recoberta pelo peritoneu. Para efeitos de demarcação a reflexão peritoneal é usada como a fronteira entre o recto intrapélvico e o recto intraperitoneal. As diferentes vizinhanças ditam diferenças marcadas na história natural dos cancros originários numa e na outra região. As diferenças que podem motivar o interesse de utilizar a radioterapia, uma terapêutica que à partida apenas terá influência local, são as relativas à probabilidade de recaída local após uma cirurgia de intenção curativa. Após cirurgia de intenção curativa a taxa de recaída local é de 9% nos tumores localizados acima da reflexão peritoneal e de 30% nos tumores abaixo desta fronteira! Estes valores demonstram claramente o interesse em adicionar qualquer forma de reforço local nos tumores mais baixos. O contrário acontece nos tumores mais altos, em que a adição de uma terapêutica adicional, não desprovida de alguns inconvenientes, é desnecessária. Daqui se infere o interesse na definição da localização tumoral em relação à reflexão peritoneal, para uma decisão terapêutica adequada. Radioterapia isolada A cirurgia, com ou sem radioterapia e/ou quimioterapia adjuvantes, é tradicionalmente considerada a abordagem padrão no cancro do recto. A motivação para o emprego da radioterapia de uma forma isolada apenas existe quando o doente não tem

no caso de insucesso. inaptos para a intervenção cirúrgica ou que recusem a colostomia definitiva. Pode mesmos ser usado após uma excisão local ou para paliação de tumores avançados. Em tumores T2-3 N0-1 as sobrevidas são da ordem dos 50 a 70 % e o controlo local da ordem dos 70% quando a radioterapia intracavitária é associada à radioterapia externa (quadro). As doses possíveis de administrar são ainda assim limitadas pelo risco de lesão do plexo sagrado. Em tumores móveis é possível obter sobrevidas aos 5 anos de 30%. O seguimento apertado destes doentes permite o salvage cirúrgico. necessárias ao tratamento radical. Acima dos 50 Gy em fracções de 1. imediatamente após a excisão tumoral. Tratando-se de tumores fixados. permitindo um incremento de dose de 10 a 20 Gy. acompanhando a redução gradual do seu volume.Resultados obtidos com radioterapia como único tratamento Tipo de tumor Tumores móveis Tumores fixados Sobrevivência anos 30% 5% aos 5 Sobrevivência livre de Sem colostomia doença 25% 60% 35% Pode-se concluir que. sendo a dose administrada numa única fracção. (clique na imagem para ampliar) A curta distância focal do equipamento usado (4cm) permite uma irradiação muito superficial. sobre o leito tumoral. a radioterapia oferece uma boa hipótese de preservação do ânus e a possibilidade de um controlo tumoral prolongado (Wong 1998). é dificultada pela tolerância relativamente baixa dos órgãos pélvicos. sendo efectuado em ambulatório. Aplicação endocavitária de radioterapia. permanecendo 60% dos doentes sem colostomia.Para obviar estas dificuldades alguns grupos fazem a administração de radiações por diferentes métodos que têm em comum o facto de evitarem a irradiação dos orgão sãos locais. A irradiação intracavitária é efectuada através de uma fonte de raios-X colocada em contacto com o tumor através da introdução por um anuscópio. Radioterapia endocavitária e intraoperatória A administração de dose elevadas de radiações por via transcutânea (radioterapia externa). com sobrevida livre de doença de 25%. com ablação do ânus a colostomia definitiva. Tabela I . Os resultados na literatura demonstram que. Diversos trabalhos publicados mostram um acréscimo de 15 a 20% nas taxas de controlo local no cancro avançado do recto (Calvo 1992). Esta modalidade é habitualmente usada como forma de complemento de uma irradiação externa (50Gy). Este tratamento é económico e praticamente isento de complicações. Figura 2. o prognóstico é mais sombrio.condições para uma cirurgia extensa ou recusa uma intervenção potencialmente mutilante. em doentes com tumores móveis. Em doentes com tumores fixados o emprego isolado de radioterapia deve ser feito apenas com intuito paliativo. evitando a administração de doses elevadas com fraccionamento convencional. e a sobrevida aos 5 anos não ultrapassa os 5% (quadro). de tal modo que tumores com mais de alguns milímetros devem ser submetidos a múltiplas sessões.8-2Gy a taxa de lesões a nível dos troncos nervosos sobe desmesuradamente. Radioterapia após excisão local Sobrevivência aos 5 anos 60-90% 50-70% Controlo local 80-90% ~70% (c/RTE) . O mesmo acontece na bexiga acima dos 65Gy. não susceptíveis de ressecção conservadora do esfíncter anal. a radioterapia pode oferecer taxas de controlo local e sobrevidas interessantes. em casos seleccionados. O grupo de J P Gerard apresenta nos tumores T1N0 sobrevidas aos 5 anos de 60 a 90% com taxas de controlo local de 80 a 90%.Resultados obtidos com radioterapia intracavitária Estadio T/N T1 + N0 T2-3 + N0-1 Gerard 1998 Uma outra forma de evitar a irradiação de órgãos adjacentes é a utilização de radiações intraoperatoriamente. Tabela II .

habitulamente livres e móveis no abdómen. Não é portanto descabido pensar numa forma de reforço terapêutico local que reduza estes valores. através da administração de produtos de contraste digestivo.Diversos trabalhos mostraram que a recaída dos tumores do recto é ditada.4 Gy em fracções de 1. mesmo após ser efectuada uma cirurgia de intenção curativa. A investigação nesta área veio demonstrar que é possível reduzir o risco de recaída local pela combinação de radioterapia em doses moderadas (50. caso dos tumores mal diferenciados. no caso de tumores completamente excisados. nomeadamente a nível do intestino delgado. A adição de quimioterapia pareceu poder melhorar ainda mais não só o prognóstico local mas igualmente a disseminação distante e a sobrevivência.8Gy). (clique na imagem para ampliar) Os pontos negativos da abordagem pós-operatória prendem-se com uma maior taxa de complicações induzidas pela radioterapia. Considerando apenas os tumores abaixo da reflexão peritoneal. Ainda assim isto não é. quer local quer distante.Risco de recaida local após excisão local de um tumor no recto Risco relativo Baixo (<10%) Intermédio (10-20%) Alto (>20%) Willet 1998 Radioterapia adjuvante para quê? Conforme já mencionado as taxas de recaída. Assim o emprego de tratamento adjuvante não parece justificar-se nos casos de risco baixo (<10%). definidos como tumores bem diferenciados e limitados à submucosa. Figura 3. de certa forma. Radiografias de centragem com contraste intestinal num caso de radioterapia pré-operatória. Por outras palavras. sendo a taxa de recaídas locais. Este facto tem uma explicação deveras simples podendo mesmo ser tomadas algumas medidas visando uma redução do risco da sua ocorrência.A decisão de adicionar qualquer tratamento após uma excisão local deve ser feita em função do risco de existência de adenopatias locoregionais. embora em menor quantidade. O estadiamento do cancro do recto é feito com base na observação histopatológica de uma peça de ressecção. É notável a maior quantidade de ansas de intestino delgado presentes Características G1 ou atinge a submucosa G2 ou atinge a muscular própria Tratamento adjuvante Nenhum Radioterapia G3 ou atinge a gordura perirectal ou Quimioradioterapia invasões vasculares . a taxa de recaída local é superior a 70%. sendo excluidas nos campos laterais. Tabela III . o espaço deixado vago na cavidade pélvica e. razão para um maior número de complicações. Pouco tardou para que o conceito de qualidade de vida trouxesse novas razões a esta linha de investigação. por via de um longo meso. O cirurgião e o anatomopatologista estão em posição previlegiada no que diz respeito à localização do limite inferior da neoplasia em relação com a reflexão peritoneal. ocupado pelas ansas do intestino delgado (figura 4). Radioterapia pós-operatória Este modelo de abordagem tem a vantagem de permitir uma melhor selecção dos casos com indicação para tratamento adjuvante. naturalmente. Não é demais repetir que tratando-se de tumores localizados acima da reflexão peritoneal o panorama é completamente diferente. Após a excisão do recto. com invasão da gordura perirectal ou invasões vasculares. pois mesmo antes de uma cirurgia pélvica é possível visualizar intestino delgado na região pélvica (figura 3). a indicação é para fazer quimioradioterapia adjuvante (Willet 1998).deve ser adicionada radioterapia. que importa na determinação do risco de recaida local. sendo mais frequente quando o tumor é estadiado T3 ou superior ou existem adenopatias metastáticas (N+). Tratando-se de tumores com média diferenciação ou atingindo a submucosa . pelo estadiamento. Pela mobilidade do intestino delgado e devido ao posicionamento e decúbito ventral as ansas apenas são irradiadas pelos campos AP e PA.risco intermédio (10-20%) . Figura 4. são elevadas. Radiografias de centragem com contraste intestinal num caso de radioterapia pós-operatória. por sí só. Nas situações de alto risco (>30%). Mais de 50% das recaídas são apenas locais. inferior a 9%. apenas 30% dos doentes recai em localizações distantes da pelve. nomeadamente antes ou depois da cirurgia. Esta combinação foi testada em diferentes contextos temporais. já que o que importa caracterizar é o grau de invasão em profundidade da parede do órgão e a existência ou não de atingimento metastático dos gânglios locorregionais.

Tabela V . Figura 5. pode contornar este mecanismo. A radioterapia pós-operatória foi a opção mais naturalmente aceite. de modo a cobrir adequadamente todos os tecidos moles perineais. já que seguia o tratamento considerado de maior potencial curativo e assencial ao estadiamento da doença. mas a sua utilização não é frequente. quando é adicionada radioterapia pósoperatória. Após uma cirurgia pélvica. As taxas de racaída local passam de 25 a 39% para 9%. limitadas aos tecidos moles perineais. não o esteja noutro. Diferença no volume a tratar após amputação abdominoperineal. presente na pelve num determinado momento. mas a eventual formação de sinéquias pós-operatórias pode fixar de uma forma definitiva. O campo sombreado é o habitualmente usadopara irradiação pré-operatória ou após uma ressecção anterior do recto. No caso de se ter efectuado uma amputação abdominoperineal os campos são extendidos às zonas indicadas a tracejado. não só aumenta o volume de intestino irradiado. (clique na imagem para ampliar) A quantidade de um órgão que é irradiado também é um factor importante quando se equaciona o potencial de lesões secundárias induzidas pela radiação. constitui zona de risco de recaida local. Ainda uma palavra relativamente à forma como o tipo de intervenção cirúrgica influencia o tratamento com radiações. impedindo a sua normal mobilidade. A influência na sobrevivência não foi tão clara.na cavidade pélvica e a ausência de mobilização. Tabela IV . mas neste caso um factor diferente está em jogo. sendo reduzida a taxa de ocorrência de complicações. Isto evita que um mesmo segmento de intestino seja irradiado em todas as sessões de um tratamento completo de radioterapia externa (habitualmente 28 a 30 sessões diárias).por si só. A mobilidade natural do intestino delgado impede que uma determinada ansa. sempre inferior à dose de tolerância do órgão. incluindo a cicatriz perineal. embora as diferenças não sejam tão marcadas como as mostradas nos ensaios não randomizados. tendo alguns estudos mostrado alguma melhoria enquento outros não conseguiram demonstrar qualquer diferença (ver quadros). (clique na imagem para ampliar) Sendo reconhecido que o volume de tecido irradiado é directamente proporcional à taxa de complicações locais. certos segmentos do intestino delgado. apesar da posição do doente ser a mesma da figura anterior. Após uma amputação abdominoperineal. Os resultados inicialmente publicados de ensaios não randomizados mostraram ganhos no controlo local. em consequência. Algumas manobras. a indicação para abdominoperineal deveria. como vimos atrás. colocação de redes reabsorvíveis ou o preenchimento da cavidade pélvica por próteses. Relativamente à sobrevivências as diferenças ou não existem ou são mínimas e sem significado (quadro).Ensaios não randomizados (Fase II) avaliando o efeito da radioterapia pós-operatória Recidiva Grupos/autores MGH MD Anderson Cirurgia 39% 25% Cir+RT 9% 9% Sobrevivência Cirurgia 39% NS Cir+RT 57% NS Os ensaios randomizados efectuados posteriormente continuam a mostrar vantagem no controlo local. quer imediatas quer tardias. permitindo que certas ansas sejam submetidas a doses idênticas às prescritas para o leito tumoral e que são cerca de 20% superiores às toleradas pelo intestino. Assim sendo os campos de tratamento usados para irradiação externa são alargados para incluir todo o volume em risco.Ensaios randomizados (Fase III) avaliando o efeito da radioterapia pós-operatória Recidiva Grupos/autores GITSG Cirurgia 24% Cir+RT 20% Sobrevivência Cirurgia 45% Cir+RT 51% . todo o perineo. A dose acumulada em qualquer ponto do intestino é . De facto não é raro serem observadas recaidas locais superficiais. como a suspensão do intestino. Estas ansas serão inavitavelmente irradiadas por todos os campos de tratamento. constituir uma indicação para radioterapia pré-operatória.

015 . Rapidamente foi demonstrado que a segunda droga era desnecessária e. sendo necessário pesar o risco de potenciais complicações contra um ganho que pode ser mínimo e limitado ao risco de recaída local. Sobrevivência aos 5 anos 47% 58% 0. Em 1991 foram publicados por Krook os resultados de um ensaio randomizado que demonstrou definitivamente a eficácia do tratamento combinado em relação à radioterapia isolada. Diversas combinações de citostáticos administrados em diferentes esquemas temporais foram testadas. pelo menos teoricamente. Os resultados deste ensaio foram posteriormente reproduzidos por outros autores e a sua prática tornou-se no novo padrão de tratamento adjuvante. embora tenham sido testadas outras combinações. nomeadamente o uso de leucovorina ou de ácido folínico para potenciar a acção do 5FU. Tabela VI . O que parece melhorar a sua eficácia é o modelo de administração. a terapêutica adjuvante inicia-se logo após a cicatrização. O risco de disseminação durante a manipulação do tumor pode ser uma das vantagens da relativa esterilização proporcionada pela radioterapia. Radioquimioterapia pós-operatória As deficiências apontadas à irradiação pós-operatória poderiam. Radioterapia pré-operatória Existem á partida alguns argumentos que defendem o uso da radioterapia antes da intervenção cirúrgica. ser ultrapassadas pela adição de quimioterapia. sendo a radioterapia iniciada em simultâneo com o terceiro ciclo de quimioterapia (quadro). sendo preferivel a infusão contínua à administração em bolus. De acordo com o modelo original. o uso isolado desta última droga nunca foi ultrapassado.025 Recaidas locais 25% 14% 0. Foram observadas melhorias significativas tanto no controlo local como na sobrevivência (quadro). possibilita a eliminação ou pelo menos a redução do risco de recaida devido à insuficiência das margens cirúrgicas.NSABP Danish Group 25% 18% 16% 16% 43% NS 41% NS Estes resultados colocam sérios entraves à indicação pós-operatória da radioterapia. A eliminação da doença microscópica presente para além do tumor macroscopicamente visível. habitualmente 4 a 6 semanas após a cirurgia. São administrados seis ciclos de quatro semanas de 5FU.036 Recaidas a distância 46% 29% 0. Este argumento motivou a experimentação no sentido de reduzir a agressividade cirúrgica precedendo a cirurgia de uma radioterapia citorredutora ou mesmo possibilitar a ressecção de um tumor à partida irressecável.Ensaio Fase II comparando radioterapia pós-operatória com quimioradioterapia pós-operatória Modalidade RT QT/RT p Krook 1991 Os citostáticos usados originalmente foram o 5-fluoruracilo (5FU) e o metil-CCNU.