You are on page 1of 10

UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL PERÚ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ESTOMATÓLOGO
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
Av. José Abelardo Quiñones Km 2,5

Historia Clínica Nº: ......................
Operador: ....................................

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Nombre: ................................................................................. Edad: ......... Sexo:.......Raza: .....
Fecha de Nacimiento:.............................. Lugar de Nacimiento:.................................................
DNI:................................................ E-mail: ..................................................................................
Procedencia:............................................ Estado civil: ...............................................................
Ocupación: ........................................................ Lugar de trabajo: .............................................
Domicilio: .............................................................................. Teléfono: .......................................
Grado de instrucción: ...................................................................................................................
Si es necesario comunicarse con: ...............................................................................................
Fecha de ingreso: .........................

RIESGOS

VºBº ---------------------------2. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

1

CUESTIONARIO DE SALUD
¿Se cepilla los dientes todos los días?

2

¿Tiene algún diente sensible al frío, calor, dulce, etc?

3

¿Sangran sus encías cuando usa cepillo dental?

4

¿Le supuran las encías?

5

¿Ha sufrido de hemorragia luego de una extracción dental?

6

¿Ha tenido reacciones anormales cuando le han aplicado anestesia dental?

7

¿Tiene dificultad para masticar?

8

¿Aprieta o rechina los dientes?

9

¿Siente sonido cuando abre la boca?

10

¿Escucha ruidos o zumbidos anormales?

Universidad Científica del Perú

SI

NO

ESPECIFIQUE

dolores agudos en el pecho o corazón? 19 ¿Se cansa Ud. Pulso Presión Art. Resp. mucho apetito o mucha sed? 16 ¿Algún miembro de familia sufre de diabetes? 17 ¿A vivido alguna vez con personas tuberculosas? 18 ¿Sufre Ud. fácilmente? 20 ¿Sufre Ud. Humedad: Textura Elasticidad: Pigmentaciones: Lesiones: Universidad Científica del Perú Frec. embarazada? ¿En qué mes? 33 ¿Ultima visita al dentista? NO ESPECIFIQUE RESUMEN DE ENFERMEDAD ACTUAL:_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ EXAMEN CLÍNICO GENERAL ECTOSCOPIA PIEL Y ANEXOS ABEG AREG AMEG FUNCIONES VITALES Temp.Nº SI CUESTIONARIO DE SALUD 11 ¿Tiene Ud. charlas de salud oral anteriormente? 32 ¿Está Ud. . algún hábito con la boca? 29 ¿Fuma cigarrillos todos los días?¿Cuántos? 30 ¿Considera malo el estado de la salud oral del resto de su familia? 31 ¿Ha recibido Ud. dolor de cabeza permanente ? 12 ¿Ha tenido supuración de oídos? 13 ¿Tardan sus heridas en cicatrizar? 14 ¿Sufre de ataques con pérdida de conocimiento? 15 ¿Tiene Ud. de ardor o dolor estomacal?¿Antes o después? 21 ¿Ha perdido peso ultimamente? 22 ¿Se siente mal continuamente por mala salud? 23 ¿Está tomando un medicamento actualmente? ¿Cuál? 24 ¿Ha estado bajo atención medica en los últimos años? 25 ¿Es alérgico a algo? ¿A qué? 26 ¿Es alérgico a la penicilina u otro medicamento? 27 ¿Padece alguna enfermedad actualmente (a) anterior (p)? 28 ¿Tiene Ud.

Stenon Frenillos Surco vestibular ENCIA PALADAR DURO Y BLANDO OROFARINGE LENGUA Y PISO DE BOCA Universidad Científica del Perú .T.TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Edemas: Nódulos: Tumores: EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO CRÁNEO Tamaño Forma Simetría Facies Ojos Nariz Cuero cabelludo CARA Oídos Otros Pulsaciones Tiroides CUELLO Ganglios Aumento de volumen SIMETRÍA.M. FORMA Y PERFIL DE LA CARA GLÁNDULAS SALIVALES A. LABIOS VESTÍBULO Cond.

H.O: ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN RMI: RMD: RCI: % Overjet: I.INDICE GINGIVAL 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 34 33 35 36 37 38 INDICE DE RETENCIÓN 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 34 33 35 36 37 38 INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO Fecha: Fecha: Fecha: I.: I.O: DIENTES Overbite I.P.P.P.: RCD: mm Linea media: Forma de arcos: Cúspides impelentes: Facetas de desgaste: Contacto proximal: Diastemas: Migraciones dentarias: Espacio interoclusal: Estado de las restauraciones: CONTACTOS PREMATUROS Relación céntrica: Universidad Científica del Perú .C.: I.H.C.: I.H.C.: I.O: I.: I.

: Lado de trabajo Izq.: Lado de no trabajo Der.: PROTRUSIVA: VºBº ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO 18 48 17 47 16 46 15 14 13 55 85 54 84 53 83 45 44 43 11 21 22 23 24 25 52 82 51 81 61 71 62 72 63 73 64 74 65 75 42 41 31 32 12 34 Especificaciones Observaciones Universidad Científica del Perú 33 35 26 36 27 37 28 38 .: Lado de no trabajo Izq.INTERFERENCIAS OCLUSALES LATERALIDAD Lado de trabajo Der.

TEJIDOS DUROS: Universidad Científica del Perú .DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO .PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO VºBº INTERPRETACIÓN Y DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO VºBº DIAGNÓSTICO .TEJIDOS BLANDOS: .ESTADO GENERAL: .

FASE DE MANTENIMIENTO: VºBº Universidad Científica del Perú . FASE SISTEMÁTICA: 2.PLAN DE TRATAMIENTO 1. FASE CORRECTIVA: 4. FASE DE HIGIENE: 3.

INDICE GINGIVAL 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 34 33 35 36 37 38 INDICE DE RETENCIÓN 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 34 33 35 36 37 38 26 27 28 ODONTOGRAMA 18 48 17 47 16 46 15 14 13 55 85 54 84 53 83 45 44 43 11 21 22 23 24 25 52 82 51 81 61 71 62 72 63 73 64 74 65 75 42 41 31 32 12 34 33 Especificaciones Observaciones Universidad Científica del Perú 35 36 37 38 .

odontograma Filiación del paciente ACTIVIDAD EVOLUCIÓN ALUMNO DOCENTE . examen clínico. análisis oclusal.Universidad Científica del Perú FECHA Diagnostico. plan de tratamiento y programación Interpretación y diagnostico radiográfico Plan de trabajo para el diagnostico Anamnesis. indices.

DOCENTE ALUMNO ACTIVIDAD FECHA Universidad Científica del Perú .