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EL MODELO DE SALUD FAMILIAR EN EL SERVICIO DE SALUD VIÑA DEL MAR QUILLOTA: UN DESAFÍO ALCANZABLE
Rosa Clavería Guzmán Francisco Prieto Galdames Thelma Raphael Zurich

INTRODUCCION La dinámica de los cambios sociales, culturales, económicos, científicos y políticos constituyen un reto permanente para quienes laboran en el ámbito de la salud y en particular para los que trabajan en Salud Pública. Una de las posibilidades de afrontar con éxito dichos cambios radica en la habilidad para adaptarse e innovar. El enfoque sistémico de la familia se abre como una excelente posibilidad de innovación donde a los tiempos en que se vive, se permite ver al individuo no como un ente aislado y biológico, sino más bien como un ente bio-psico-social, participando como sub-sistema dentro de su familia, a la vez que esta forma parte de un sistema mayor que es la comunidad. El poder conocer esta interacción de sistemas, facilita reconocer el origen, el daño y las consecuencias que un problema de salud presenta. De esta forma, se puede planificar las acciones de salud en forma integral tanto en la promoción, fomento, prevención, curación e incluso rehabilitación con un enfoque holístico incorporando a toda la población y sus instituciones más representativas, en la responsabilidad de mantener niveles adecuados de salud. “Sin embargo con el actual perfil epidemiológico, tenemos un creciente número de personas que no pueden cumplir plenamente con el ciclo recuperativo y de rehabilitación, quienes sufren de accidentes severos, daños significativos de salud mental o accidentes cardiovasculares que los inhabilita para desarrollar sus roles normales. Para este grupo creciente es necesario incorporar un tipo de intervención adicional que tiene que ver con la reinserción social que trabaja orientado fuertemente a las capacidades remanentes de las personas" (Oyarzún, 2003).

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Los problemas de salud abordados a mediados del siglo veinte fueron eficientemente intervenidos desde un marco biomédico clásico con medidas higiénico-sanitarista específicas, sin embargo en la complejidad de los nuevos retos de salud de la población chilena, una mirada centrada en la enfermedad es insuficiente, lo que obliga a abordarlos desde una perspectiva más amplia y con una mirada bio-psicosocial, que de cuenta además de un sistema de salud moderno y humanizado, que permita a las familias un sentimiento de efectiva protección (MINSAL, 1998). El cambiante perfil epidemiológico de la población, se enfoca desde la multicausalidad de los problemas de salud por lo que es indispensable un abordaje integral del individuo, la familia y su entorno para dar respuesta adecuada a estos problemas. Los elementos que identifican al modelo de Salud con enfoque familiar, y que permiten reforzar la atención integral del individuo y su familia son: ?? Enfoque centrado en la persona y no en la enfermedad. ?? Considera al individuo y su familia como parte de una red social y asistencial. ?? Favorece la cercanía entre el usuario y los proveedores con grados crecientes de participación.. ?? Sus principios están basados en la continuidad y la integralidad de la atención con equipos polivalentes e interdisciplinario. ?? Integra los enfoques biomédico y psicosocial, relevando la prevención y la promoción, sin perder el equilibrio con la atención de morbilidad. ?? Pone énfasis en los resultados más que en los procesos . ?? Se preocupa de disminuir las brechas de equidad y de utilizar las actividades más costo/efectivas.( MINSAL, 1999) Este modelo valora aspectos que van más allá de lo que tradicionalmente se considera responsabilidad del sector salud, pero que intervienen positiva o negativamente en la salud del individuo y de su familia. Consecuente con lo anterior, el equipo de salud familiar atiende a la persona y a su familia en el establecimiento, en su casa o en otros lugares dentro de la comunidad, donde se requiera su presencia; facilita el tránsito del paciente y su familia por las distintas instancias del sistema cuando se requiere, acompañándolo cuando se estime necesario. Presta especial atención a la red de cuidados de urgencia preocupándose que las familias a su cargo conozcan su ubicación y los mecanismos de acceso y estén en condiciones de utilizarlos oportunamente. Desde esta perspectiva se ve asimismo

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como parte de la red asistencial básica y de su complemento, las redes de apoyo social, familiar y comunitaria sintiéndose comprometido a introducir dinamismo al conjunto de estas.( MINSAL 1993) En nuestro caso, debemos considerar la complejidad y diversidad de los establecimientos de atención primaria de la jurisdicción del Servicio de Salud ViñaQuillota.(SSVQ). El SSVQ es uno de los tres Servicios de Salud de la Quinta Región. Cuenta con una extensión geográfica de 7.506 Km2. Tiene una población estimada al año 2005 de 943.680 personas, de los cuales 644.986 son beneficiarios del Servicio. Es responsable de la salud en una jurisdicción de 18 Comunas de las cuales 16 cuentan con Atención Primaria Municipalizada. Existe una gran heterogeneidad en cuanto al tipo de establecimientos en la Atención Primaria tanto con relación a dependencia administrativa como a capacidad resolutiva. De un total de 66 establecimientos se tienen 17 Consultorios generales Urbanos, 3 con dependencia directa de la Dirección del Servicio de Salud, al igual que los 6 Consultorios adosados a Hospitales tipo 4. Además se cuenta con 12 Consultorios generales Rurales y 31 Postas Rurales, todas de dependencia Municipal. La distribución poblacional fluctúa entre comunas de 324.938 personas y otras con 4.371 personas presentando así una diversidad de realidades, desde la dimensión urbano-rural, condiciones socio-económicas y culturales. En la realidad de este Servicio de salud, hay distintos grados de acercamiento al tema, el que va desde una simple sectorización, hasta un Consultorio Piloto como Centro de Salud Familiar, implementado directamente por el MINSAL en la Comuna de Viña del Mar. El proceso de generalización de una propuesta de Atención Primaria con enfoque de Salud Familiar en el, SSVQ, debe hacerse cargo de la complejidad antes descrita generando una propuesta de avance gradual de acuerdo a las distintas realidades locales.

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OBJETIVO GENERAL Realizar un análisis de los aspectos teórico metodológico del modelo de salud familiar, con el objeto de p otenciar dicho modelo en la jurisdicción del Servicio de Salud Viña del Mar Quillota.

DISCUSION Cambio de modelo El abordaje de los problemas de salud con un modelo biomédico, satisfizo la necesidades de salud de la población que alrededor de los años 50 provocó muchas muertes dado que el perfil epidemiológico estaba dominado por enfermedades infecciosas. A comienzos de los años 90, al ser necesario responder en forma mas adecuada a las demandas y expectativas sociales, el MINSAL inició un conjunto de reformas para adecuar su oferta en calidad y cantidad a las necesidades de la población. Se consideraron estrategias fundamentales: el enfoque de salud familiar junto al preventivo promocional en el área técnica, y el trabajo en red de los prestadores tanto públicos como privados en el área de gestión. Podemos decir que el modelo centrado en el enfoque biomédico, proyecta una imagen negativa en la población debido principalmente a una atención despersonalizada, con altos tiempos de espera, frecuentes rechazos. Debemos agregar a ello el poco énfasis que se da a la actividad preventiva primaria y promocional, con bajas coberturas a los problemas de salud mas prevalentes y programas sin medición del impacto. Agréguese a ello la tendencia a la alta rotación de profesionales, a un inadecuado utilización de los recursos, a un trabajo en equipo mal concebido, a un trabajo multisectorial escaso y con poca participación de la comunidad. El resultado entonces no da adecuada respuesta a los problemas de salud desde su origen, parcializando el análisis y las respuestas. Nuestra inquietud por esta situación, nos lleva a comprender que el modelo con enfoque biomédico está siendo paulatinamente reemplazado por el modelo biosicosocial. Surgen fuertemente los conceptos de salud mental, liderazgo, desarrollo del recurso humano, clima organizacional, entre otros. Debemos por lo tanto comprender los cambios paradigmáticos que se están llevando a cabo.

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La crisis de la medicina, que no solo afecta a nuestro país, es desencadenada principalmente por la incapacidad del paradigma para resolver los problemas propios de su quehacer. Thomas Kuhn planteo en su libro “La Estructura de las Revoluciones Científicas” la necesidad de un cambio de paradigmas. Este autor utilizó por primera vez este termino, el que a su juicio “se refiere a ejemplos y compromisos básicos compartidos por una comunidad de científicos que determinan tanto una selección de problemas a abordar, como una metodología a resolver”. Al desencadenarse una crisis, estas generalmente se deben a la incapacidad del paradigma vigente para resolver uno o más problemas existentes. Son entonces cuestionadas las reglas con que venía funcionando el sistema. Al surgir la crisis, los factores externos que contribuyen a precipitarla son la presión social sobre una determinada disciplina. Durante los periodos de crisis parte de la comunidad aplica nuevas experiencias o redefine la metodología haciendo resaltar las observaciones anómalas que provocan la crisis del paradigma. En relación con nuestro servicio de salud, el nivel directivo, sería según el planteamiento de Kuhn, parte de esta de esta comunidad de científicos en su calidad de técnicos que “determinan una selección de problemas existentes a abordar en el actual modelo, y aplicar una nueva metodología para resolver”(Corporación Municipal de Valparaíso para el Desarrollo Social, Departamento de Capacitación, 1999) En este contexto, se ha generado un proceso de discusión y cuestionamiento, que involucra tanto al nivel táctico como al operativo, generando posicionamiento en diferentes posturas de abordaje. Al proponer un cambio de paradigma, debe el nuevo parecer más simple, más neto, siendo capaz de ayudar a resolver una mayor cantidad de problemas a futuro. Al pensar en el modelo con enfoque en Salud Familiar, hemos encontrado en la literatura y experiencias de otros servicios de salud, que se está representando un cambio de paradigma.

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Al considerar a la persona en su visión integral, biológica, sicológica y social, permite a los equipos de salud, abordar los problemas mediante la participación social, la intersectorialidad y la atención personalizada, transformando al individuo y su familia, de objeto a sujeto. Cambio de modelo a partir de la familia Plantear la necesidad de incorporar los elementos del componente psicosocial a la comprensión del proceso salud enfermedad, no es suficiente para lograr una mejoría en los niveles de salud y resolución de los problemas de atención, si es que no se plantea además una propuesta metodológica especifica que sea practica y operativa. Ello obliga a definir cual será el nivel de intervención: ¿el individuo?, ¿la familia? ¿la comunidad? Nuestra propuesta es que los tres niveles son abordables, pero en nuestro caso, el nivel de comprensión será la familia y a partir de ella nos proyectamos por una parte al individuo como ente particular y por otro, a la comunidad que rodea al individuo (hogar, barrio, escuela, trabajo y organizaciones vinculadas).Este enfoque, permite fortalecer los procesos de participación y protagonismo social reforzando la responsabilidad social para el cuidado de la salud. (Villaseca, P., 2000). En este contexto, el modelo debe incluir una nueva manera de atención que en lo técnico esté basada en la evidencia, con enfoque de riesgo, más resolutiva, potenciando el componente preventivo. En lo humano, y de acuerdo a las aspiraciones de los usuarios, con mayor respeto, el que incluye amabilidad acogedora, que permita la participación aceptando opiniones. Si bien es cierto es difícil definir de una sola forma el concepto de familia, algunos aspectos en los que puede haber acuerdo, se refiere a que la familia constituye un sistema social primario, vinculante con sub sistemas sociales más complejos. Otra característica se refiere a la vinculación intergeneracional que se da con lazos de interdependencia y prolongados en el tiempo. La familia como sistema social la hace diferente a otras organizaciones ya que posee características propias de ella: en su concepción más clásica, su ingreso es mediante unión, nacimiento, o adopción y solo se le abandona en el momento de la muerte. A ella no se renuncia ni se es despedido en forma real, solo metafórico. “No solo recibimos la

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vida de otros y con otros, sino que la vida humana solo es posible con otros” (Hidalgo, C y Carrasco , E., 1999). A diferencia de las organizaciones sociales, nadie puede ser totalmente reemplazado aunque los roles sean cambiantes. De esta forma, la familia es objeto de estudio y unidad de atención. Se considera a sus miembros como personas que cohabitan una vivienda, constituyendo un hogar y compartiendo roles mas allá de los lazos que los unen, sean o no de parentesco. Desde la perspectiva de los equipos de salud, más que definir la familia como normal o patológica, es recomendable definirla en términos de riesgo, de acuerdo a la probabilidad que tienen sus miembros de ver alterado su estado de salud en las distintas etapas del ciclo familiar, y de acuerdo a las condiciones de interpelación con el sistema social. (Duarte, D. 2003) La permanencia en la familia permite la continuidad de la atención en salud. El equipo de salud puede aplicar el conocimiento del ciclo vital familiar con los riesgos propios de cada etapa brindando orientación anticipada. Le permite además, identificar a la familia como un sistema en permanente movimiento e interacción. Independiente de las situaciones sociales que determinen separaciones, hay también un buen numero de nuevas uniones. Este sistema, puede ser fuente de enfermedades, desde las vinculadas a la herencia, hasta las de la propia convivencia, siendo afectada por los eventos de salud que se desarrollan en su interior, pero a la vez, este sistema, puede ser utilizado como poderoso recurso terapéutico. Esta situación coloca al equipo de salud en una posición privilegiada. Para el modelo con enfoque en salud familiar resulta apropiado el abordaje por problemas de salud. De esta forma se enfoca el origen de los problemas de salud desde el punto de vista holístico y no sólo con una mirada clínica. Se considera la genética, el medio ambiente, los estilos de vida, los tipos de vínculos familiares, la influencia del medio social, sin descartar las intervenciones del sistema de salud. En cuanto al daño, es interesante, aparte de la atención sobre el individuo como de su familia, el impacto que ese daño en conjunto está afectando al grupo familiar y por ende a la comunidad. De esta forma la familia se integra como un componente más del

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equipo de salud en búsqueda de soluciones a su particular problema. Se enfrenta en forma más agresiva los factores de riesgo tanto del medio del físico como social.

Modelo con enfoque de familia En la situación actual, la idea de un modelo centrado en la promoción es el eje fundamental, enfocando su atención a los factores condicionantes de la salud y en un marco que realza la atención de la familia como núcleo desde donde surgen, se transan, se manejan, mantienen o solucionan los diferentes problemas de salud de las personas y comunidades; donde los condicionantes de la salud son considerados y manejados explícitamente, asegurando un desarrollo sustentable en la autodeterminación de quienes son directa o indirectamente afectados. Resaltan los determinantes de la salud, la intersectorialidad y la participación de la comunidad en el mejoramiento del nivel de vida. Frente a este modelo nos surge la inquietud de cómo implementarlo. Las estrategias sugeridas en la literatura, responden a los principios generales de la Salud Familiar. Los temas que con mas frecuencia aparece son: 1. Sectorización: definición de estratificación de la población que logre equilibrar la perspectiva, de la comunidad en su libertad de elección y la perspectiva del equipo para la optimización del recurso humano y el aseguramiento de una mayor efectividad y eficiencia en las acciones, Es importante considerar los criterios para sectorizar, quién está a cargo de los sectores, cuál es la función del encargado del sector, como se incorpora a la comunidad a esta discusión y a la práctica. Como integrar los programas de salud, jefaturas, etc. al trabajo sectorizado. Cómo permitir una "unidad geográfica" que asume la "población a cargo". 2. Población a cargo: este concepto es básico en el principio de la "continuidad de los cuidados, ya que incorpora el concepto de responsabilidad sobre una determinada población, seguimiento, monitorización de los logros, entre otros.

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3. Registros: que aseguren la continuidad de los cuidados, incorporen variables familiares y faciliten el trabajo preventivo de los equipos de salud. 4. Instrumentos de estudios de las familias: Definición del nivel de intervención con las familias lo que permitirá, a su vez, definir las necesidades de capacitación en materia de conocimiento de crisis familiares, disfunción y mecanismos de intervención sobre los mismos. 5. Roles: discusión de los cambios esperados en términos de las responsabilidades individuales y del trabajo en equipo. 6. Autoridad y liderazgo: cómo adecuar estos elementos al nuevo modelo. Percibimos por la anterior discusión que el modelo se orienta hacia la resolución de los grandes desafíos de la atención primaria de salud que se podrían resumir como: a) Lograr el equilibrio entre la necesidad de acercar la atención a la población beneficiaria, aumentar la satisfacción del usuario, mejorar la capacidad resolutiva y controlar los costos de operación en forma simultanea. b) Alcanzar un incremento porcentual de las acciones de prevención y promoción, sin provocar desmedro en la resolución oportuna y eficiente de la demanda de morbilidad. c) Favorecer mediante sistemas eficientes y efectivos de participación, que el usuario y la comunidad asuman un rol activo como agentes de cambio de su propia situación de salud. Podríamos resumir entonces, que los elementos fundamentales en el enfoque son: Continuidad en la atención y de los cuidados preventivos y promocionales, proporcionados por los equipos de salud de cabecera que atiende a cada familia, por la red de establecimientos de salud y que se extienden mas allá del mismo (hogar, trabajo, escuela, comunidad entre otros).(MINSAL pagina web 2003)

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El modelo de salud familiar en el Servicio de Salud Viña del mar Quillota A mediados de la década de los noventa, el SSVQ definió un Plan Estratégico 19962000, priorizando el uso de sus recursos en una orientación por problemas de salud, sin definir un modelo de atención en forma específica para ninguno de los niveles de atención. En 1998 aparece designado directamente por el MINSAL el primer (y único) CESFAM de la jurisdicción, para su instalación en el Consultorio Gómez Carreño de la Comuna de Viña del Mar. La centralización de la decisión, sin un proceso de capacitación y motivación de los estamentos directivos municipales y del Servicio, no permitió una integración de los tres niveles involucrados (MINSAL, Servicio y Administración Municipal), lo que se tradujo en una escasa comprensión de la propuesta, la cual adoleció del adecuado monitoreo y supervisión por parte del Servicio de Salud y un insuficiente apoyo de la administración municipal. Por otra parte, tal como se mencionó en la introducción, la heterogeneidad de tipos de establecimientos de atención primaria en la jurisdicción del SSVQ, con realidades tan diversas que van desde establecimientos urbanos pequeños que duplican o triplica la población inscrita en relación a la capacidad original con que fueron diseñados, a postas rurales con gran dispersión de población, pasando por distintos tipos de administración (dependencia municipal directa o a través de corporaciones, consultorios adosados dependientes de hospitales tipo 4 y consultorios dependientes de la Dirección del servicio de Salud), genera inherentes dificultades para implementar un modelo estándar de salud familiar. Estas dificultades se hacen mayores al evaluar los déficit de dotación e infraestructura adecuada que afecta a la mayor parte de los establecimientos. A pesar de lo anterior, el sistema sanitario de la jurisdicción del SSVQ estuvo afecto a algunos procesos similares a los ocurridos en otras partes del país, que han generado fortalezas, oportunidades y cambios en el pensamiento de los equipos de salud y, que son necesarios de tener en consideración al ponderar un proceso de introducción e implementación de un modelo de atención con enfoque familiar:
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Desde comienzos de la década del noventa y en el marco del retorno a un proceso de democratización del país, se fue fortaleciendo la idea de comprensión e intervención del proceso salud-enfermedad desde una perspectiva menos biologicista y medicalizada, apareciendo el concepto de enfoque bio-psico-social de

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la atención. Esto atravesó principalmente a los equipos de atención primaria, especialmente los de administración municipal, lo que se vio reforzado por la integración de profesionales que traían experiencias desde las ONG´s y/o de otros países a los equipos de atención y dirección.
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En el marco de la profundización de la reforma siquiátrica y de la desinstitucionalización de la atención psiquiátrica, aparece una cada vez mayor conciencia del peso de los problemas de salud mental que afectan a la sociedad chilena, obligando a que la APS se hiciera en parte cargo de ellos. En la jurisdicción del SSVQ, se capacitaron profesionales de la dotación APS de distintas disciplinas como encargados de salud mental de sus establecimientos, los que se hicieron cargo de problemas de depresión, alcoholismo, violencia familiar y maltrato infantil, entre otros, a través de la atención directa y de proyectos comunitarios, que obligaron a un análisis en el contexto de la inserción familiar de los individuos afectados. Este desarrollo de habilidades ocurrió incluso antes de la incorporación (cada vez más creciente) del profesional psicólogo en las dotaciones de atención primaria. En el contexto de los procesos mencionados en los dos párrafos anteriores, en este Servicio de Salud, también se incorporaron los equipos psicosociales financiados por el MINSAL, que posteriormente orientaron su quehacer desde el nivel de Dirección de Servicio, al fortalecimiento de propuestas de participación social en el ámbito de la salud mental y la promoción a la salud desde la atención primaria. A su vez, la existencia de estos equipos apoyaron una mejor coordinación con el nivel secundario para capacitación de la atención primaria y mejoría de la referencia/contrareferencia en problemas de salud mental. Otro aspecto importante de mencionar en el proceso de desmedicalización de la atención primaria, es el Estatuto de la APS Municipal (Ley 19378), que si bien considera categorías laborales diferentes según profesión u oficio, también establece condiciones de ingreso, permanencia y desarrollo equivalentes para todos los funcionarios de la dotación de salud municipal. Por otra parte, este estatuto instituye la posibilidad que la dirección de un establecimiento quede en manos de profesionales tanto médicos como no médicos. En la actualidad, en la APS municipal del SSVQ, más del 60% de los directores de consultorios son profesionales no médicos.

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En cuanto al desarrollo de una propuesta con enfoque de familia al interior de los establecimientos propios de SSVQ, a fines del año 2001 se incorporaron cinco médicos de familia a dos de los tres consultorios de la comuna de Viña del Mar, con dependencia directa de la Dirección del Servicio (Consultorios Cienfuegos y Marcos Maldonado). Este hecho facilitó un proceso de capacitación para la motivación de equipos de salud y permitió concretar algunos aspectos programados en uno de los consultorios (Cienfuegos), en cuanto a incorporación de tecnología informática y modificaciones de infraestructura, en aras del desarrollo de procesos de inscripción percápita, mejoramiento de la gestión administrativa, financiera y de otros recursos, mejoramiento de los procesos de programación y evaluación, sectorización de la población a cargo y reorganización de equipos (Carrasco, L. y Loustau, S., 2002). Sin embargo, debido a un desarrollo aún transicional de los indicadores sanitarios y de calidad en estos establecimientos, de acuerdo a los estándares nacionales, los procesos vinculados hacia cambio a centro de salud, aún se encuentran en etapa inicial de desarrollo.

Perspectiva socio-ecológica. Es indispensable generar cambios. Ya no se tiene dudas al respecto. Los cambios, de acuerdo a la literatura respectiva, orientan hacia conductas más saludables. Si bien es cierto las condiciones sociales tiene un papel preponderante en estas materias, se ha propuesto un enfoque holistico, el que encuentra su más fuerte base o sustento en la perspectiva socioecológica, aplicada enfáticamente en la Salud pública. ¿Que significa esto? La atención comunitaria con una fuerte participación de sus miembros como actores directos de sus propios cambios tanto en lo conductual como a sus condiciones de vida. Es decir, el manejo, control y aun la eventual eliminación de los factores de riesgo en salud, mediante los programas de salud pública. ¿Y como actuamos frente a situaciones sociales no deseadas? Debemos orientarnos al cambio de las condiciones de vida d e las personas. Para ello encontramos programas o proyectos planeados y diseñados para producir cambios entre las personas expuestas a riesgo en un lugar especifico durante un determinado periodo de tiempo y a ello la literatura denomina Intervención social.

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Entre los tipos de intervención en salud, destaca la Promoción la que trabaja con factores protectores. Agréguese a ella la Prevención que trabaja con factores de riesgo sanitario y la Reparación o curación que focaliza el daño o la enfermedad y la Rehabilitación que incorpora las potencialidades de las personas para poder recuperar su rol social (Oyarzún, R. 2003). A la luz de los antecedentes antes expuestos, y un análisis de nuestra postura, debemos plantearnos los pasos a seguir en la implementación de este modelo, siguiendo el estándar que acredita dicho modelo para lo cual recabamos la información pertinente aportada por el MINSAL (1998), la que a continuación se detalla: “Elementos para la acreditación de un Centro de Salud Familiar”: 1. Voluntad expresa de la autoridad política: Especifica quienes serán los responsables de la puesta en marcha del modelo y los lineamientos necesarios para su funcionamiento, con esquemas definidos tal como se ha descrito, con una mirada biopsicosocial. Esta, provoca un cambio en la concepción de la salud, dando calidad a las necesidades de la población para dar respuestas eficientes y eficaces. Se logra así, un sistema de atención más moderno y humanizado. 2. Presencia en el establecimiento de APS de un médico de familia o de un becado: La especialidad en esta área, fortalece las relaciones de ayuda y de autogestión de la salud individual y del grupo familiar. 3. Población a cargo: Población usuaria previamente inscrita quienes voluntariamente aceptarán formar parte de un grupo de personas a cargo de un equipo de salud familiar. Cabe destacar que la familia es conceptualizada como una “unidad social con características particulares”(Duarte, D 2003). Se considera la red social y el sostén social, a partir del individuo y en relación a la familia, ambos complementándose y teniendo en cuenta que representan dos cosas distintas pero relacionadas entre sí. 4. Sectorización: Es difícil definir una cantidad exacta de población a incorporar en un sector. De acuerdo a algunos autores, la población adscrita a un sector debiera estar en torno a las 6.500 personas como máximo si se dispone de un médico. En la realidad del SSVQ, no se puede establecer un número rígido por las características antes descritas. Esta cifra podría llegar hasta 13.000 si existe una dotación de horas médicas suficientes y el equipo técnico profesional ad hoc. Los

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establecimientos de APS pueden comenzar con un sector y luego, gradualmente, de acuerdo a los recursos humanos que logren ir consiguiendo, abrir nuevos sectores con atención familiar hasta alcanzar la totalidad del establecimiento. 5. Centro de costos: Independiente de la institución que administre los recursos centro, este debe manejar su presupuesto y contabilidad de costos separados otras dependencias, de tal manera que puedan introducirse indicadores costo/efectividad de las prestaciones y otros adecuados a un monitoreo moderno la gestión. del de de de

6. Educación Permanente: Para producir un cambio sustentable en el modelo de atención se requiere de un proceso educativo que garantice: a) el cambio simultáneo de los funcionarios que hoy deben actuar como impulsores del modelo en los centros de salud familiar y de sus seguidores inmediatos y b) la generación una masa crítica de profesionales, a todo nivel, capaces de apoyar. Sería para el Servicio una condición primordial el producir un cambio que vaya en concordancia con el modelo de atención, por lo que el proceso debe garantizar el logro de los objetivos, los cuales son: resolver los problemas de salud del individuo, su familia y la comunidad. Debe integrar las acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, fomentando la autoresponsabilidad y participación de ellos. Cabe destacar que la capacitación constituye la mejor forma de proteger y contar con el apoyo del recurso humano durante la implementación del nuevo modelo, reduciendo los riesgos de resistencia al cambio (Saldivia, A y otras, 2002)

7. Compromiso de gestión: Las metas que de común acuerdo determinen el equipo de salud, la implementación del modelo y su vigencia sostenida en el tiempo favorecerían a las autoridades Municipales y del Servicio de Salud, a establecer compromisos de gestión.

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8. Plan de Salud Familiar: Es condición indispensable para decir que un establecimiento está trabajando con modelo de salud familiar, que el equipo de salud familiar entregue a su población a cargo, a lo menos, el conjunto de prestaciones que han sido señaladas en el Plan de Salud Familiar, logrando una adecuada integración entre las prioridades señaladas como de orden nacional con las detectadas localmente.

La Pauta antes descrita, permitiría demostrar que el enfoque de Salud familiar, representa un cambio que ayudaría a revisar e implementar estrategias que lleven a aumentar la calidad del trabajo. De esta forma, la población percibiría y confiaría en el sistema teniendo en cuenta la diferencia entre la calidad técnica y calidad en el trato. La concreción del desafío con relación a potenciar el modelo con enfoque en salud familiar, desde nuestra perspectiva debería considerar la necesidad de: Continuar y reforzar un proceso gradual de cambio hacia la consolidación de Centros de Salud que apliquen el enfoque familiar, aprovechando las oportunidades que se han presentado en el desarrollo de la atención primaria jurisdiccional en la última década, tal como capacitación de equipos de salud en temas vinculados a la atención primaria, mejoría de la capacidad resolutiva y atención familiar, a través de cursos, diplomados y pasantías al extranjero; consolidación de liderazgos claros en equipos de salud de varios establecimientos; creación, ampliación o reposición de establecimientos con infraestructura que facilita el trabajo grupal y comunitario. Fortalecer los procesos de educación continua, especialmente en los temas de sectorización y conformación de equipos polivalentes, aprovechando el recurso de médicos de familia con que cuenta el SSVQ. Establecer alianzas estratégicas a través de los Planes Comunales de Promoción, en aquellas comunas en que exista la factibilidad, a fin de ir introduciendo a nivel intersectorial y comunitario, temas vinculados al cambio de modelo y nuevas formas de vinculación con los equipos de salud.

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CONCLUSIONES Se concluye que de acuerdo al análisis y discusión, el modelo biomédico de salud se encuentra en crisis, el cual, al contraponerlo con el modelo con enfoque en salud familiar, abarca desde un cuestionamiento a los modelos de intervención, hasta una revisión de lo que significa hoy día hablar de normalidad o de patología, según el modelo de medicina que se analice. En cuanto al modelo de intervención en el enfoque biomédico, este ha ido a una creciente especialización, la que suele ir aparejada con una marcada deshumanización en el trato que reciben las personas. Esto a su vez, contribuye a generar un clima de desconfianza que a la larga afecta la calidad del trabajo en salud. Desde el punto de vista económico, se evidencia que el actual modelo de cuidados médicos está siendo cada día más oneroso. En este sentido, nos parece que la propuesta del Enfoque Familiar en Salud es una buena alternativa para frenar el costo cada vez más creciente de los cuidados de la salud. Las actividades de prevención y promoción al interior de la familia, genera ahorros considerables frente al gasto en recuperación y rehabilitación del enfoque biomédico tradicional. Por otra parte, el descontento que siente hoy día un ciudadano cualquiera respecto al sistema de salud que se le ofrece, puede tener diversas connotaciones. Quienes no están en condiciones de enfrentar los actuales costos en salud, están obligados a atenderse en un sistema que se les presenta como ineficiente, burocrático, sin respeto a sus derechos y absolutamente deshumanizado. Si se considera que los aspectos positivos del modelo con enfoque familiar no son percibidos en forma inmediata por las personas, la pregunta que nos debiéramos hacer es cual o cuáles serían los aspectos que un nuevo modelo de atención en salud debiera tratar de enfrentar para dar cuenta de sus necesidades o expectativas. Dicho esto en términos más técnicos, pensamos que los principales aspectos a abordar son un aumento en la calidad, un cuidado de salud más integral y un modelo que asegure la continuidad en la atención.

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Diplomado en Salud Pública y Salud Familiar

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