You are on page 1of 11

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV III

Structura curs
1. Fiziopatologia afecţiunilor hepatice a. Ciroza hepatică b. Hipertensiunea portală - Ascita - Encefalopatia hepatică c. Sdr. hepato-renal 2. Fiziopatologia afecţiunilor vezicii biliare a. Litiaza biliară 3. Fiziopatologia afecţiunilor pancreasului exocrin a. Pancreatita acută b. Pancreatita cronică

CIROZA HEPATICĂ
Definiţie: alterarea ireversibilă a citoarhitecturii hepatice, caracterizată prin: 1. Lezarea hepatocitelor cu necroză hepatocitară  disfuncţie hepatocelulară progresivă 2. Fibroză şi regenerare nodulară 3. Alterarea vascularizaţiei hepatice  hipertensiune portală Etiologie:  Alcoolismul cronic !!! (probabilitatea este de peste 90% in cazul unei ingestii cumulate de 40 kg etanol/kg greutate corporala) - Scăderea sintezei /secreţiei de proteine - Formarea de acetaldehidă  lez. membranare (peroxidarea lipidelor) - Hipoxie celulară  leziuni mitocondriale - Citotoxicitate mediată umoral şi celular  Hepatitele acute severe/cronice (tip B, C, B+D)  Obstrucţia biliară cronică  ciroza biliară: - primitivă = colangita sclerozantă (b. autoimună) - secundară = litiaza biliară  Boli de stocare (glicogenoze, hemocromatoza, B. Wilson)  Afecţiuni cardiace (IC dr., pericardita constrictiva) Patogenie: 1. Lezarea hepatocitelor de către factori toxici, virali, imunologici - metabolism energetic celular anormal cu deficit de ATP - stress oxidativ crescut cu peroxidare lipidică a structurilor celulare

1

picături retinoide). coagulopatie o atrofie testiculară şi ginecomastie la bărbaţi o tulb. sub acţiunea unor agenţi care activează direct transcripţia genică a colagenului (etanolul. nespecifice: astenie. menstruale la femei o atrofie musculară 2. laminină. v. steluţe vasculare. mioepiteliale (fază ireversibilă)  apariţia nodulilor de regenerare  alterarea arhitecturii Manifestările clinice: 1. ce poate forma legături încrucişate  Formarea legăturilor încrucişate în colagenul subendotelial + proliferarea cel.Splenomegalia 2 .este declanşată de 3 situaţii distincte: • în cadrul răspunsului imun (v. tenascină. B. hep. agrecan) şi glicoproteine (fibronectină. proteoglicani (decorină.Gastro-intestinale: greţuri/vărsături.Dezvoltarea circulaţiei colaterale porto-cave . Etapele fibrozei hepatice:  Modificarea compoziţiei matricei extracelulare (faza reversibilă)  apariţia colagenului dens.Generale. Fe2+) - un rol important îl au alături de fibroblastele locale şi lipocitele din SRE hepatic (celule pasive. Ale HIPERTENSIUNII PORTALE . scădere în greutate . cu rol de stocare a vitaminei A . Ale DISFUNCŢIEI HEPATOCELULARE progresive . constă în: • Producţia crescută şi depunere în spaţiile Disse de colagen (colagen tip IV.2.Extrahepatice: o eritem palmar. TGFβ1) de celulele Kupffer activate şi celulele inflamatorii atrase local se transforma fenotipic în miofibroblaşti (celule active. biglican. cu rol în secreţia de matrice extracelulara). III şi I). Schistosoma) • în cadrul procesului de vindecare/cicatrizare (intoxicaţii cu CCl4. undulină) • Proliferarea componentelor matricii extracelulare . solventi organici. fatigabilitate. lumican. Fibroza hepatică cu regenerare nodulară.A)  fibroză SECUNDARĂ via citokinele proinflamatorii eliberate din matricea extracelulară sub acţiunea enzimelor lizozomale eliberate prin lezarea hepatocitelor • fibroză PRIMARĂ. hepatomegalie . care sub acţiunea unor citokine şi factori de creştere eliberate (PDGF. icter. hep.

fibrozei şi siderozei splenice . insuficienta cardiaca dreapta Manifestările majore ale HT portale:  Dezvoltarea circulaţiei colaterale (şunturile porto-cave) .este rezultatul congestiei.postsinusoidal: compresiunea venelor hepatice în ciroza hepatică datorită regenrării nodulare.anastomozele pot proveni din următoarele ramuri ale sistemului port . deoarece cresterea fluxului in vena porta determina o scadere compensatorie a fluxului in artera hepatica pt.presinusoidal: tromboza.determină hipersplenism prin hiperplazia SRE   activitatea de sechestrare şi distrugere a elementelor figurate sanguine  Ascita .venele periombilicale ce se pot anastomoza cu vena epigastrică ce se drenează prin vena cavă inferioară sau cu venele mamare ce se drenează prin vena cavă superioară  circulaţia periombilicală în "cap de meduză"  Splenomegalia .are rolul de drenaj al sângelui din circulaţia portă în sistemul venos cav.venele gastrice scurte ce se anastomozează cu plexul submucos esofagian ce se varsă prin venele azygos în vena cavă superioară  varice esofagiene .  rezistenţei la flux în circulaţia portă (cauza cea mai importantă) consecutiv unui proces obstructiv localizat la unul din următoarele 3 nivele: .reprezintă o acumulare excesivă de lichid în cavitatea peritoneală consecutiv următoarelor mecanisme patogenice 1.- Ascita Encefalopatia hepatică SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALĂ Definiţie: reprezintă  presiunii în vena portă (vena portă rezultă din confluenţa venelor mezenterice superioară şi inferioară cu vena splenică) peste 10 mmHg Cauze: HT portală poate fi determinată de: 1. pericardita constrictivă. ocolind obstacolul . Mecanisme locale:  Creşterea fluxului hepatic de limfă (este principalul mecanism de producere al ascitei) 3 .  fluxului sanguin (foarte rar. fibroza sau compresiunea venei porte .sinusoidal: reducerea patului vascular în ciroza hepatică .vena mezenterică inferioară ce dezvoltă colaterale cu venele hemoroidale ce se drenează în vena cavă inferioară  hemoroizi . tromboza venelor suprahepatice sau a venelor cave în sindromul BuddChiari. a mentine o presiune normala in capilarele sinusoide) 2.

anastomozele porto-cave chirurgicale ameliorează ascita 2.este consecinţa următorilor factori:   sintezei hepatice de albumine în cazul leziunilor hepatice  pierderea de albumine din spaţiul intravascular în lichidul de ascită (1/4 din alb. nivelului ADH   reabsorbţia distale de H2O  Encefalopatia hepatică . deoarece este răspunzătoare doar de fracţia de limfa formată prin  transudării la nivelul seroasei si a capilarelor splanhnice şi mezenterice (care este foarte mica)  nu exista un nivel al albuminemiei de la care incepe formarea ascitei . .activarea sistemului RAA (ca urmare a  perfuziei renale)  hiperaldosteronism (la acestă creştere contribuie şi  degradării hepatice a hormonului în cazul leziunilor hepatice)   reabsorbţia distale de Na .  retenţia hidro-salină.fracţia formată prin  transudării la nivelul seroasei peritoneale secundar  Ph în capilarele seroase (datorită Ht portale) este nesemnificativă pentru producerea ascitei.este un sindrom neuropsihic determinat de:  alterări grave ale funcţiei hepatocitului (hepatite fulminante cu insuficienţă hepatică)  prezenţa şunturilor porto-cave (ciroză hepatică) 4 .nu este factor critic în producerea ascitei. excesul iese prin capsula hepatică in cavitatea peritoneala ("ficatul plânge limfă")  ascită  Limfa hepatica contine 90% din proteinele plasmatice si fluxul hepatic de limfa drenat in canalul toracic este de 5 -10 ori mai mare la cirotici fata de normal.  Hipertensiunea portala . lucru demonstrat prin următoarele observaţii:  HT intervine in producerea ascitei numai când este produsa prin blocaj sinusoidal sau postsinusoidal (ciroza hepatică)   rezistenta la flux in capilarele sinusoide  singele portal este deviat pe calea limfatica cu presiune mica  în cazul HT portale prin obstacol presinusoidal nu apare ascita deoarece Ph in capilarele sinusoide si fluxul hepatic de limfa rămân normale sau chiar scad. volumului circulant efectiv (săngele stagnează în sistemul port)   FG +  reabsorbţiei proximale de Na şi H2O .- capilarele sinusoidale au o permeabilitate foarte mare  permit trecerea proteinelor prin membrana capilară in interstitiu cu 2 consecinte  P oncotică nu influenţează schimburile lichidiene la acest nivel  orice  a Ph în capilare sinusoide determină  extravazării  când lichidul extravazat depăseşte capacitatea de drenaj limfatic a ficatului. care este declanşată de: . Mecanisme sistemice  hipoalbuminemia .)  prin hemodiluţia secundară retenţiei hidro-saline.

dupa admin. SNC: prin fixarea lui pe acidul -cetoglutaric cu formarea de glutamină  rinichi: NH3 este eliminat prin procesul de amoniogeneză urinară . benzodiazepinele endogene (ameliorarea simpt. alte toxine: metionina. falşii mediatori (tiramină. muschi (musculatura scheletică este atrofiată la cirotici) şi rinichi (alcaloza prezentă la aceşti pacienţi determină  procesului de amoniogeneză urinară)  sarcina de detoxifiere revine în exclusivitate SNC  mecanismul de detoxifiere exercită efecte nefavorabile asupra metabolismului celulei nervoase =  nivelului energetic celular ( ATP) în celula nervoasă:  devierea din calea metabolică normală a acidului -cetoglutaric   energogeneza  consum  de energie pentru fixarea amoniacului pe acidul -cetoglutaric (fixarea a 2 molecule de NH3 consumă 8 moli de ATP)  legarea amoniacului de glucoză cu formarea de glucozamină   energogeneza 2. prezenţa lor în respiraţia pacienţilor cu EH este răspunzătoare de "fetorul hepatic" 4. pt benzodiazepine .se formează prin degradarea bacteriană la nivel intestinal a aminoacizilor aromatici . la patogenia EH contribuie şi:  tulburările metabolice care însoţesc decompensarea hepatică: 5 . octopamină) .în mod normal detoxifierea amoniacului se realizează în:  ficat: prin transformarea amoniacului în uree (ciclul ureogenetic)  musculatura scheletică. antagonistilor rec. este principalul inhibitor al neurotransmiterii cerebrale). substanţele toxice produse în intestin scapă în circulaţia sistemică şi se acumulează la nivelul SNC unde exercită efecte toxice toxinele implicate în patogenia encefalopatiei hepatice sunt 1. GABA ( la nivel intestinal. amoniacul .flumazenil) alături de acumularea substanţelor toxice la nivelul SNC. acizii graşi cu lanţ scurt (butirat.în cazul encefalopatiei hepatice nu se mai realizează detoxifierea amoniacului în ficat (ocolirea acestuia prin circulaţia colaterală + scăderea funcţiei ureogenetice).mecanisme de acţiune = alterează trasmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor centrale deoarece:  se substituie mediatorilor normali  blochează sinteza de meditori normali în celula nervoasă 5. mercaptanii.provine din:  descompunerea intestinală a ureei sub acţiunea unei ureaze bacteriene  dezaminarea bacteriană a aminoacizilor din proteinele alimentare sau sanguine (în caz de hemoragii gastrointestinale) . valerat) 3. fenolii. indolul.

lipsa de răspuns la terapia de hidratare (depleţia de volum nu reprezintă un mecanism major.agitaţie. pozitiv: .inversarea ritmului somn-veghe & pierderea memoriei .comă o Modificări motorii: .reducerea coordonării & alterarea vorbirii . apatie.scăderea sodiului urinar (similar azotemiei prerenale) .tremor fin  asterixis (flapping tremor) .confuzie. Dg. precum în IRA prerenală) 6 . creatininei şi oligurie progresivă .manifestări clinice: o Modificări cognitive: . hipopotasemie  alcaloza metabolică  azotemie  hipoglicemia   anormală a permeabilităţii barierei hematoencefalice   susceptibilităţii SNC la acţiunea toxinelor şi a unor medicamente factori care precipită instalarea EH:  dietele hiperproteice ( producţia endogenă de NH3)  constipaţia (favorizează dexvoltarea florei intestinale)  infecţiile  tratamentul imtempestiv cu diuretice  hemoragiile gastro-intestinale  şunturile porto-cave chirurgicale  administrarea de tranchilizante sau narcotice .postura de decerebrare cu flaciditate SINDROMUL HEPATO-RENAL Definiţie: formă severă de IRA cu debut acut şi prognostic infaust care apare frecvent la pacienţii cu ciroza hepatică Mecanisme: • tulburare funcţională caracterizată prin vasoconstricţie renală severă pe fond de rinichi normali  reducerea perfuziei renale  scăderea ratei filtrării glomerulare şi creşterea reabsorbţiei tubulare de Na+ şi H2O. obnubilare . euforie .

colesterol (75%) . .vasodilataţia periferică.inactivarea hepatică incompletă a mediatorilor cu efect vasoconstrictor direct pe rinichi (ex.tulburările de metabolism lipidic induse de deficitul de lecitin-colesterolaciltransferază (LCAT = enzimă produsă de ficat cu rol important în scindarea sau transformarea lipoproteinelor. a cărei deficienţă familială determină leziuni glomerulare şi insuficienţă renală). LITIAZA BILIARĂ Definiţie: precipitarea constituenţilor biliari la nivelul colecistului cu formarea calculilor de: .bilirubină (calculii pigmentari. sau indirect (situaţia endotoxinelor bacterine. când apare şi o alterare a metabolismului neuro-transmiţătorilor la alterarea hemodinamicii renale mai contribuie şi: . datorită şunturilor porto-cave şi distrugerii parenchimului hepatic ajung în circulaţia sistemică unde exercită un efect vasodilatator intens direct. . mediatorii vasodilataţiei (ex.• • • la baza tulburărilor hemodinamice renale stă în primul rând activarea simpatică intensă determinată de scăderea presiunii sanguine prin . care stimulează expresia sintazei oxidului nitric iNOS) .un reflex hepatorenal declanşat de tumefierea hepatocitelor. leucotrienele).scăderea volumului arterial efectiv datorită formării ascitei şi a edemelor perifericeâ vasoconstricţia renală poate fi favorizată de encefalopatia hepatică. . . substanţa P) sintetizaţi în intestin şi endotoxinele bacteriene. care în mod normal sunt detoxificate de ficat.scăderea sintezei hepatice de kininogen şi implicit a disponibilităţii de kinină vasodilatatoare.scăderea sintezei renale de prostaglandine vasodilatatoare (administrarea de inhihitori de ciclooxigenază pe fondul unei capacităţi scăzute de sinteză a PG datorită absenţei precursorilor). 25%) Patogeneză: • Anomalii în compoziţia bilei  insolubilitatea ei • Staza biliară (hipomotilitatea)  concentrarea bilei + cristalizarea componentelor • Inflamaţia  creşterea absorbţiei de apă şi săruri biliare cu reducerea solubilităţii colesterolului + stimularea secreţiei de mucus cu creşterea nucleilor de cristalizare Calculii de colesterol:  concentraţiei biliare de colestelor (C) determina:  raportului [C]/ [saruri biliare + lecitina]  eliberarea C in mediul apos al bilei  precipitarea sub forma de cristale de C Cauzele precipitarii [C]: 7 .

Crohn) Calculii pigmentari  bilirubinei neconjugate si precipitarea cu ionii de calciu determina aparitia calculilor de bilirubinat de calciu: . la simptomele mai sus enumerate se adaugă şi febra cu leucocitoză.c. palmitat si colesterol) Cauzele  bilirubinei neconjugate in secretia biliara: • Cresterea hemolizei (in a. în activarea intracelulara a tripsinogenului un rol important îl au: .• • Cresterea secretiei de C prin:   sintezei de C prin activarea HMG-CoA reductazei (estrogeni)   esterificarii C prin inhibitia ACAT (progesteron) Scaderea secretiei hepatice de saruri biliare prin:   reabs.Colică biliară. conc.hidrolazele lizozomale (catepsina B) .bruni (+ stearat.Colecistita acuta cu risc de perforaţie.alcoolul . PANCREATITA ACUTĂ Definiţie: inflamaţia acută necrotico-hemoragică şi/sau edematoasă a pancreasului şi ţesuturilor peripancreatice caracterizată prin autodigestia pancreasului datorită activării locale a enzimelor proteolitice şi lipolitice endogene Patogeneza: activarea intra-acinară sau intracelulara a pro-enzimelor pancreatice. blocarea ductelor biliare de către calculii migraţi determină contracţii peristaltice puternică ce produc durere în hipocondrul drept cu iradiere în regiunea epigastrică şi toracică posterioară însoţită de vărsături . sarurilor biliare la nivelul ileonului terminal (b. . . .leziunile de ischemie/reperfuzie 8 .Pancreatita acuta. eliberand acidul palmitic si stearic). .Metaplazia mucoasei cu risc de carcinom. Complicatii: . Ca i. este singurul mecanism de formare a calculilor bruni (fosfolipazele bacteriene descompun si lecitina din secretia biliara.Colangită bacteriană. .negri (+ carbonat si fosfat de calciu) . hemolitice sinteza de BI depaseste capacitatea de conjugare a ficatului) • Scaderea capacitatii de conjugare (ciroza hepatica) • Deconjugarea bilirubinei conjugate: • Neenzimatica (pe fond de staza biliara prelungita) • Enzimatica (sub actiunea glucuronidazei bacteriene).Icter obstructiv.

inflamaţie coagularea/fibrinoliza  tromboze şi hemoragii Efecte SISTEMICE • trecerea în circulaţie a fosfolipazelor  alterarea surfactantului  sdr. traumatisme pancreatice penetrante/nepenetrante sau postintervenţii chirurgicale de vecinătate 9 . IL-6. hiperpermeabilizare.Efecte LOCALE : • Tripsina activata  activarea proenzimelor chimotripsinei. insuficienţă multiorgan Cauze: 1. ischemie..În circulaţia sistemică  vasodilatatie cu hTA şi şoc hipovolemic • Tripsina + chimotripsina  activarea sistemelor: - kininelor / sistemului complementului  vasodilatatie. Abuzul de alcool Ingestia masivă de alcool determină:  Efect toxic direct  activarea tripsinogenului  Stimularea eliberării de CCK  stimularea secreţiei pancreatice  Scăderea tonusului sfincterului Oddi  reflux duodeno-pancreatic 3. fosfolipazei • Chimotripsina  edem + leziuni vasculare • Elastaza  digestia elastinei din pereţii vasculari cu hemoragii  pancreatită acută hemoragică • Fosfolipaza A2  transformarea lecitinei in lizolecitină citotoxică  necroza cel acinare şi a ţes. adipos vecin (steatonecroza) cu eliberarea de noi enzime : . elastazei. IL-1. IL-8  insuficienţă respiratorie. Litiaza biliară Calculii biliari pot determina:  Blocarea sfincterului Oddi la nivelul ampulei Vater  reflux bilio-pancreatic  bila aduce lecitină în canalul pancreatic  lizolecitină cu efect citotoxic  Incompetenţa sfincterului Oddi  reflux duodeno-pancreatic  sucul duodenal aduce enzime proteolitice active în canalul pancreatic  activarea tripsinogenului 2. Hiperlipoproteinemiile I şi V  În ambele cresc chilomicronii (TG exogene)  Lipaza pancreatică descompune TG (AGL şi glicerol)  AGL au acţiune iritativă locală  inflamaţia şi leziunea membranei cu eliberarea de noi enzime 4.Local: lipaza pancreatică  amplificarea procesului de autodigestie pancreatică/peripancreatică  hemoragie şi edem regional . Alţi factori:  Infecţii bacteriene/virale. de detresă respiratorie • eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii  TNF-α. edem. şoc cardio-circulator.

Pancreatita acută recurentă ereditară  Mutaţie a genei tripsinogenului  tripsină rezistentă la clivarea responsabilă de inactivarea ei  autodigestia pancreasului PANCREATITA CRONICĂ Definiţie: fibroscleroza parenchimului pancreatic care conduce la insuficienţa pancreasului exocrin (scăderea secreţiei de enzime. endocrine  Hipercalcemia  Obstrucţii cronice a ductelor excretoare  Fibroza chistică Patogeneza: 1. Cauze:  !!! Alcoolismul cronic (80%)  Mecanisme imunologice (Ac antipancreatici)  Boli metabolice. hipervitaminoză D. Teoria secventei necroza-fibroza Stricturi fibrotice ductale postnecrotice  staza cu formarea de dopuri proteice 3. doar când masa funcţională pancreatică scade sub 10%. activarea excesiva a enzimelor citocromului P450 la nivel pancreatic  peroxidarea lipidelor & depozitarea lor in citoplasma celulelor acinare  inflamatie & fibroza 10 . Teoria stressului oxidativ Alcoolul det. mielom multiplu) determină: 2+  Precipitarea Ca la nivelul ductelor pancreatice  obstrucţia lor  Activarea tripsinogenului  tripsină la nivelul ductelor pancreatice  autodigestie 6. bicarbonat) tardiv. Hipercalcemia (hiperparatiroidism.5. sarcoidoză. Teoria litogenică  Hipersecreţia de proteine acinare (tripsinogen)  Creşterea lactoferinei & proteinei GP2  agregarea proteinelor în dopuri prot. (! pH < 7)  Scăderea litostatinelor (care impiedica in mod normal formarea dopurilor proteice si precipitarea calciului) Alcoolul la etilici determină:  Creşterea concentraţiei în proteine a sucului pancreatic  proteinele în exces precipită cu Ca++ cu formarea de calculi care blochează ductele pancreatice  Acumularea sucului pancreatic la nivelul acinilor determină: • Dilatarea unor acini  chiste • Distrugerea altora  înlocuirea cu ţesut fibros  degenerescenţă fibro-chistică 2.

azotoree ( azotului fecal) + creatoree ( excreţiei de fibre musculare nedigerate) .4.B12-factor intrinsec)  anemie megaloblastică  uneori datorită distrugerii şi celulelor insulare apare insuficienţa pancreasului endocrin   eliberării de insulină   toleranţei la glucide/diabet zaharat 11 . cu împiedicarea formării complexului vit. B12-factor R. flatulenţă   conţinutului de HCO3. balonări. Mecanisme autoimune Tulburări  insuficienţa pancreasului exocrin (survine când  masa parenchimului funcţional la circa 10% din normal)  deficitul de lipază  maldigestie şi malabsorbţie de lipide  steatoree  deficitul enzimelor proteolitice  maldigestie şi malabsorbţie de proteine  .dispepsie de putrefacţie: proteinele sunt supuse unui proces de putrefacţie sub acţiunea florei intestinale  pH fecal alcalin.în sucul intestinal   activităţii enzimelor intestinale şi pancreatice (al căror pH optim de acţiune este cel alcalin)   absorbţiei vitaminei B12 (datorită alterării degradării proteolitice a factorului R din complexul vit. sintezei proteice în organism   maselor musculare cu emacierea organismului  hipoproteinemie cu hipoalbuminemie  edem (prin  Pop) .