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ARTICLE IN PRESS

Med Intensiva. 2010;34(1):22 – 45

www.elsevier.es/medintensiva

DOCUMENTO DE CONSENSO

Recomendaciones para el diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST
´lvarez Ruizc, J. Ferrero Zoritad, E. Civeira Murilloa,Ã, F. Del Nogal Saezb, A.P. A ´.G. Alcantarae, G.H. Aguadof, J.B. Lo ´pez Messac, J.A. Monto ´n Rodrı ´guezg y A Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolo ´gicos y RCP
a

Hospital Clı ´nico Zaragoza, Zaragoza, Espan ˜a Hospital Severo Ochoa de Legane ´s, Madrid, Espan ˜a c Complejo Asistencial de Palencia, Madrid, Espan ˜a d Hospital Clı ´nico San Carlos, Madrid, Espan ˜a e Hospital Virgen de la Victoria, Ma ´laga, Espan ˜a f Hospital de Galdakao, Vitoria, Espan ˜a g Hospital General Yag¨ ue, Burgos, Espan ˜a
b

Recibido el 21 de enero de 2009; aceptado el 30 de julio de 2009 Disponible en Internet el 5 de noviembre de 2009

PALABRAS CLAVE
Sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST; Recomendaciones Sociedad Espan ˜ola de Medicina Intensiva, Crı ´tica y Unidades coronarias (SEMICYUC); Angina Inestable (AI)

Resumen Se han revisado las recomendaciones referentes al sı ´ndrome coronario agudo (SCA) sin elevacio ´n del segmento ST. Estas recomendaciones esta ´n disen ˜adas para ayudar a los me ´dicos de las unidades de cuidados intensivos cuando hacen las primeras evaluaciones de estos pacientes. Fundamentalmente son para ayudar al diagno ´stico precoz, la estratificacio ´n de riesgo y el tratamiento inicial. La necesidad para un tratamiento individualizado es en este momento uno de los objetivos primarios en el abordaje del SCA, con o sin elevacio ´n del segmento ST, y e ´sta es la razo ´n por la que creemos que las recomendaciones deben ser de una naturaleza predominantemente pra ´ctica dado que afectan la toma de decisiones en la pra ´ctica diaria de la medicina. & 2009 Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. The recommendations regarding non-ST segment elevation acute coronary syndrome have been reviewed Abstract These recommendations are designed to be of assistance to doctors in ICUs when making first evaluations of these patients.

KEYWORDS
Non-ST segment elevation acute coronary syndrome; Guidelines-SEMICYUC; Unstable Angina (UA)
ÃAutor para correspondencia.

Correo electro ´nico: emilia@unizar.es (E. Civeira Murillo). 0210-5691/$ - see front matter & 2009 Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. doi:10.1016/j.medin.2009.07.010

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Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST

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They are mainly intended to assist with early diagnosis, risk stratification and initial treatment. The need for individualised treatment is at present one of the main objectives in the management of Acute Coronary Syndrome (ACS), with or without ST elevation, and this is why we believe the recommendations should be of a predominantly practical nature, given that they affect decision making in the day to day practice of medicine. & 2009 Published by Elsevier Espan ˜a, S.L.

Introduccio ´n
El motivo de estas recomendaciones es ayudar en la toma precoz de decisiones a los profesionales que inicialmente atienden al paciente con sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST (SCASEST) de forma fa ´cil y pra ´ctica. La aparicio ´n de las nuevas guı ´as europeas1 y americanas 2 en 2007 nos ha hecho reconsiderar nuestras recomendaciones anteriores y hacer una crı ´tica positiva de e ´stas para su adaptacio ´n a las unidades de cuidados intensivos (UCI) dentro del seno de la Sociedad Espan ˜ola de Medicina Intensiva, Crı ´tica y Unidades coronarias (SEMICYUC)3 ası ´ como a las dema ´s unidades que inicialmente van a hacerse cargo de estos pacientes. Basadas en nuestras recomendaciones previas, y haciendo especial hincapie ´ en las novedades que las nuevas guı ´as presentan, se concretan en los aspectos en los que los intensivistas tenemos mayor protagonismo: diagno ´stico precoz, estratificacio ´n de riesgo y tratamiento inmediato. Otros especialistas debera ´n tratar los dema ´s aspectos, no menos interesantes. El tipo de recomendacio ´n y las evidencias cientı ´ficas esta ´n referidos a las difundidas tanto por la ESC (European Society of Cardiology ‘Sociedad Europea de Cardiologı ´a’)1 como por la AHA (American Heart Association ‘Sociedad Americana del Corazo ´n’)2.

y los me ´dicos de asistencia primaria que hacen asistencia urgente. Para la revisio ´n y la realizacio ´n de estas nuevas recomendaciones nos hemos basado en nuestras anteriores recomendaciones3, en las nuevas guı ´as europeas1 y ameri2 canas de esta enfermedad recientemente publicadas y en toda la bibliografı ´a que e ´stas aportan. Pensamos que al realizarse cumpliendo criterios internacionales4 tienen validez y fiabilidad. Las recomendaciones aquı ´ referidas no son ciertamente originales, ya que esta ´n basadas en evidencias ya demostradas, motivo por el que la estrategia de bu ´squeda y la comprobacio ´n de la evidencia no han sido tan exhaustivas (son una adaptacio ´n de las ya reconocidas), y con la seleccio ´n de una bibliografı ´a que asegura la calidad de los estudios citados. La necesidad de individualizar el tratamiento es en este momento uno de los principales objetivos del manejo del sı ´ndrome coronario agudo (SCA), con o sin elevacio ´n de ST, por esto creemos que en estas recomendaciones debe predominar el aspecto pra ´ctico, el que afecta a la toma de decisiones en la pra ´ctica me ´dica diaria. Como grupo de trabajo tambie ´n se dispone de la posibilidad de un instrumento de control de calidad a trave ´s de la utilizacio ´n del Proyecto ARIAM (Ana ´lisis del Retraso del Infarto Agudo de Miocardio)5,6. Esta herramienta informa ´tica en entorno web permite perio ´dicamente establecer un control interno y externo del cumplimiento de las recomendaciones.

Objetivo general y metodologı ´a de las recomendaciones
Los pacientes con enfermedad coronaria aguda suponen una importante poblacio ´n en las UCI dependientes de la SEMICYUC. Desde el Grupo de Trabajo de Cuidados Cardiolo ´gicos de la SEMICYUC nos hemos propuesto desde hace an ˜os la realizacio ´n de recomendaciones para las diversas enfermedades, y se cumple ası ´ con una de las funciones de las sociedades cientı ´ficas, que es velar porque sus socios realicen la mejor forma de la Medicina conocida en cada momento. Esta ´n realizadas de forma libre por un equipo de intensivistas pertenecientes al Grupo de Trabajo, sin conflicto de intereses. Este equipo se formo ´ tras la invitacio ´n a participar realizada a los miembros de este grupo. Los profesionales a las que van dirigidas son los especialistas de Medicina Intensiva, los me ´dicos que trabajan en los servicios de urgencias hospitalarias, los me ´dicos de urgencias extrahospitalarias (incluyendo el 061)

Concepto de sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST
Un paciente se diagnostica de SCASEST si tiene dolor tora ´cico de caracterı ´sticas coronarias, de presentacio ´n aguda, y alteraciones del electrocardiograma (ECG) consistentes en infradesnivelacio ´n del segmento ST de manera transitoria o persistente, cambios de la onda T con inversio ´n de e ´sta, aplanamiento, ‘‘seudonormalizacio ´n’’ y, en ocasiones, sin cambio del ECG considerable en su inicio. Tras la determinacio ´n de biomarcadores (troponinas [Tn]), se definira ´ el infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevacio ´n del segmento ST cuando e ´stas sean positivas o la angina inestable (AI) cuando sean negativas. Es la consecuencia de la oclusio ´n parcial o completa pero temporal, no definitiva, de una arteria coronaria. Provocada por la rotura o la fisura de una placa aterosclerosa previa, con la consiguiente formacio ´n de un trombo, de trombina y plaquetas, no completamente oclusivo, pero capaz de producir sı ´ntomas isque ´micos.

A causa de ello. V8 y V9 (clase: I/nivel de evidencia [NE]: C) (guı ´as europeas). El ECG debera ´ incluir V3R. y se correlacionan con el prono ´stico. Son diagno ´sticos y prono ´sticos. V7. en alrededor de un 5% de pacientes con ECG normal se ha encontrado IAM o AI. puede ser intermitente o persistente. Exploracio ´n fı ´sica Es frecuentemente normal.es el 11/01/2010. Los datos diagno ´sticos que nos interesan son:  ausencia de elevacio ´n persistente del segmento ST. Su aparicio ´n en reposo y la presencia conjunta de taquicardia. que incluso sin existir estenosis significativa coronaria pueden manifestarse con una clı ´nica comu ´n y con aumento de marcadores de dan ˜o mioca ´rdico. Puede deberse al proceso inflamatorio local. disnea en aumento o dolor tora ´cico con caracterı ´sticas pleurı ´ticas . inestabilizacio ´n de una angina estable. La literatura cientı ´fica ha diferenciado 2 grandes SCA. asociado a diversas situaciones. Se distinguen en la actualidad. Consideradas las ma ´s especı ´ficas y sensibles para el diagno ´stico del dan ˜o mioca ´rdico y como predictores de infarto y muerte a corto plazo (30 dı ´as) y a largo plazo (primer an ˜o y despue ´s). Dolor tora ´cico Es el sı ´ntoma fundamental y el que orienta el diagno ´stico. Existen presentaciones atı ´picas. y angina post-IAM. con insuficiencia renal cro ´nica o demencia. y segu ´n demuestran los recientes datos publicados del registro GRACE7. y en caso de recurrencia del dolor tora ´cico. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. en el caso de atencio ´n en los servicios de urgencia Otra opcio ´n diagno ´stica en estas primeras horas puede ser la monitorizacio ´n continua del segmento ST para reflejar la verdadera naturaleza dina ´mica de la trombosis coronaria y la isquemia. en presencia de sı ´ntomas. como el shock de cualquier origen. En esta lı ´nea. Diagno ´stico El diagno ´stico en una situacio ´n de urgencia tiene como principal objetivo indicar el tratamiento ma ´s acertado en un paciente concreto. pero su diagno ´stico diferencial exige un tratamiento especı ´fico en cada caso.  descenso del segmento ST. como el tipo de trombo y la cuantı ´a de la oclusio ´n. siempre son complementarios pero no sustitutivos del diagno ´stico clı ´nico y electrocardiogra ´fico.elsevier. mujeres. lleva implı ´cita una importante diferencia fisiopatolo ´gica. Un descenso del segmento ST superior o igual a 1 mm se asocia al 11% de mortalidad e IAM al an ˜o y un descenso superior o igual a 2 mm incrementa 6 veces el riesgo de mortalidad. la inversio ´n (41 mm) aislada de la onda T en derivaciones con onda R predominante tiene mayor riesgo que un ECG de admisio ´n normal9. dolor epiga ´strico. no excluye SCASEST. En varios estudios. varias presentaciones:  dolor en reposo de una duracio ´n superior a 20 min. y al darse de alta al paciente. un ECG normal. la correcta utilizacio ´n de todas las novedades terape ´uticas que las guı ´as de pra ´ctica clı ´nica recomiendan ha supuesto una clara reduccio ´n de la mortalidad y de la aparicio ´n de fallo cardı ´aco en estos pacientes. ya que ofrece una informacio ´n prono ´stica complementaria.Documento descargado de http://www. El nu ´mero de derivaciones con depresio ´n del segmento ST y la magnitud de los cambios (superior a 0. que los hace diferentes en la eleccio ´n del tratamiento y tambie ´n en el prono ´stico. la hipoxemia o la anemia grave. Electrocardiograma Se debe obtener un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min tras el primer contacto del paciente con los servicios sanitarios que un me ´dico experto debera ´ interpretar. V4R. empeora el prono ´stico y deben hacer al me ´dico acelerar los procedimientos de diagno ´stico y tratamiento. Los hay de distintos tipos y cada uno de ellos es marcador de una forma diferente de expresio ´n de la isquemia. distintos de la oclusio ´n trombo ´tica. Marcadores bioquı ´micos La isquemia mioca ´rdica se refleja en la aparicio ´n en sangre de los que se han venido en llamar marcadores de dan ˜o mioca ´rdico. En ambos casos el sı ´ntoma cardinal es el dolor. hipotensio ´n o fallo cardı ´aco acarrean peor prono ´stico. Para esto. Civeira Murillo et al que suelen ser frecuentes en jo ´venes. depresiones del segmento ST combinadas con elevaciones transitorias se asocian a un subgrupo de alto riesgo. Todas estas situaciones pueden asemejarse clı ´nica y electrocardiogra ´ficamente al SCASEST. ARTICLE IN PRESS 24 Existen otros mecanismos fisiopatolo ´gicos. necesitamos saber que el paciente al que vamos a tratar tiene un SCA y no otra enfermedad e individualizar en lo posible las caracterı ´sticas fisiopatolo ´gicas que predominan en el momento de la presentacio ´n del cuadro clı ´nico. ancianos. Es dolor u opresio ´n retroesternal (angina) irradiado al brazo izquierdo. El SCASEST es una de las entidades que mayores y ma ´s ra ´pidos cambios ha presentado en cuanto al tratamiento terape ´utico se refiere. Si existen signos de fallo cardı ´aco o inestabilidad hemodina ´mica. Por eso. Marcadores de dan ˜o mioca ´rdico: Son las TnT y TnI. E una subdivisio ´n arbitraria. y exige repetir el ECG a las 6 y a las 24 h.5 mm en 2 o ma ´s derivaciones contiguas) son indicativos de la extensio ´n y la gravedad de la isquemia.  angina grave de reciente aparicio ´n (clase III de la   Canadian Cardiovascular Society)8. se subdivide a los pacientes mediante el ECG y se da lugar al ´sta no es SCA con elevacio ´n del segmento ST o al SCASEST. a mecanismos de embolizacio ´n distal de la placa y a disminucio ´n del aporte de oxı ´geno (O2) al miocardio. al cuello o a la mandı ´bula.  y cambios en la onda T. Copia para uso personal. y es la forma de presentacio ´n clı ´nica tı ´pica del SCASEST. Asimismo. E. En e ´stos el diagno ´stico diferencial es la clave del tratamiento. con caracterı ´sticas de angina de clase superior o igual a III de la Canadian Cardiovascular Society (angina in crescendo). pacientes diabe ´ticos. de manera cla ´sica.

TEP: tromboembolia pulmonar. Aporta diferentes aspectos en el SCASEST: Es diagno ´stico. Sirve para la estratificacio ´n de riesgo de forma ra ´pida y precoz. Importancia de la determinacio ´n de biomarcadores: El diagno ´stico de SCASEST y la asignacio ´n a un grupo de riesgo deben realizarse tan ra ´pido como sea posible. 5-fluoracilo Venenos de serpientes Quemaduras con superficie corporal afectada superior al 30% Rabdomiolisis Estados crı ´ticos: sepsis/insuficiencia respiratoria ICC: insuficiencia cardı ´aca congestiva. como para diagno ´stico diferencial de episodios de dolor tora ´cico parecidos y no compatibles con SCASEST. y ninguno se ha establecido como diagno ´stico para la fase aguda. como la estenosis ao ´rtica. la diseccio ´n ao ´rtica.elsevier. En manos experimentadas. etc. la embolia pulmonar o la miocardiopatı ´a hipertro ´fica. Actualmente se recomienda el uso de las Tn (TnT y TnI) para la estratificacio ´n aguda de riesgo a la llegada del paciente al hospital. Por esto. Ecocardiografı ´a y pruebas de imagen no invasivas La ecocardiografı ´a supone para este momento un instrumento imprescindible para el diagno ´stico en medicina intensiva11. el ClCr y los pe ´ptidos natriure ´ticos permiten estimar cualquier disfuncio ´n renal o mioca ´rdica con el respectivo impacto en el tratamiento y las consecuencias a largo plazo. el aclaramiento de creatinina (ClCr) o la tasa de filtracio ´n glomerular son indicadores de funcio ´n renal. como marcadores de estre ´s oxidativo (por ejemplo. Enfoque de multimarcadores: Es ´ util distinguir entre los marcadores de riesgo agudo de IAM y los de mortalidad a largo plazo. miopericarditis. la fraccio ´n soluble del CD40 ligando) y otros. Es un instrumento que ayuda a la decisio ´n del tratamiento inicial. Hipertensio ´n pulmonar grave Hipotiroidismo Sı ´ndrome ‘‘apical ballooning’’ IR aguda o cro ´nica Ictus/hemorragia subaracnoidea Amiloidosis Hemocromatosis Sarcoidosis Toxicidad por fa ´rmacos: adriamicina. Marcadores de activacio ´n neurohormonal: Los pe ´ptidos natriure ´ticos son altamente sensibles y bastante especı ´ficos como marcadores para la deteccio ´n de disfuncio ´n del VI. La concentracio ´n de creatinina se ´rica. Al mismo tiempo o durante los siguientes dı ´as. . La existencia de una elevacio ´n en este marcador de dan ˜o mioca ´rdico an ˜ade fuerza diagno ´stica y prono ´stica al binomio dolor y alteraciones electrocardiogra ´ficas. La importancia de los biomarcadores radica en su capacidad para establecer un diagno ´stico.es el 11/01/2010. IR: insuficiencia renal. superior a los anteriores. Hay que tener en cuenta que existen otras causas de elevacio ´n de Tn de origen diferente al coronario (tabla 1). au ´n no disponibles para uso habitual. centro de evaluacio ´n de dolor coronario o la UCI. marcadores de trombosis e inflamacio ´n (por ejemplo. La funcio ´n sisto ´lica del ventrı ´culo izquierdo es una importante variable prono ´stica en pacientes con enfermedad isque ´mica cardı ´aca y la ecocardiografı ´a es una herramienta que puede medirla con facilidad. para determinar la funcio ´n renal. Se ha demostrado que los niveles de cistatina C son buenos determinantes de prono ´stico. Se debe obtener un resultado en 60 min (clase: I/NE: C) (guı ´as europeas). ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST Tabla 1 Condiciones clı ´nicas que producen elevacio ´n de troponinas 25                          ICC Diseccio ´n ao ´rtica Valvulopatı ´a ao ´rtica Miocardiopatı ´a hipertro ´fica Contusio ´n mioca ´rdica Tratamientos de ablacio ´n Implantacio ´n de marcapasos Cardioversio ´n Biopsia endomioca ´rdica Enfermedades inflamatorias: miocarditis. Muchos estudios han demostrado que el enfoque de multimarcadores mejora la estratificacio ´n del riesgo10. La proteı ´na C reactiva medida con ensayos de alta sensibilidad es el marcador de inflamacio ´n ma ´s ampliamente relacionado con la aparicio ´n de episodios adversos. Marcadores de funcio ´n renal: Una funcio ´n renal dan ˜ada es un fuerte predictor independiente de mortalidad a largo plazo en paciente con SCA. Copia para uso personal. Hoy en dı ´a. una hipoquinesia transitoria localizada y una aquinesia de la pared del ventrı ´culo izquierdo pueden detectarse durante la isquemia.Documento descargado de http://www. Nuevos biomarcadores: Se han estudiado varios biomarcadores de nueva aparicio ´n. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. so ´lo la proteı ´na C reactiva medida con ensayos de alta sensibilidad esta ´ disponible en la rutina ba ´sica para detectar la actividad inflamatoria subyacente causante de la mortalidad a largo plazo. Marcadores de actividad inflamatoria: Son numerosos los que se han propugnado. pero no son u ´tiles para el prono ´stico en fase aguda. mieloperoxidasa). como urgencias. aunque no esta ´n disponibles todavı ´a en todos los laboratorios. Sirve para el diagno ´stico tanto de circunstancias subyacentes o incluso precipitantes del SCASEST. Los niveles de Tn alcanzan su pico precozmente y pueden persistir elevados durante 2 semanas. la ecocardiografı ´a deberı ´a formar parte del equipamiento habitual de las unidades de Medicina Intensiva. Para demostrar o excluir dan ˜o mioca ´rdico hay que repetir determinaciones a las 6–12 h tras la admisio ´n y tras cualquier episodio de dolor tora ´cico (clase: I/NE: A) (guı ´as europeas). Es prono ´stico. Crisis hipertensiva Taquiarritmias/bradiarritmias TEP. Una sola determinacio ´n negativa de las Tn a la llegada del paciente al hospital no es suficiente para descartar posible elevacio ´n posterior. Estos test y determinaciones se pueden llevar a cabo en la cabecera del enfermo o en localizaciones de estrecho contacto con el paciente. Se considera que la cistatina C es un marcador. Son un marcador ma ´s de mal prono ´stico en el curso del SCASEST.

Los pacientes con SCASEST representan una poblacio ´n heteroge ´nea. Estratificar el riesgo en los pacientes con SCA esta ´ totalmente justificado para12: 1. el tratamiento percuta ´neo de algunas lesiones. . Con ello es posible seguir la eficacia de los protocolos de tratamiento y comparar resultados entre diferentes grupos. La tomografı ´a y la resonancia son exploraciones no invasivas prometedoras para un futuro.Documento descargado de http://www. Es de gran utilidad en la investigacio ´n clı ´nica:  para disen ˜ar ensayos clı ´nicos. creatinina. como la hemorragia grave. Estratificacio ´n del riesgo Estratificar el riesgo significa disponer a los pacientes en grupos en los que existe una misma probabilidad de que ocurra un episodio. aunque no debe ser un modelo esta ´tico. Riesgo de muerte y reinfarto La evaluacio ´n del riesgo de muerte o muerte y reinfarto en los pacientes con SCA facilita la clasificacio ´n y el tratamiento de los pacientes.  como herramienta de ana ´lisis e interpretacio ´n de   resultados con la posibilidad de detectar la infrautilizacio ´n de algunos tratamientos. sino que debe evaluarse en cualquier momento del proceso asistencial ante la presencia de cambios en la situacio ´n de los pacientes7. Cada paciente es u ´nico y esta ´ sujeto a mu ´ltiples influencias no medidas o a incertidumbres de la pra ´ctica clı ´nica14. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.elsevier. pueden presentarse con sı ´ntomas tı ´picos de SCASEST. Es necesaria para la toma de decisiones y debe realizarse en las primeras horas tras la presentacio ´n del cuadro. el haber homogeneizado a los pacientes permite el ana ´lisis de la mortalidad y otras complicaciones. presio ´n arterial [PA]. ARTICLE IN PRESS 26 Tabla 2 Cardı ´aca Miocarditis Pericarditis Miopericarditis Miocardiopatı ´as Valvulopatı ´as Apical ballooning E.  conocer en el paciente ya diagnosticado de SCA sus caracterı ´sticas y los factores que influyan o puedan influir en su prono ´stico. aunque en el momento actual no permiten tomar decisiones. Civeira Murillo et al Situaciones clı ´nicas que pueden simular un sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST Pulmonar TEP Infarto pulmonar Neumonı ´a Neumoto ´rax Pleuritis Gastrointestinal Espasmo esofa ´gico Esofagitis Ulcus Pancreatitis Colecistitis Vascular Aneurisma ao ´rtico Diseccio ´n ao ´rtica Coartacio ´n de la aorta Enfermedades cerebrovasculares Trauma Discopatı ´a cervical Fracturas costales Trauma muscular Inflamacio ´n muscular Costocondritis Hematolo ´gico Anemia falciforme TEP: tromboembolia pulmonar. y para evaluar los resultados entre diferentes grupos de trabajo. para comparar efectos de intervenciones en diferentes ensayos. Diagno ´stico diferencial Hay muchas condiciones cardı ´acas y no cardı ´acas que pueden simular un SCASEST. Las recomendaciones para la estratificacio ´n del riesgo de las guı ´as europeas y americanas quedan resumidas en la tabla 3. exclusivo del momento de presentacio ´n. elevar biomarcadores cardı ´acos y hacer cambios ele ´ctricos en el ECG (tabla 2). Escala GRACE15 Ofrece las siguientes ventajas:  abarca el espectro completo de pacientes con SCA.  e identificar el lugar donde mejor ubicarlo e indicar el tratamiento que mejor vaya a contribuir a su buen prono ´stico. Facilitar la toma inicial de decisiones.es el 11/01/2010.  esta ´ basado en un registro de una poblacio ´n de pacientes con un sesgo de seleccio ´n menor que el de los otros ´ndices. En este punto se trata de lo siguiente:  conocer que el dolor es coronario y no de otro origen. Me ´todos de estratificacio ´n 1. que puede permitir. Necesitamos estratificar al paciente precozmente para individualizar su tratamiento. con riesgo de muerte y episodios cardı ´acos recurrentes y variados. ı  incorpora nuevas variables que dan informacio ´n predictiva considerable referida a la situacio ´n fisiolo ´gica de los pacientes (clasificacio ´n de Killip. etc. 2. Las puntuaciones resultantes de las diferentes escalas de riesgo dan informacio ´n sobre la posibilidad de complicaciones. sea del tipo que sea7. Copia para uso personal. Posteriormente. paro cardı ´aco previo. frecuencia cardı ´aca [FC]. Imagen de la anatomı ´a del ´ arbol coronario El diagno ´stico por la imagen del a ´rbol coronario es lo que da una informacio ´n u ´nica de la presencia y la gravedad de las lesiones coronarias. El esta ´ndar de oro es la angiografı ´a coronaria invasiva convencional. adema ´s. 3. Estos episodios pueden ser prono ´sticos (muerte o infarto de miocardio) o de complicacio ´n. y valorar las consecuencias econo ´micas de estas decisiones13. por lo que es preciso utilizar un instrumento predictivo que sea de utilidad en todos los pacientes con SCA.).

PA: presio ´n arterial. Tn: troponina. ECG: electrocardiograma. diabetes. La escala de puntuacio ´n GRACE puede obtenerse del sitio www. V7-V9. PA. debe medirse en todos los pacientes que presentan molestias tora ´cicas indicativas de SCA (clase: I/NE: B).elsevier. pero su simplicidad lo hace u ´til y ampliamente aceptado. cistatina C. con ECG normal y Tn negativa. forma co ´moda y sencilla. Debe hacerse una ra ´pida determinacio ´n de probabilidad de ECG. El ECG debe repetirse en caso de recurrencia de los sı ´ntomas a las 6 y a las 24 h y antes del alta hospitalaria (clase: I/NE: C) 2. FC: frecuencia cardı ´aca. IAM: infarto agudo de miocardio. TnI: troponinaI.outcomes. PCR: proteı ´na C reactiva. Los biomarcadores cardı ´acos deben medirse en todos los pacientes que presentan molestias tora ´cicas indicativas de SCA (clase: I/NE: B). 4. cuyos resultados deben considerarse en el tratamiento del paciente (clase: I/NE: C) 3. 1. se recomienda una prueba de estre ´s no invasiva para la valoracio ´n de isquemia inducible antes del alta (clase: I/NE: A) Se considerara ´n los siguientes predictores de muerte o infarto del miocardio a largo plazo en la estratificacio ´n del riesgo (clase: I/NE: B): Indicadores clı ´nicos: edad.es el 11/01/2010. NE: nivel de evidencia. biomarcadores y clasificacio ´n de riesgo (clase: I/NE: B) riesgo de obstruccio ´n coronaria en todo paciente con dolor tora ´cico u otro sı ´ntoma indicativo de un SCA (clase: I/NE: C) Se realizara ´ un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min despue ´s del primer contacto me ´dico y que interpretara ´ inmediatamente un me ´dico experto (clase: I/NE: C) Se deben realizar V3R y V4R.Documento descargado de http://www. SCA: sı ´ndrome coronario agudo. tasa de filtracio ´n glomerular. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST Tabla 3 Diagno ´stico y evaluacio ´n del riesgo en el sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST Guı ´as AHA 27 Guı ´as europeas Se basara ´ en la combinacio ´n de la historia clı ´nica. sı ´ntomas. si esta ´ disponible. BNP: Pe ´ptido Natriure ´tico B. FE: fraccio ´n de eyeccio ´n. TIMI risk score16 Es menos preciso para predecir episodios. FC. A los pacientes que presenten otras molestias tora ´cicas o sı ´ntomas de isquemia se les deberı ´a realizar una ra ´pida estratificacio ´n del riesgo para episodios cardiovasculares (muerte o re-IAM) que se centra en la historia. Copia para uso personal. Ofrece informacio ´n relativa a la mortalidad hospitalaria al ingreso de los pacientes y tambie ´n a los 6 meses tras el alta hospitalaria (tabla 4). no de toma de decisiones. El resultado debe estar disponible en 60 min (clase: II/NE: C) Debera ´ repetirse despue ´s de las 6 y las 12 h si el resultado de la primera es negativo (clase: I/NE: A) Se deben implementar las clasificaciones de riesgo establecidas (como la clasificacio ´n GRACE)para la evaluacio ´n inicial y posterior del riesgo (clase: I/NE: B) En pacientes sin recurrencia de dolor. Los pacientes con biomarcadores cardı ´acos dentro de las 6 h de la aparicio ´n de sı ´ntomas indicativos de AEC deben tener biomarcadores nuevamente medidos en el plazo de 8 a 12 h despue ´s de la aparicio ´n de los sı ´ntomas  ofrece mayor seguridad discriminativa a corto plazo y  posee el mayor valor predictivo a largo plazo. AHA: American Heart Association ‘Sociedad Americana del Corazo ´n’. hallazgos fı ´sicos y del ECG y biomarcadores de dan ˜o cardı ´aco. ClCr: aclaramiento de creatinina. ClCr. La Tn cardı ´aca. El principal inconveniente es que es una estratificacio ´n prono ´stica. incluyendo sı ´ntomas de angina. Valora aspectos clı ´nicos y factores de riesgos y permite una . Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min de la llegada (clase: I/NE: B). Si el ECG inicial no es diagno ´stico. TCI: tronco de la coronaria izquierda. el paciente permanece sintoma ´tico y hay una alta sospecha clı ´nica. lesio ´n del TCI o enfermedad de 3 vasos Resultados de la clasificacio ´n de riesgo AEC: arterioesclerosis coronaria. GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events. NT-ProBNP: fraccio ´n aminoterminal del pe ´ptido natriure ´tico tipo B. y todas las variables del GRACE son ‘‘objetivas’’ y existe una interaccio ´n estadı ´sticamente significativa entre el beneficio producido por la realizacio ´n de revascularizacio ´n mioca ´rdica en la fase hospitalaria inicial y el nivel de riesgo evaluado por este me ´todo.org/grace para facilitar su instalacio ´n en cualquier ordenador y realizar la medicio ´n de e ´ste de una 2. BNP/NT-proBNP y PCR ultrasensible Hallazgos de imagen: FE baja. infarto del miocardio o enfermedad coronaria previos Marcadores del ECG: depresio ´n del segmento ST Marcadores de laboratorio: Tn. TnT: troponina T. clasificacio ´n de Killip. se realizara ´n ECG seriados (clase: I/NE: B) Se debe hacer determinacio ´n ra ´pida de Tn (cTnT o cTnI).

1. adema ´s. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. prolongada y en reposo) Toma de AAS en los u ´ltimos 7 dı ´as Elevacio ´n de los marcadores cardı ´acos (CK-MB y Tn) 1 1       Edad superior a 70 an ˜os Sexo masculino Diabetes Infarto previo ECG: descenso del segmento ST Biomarcadores: Tn. cuando esta ´ presente. TIMI: thrombolysis in myocardial Infarction. ECG y de marcadores de isquemia (tabla 7). El riesgo aumenta si la puntuacio ´n es mayor de 4 (tabla 5).4 Bloqueo AV de alto grado 3. pero contribuye a estratificar. suma un punto. menos seleccionada que la proveniente de ensayos clı ´nicos19.2.2 Descenso generalizado del segmento ST con elevacio ´n de ST en AVR (indicativa de lesio ´n en el tronco) 3. ECG: electrocardiograma. y evitar clasificaciones ma ´s complejas que dificultan la toma de decisiones y no han demostrado mayor grado de discriminacio ´n positiva.5 Fibrilacio ´n ventricular primaria 4. Se contemplan varios factores. se identifican en la tabla 6. Civeira Murillo et al Nivel de riesgo Bajo Intermedio Alto Nivel de riesgo Mortalidad hospitalaria. Escala de riesgo ‘‘TIMI ampliado’’ Esta escala engloba los diferentes aspectos de cada una de las escalas descritas: clı ´nicos. que es suficiente con definir si el paciente es o no es de riesgo. Tn elevadas AV: aurı ´culoventricular. FRISC score Ha demostrado ser u ´til para identificar pacientes que se beneficiarı ´an a largo plazo de un tratamiento invasivo temprano17. Eleccio ´n de una escala de riesgo Se deben usar criterios de seleccio ´n que sean u ´tiles en la poblacio ´n general. Tn: troponina. PURSUIT risk score Permite separar la estratificacio ´n de riesgo de pacientes con AI y SCA con elevacio ´n del segmento ST. FRISC: fast revascularisation in instability in coronary disease. Clasificacio ´n de Killip al ingreso Z2 2. cada uno. ECG: electrocardiograma. Se excluye a pacientes con insuficiencia renal18. 3. % o1 1–3 43 Mortalidad a los 6 meses tras el alta hospitalaria. 5. referir que algunos autores sen ˜alan la monitorizacio ´n continua del segmento ST y el ClCr como los ma ´s sencillos y los mejores predictores de riesgo de muerte o reinfarto en los pacientes con SCA1. Tn: troponina. CK-MB: fraccio ´n MB de la creatincinasa.3 Elevacio ´n transitoria del segmento ST 3.Documento descargado de http://www. HTA: hipertensio ´n arterial. . Diabetes 5. si son ma ´s de 2.elsevier. 1 Tabla 7 TIMI risk score ampliado 1 1 1 1 AAS: a ´cido acetilsalicı ´lico. puntuacio ´n para homogeneizar pacientes. Consideramos. interleucina 6 o PCR elevados ECG: electrocardiograma. Puntuacio ´n de TIMI 44 3. Tn: troponina. definido por: 3. Tiene poco valor en las decisiones agudas.es el 11/01/2010. Los factores que han demostrado ser u ´tiles en la prediccio ´n. Ası ´. 4. Copia para uso personal. Finalmente.1 Descenso del segmento ST42 mm en 2 derivaciones 3. % o3 3–8 48 Bajo Intermedio Alto Tabla 5 TIMI risk score Puntos Tabla 6 FRISC score Edad Z65 an ˜os Z3 factores de riesgo de cardiopatı ´a isque ´mica  Historia familiar  HTA  Diabetes mellitus  Hipercolesterolemia  Ha ´bito taba ´quico Estenosis coronaria conocida (infarto de miocardio previo.5 Angina grave (Z2 episodios en 24 h. ARTICLE IN PRESS 28 Tabla 4 Score de riesgo GRACE Score GRACE r108 109–140 4140 Score GRACE r88 89–118 4118 E. consideramos que son ‘‘pacientes de riesgo’’ y deben ingresar en la UCI los diagnosticados de SCA y que presenten alguna de las caracterı ´sticas de la escala de riesgo ‘‘TIMI ampliado’’. Patro ´n del ECG de alto riesgo. intervencionismo coronario o cirugı ´a previa o lesiones coronarias conocidas de 450%) ECG: desviacio ´n del segmento ST40.

fundamentalmente de los fa ´rmacos antitrombo ´ticos (tabla 9).es el 11/01/2010.5%. 25 mg/dı ´a ClCr: aclaramiento de creatinina. 4. Tratamiento La estrategia terape ´utica consiste en disminuir la isquemia.elsevier. se puede producir mayor afinidad de la hemoglobina por el O2 debido a falta del 2. contraindicado o ajustar dosis Fondaparinux Contraindicado si ClCro30 ml/min. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.Documento descargado de http://www. y si se transfunde. No preciso reducir dosis del bolo Tirofiban Reducir dosis segu ´n funcio ´n renal.2. Predictores de riesgo de hemorragia La disfuncio ´n renal tiene un papel destacado. No hay ajuste de dosis especificado Atenolol Si ClCr entre 15 y 35 ml/min. Las consecuencias de las complicaciones hemorra ´gicas son varias: 1. 3. reducir a 0.64). Si ClCro30 ml/ min. el importante papel que cobra en la valoracio ´n del paciente con SCASEST la estratificacio ´n tanto del riesgo de episodios relacionados con la isquemia como del riesgo de hemorragia. No exceder 5 mg/dı ´a Captopril Si ClCr es de 10–50 ml/min. Asimismo. se incrementa el riesgo embo ´lico. Si hay hemodia ´lisis. Segu GRACE20. Se han utilizado diversas definiciones para la graduacio ´n de las complicaciones hemorra ´gicas y para ajustar las actuaciones por seguir. Si ClCr o10 ml/min. la realizacio ´n de procedimientos Tabla 8 Escala de hemorragia TIMI Caracterı ´sticas Tabla 9 Recomendaciones para la utilizacio ´n de diversos fa ´rmacos en caso de insuficiencia renal cro ´nica Fa ´rmaco Recomendaciones Simvastatina Baja eliminacio ´n renal. de forma resumida. IR: insuficiencia renal. Reducir al 50% de la dosis si ClCro30 ml/min Eptifibatide Ajustar la dosis a la funcio ´n renal dada la eliminacio ´n renal del fa ´rmaco. No se recomienda la interrupcio ´n de los tratamientos activos en caso de hemorragia menor. ası ´ como la recomendacio ´n de una monitorizacio ´n de la funcio ´n renal para la adecuada seleccio ´n y ajuste de las dosis de diferentes fa ´rmacos antitrombo ´ticos. el bajo peso corporal. Copia para uso personal. Las recientemente publicadas ‘‘Guidelines for the management of non-ST segment elevation acute coronary syndromes’’ de la ESC1 destacan. Cr: creatinina. Se ha observado un incremento de la hemorragia con niveles de ClCr por debajo de 60 ml/min. Cuidado con dosis 410 mg Ramipril Adaptar la dosis si ClCr o30 ml/min. Contraindicado si ClCro30 ml/min Abciximab Precauciones si hay disfuncio ´n renal. de 5 veces el riesgo de infarto y de 3 veces el riesgo de ACV a los 30 dı ´as1. 50 mg/dı ´a Si ClCro15 ml/min. al suspender el tratamiento antitrombo ´tico y anticoagulante. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST 29 Riesgo de hemorragia Las complicaciones hemorra ´gicas son las ma ´s frecuentes de los episodios referidos en el tratamiento de los pacientes ´n el anteriormente referido registro con SCASEST1. con el fin de seleccionar la mejor estrategia en ambos sentidos. salvo que sea persistente. la pe ´rdida sanguı ´nea provoca disminucio ´n del aporte de O2 y aumenta su demanda por incremento de la FC y puede conducir a isquemia. el sexo femenino. en los pacientes con SCA se produce un 3. La hemorragia mayor se asocia a un incremento de 4 veces el riesgo de muerte. debe hacerse un estricto ajuste a la funcio ´n renal. Dado el gran nu ´mero de fa ´rmacos que en la actualidad se utilizan en los pacientes con SCA.3-difosfoglicerato y vasoconstriccio ´n por falta de o ´xido nı ´trico (NO). 2.25 mg/ kg/h. valorada como la desaparicio ´n de los sı ´ntomas. A continuacio ´n presentamos las definiciones de la escala de hemorragia TIMI (tabla 8). . el 75% de la dosis normal.5% de episodios hemorra ´gicos mayores. La hemorragia mayor se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad hospitalaria (OR: 1. reducir infusio ´n a 1. Existe un riesgo de episodios trombo ´ticos agudos tras la interrupcio ´n de antitrombo ´ticos y antiagregantes. Aunque es el anticoagulante de eleccio ´n en caso de IR grave en lugar de heparinas Bivalirudina Si ClCro30 ml/min. En caso de IR grave (ClCr o30 ml/min). la hemorragia ocasiona activacio ´n plaquetaria y tendencia a la trombosis. son determinantes del riesgo de hemorragia la edad avanzada.0 mg/ kg/h. que en los pacientes con mayor deterioro de la funcio ´n renal (ClCr inferior a 30 ml/ min) puede llegar hasta a un 9.2. Tipo de hemorragia Mayor Menor Mı ´nimo Hemorragia intracraneal o hemorragia clı ´nicamente manifiesta (incluido por pruebas de imagen) con descenso de hemoglobina Z5 g/dl Hemorragia clı ´nicamente manifiesta (incluido por pruebas de imagen) con descenso de hemoglobina de 3 a o5 g/dl Hemorragia clı ´nicamente manifiesta (incluido por pruebas de imagen) con descenso de hemoglobina o3 g/dl invasivos y los niveles basales bajos de hemoglobina (factor independiente asociado a complicaciones hemorra ´gicas). el 50% de la dosis normal Losarta ´n Se recomienda monitorizar equilibrio electrolı ´tico y niveles se ´ricos de Cr Clopidogrel No hay informacio ´n en IR Enoxaparina Ajustar dosis a funcio ´n renal.

Tratamiento de las complicaciones. E. nos basamos en la presuncio ´n de que los resultados de los grandes ensayos clı ´nicos son superponibles a los pacientes en la pra ´ctica . decidira ´ individualizando segu ´n las caracterı ´sticas en cada caso y la preferencia del paciente una vez bien informado. quien apoyado en la evidencia cientı ´fica. de forma precoz y siguiendo los mismos criterios diagno ´sticos y terape ´uticos. Disponemos de 2 estrategias terape ´uticas: una con fa ´rmacos y otra intervencionista. tras su diagno ´stico. 3. La aportacio ´n de la SEMICYUC es la protocolizacio ´n a todos y a cada uno de los distintos niveles asistenciales. dirigida fundamentalmente a eliminar el dolor. por otro lado. y realizar la apertura de la arteria lo antes posible. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ICP: intervencio ´n coronaria percuta ´nea. es un componente principal para el tratamiento no so ´lo de la fase aguda. La estrategia farmacolo ´gica tiene varios pilares: 1.        FEVI: fraccio ´n de eyeccio ´n del ventrı ´culo izquierdo. con una estrecha coordinacio ´n entre todos los niveles asistenciales plasmada en la utilizacio ´n de los mismos protocolos. El tratamiento debe iniciarse desde el primer contacto con el sistema sanitario. 4. Por un lado. nueva. combatiremos el trombo que obstruye parcialmente la arteria. y que la libera del componente obstructivo trombo ´tico.elsevier. Copia para uso personal.2 es la recomendacio ´n de que el protocolo sea comu ´n para todos los niveles asistenciales con las caracterı ´sticas especı ´ficas de cada uno de ellos. sino para estabilizar la fase cro ´nica de la enfermedad. abrir la arteria y evitar su nueva obstruccio ´n. Son objetivos clı ´nicos y fisiopatolo ´gicos. Ambas han demostrado eficacia y son complementarias. Tn: troponina. independientemente del nivel asistencial en el que el enfermo sea visto por primera vez. 2. en donde puede existir una rotura de placa. es establecer el riesgo y decidir do ´nde se ubicara ´ y que ´ tipo de tratamiento recibira ´ en cada caso21. TV: taquicardia ventricular. formado tanto de plaquetas como de trombina. Este objetivo se puede conseguir con intervencio ´n coronaria percuta ´nea o cirugı ´a (by-pass aortocoronario). debe iniciarse la terape ´utica de forma precoz por parte del primer me ´dico que atienda al paciente. evitar la formacio ´n de nuevo trombo y prevenir el crecimiento o la progresio ´n y. en los que se debera ´n instituir las diferentes estrategias de tratamiento. Para esto. El tratamiento anti- trombo ´tico. dirigido a permeabilizar la arteria coronaria. ası ´ como disminuir las necesidades de O2 del miocardio. el infarto del miocardio.es el 11/01/2010. Antiisque ´mica. El objetivo clı ´nico del tratamiento en el SCASEST consiste en disminuir la isquemia. salvo raras excepciones. prevenir la formacio ´n de trombina. La decisio ´n de una u otra opcio ´n es del me ´dico responsable. IC: insuficiencia cardı ´aca. incluso disolver el ya formado. Antitrombo ´tico. A la hora de recomendar las distintas modalidades de tratamiento. La estrategia intervencionista23–28. exige un tratamiento con un doble objetivo. En nuestra filosofı ´a. El objetivo es. la reiteracio ´n de los dolores isque ´micos. Civeira Murillo et al Tabla 10 Estrategia invasiva versus estrategia conservadora (Sociedad Americana del Corazo ´n) Estrategia invasiva Estrategia conservadora Objetivo El objetivo terape ´utico es el mismo. y evitar o al menos disminuir lo ma ´s posible:  Angina recurrente o isquemia de reposo o de baja actividad a pesar del tratamiento me ´dico Elevacio ´n de biomarcadores (Tn) Nuevas o presumiblemente nueva depresio ´n del segmento ST Signos o sı ´ntomas de IC o regurgitacio ´n mitral. Tratamiento precoz de los factores de riesgo implicados en cada caso. evitar la agregacio ´n plaquetaria y ‘‘anticoagular’’ el trombo ya formado.Documento descargado de http://www. tiene como objetivo u ´nico el tratamiento de la lesio ´n aterosclero ´tica coronaria. trataremos la lesio ´n aterosclero ´tica subyacente y realizaremos el tratamiento antiisque ´mico indicado en cada caso. en cambio. Este trombo.22 (tabla 10). o empeoramiento de la existente Hallazgos de alto riesgo en test no invasivos Inestabilidad hemodina ´mica TV sostenida ICP en los u ´ltimos 6 meses By-pass previo Alto riesgo medido por TIMI y GRACE FEVIo40%  Paciente de bajo riesgo medido por TIMI y GRACE  Preferencia del paciente o me ´dico en ausencia de signos de alto riesgo       la muerte. Una de las novedades de estas guı ´as1. Las guı ´as pretenden adecuar los resultados de los ensayos clı ´nicos a la pra ´ctica clı ´nica diaria.  El objetivo fisiopatolo ´gico es mejorar la perfusio ´n mioca ´rdica. y las complicaciones derivadas de la isquemia mioca ´rdica. por tanto. ARTICLE IN PRESS 30 Un paciente puede diagnosticarse de dolor tora ´cico isque ´mico en diferentes niveles asistenciales. Eleccio ´n del tratamiento La decisio ´n inicial en el enfermo con SCASEST.

por lo que se podrı ´a competir con el sistema que activa este antiagregante31. inmediatamente antes del cateterismo. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Para esto nos valemos de las te ´cnicas y de los fa ´rmacos disponibles actualmente. La vı ´a de administracio ´n es la oral mediante comprimidos y sin cubierta ente ´rica. por lo que su lugar en futuras recomendaciones esta ´ por confirmarse. Dosis mayores esta ´n siendo investigadas. pero su eficacia clı ´nica no esta ´ todavı ´a suficientemente definida. y definimos co ´mo utilizarlos en los diferentes niveles asistenciales. Su efectividad es mayor cuanto mayor sea el componente de trombo.elsevier. que como clopidogrel impide la agregacio ´n plaquetaria inducida por ADN. 2009. No existen niveles de recomendacio ´n para la utilizacio ´n de inhibidores IIb/IIIa sin clopidogrel. El diagno ´stico del proceso trombo ´tico intracoronario es el primer eslabo ´n para determinar el tipo de tratamiento y valorar despue ´s su efectividad. . Parece que puede ser una opcio ´n para el tratamiento asociado a la angioplastia coronaria. con o sin inhibidores IIb/ IIIa. sobre todo en casos de na ´useas o vo ´mitos.  Clopidogrel Debe administrarse. Las evidencias disponibles actualmente. y sera ´ ineficaz si el componente trombo ´tico es mı ´nimo o inexistente. En uno de ellos34 se evidencio ´ que el clopidogrel con lansoprazol disminuı ´a su actividad biolo ´gica. aunque nunca se ha validado en estudios clı ´nicos1.2.). independientemente de que el tratamiento posterior elegido sea invasivo o no (clase: I/NE: A).es el 11/01/2010. debe iniciarse tratamiento con clopidogrel o inhibidores IIb/IIa. aneurisma de la aorta. el estudio TRITON–TIMI 3830 concluye que este nuevo antiagregante induce la antiagregacio ´n plaquetaria de forma ma ´s precoz y consistente y con mayores niveles de antiagregacio ´n. El clopidogrel precisa para activarse en su funcio ´n del sistema del citocromo P450 (2C19). una dosis de 300 mg (clase: I/NE: A)1 (clase: I/NE: B)2. la dosis recomendada es de 300 mg. de vida media corta (tirofiban o eptifibatide) asociados hasta 12 h antes de la cirugı ´a. El aumento de la hemorragia evidenciada en los actuales estudios hace que disminuyan los beneficios. En ambas estrategias debe iniciarse lo antes posible (clase: I/NE: A)1. pero cuando el dolor esta ´ provocado por una causa diferente a la trombo ´tica. sin que en este momento haya un consenso sobre su utilidad (clase: I/ NE: A). por ejemplo en la estenosis ao ´rtica. Si se decide tratamiento invasivo. aunque no concluyentes del todo. au ´n no disponible en nuestro paı ´s. Parece indicado an ˜adir clopidogrel a la aspirina a todos los pacientes de riesgo. 2009.  Prasugrel Es una nueva tienopiridina. sı ´ permiten deducir un efecto causal entre la asociacio ´n del clopidogrel y los IBP.v. Se esta ´n estudiando dosis ma ´s altas. la principal cuestio ´n en el diagno ´stico es valorar si un trombo es el causante del dolor isque ´mico y no otra circunstancia. E filosofı ´a con la que redactamos estas guı ´as de la SEMICYUC para tratamiento del paciente coronario agudo grave o ‘‘de riesgo’’. puede darse una dosis de 600 mg (clase: IIa/NE: B)2 para conseguir niveles ma ´s precoces de antiagregacio ´n29. En pacientes que la tomaban previamente no es necesario incrementar la dosis ni dar una dosis suplementaria. Por esto. En el an ˜o 2009 se publicaron 2 estudios que parecen documentar la inhibicio ´n del efecto antiagregante del clopidogrel en pacientes que reciben IBP35. Cuando la estrategia elegida es la intervencionista. Esto significa que la primera pregunta es estamos realmente en presencia de un SCA? En ese caso el tratamiento antitrombo ´tico debe iniciarse inmediatamente.36. y si no llevan previamente tratamiento. en el momento de decidir un tipo de actitud terape ´utica.9:A101). Antiplaquetarios ?  Aspirina Debe administrarse a todos los pacientes que no tengan alergia y por parte del primer me ´dico que diagnostique un SCASEST (clase: I/NE: A)1. En este caso no hay otro tratamiento antiagregante sustitutivo que haya demostrado eficacia.9:A98 y REMI. la efectividad de este tratamiento es mı ´nima. y puede darse tragada o chupada o masticada. Copia para uso personal. Dentro de los fa ´rmacos antitrombo ´ticos contamos con antiplaquetarios y anticoagulantes: 1.. a todos los pacientes diagnosticados de SCA con seguridad y que tengan intolerancia conocida. en caso de vo ´mitos puede administrarse una dosis intravenosa (i. La recomendacio ´n de expertos es que puede utilizarse heparina de bajo peso molecular (HBPM).Documento descargado de http://www. En la revista electro ´nica REMI hay una excelente revisio ´n y un ana ´lisis de Latour (REMI. Los IBP se metabolizan a trave ´s del 2C19. en vez de aspirina. Recientes estudios32–34 han mostrado lo que parece ser una disminucio ´n de la actividad del clopidogrel. puede darse so ´lo o asociado a inhibidores IIb/IIIa (clase: IIa/NE: B). etc. sobre todo en pacientes habitualmente excluidos de los grandes ensayos y que suponen un elevado porcentaje de la clı ´nica diaria.2. La dosis recomendada es de 162 a 325 mg en pacientes no tomadores previamente. 31 Tratamiento farmacolo ´gico Antitrombo ´ticos Van dirigidos a disminuir el componente trombo ´tico para mantener la arteria lo ma ´s abierta posible. En los u ´ltimos an ˜os se han ido aportando datos del clopidogrel relacionados con la inhibicio ´n de su efecto antiagregante por los inhibidores de la bomba de protones (IBP). El clopidogrel debe suspenderse 5 dı ´as antes de cirugı ´a (clase: IIa/NE: C)1. Debemos intentar la individualizacio ´n en un paciente concreto. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST diaria. y no resultaba ası ´ con prasugrel. Alternativamente. sin olvidar lo que universalmente esta ´ demostrado ´sta es la con evidencias clı ´nicas para colectivos amplios. Recientemente publicado. Esta asuncio ´n que es mayoritariamente verdad tiene algunos matices.32. En pacientes en los que se va a realizar un tratamiento intervencionista muy precoz.

Existe una gran variabilidad en la eleccio ´n de estos fa ´rmacos. La utilizacio ´n de un inhibidor de la ´til en pacientes con SCA a glucoproteı ´na (GP) IIb/IIIa40 es u los que se les va a realizar angioplastia (clase: I/NE: A).es el 11/01/2010. Un metaana ´lisis reciente que incluye los grandes estudios con inhibidores de la GP IIb/IIIa concluye que la mortalidad y el infarto se reducen independientemente de la edad49. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Si el tratamiento farmacolo ´gico no incluye inicialmente inhibidores IIb/IIIa y el paciente cursa con dolor recurrente. que sin cuadro clı ´nico acompan ˜ante pueden dificultar el diagno ´stico de SCASEST. el fa ´rmaco de eleccio ´n es tirofiban o eptifibatide (clase: I/ NE: B).  Insuficiencia renal: el nivel de insuficiencia renal se ha relacionado exponencialmente con el riesgo cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa. con insuficiencia renal y anemia previa. pero pueden asociarse a los enfermos de alto riesgo.Documento descargado de http://www. pueden emplearse siempre como tratamiento asociado a aspirina y a clopidogrel. deberı ´a iniciarse tratamiento con tirofiban o eptifibatide antes de la realizacio ´n del cateterismo (clase: IIa/NE: C). por lo que es difı ´cil disen ˜ar una estrategia a la medida. sin inhibidores IIb/ IIIa durante el cateterismo (clase: IIa/NE: B)1.48.50. puede utilizarse como fa ´rmaco u ´nico. Las mayores reducciones aparecen en ancianos.73 m2. tanto con heparina Na como con enoxaparina. Copia para uso personal. las cifras elevadas aumentan la mortalidad a largo plazo hasta un 20%49. En estos enfermos la evidencia del beneficio de los inhibidores IIb/IIa es menor43. El prono ´stico se ha podido relacionar con el nivel de Tn. adema ´s de los casos en los que se ha conseguido un estricto control de la glucemia49. Estos enfermos deben recibir la medicacio ´n habitual adema ´s de tratamiento invasivo cuando sea posible. En los grandes ensayos clı ´nicos se han excluido a los enfermos con insuficiencia renal avanzada. Si el tratamiento del paciente se ha decidido como farmacolo ´gico. La estrategia invasiva parece que es la que obtiene mejores resultados asociada a inhibidores de la GP IIb/IIIa (TACTICS–TIMI 18). Debe considerarse el riesgo de hemorragia antes de elegir uno u otro fa ´rmaco anticoagulante. independientemente de que exista angina. Tambie ´n la heparina no fraccionada (HNF) se asocia a un aumento de hemorragia. Estos enfermos pueden tener elevaciones de Tn. La anemia y la hemorragia incrementan el riesgo de muerte (clase: I/NE: B). 2. se considera nivel de referencia filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/ 1. se continu ´a con la perfusio ´n de heparina hasta 4 h antes de la  Inhibidores IIb/IIIa37–39 Si la estrategia elegida es la intervencionista. Posiblemente en este momento la superioridad de abciximab es controvertida y el tratamiento y el precio de tirofiban y eptifibatide los hacen de eleccio ´n en muchos centros42. Consideraciones especiales en grupos de riesgo  Ancianos: con los inhibidores de la GP IIb/IIIa. Especialmente deben considerarse de riesgo pacientes ancianos. Civeira Murillo et al La cifra de glucemia en los enfermos con diabetes tipo 2 es un factor prono ´stico. teniendo en cuenta las contraindicaciones y la dosificacio ´n de los fa ´rmacos. En los registros parece que esta ´n insuficientemente tratados. y deben utilizarse contrastes radiolo ´gicos isoosmolares. Si el cateterismo va a realizarse de forma no inmediata o se decide inicialmente la estrategia farmacolo ´gica. pero tambie ´n el mayor nu ´mero de hemorragias49. Un ClCr inferior a 30 ml/min contraindica la utilizacio ´n de los fa ´rmacos de eliminacio ´n renal (contraste radiolo ´gico. Si se utiliza bivalirudina como tratamiento anticoagulante. fondaparina y globalmente inhibidores de la GP IIb/IIIa).elsevier.  Sexo: el efecto de los inhibidores de la GP IIb/IIIa en las mujeres no es distinto al de los varones. hasta conocer el resultado de e ´ste. Puede utilizarse cualquier medicacio ´n y cualquier procedimiento invasivo si el enfermo se monitoriza cuidadosamente. Este triple tratamiento antiagregante se ha mostrado como beneficioso en mu ´ltiples estudios44–47 (clase: IIB/NE: B). aunque con interferencia positiva del sexo en los resultados. Tras el cateterismo: si el paciente debe operarse. bivalirudina. Anticoagulantes Todos los pacientes diagnosticados de SCA deben estar anticoagulados. La dificultad en la indicacio ´n de antitrombo ´ticos en este grupo se basa en los pocos enfermos ancianos que se han incluido en los grandes estudios multice ´ntricos. Es recomendable que el tratamiento sea similar al de los varones. Esta ´ recomendada la anticoagulacio ´n. adema ´s de antiagregados (clase: I/NE: A). especialmente en el subgrupo de Tn elevadas49. se iniciara ´n antes del cateterismo. la reduccio ´n de muerte e IAM es independiente de la edad. El fa ´rmaco recomendado es abciximab si el cateterismo es inmediato y se supone de forma muy cierta (por ejemplo. anatomı ´a ya conocida) que va a realizarse intervencionismo coronario41. Si no hay intervencionismo planeado.  Diabetes mellitus: los enfermos con SCASEST tienen peor prono ´stico. Tanto bivalirudina como eptifibatide a dosis reducidas en insuficiencia renal no han aumentado la mortalidad por hemorragia. esta combinacio ´n es la que ma ´s ha demostrado disminuir la mortalidad en este grupo1. independientemente de la estrategia elegida (clase: I/NE: A)2. independientemente de la estrategia que se vaya a utilizar. al efecto especialmente eficaz de antitrombo ´ticos habituales (la HBPM). La utilizacio ´n de inhibidores de la GP IIb/IIIa ha reducido la mortalidad en estos enfermos durante el primer mes un 26%16. Si se elige la estrategia invasiva: esta ´ especialmente recomendada para el paciente al que se le va a realizar cateterismo. ARTICLE IN PRESS 32 E. sino a la enfermedad vascular asociada que desarrollan durante su vida49. y saber que el estado de alteracio ´n de la agregacio ´n plaquetaria basal puede hacer que la dosificacio ´n de los antitrombo ´ticos sea inadecuada.2. especialmente en los casos de Tn elevada por asociarse con mayor frecuencia a enfermedad coronaria. Esta situacio ´n especial de riesgo se debe al aumento de produccio ´n de factores proinflamatorios y a las enfermedades asociadas (el 50% de diabe ´ticos desarrolla insuficiencia renal). HBPM. el uso de abciximab no esta ´ indicado (clase: III). . atribuible no so ´lo a su enfermedad.  Heparina so ´dica (HNF) Puede utilizarse como anticoagulante en todos los pacientes. independientemente de la estrategia inicial utilizada.

se an ˜ade un bolo i. concretamente la enoxaparina. Si se va a llevar a cabo tratamiento intervencionista. En los pacientes en los que se ha elegido la estrategia farmacolo ´gica es preferible enoxaparina a heparina Na52 (clase: IIa/NE: B)1. No estarı ´a.v. esta ´ contraindicado su empleo.2.5–2 veces el control (50–70 s). se utilizara ´ como vasodilatador de las arterias colaterales y perife ´ricas. La indicacio ´n es en las primeras 48 h y previamente a la decisio ´n de realizar un tratamiento definitivo de la angina o de la IC (clase: I/NE: B). puede usarse en el momento de realizar la intervencio ´n. si esta medicacio ´n no se habı ´a prescrito inicialmente (clase: IIa/NE: B). en vez de IIb/IIIa.) cada 12 h. se debe administrar adema ´s un bolo de 50 a 100 U/kg de heparina so ´dica para evitar la trombosis del cate ´ter.c.51. Si tras el cateterismo el paciente debe intervenirse. Se recomienda sobre todo enoxaparina por ser la mejor estudiada en todos los pacientes con SCASEST (clase: I/NE: A)2. Las recomendaciones son: Segu ´n las guı ´as europeas1. indicada si la estrategia es farmacolo ´gica. se recomienda enoxaparina o fondaparina frente a heparina Na con una evidencia clase: IIa/NE: A. Disminuyen .4 mg/5 min hasta 3 dosis) (clase: I/NE: C). pero el NE es inferior a la heparina Na (clase: IIa/ NE: B). Previo a intervencionismo coronario como monoterapia2 (clase: I/NE: B). puede elegirse como tratamiento anticoagulante inicial48. Por vı ´a i.  Fondaparina Su inclusio ´n en estas guı ´as supone la principal novedad terape ´utica. En los que tengan especial riesgo de hemorragia es de eleccio ´n frente a los otros anticoagulantes. La duracio ´n del tratamiento es de 8 dı ´as como ma ´ximo. Copia para uso personal.  Betabloqueantes Su principal indicacio ´n es evitar el efecto perjudicial de las catecolaminas.Documento descargado de http://www. durante 8 dı ´as (clase: I/NE: A). Puede utilizarse como anticoagulante en vez de las heparinas1. Segu ´n las guı ´as americanas2.c.2.3 mg/kg.c. se suprime 24 h antes de la cirugı ´a. Si tras el cateterismo se indica angioplastia o stent. y so ´lo para aquellos pacientes que van a recibir intervencionismo precoz.6 y 1 U/ml. Los valores esta ´n comprendidos entre 0. el paciente hipertenso o el paciente con signos de insuficiencia cardı ´aca (IC) izquierda. y el riesgo de hemorragia esta ´ por encima de 1 U/ml. Si se realiza angioplastia o stent. Tiene su principal indicacio ´n en el paciente que se presenta con persistencia del dolor a pesar de nitritos sublinguales. y debe iniciarse con un bolo de 60–70 U/kg (no debe superar las 4. el antifactor X activado (antiXa). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. que es posible vayan concreta ´ndose ma ´s en este an ˜o. Todas las opciones son aceptables y pueden usarse a juicio de lo pactado en cada servicio. Enoxaparina: dosis de 1 mg/kg por vı ´a subcuta ´nea (s. pero establece que tienen adema ´s 33 preferencia los que tienen riesgo hemorra ´gico mayor2 (clase: I/NE: B). Las recomendaciones en las guı ´as europeas1 las situ ´an con una evidencia clase: I/NE: C.es el 11/01/2010. Antiisque ´mico  Nitratos: nitroglicerina Si hay dolor isque ´mico. Si se realiza angioplastia con o sin colocacio ´n de stent. En caso de ClCr inferior a 30 ml/min.75 mg/kg). La dosis es u ´nica (2. la fondaparina puede ser el anticoagulante de eleccio ´n en todos los pacientes. En las guı ´as europeas se recomienda para los pacientes en los que no existe riesgo de hemorragia. Se controla mediante tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) cada 4 h hasta conseguir el nivel de anticoagulacio ´n adecuado. se mantiene el nivel de anticoagulacio ´n 48 h (clase: I/NE: C).000–5. debe suspenderse 3 h antes de la cirugı ´a.  HBPM Puede utilizarse como anticoagulante en todos los pacientes. con arreglo a las evidencias cientı ´ficas. que se situ ´a entre 1. y para su tratamiento especı ´fico se utilizara ´ nitroglicerina sublingual (0.000 U) seguido de una perfusio ´n de 12–15 U/kg/h. independientemente de la estrategia elegida (clase: I/NE: A)2.v. Se inicia a una dosificacio ´n de 10 mg/min y aumenta hasta que ceda el dolor o se alcance una PA media del 25% de la inicial o una PA sisto ´lica (PAS) de 110 mmHg. Si no se puede realizar ningu ´n tratamiento revascularizador. Puede darse una dosis suplementaria de heparina no fraccionada en ese perı ´odo de tiempo para evitar que el paciente no este ´ anticoagulado (clase: I/NE: B). Bivalirudina No recomendada so ´lo en tratamiento farmacolo ´gico. En caso de insuficiencia renal ajustar dosis segu ´n ClCr. tanto con cirugı ´a como percuta ´neamente. sobre todo los que no van a recibir intervencionismo o cirugı ´a en 24 h. Si se elige la estrategia intervencionista. La dosis es individual. debe mantenerse enoxaparina s. para todos los pacientes en los que no va a realizarse intervencionismo (clase: I/NE: A). no se an ˜ade ma ´s anticoagulacio ´n. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST cirugı ´a (clase: I/NE: B). Tras el cateterismo: si se realiza cirugı ´a. la indicacio ´n es la misma para todos los pacientes. Si se elige la estrategia intervencionista54. tienen una recomendacio ´n clase: I/ NE: A.  Inhibidores directos de trombina. se suspende la administracio ´n de HBPM.5 mg s. Los niveles terape ´uticos se miden mediante la actividad del factor X de la coagulacio ´n. Si se elige la estrategia invasiva: en los pacientes que van a recibir intervencionismo urgente pueden usarse las HBPM53. debe suspenderse 12 o 24 h antes de la cirugı ´a. una vez al dı ´a). la heparina se suprime tras el procedimiento. por tanto. En personas de edad superior a 75 an ˜os se deben utilizar dosis menores (se recomienda 0. 2. Si han pasado ma ´s de 8 h de la ´ltima inyeccio u ´n de enoxaparina. Si el paciente no es candidato a ningu ´n procedimiento revascularizador.  Conclusio ´n Aunque tanto la heparina Na como la HBPM. Para nosotros. adicional de 0. excepto si se ha de realizar cirugı ´a de revascularizacio ´n en las primeras 24 h y en pacientes con insuficiencia renal grave. Su demostrado efecto antiisque ´mico se debe a la inhibicio ´n competitiva del efecto de las catecolaminas circulantes sobre el miocardio.elsevier. Si tras el cateterismo el paciente debe recibir tratamiento quiru ´rgico. cuando la enoxaparina se ha administrado 6–8 h antes. No deben utilizarse los nitratos si la PA ma ´xima esta ´ por debajo de 90 mmHg y la FC es inferior a 50 x’ o superior a 100 x’ en ausencia de IC (clase: III/NE: C). y se elige la terape ´utica farmacolo ´gica con una evidencia clase: IIa/NE: B.

Otras medidas farmacolo ´gicas y terape ´uticas E.  Control de la glucemia La determinacio ´n de glucemia debe hacerse a todos los pacientes (clase: I/NE: A).Documento descargado de http://www. segu ´n la intensidad de la hipoxemia. ha revelado que el inicio precoz del tratamiento con estatinas es seguro y tiene un impacto positivo en el resultado clı ´nico. una PAS inferior a 120 x’.er grado o mayor.2. Su principal indicacio ´n es la angina vasoespa ´stica (clase: I/NE: B). El control debe ser estricto para evitar hipoglucemia. en ausencia de disfuncio ´n renal significativa o hiperpotasemia (clase: I/NE: B en las guı ´as europeas y clase: I/NE: A en las de la AHA).62. mascarilla con o sin reservorio. Su utilidad se ha demostrado desde hace an ˜os.  Bloqueantes del receptor de la angiotensina II Se administra con las mismas indicaciones que los IECA y preferentemente si existe intolerancia a e ´stos (clase: I/NE: A).es el 11/01/2010. Detectar la hiperglucemia tiene el doble valor de diagnosticar precozmente una diabetes no conocida y conocer que la hiperglucemia bien controlada disminuye la mortalidad. La utilizacio ´n de betabloqueantes debe individualizarse. En las primeras 6 h tras el episodio doloroso puede darse O2 mediante gafas nasales a todos los pacientes. En casos graves se utilizara ´ ventilacio ´n meca ´nica no invasiva.  Analge ´sicos Es imprescindible realizar tratamiento sintoma ´tico del dolor. En algunos pacientes el uso cro ´nico desarrolla ginecomastia relacionada con la unio ´n del fa ´rmaco a los receptores de progesterona. No se administrara ´n si la PAS es menor de 100 mmHg o ha presentado una disminucio ´n de su PA basal del 30% (clase: I/ NE: A).  Antialdostero ´nicos1. nuevo antagonista del receptor de aldosterona. en las primeras 24 h. La FC o ´ptima buscada estara ´ entre 50 y 60 lpm.elsevier.58 La espironolactona ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con disfuncio ´n sisto ´lica del VI ası ´ como en la IC grave cro ´nica (clases III y IV). contraindicados formalmente si hay signos de IC. factores como una edad mayor de 70 an ˜os. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) Se administrara ´n en las primeras 24 h a todos los pacientes con FE menor del 40% o signos de IC izquierda. ARTICLE IN PRESS 34 el consumo mioca ´rdico de O2. Deben utilizarse por vı ´a oral. Las razones para el inicio precoz del tratamiento con estatinas despue ´s de un SCASEST son la posibilidad de estabilizar la placa. La determinacio ´n y el control de la SatO2 pueden hacerse mediante pulsioxı ´metro (clase: I/NE: B). aunque aparentemente este efecto no tiene impacto en el resultado clı ´nico a corto plazo61. en los pacientes que no tengan signos de IC o en los que el riesgo de presentarla sea mayor que el beneficio antiisque ´mico buscado. que incluye 13 estudios clı ´nicos y 17. sobre todo en enfermedad pulmonar reactiva o asma (clase: I/NE: B). El riesgo no debe ser mayor que el beneficio buscado57. Las u ´ltimas recomendaciones las indican independientemente del nivel de cLDL. Civeira Murillo et al inferior al 40% y que tengan diabetes o IC.2.v. riesgo de shock cardioge ´nico. sobre todo si coexisten en el mismo paciente. El control debe hacerse mediante perfusio ´n de insulina. en pacientes que presenten una FEVI . siempre que no coexistan las contraindicaciones que hemos citado (clase: IIa/NE: B)1. sin que existan grandes estudios que lo demuestren. y puede aplicarse mediante gafas nasales. sus efectos antiinflamatorios y la restauracio ´n de la funcio ´n endotelial. La concentracio ´n sera ´ la necesaria para conseguir una SatO2 mayor del 90%. Pueden ser u ´tiles en pacientes sin IC y con FE normal (clase: IIa/NE: B). independientemente de sus niveles de SatO2 (clase: IIa/NE: C). una FC mayor de 110 o menor de 60 mmHg deben valorarse cuidadosamente antes de establecer la indicacio ´n. tiene una afinidad por el receptor de progesterona 1. Se pondra ´ O2 siempre que la saturacio ´n de O2 (SatO2) sea inferior al 90% o haya existencia de signos de edema pulmonar. Algunos estudios recientes han demostrado que el tratamiento hipolipidemiante intensivo y precoz produce una caı ´da ra ´pida e importante del cLDL.  Estatinas Deben administrarse de forma precoz (clase: I/NE: B) en ausencia de contraindicaciones59. 3. con efectos beneficiosos en la tasa de mortalidad y los episodios cardiovasculares ma ´s alla ´ de los 2 an ˜os de seguimiento. Un metaana ´lisis ma ´s reciente.v. Pueden utilizarse asociados a nitritos y a betabloqueantes cuando persiste el dolor isque ´mico a pesar del tratamiento (clase: IIa/NE: C)2. La dosis por utilizar precozmente que se ha recomendado es de 80 mg de atorvastatina diariamente en la fase aguda. Es importante el control de la glucemia. Pueden utilizarse en vez de betabloqueantes con las mismas indicaciones o asociados a e ´stos cuando se exige mayor control del dolor (clase: IIb/NE: B).v. Ası ´. para quitar el dolor que persiste a pesar de nitroglicerina (clase: IIa/NE: B).963 pacientes. bloqueo auriculoventricular (A-V) de 1.56. Esta ´n. El beneficio en la supervivencia fue aparente so ´lo despue ´s de 4 meses y alcanzo ´ significacio ´n estadı ´stica a los 12 meses63. La vı ´a i.000 veces menor que la espironolactona. Es imprescindible el control de glucemia de forma todavı ´a ma ´s estricta en pacientes conocidos diabe ´ticos con hiperglucemia.  Oxı ´geno La aplicacio ´n de O2 se hara ´ en dependencia de la existencia o no de hipoxemia. bloqueo de rama izquierda. Copia para uso personal. La eplerenona. sobre todo para prevenir el infarto del miocardio55.60. asimismo. especialmente debido a sus importantes contraindicaciones. se reserva para tratamiento de los estados hipertensivos. Puede utilizarse cloruro mo ´rfico i.  Antagonistas del calcio Puede utilizarse diltiacem o verapamil para quitar el dolor recurrente si hay contraindicacio ´n para betabloqueantes. que debe estar por debajo de 140 mg/dl (clase: I/NE: B). signos de bajo gasto cardı ´aco. y debe administrarse a dosis entre 3–5 mg i. asma bronquial o enfermedad pulmonar con broncoespasmo (clase: I/NE: B). Debe considerarse el uso de antialdostero ´nicos en pacientes con IM que ya esta ´n siendo tratados con inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y betabloqueantes.

estado funcional o calidad de vida) superan las posibles consecuencias negativas esperadas del procedimiento. NE: nivel de evidencia.elsevier. esta indicacio ´n esta ´ reservada para situaciones de gran riesgo vital y poco riesgo de complicaciones derivadas de e ´l. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. pero sı ´ asociar un potente tratamiento antiagregante siempre teniendo en cuenta y de forma individual el riesgo de hemorragia71. UCI: unidad de cuidados intensivos. Adema ´s. Se trata de una medida comu ´n de aplicacio ´n a los enfermos crı ´ticos en general y se hace de especial importancia en estos pacientes con especial riesgo de hemorragia debido. IC o B)1 arritmias  En pacientes que son de riesgo por hallazgos clı ´nicos  Pacientes a los que se les ha hecho ACTP o cirugı ´a previamente ACTP: angioplastia coronaria transluminal percuta ´nea. por hemodina ´mica protocolo del servicio o trastornos o indicacio ´n del del ritmo. las indicaciones quedan reflejadas en la tabla 12.es el 11/01/2010. debe suprimirse la medicacio ´n antitrombo ´tica. En un artı ´culo de reciente aparicio ´n65 se indica que la revascularizacio ´n coronaria se considera apropiada cuando los beneficios esperados en te ´rminos de supervivencia o los resultados de salud (sı ´ntomas. La justificacio ´n para esta demora se debe a que parece que el tratamiento asociado a bloqueantes IIb/IIIa mejora el prono ´stico. Recomendaciones segu ´n los diferentes niveles asistenciales (tabla 13) Nivel extrahospitalario El principal objetivo de la medicina extrahospitalaria en el SCASEST es la deteccio ´n del paciente. sobre todo.Documento descargado de http://www. segu ´n las indicaciones del servicio de cardiologı ´a. intratable. Incluye los procedimientos de diagno ´stico diferencial con otros tipos de dolor tora ´cico. IC: insuficiencia cardı ´aca. Tras los resultados de los estudios RITA (Randomised Intervention Trial of unstable Angina)–367 y GRACE68. Deteccio ´n del paciente con sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST Ante la sospecha de un SCASEST. parecen indicar que la angioplastia realizada demasiado pronto.  Cateterismo programado: tras el alta de la UCI. Una vez diagnosticado el paciente de SCASEST con certeza. Anamnesis El dolor es el sı ´ntoma guı ´a o cardinal que inicia el proceso del diagno ´stico y que exige la puesta en marcha de diferentes acciones para el diagno ´stico definitivo ası ´ como actuaciones terape ´uticas. Tabla 11 Indicaciones de cateterismo Cateterismo precoz no Cateterismo urgente programado Cateterismo urgente  Entre 4 y 24 h  Entre 24 y hasta 72 h  Tras el alta de  Electiva como (TACTICS-TIMI la UCI. Nuevas opiniones del estudio Optima69. En cuanto a la intervencio ´n coronaria percuta ´nea73 tras la valoracio ´n angiogra ´fica. comunicadas en 200770. cuando no existen criterios clı ´nicos de urgencia.  Cateterismo urgente: es el que se indica entre 4 y 24 h (esta definicio ´n esta ´ tomada del protocolo del estudio TACTICS–TIMI 1866). empeora el prono ´stico. Se consideran 3 modalidades de realizar estudio coronariogra ´fico: cateterismo urgente.  Balo ´n de contrapulsacio ´n ao ´rtico Debe usarse en pacientes con inestabilidad hemodina ´mica y dolor persistente a pesar del tratamiento. Se utiliza antes de cateterismo o despue ´s de e ´ste o para control de complicaciones meca ´nicas (clase: IIa/NE: C). cuando un enfermo con SCASEST sangra. el siguiente objetivo es realizar una primera aproximacio ´n a la estratificacio ´n del riesgo para decidir sobre do ´nde ubicarlo y co ´mo iniciar su tratamiento me ´dico. y en me ´dico responsable  En pacientes tratados pacientes sin grave con estrategia comorbilidad farmacolo ´gica y que ni gran riesgo a pesar del en la tratamiento bien realizacio ´n de llevado presenten la te ´cnica signos de isquemia (clase: I/NE: recurrente. a la toma de medicacio ´n antitrombo ´tica mu ´ltiple. No es necesario precipitarse. .72. Copia para uso personal. Realizacio ´n de ECG Se realizara ´ de inmediato (clase: I/NE: C). coexiste con independientemente inestabilidad de la evolucio ´n. que demostraron peores resultados con el intervencionismo demasiado precoz. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST 35  Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal La profilaxis con un IBP es otra de las medidas necesarias en los pacientes con SCASEST. TACTICS-TIMI: treat angina with aggrastat and determine cost of therapy with an invasive or conservative strategy -thrombolysis in myocardial infarction. este hecho y la hemorragia en sı ´ misma empeoran el prono ´stico64. Indicacio ´n de cateterismo Planteamos aquı ´ las indicaciones de realizar coronariografı ´a para evaluar las lesiones del a ´rbol coronario y la necesidad de revascularizacio ´n (tabla 11).  Cateterismo precoz no urgente: es el que se realiza entre 24 y 72 h. los pasos por seguir para el diagno ´stico son: 1. 2. segu ´n 1824) las estrategia  Angina indicaciones intervencionista. cateterismo precoz no urgente y cateterismo programado. del servicio de tratamiento para sobre todo si Cardiologı ´a todos los pacientes.

TCI: tronco de la coronaria izquierda. incluida lesio ´n  hay pequen proximal de la DA y con FE ˜a zona del disminuida (NE: B) miocardio en riesgo 3. 3.Documento descargado de http://www.  Aspirina: debe administrarse a todos los pacientes que no tengan alergia y por parte del primer me ´dico que diagnostique un SCASEST (clase: I/NE: A)1. pero con a ´rea moderada en el ECG en prueba de del miocardio viable (NE: B) 3. Puede ser razonable en del 50% (NE: C). de su estratificacio ´n de riesgo y de las caracterı ´sticas locales en cada momento. puede revascularizables con considerarse la estrategia e ´xito (NE: C). Tn: troponina. Medicacio ´n antitrombo ´tica a) Antiagregacio ´n Debe iniciarse precozmente por parte del primer me ´dico que atienda al paciente (clase: I/NE: A). ICP: intervencio ´n coronaria percuta ´nea. esto es. Civeira Murillo et al Indicaciones de intervencio ´n coronaria percuta ´nea Clase IIA Clase IIB 1. Pacientes con lesiones en uno tienen pocas posibilidades o 2 vasos. Es razonable realizar ACTP a comorbilidad y que tienen pacientes con mu ´ltiples lesiones accesibles para estenosis o by-pass con safena tratamiento invasivo (NE: A) que tras tratamiento me ´dico 2. Pacientes con enfermedad que el tratamiento me ´dico en multivaso. La valoracio ´n conjunta e inmediata de los datos obtenidos de la clı ´nica y del ECG determinara ´n si se trata de un episodio coronario o no. ARTICLE IN PRESS 36 Tabla 12 Clase I 1. . sin sı ´ntomas ni IC y o varios vasos. y debe estar consensuada con los hospitales que vayan a ser receptores del paciente. Va a depender del tipo de paciente. La ACTP es ma esfuerzo (NE: B) ´s beneficiosa 3. Para esto. No recomendable en considerarse la ICP en pacientes sin lesio ´n de la pacientes con lesiones de uno DA.  el paciente tiene alto invasiva si no tienen riesgo ni comorbilidad. Estratificacio ´n del riesgo Todos los pacientes diagnosticados de SCASEST deben estratificarse no so ´lo para determinar un prono ´stico. y si e ´ste es parte de una enfermedad cro ´nica o es un episodio agudo posible o definitivo (clase: I/NE: C). Los pacientes que tengan intolerancia conocida a la aspirina recibira ´n de forma inmediata una dosis de 300 mg de clopidogrel (clase: I/NE: A). Pacientes con uno o 2 vasos proximal significativa en la DA. Puede realizarse en pacientes de riesgo y sin tratamiento previo. no diabe ´ticos y con lesiones (NE: B) 4.elsevier.2. no se diabe ´ticos tras tratamiento realizara ´ me ´dico con lesiones en varios intervencionismo si: vasos. FE: fraccio ´n de eyeccio ´n. con o sin lesio ´n quiru ´rgicas (NE: C) 2.  hay estenosis menores enfermo (NE: C) 4. (NE: C). y siempre con tratamiento farmacolo ´gico. Copia para uso personal. Es razonable intentar ACTP en FE normal (NE: A) pacientes con lesiones significativas de ma ´s del 50% en el TCI si hay contraindicacio ´n para cirugı ´a y necesitan revascularizacio ´n urgente por inestabilidad hemodina ´mica(NE: B) 1. 4. Pacientes sin grave E. En pacientes que la tomaban previamente.2. independientemente de que luego se decida o no una estrategia intervencionista. En pacientes estabilizados.  hay lesio ´n significativa pacientes con IR (NE: C) de TCI con indicacio ´n quiru ´rgica (NE: B). NE: nivel de evidencia. es imprescindible que todos los profesionales que atienden al enfermo coronario realicen y consensu ´en los protocolos. aunque el con test de isquemia e ´xito en estos casos es menor negativos (NE: C) 2. no es necesario incrementar la dosis ni dar una dosis suplementaria. Ası ´.  Clopidogrel: no es necesario darlo a todos los pacientes en el ambiente extrahospitalario1. y  el paciente esta ´ estable con la arteria cerrada y relacionada con el infarto previo (NE: B) ACTP: angioplastia coronaria transluminal percuta ´nea.es el 11/01/2010. En ausencia de criterios (NE: B) 2. sino tambie ´n para lo que es realmente ma ´s importante y determinante en el medio extrahospitalario: decidir una estrategia de tratamiento. la primera decisio ´n es la de do ´nde ubicar al paciente. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DA: descendente anterior. Tratamiento En el medio extrahospitalario74 es donde debe iniciarse de la forma ma ´s precoz posible. pero con gran a ´rea de con o sin lesio ´n proximal en la isquemia y miocardio viable DA. ECG: electrocardiograma. segu ´n las riesgo o gran preferencias del me ´dico y del comorbilidad (NE: C).  las lesiones no son incluidos aque ´llos de riesgo y Tn elevada. IR: insuficiencia renal. Sin criterios de riesgo puede Clase III 1.

v. si PAS o90 mmHg y FCo50 lat/min Morfina AAS Clopidogrel Inhibidores de la GP IIb/IIIa Intervencionismo inmediato (abciximab) Intervencionismo no inmediato (tirofiban y eptifibatide) Sin intervencionismo (tirofiban y eptifibatide) HNF-enoxaparina (estrategia invasiva urgente) HNF-enoxaparina (estrategia conservadora) Fondaparina (estrategia invasiva) Fondaparina (estrategia conservadora) Bivalirudina Betabloqueantes (sin contraindicaciones) Antagonistas del calcio (contraindicacio ´n betabloqueantes) IECA ARA II Estatinas Antagonistas del receptor de la aldosterona Clase/NE (AHA) 37 I/C IIa/C IIa/B I/A I/A I/A I/C III/C I/C IIa/C I/C IIa/B I/A I/A I/C-IIa/B IIa/B-IIa/B IIa/B IIa/C I/C I/C I/C IIa/C I/C III/C IIa/B I/A I/A I/A I/A I/B I/A I/B I/B I/A I/B I/B IIa/C I/C IIa/B I/A I/A IIa/A IIa/C I/C III/C IIa/B I/A I/A I/A-I/B IIb/B I/A I/A I/B I/A I/B I/B I/B I/B I/A I/A I/A I/C-IIa/B IIa/B-IIa/B I/A IIa/B I/B I/B I/A I/B I/B I/B AAS: a ´cido acetilsalicı ´lico. s.: intravenoso.l.v.elsevier. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST Tabla 13 Niveles asistenciales Clase/NE (guı ´as europeas) Atencio ´n prehospitalaria Realizacio ´n de ECG Oxigenoterapia en las primeras 6 h Morfina AAS Clopidogrel (alternativa a AAS) Heparinizacio ´n (circunstancias especiales. FC: frecuencia cardı ´aca. UCI: unidad de cuidados intensivos.es el 11/01/2010. HNF versus HBPM) NTG s.v. NTG i. ECG: electrocardiograma.: sublingual.Documento descargado de http://www. PAS: presio ´n arterial sisto ´lica. NTG: nitroglicerina.l. ARA: antagonista del receptor de la angiotensina. NTG i. i. HNF: heparina no fraccionada. NTG i. si PAS o90 mmHg y FCo50 lat/min 4100 Atencio ´n de urgencia hospitalaria ECG inmediato Oxigenoterapia en las primeras 6 h NTG s. si PAS o90 mmHg y FCo50 lat/min Morfina AAS Clopidogrel Inhibidores de la GP IIb/IIIa HNF-enoxaparina (estrategia invasiva urgente) HNF-enoxaparina (estrategia conservadora) Fondaparina (estrategia invasiva) Fondaparina (estrategia conservadora) Betabloqueantes (sin contraindicaciones) Antagonistas del calcio (contraindicacio ´n betabloqueantes) IECA ARA II Atencio ´n en la UCI Oxigenoterapia NTG s.l. GP: glucoproteı ´na. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. . NE: nivel de evidencia. IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina. HBPM: heparina de bajo peso molecular.v.l. AHA: American Heart Association ‘Sociedad Americana del Corazo ´n’. Copia para uso personal.

ingresara ´ en la UCI. El objetivo inicial es establecer que el dolor tora ´cico corresponde a un origen coronario. sin haber recibido ningu ´n tratamiento y es el me ´dico de urgencias el que toma a su cargo la atencio ´n inicial. Estas circunstancias se dan en pacientes con dolor persistente o progresivo. Los servicios extrahospitalarios han atendido ya a otro gran grupo de pacientes. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Pacientes sin clara indicacio ´n inicial de la UCI: se dirigira ´n al servicio de urgencias 3. que debe sustituirse por clopidogrel en caso de alergia a e ´sta.v. tratamiento antiagregante.  IECA y bloqueantes del receptor de angiotensina: su inicio debe hacerse en el paciente ya hospitalizado. debera ´n permanecer en urgencias hasta confirmarse el diagno ´stico. Por esto. debido a edad avanzada o a la existencia de grandes comorbilidades asociadas. Realizacio ´n de ECG En los pacientes que acuden por medios propios se realizara ´ de inmediato (clase: I/NE: C). se utilizara ´ con precaucio ´n en el medio extrahospitalario. Se aplicara ´ mediante gafas nasales. 1. Civeira Murillo et al  Inhibidores de la GP IIb/IIIa: no es una medicacio ´n urgente y. o a aquellas personas que tienen enfermedades terminales o tienen clara incapacidad para relacionarse con el medio que las rodea. se utilizara ´ nitroglicerina sublingual (0. de enoxaparina. Pacientes que deben ingresar directamente en cuidados intensivos: todos los que necesiten tratamiento . en este ambiente de urgencias el protocolo tendra ´ algunos matices.elsevier. En los pacientes ya diagnosticados puede repetirse al llegar a urgencias para comprobar posibles cambios. Do ´nde ubicar al paciente 1. 2. intensivo. independientemente de la estrategia que vaya a utilizarse posteriormente (clase: I/NE: A). y si no lo es.es el 11/01/2010. Se recomienda la anticoagulacio ´n tanto con HNF como con HBPM. Copia para uso personal. tanto fı ´sica como psı ´quica.  Antagonistas del calcio: tampoco es una medicacio ´n que sea de uso extrahospitalario. pero al no conocerse con certeza. La vı ´a i. independientemente de la estratificacio ´n de su riesgo. En el medio extrahospitalario. b) Anticoagulacio ´n Debera ´ anticoagularse a todos los pacientes diagnosticados de SCA (clase: I/NE: A). Un tercer grupo de pacientes son los que tienen sospecha de tener un SCASEST. pero parece lo ´gico hacerlo precozmente.v. pero en los que el ECG inicial es normal. Los pacientes con ECG normal quedara ´n en observacio ´n y el ECG se repetira ´ a las 6 h o en el caso de que vuelva  Oxı ´geno: en las primeras 6 h tras el episodio doloroso a todos los pacientes. Otras medidas terape ´uticas Nivel de urgencia hospitalaria Estas recomendaciones van dirigidas al tratamiento de los pacientes que. teniendo en cuenta que el principal efecto secundario en el enfermo que se esta ´ trasladando por un medio mo ´vil es el eme ´tico. no parece aconsejable iniciarla en el medio extrahospitalario.4 mg/5 min hasta 3 dosis). y para su tratamiento especı ´fico. las recomendaciones de actuacio ´n son similares a las descritas en el nivel extrahospitalario.Documento descargado de http://www. Esta recomendacio ´n es tanto para que la administre el primer me ´dico que atiende al paciente como para recomendarla por tele ´fono al paciente. sobre todo si esta ´n en IC o presentan arritmias graves.v. En todos los casos debera ´ individualizarse la decisio ´n de no facilitar el ingreso a pacientes con poca o nula recuperabilidad. marcadores de isquemia positivos o ECG de riesgo. en pacientes de riesgo y si el traslado es largo. se atienden en los servicios de urgencias hospitalarias adonde el paciente acude por medios propios o a trave ´s del sistema sanitario extrahospitalario. pueden utilizarse 50 mg de heparina Na i. El riesgo no debe ser mayor que el beneficio buscado. pueden dirigirse directamente tras contacto telefo ´nico con la UCI. En los que acuden por medios propios. generalmente de cardiologı ´a o medicina interna. ARTICLE IN PRESS 38 E.  Conclusio ´n: en el medio extrahospitalario todos los pacientes recibira ´n inmediatamente despue ´s de su diagno ´stico. b) Los que ya tienen complicaciones derivadas de la isquemia mioca ´rdica. tanto del SCASEST como de sus complicaciones.  Betabloqueantes: rara vez deben iniciarse en el medio extrahospitalario. utilizando cloruro mo ´rfico i. por presentar clı ´nica compatible con SCASEST. Pacientes que quedara ´n en urgencias para observacio ´n: aquellos que clı ´nicamente parecen tener un SCASEST. por tanto. independientemente de sus niveles de SatO2 (clase: IIa/NE: C). Medicacio ´n antiisque ´mica  Nitroglicerina: si hay dolor isque ´mico. sobre todo si ya se conoce su enfermedad coronaria (clase: I/NE: C). Esta decisio ´n debera ´ compartirse necesariamente con la familia en caso de que no exista testamento vital y siempre coordinarse con ambos niveles asistenciales (clase: I/NE: C). Se concretan en 2 grupos: a) Riesgo de presentar infarto de miocardio o episodios isque ´micos. si es de riesgo. lo hara ´ en otro servicio hospitalario. En ese caso el paciente puede estar diagnosticado de SCASEST. En casos graves se utilizara ´ ventilacio ´n no invasiva.c. para quitar el dolor que persiste a pesar de nitroglicerina (clase: IIa/NE: B) en dosis de entre 2 y 5 mg. Inhibe el efecto de las catecolaminas circulantes sobre el miocardio.  Analge ´sicos: en el medio extrahospitalario es imprescindible realizar tratamiento sintoma ´tico del dolor. El objetivo es conseguir una SatO2 mayor de 90% medida por pulsioximetrı ´a. mascarilla con o sin reservorio. preferiblemente con aspirina. en bolo (como dosis ma ´xima) o 1 mg/kg por vı ´a s. El momento de iniciar la anticoagulacio ´n no esta ´ definido.

v. Dosis mayores se esta ´n investigando. Si por el contrario va a ser ma ´s tardı ´o o se decide estrategia farmacolo ´gica. Si el tratamiento elegido es el invasivo. Ası ´.Documento descargado de http://www. debe iniciarse tratamiento con clopidogrel o inhibidores IIb/IIa inmediatamente antes del cateterismo (la dosis recomendada es de 300 mg). No existen niveles de recomendacio ´n para la utilizacio ´n de inhibidores IIb/IIIa sin clopidogrel. Esta decisio ´n va a depender del tipo de paciente. riesgo de shock cardioge ´nico. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Medicacio ´n antitrombo ´tica a) Antiagregacio ´n Debe iniciarse precozmente por parte del primer me ´dico que atienda al paciente (clase: I/NE: A).  Aspirina: cuando no se ha tratado extrahospitalariamente. Estratificacio ´n del riesgo Todos los pacientes diagnosticados de SCASEST deben estratificarse no so ´lo para determinar un prono ´stico.v.  Inhibidores de la GP IIb/IIIa: el paciente que necesite tratamiento con inhibidores IIb/IIIa es un paciente de riesgo. esto es. y evitar que la cifra de PAS sea inferior a 90 mmHg o descienda la basal un 30%.es el 11/01/2010. Copia para uso personal. en dosis y previamente a la decisio ´n de realizar un tratamiento definitivo de estas comorbilidades (clase: I/NE: B). se puede utilizar abciximab.er grado o superior. pero no debe repetirse la dosis si se ha dado previamente. es imprescindible que todos los profesionales que atienden al enfermo coronario agudo realicen y consensu ´en los protocolos.000 U) o 1 mg/kg de enoxaparina por vı ´a s. no es necesario incrementar la dosis ni dar una dosis suplementaria (clase: I/ NE: A)1. se utilizara ´ nitroglicerina sublingual (0. La indicacio ´n es en las primeras 48 h. Para esto. Tratamiento antiisque ´mico En urgencias. Una vez iniciado con un tipo de anticoagulante. 39 nalmente. La vı ´a i.c. Tratamiento Debe iniciarse de forma precoz. bloqueo de la rama izquierda. sobre todo dependiendo de la estructura de cada hospital. Deben utilizarse por vı ´a oral en las primeras 24 h en los pacientes que no tengan signos de IC o en los que el riesgo de presentarla sea mayor que el beneficio antiisque ´mico buscado. Si la coronariografı ´a se va a realizar de forma inmediata y se supone que va a seguirse de intervencionismo. menor NE (clase: IIa/NE: B).4 mg/5 min hasta 3 dosis) (clase: I/NE: C). En pacientes que la tomaban previamente. sobre todo si coexiste con IC. Se aconseja utilizar en casos de HTA. el tratamiento se iniciara ´ en la UCI y los fa ´rmacos por emplear son tirofiban o eptifibatide (clase: I/NE: B). Su demostrado efecto antiisque ´mico no debe incrementar el riesgo de otras complicaciones de mayor riesgo vital. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST a aparecer el dolor tora ´cico. especialmente debido a sus importantes contraindicaciones. aunque aconsejable. En pacientes con sospecha clı ´nica. signos de bajo gasto cardı ´aco. asimismo. PAS inferior a 120 mmHg. de las caracterı ´sticas de cada paciente en cada momento y de especiales circunstancias locales. independientemente de la estrategia que vaya a utilizarse posteriormente (clase: I/NE: A). factores como una edad superior a 70 an ˜os. sobre todo si coexisten en el mismo paciente. por lo que debera ´ tratarse en la UCI. y si e ´ste es parte de una enfermedad cro ´nica o es un episodio agudo posible o definitivo (clase: I/NE: C). se iniciara ´n antes de e ´ste. la primera decisio ´n es la de do ´nde ubicar al paciente. sin que en este momento haya un consenso sobre su utilidad (clase: I/NE: A). Excepcio- . los pacientes con sospecha de SCASEST deben estar en reposo en cama hasta la confirmacio ´n del diagno ´stico.  Clopidogrel: debe darse en vez de aspirina a todos los pacientes diagnosticados de SCA con seguridad y que tengan intolerancia conocida (300 mg) (clase: I/NE: A)2 (clase: I/NE: B)1. b) Anticoagulacio ´n Debe anticoagularse a los pacientes diagnosticados de SCASEST.elsevier. contraindicados formalmente si hay signos de IC. Diagno ´stico La clı ´nica y el ECG determinara ´n de forma inmediata si se trata de un episodio coronario o no. En el medio hospitalario siempre debe iniciarse si es el primer contacto o continuar el tratamiento farmacolo ´gico iniciado en el medio extrahospitalario. 3. Esta ´n. 4. Ası ´. IC o hipertensio ´n arterial (HTA) (evidencia de uso hospitalario) (clase: I/NE: B)2. FC superior a 110 lpm o inferior a 60 lpm (descartar presencia de IC) deben valorarse cuidadosamente antes de establecer la indicacio ´n. (5.2. asma bronquial o enfermedad pulmonar con broncoespasmo (clase: I/ NE: B).  Nitroglicerina: si hay dolor isque ´mico. Esta ´ recomendada la anticoagulacio ´n tanto con HNF como con HBPM. pues se ha comprobado que hacerlo aumenta el riesgo hemorra ´gico. Nunca utilizarla con PAS por debajo de 90 mmHg. aunque luego se decida una estrategia intervencionista. 2. para esto es determinante la estrategia que vaya a seguirse despue ´s. el me ´dico de urgencias la iniciara ´. sino tambie ´n para decidir una estrategia de tratamiento. Tambie ´n puede utilizarse en tratamiento combinado con inhibidores de la GP IIb/IIIa. En pacientes sintoma ´ticos y con ECG no diagnosticado se repetira ´ cada 15–30 min para poder apreciar alteraciones del segmento ST. se utilizara ´ en 3 indicaciones: dolor isque ´mico persistente (clase: I/NE: C)1. aunque el ECG y los marcadores sean negativos. y para su tratamiento especı ´fico. no debe cambiarse ni se deberı ´a mezclar. El momento de la anticoagulacio ´n no esta ´ definido.  Betabloqueantes: la utilizacio ´n de betabloqueantes debe individualizarse. bloqueo A–V de 1. Puede utilizarse de inicio 50 mg de heparina Na i. de su estratificacio ´n del riesgo. pero parece lo ´gico iniciarlo precozmente. con FC inferior a 50 lpm o superior a 100 lpm y en ausencia de IC (clase: III/NE: C). puede iniciarse este tratamiento en urgencias. Si se decide tratamiento invasivo. y esta asociacio ´n tiene. debe darse aspirina hasta que se descarte totalmente la enfermedad coronaria .

y so ´lo si la clı ´nica lo demanda se realizara ´ intervencionismo. No se administrara ´n si la PAS es menor de 100 mmHg o ha presentado una disminucio ´n de su PA basal del 30% (clase: I/ NE: A). En ambos tipos de estrategia el tratamiento me ´dico asociado es imprescindible. La realizacio ´n de angioplastia se ha postulado como el mejor tratamiento para los SCA. debe darse clopidogrel en su lugar a todos los pacientes Nivel asistencial de la unidad de cuidados intensivos La primera decisio ´n tras el ingreso es la de plantearse el tipo de estrategia con el paciente: farmacolo ´gica o intervencionista. Copia para uso personal. ARTICLE IN PRESS 40 E. La evolucio ´n del paciente sera ´ mejor si resolvemos el aspecto trombo ´tico y el oclusivo y no so ´lo uno de ellos. La utilizacio ´n de estos fa ´rmacos tiene algunas diferencias si la estrategia inicial es intervencionista o no. independientemente de la estrategia elegida (clase: I/NE: A). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. tanto si han acudido diagnosticados por el servicio de urgencias extrahospitalario como si han llegado al servicio de urgencias por medios propios.  Bloqueantes del receptor de la angiotensina II: se administra con las mismas indicaciones que los IECA y preferentemente si existe intolerancia a e ´stos (clase: I/NE: A). No hay que repetir la dosis.v. La eleccio ´n de una u otra estrategia debe estar basada en la estricta valoracio ´n conjunta de los criterios de riesgo (muerte o episodios isque ´micos) y de seguridad. Do ´nde ubicar al paciente Pacientes que quedara ´n en urgencias para observacio ´n Quedara ´n en observacio ´n los pacientes que clı ´nicamente se han considerado con un SCA posible o probable. son las que se rompen y generan el trombo causante de la clı ´nica76. debe seguirse en el 100% de los casos y tiene matices. . tanto en la posibilidad de hemorragia como en la del riesgo que la realizacio ´n de cada te ´cnica tiene para cada paciente75. Otros tratamientos farmacolo ´gicos  IECA: se administrara ´n en las primeras 24 h a todos los pacientes con FE menor del 40% o con signos de IC izquierda. se repetira ´n a las 6 h. Nuestra recomendacio ´n es que el 100% de los pacientes debe recibir tratamiento antitrombo ´tico. Pueden utilizarse en vez de los betabloqueantes con las mismas indicaciones o asociados a e ´stos cuando se exige mayor control del dolor (clase: IIb/NE: B). En la eleccio ´n del tratamiento es importante reflexionar sobre el hecho de que placas muy estenosantes y cro ´nicas raras veces se rompen y generan SCA. La determinacio ´n y el control de la SatO2 pueden hacerse mediante pulsioxı ´metro (clase: I/NE: B). Otras medidas terape ´uticas  Oxı ´geno: la aplicacio ´n de O2 se hara ´ en dependencia de la hipoxemia.  Antagonistas del calcio: puede utilizarse diltiacem o verapamil para quitar el dolor recurrente si hay contraindicacio ´n para betabloqueantes.elsevier. Se puede administrar en las primeras 6 h a todos los pacientes (clase: IIa/NE: C). La decisio ´n debe tomarse en cada caso. para quitar el dolor que persiste a pesar de nitroglicerina (clase: IIa/NE: B). ya que la fuerza predictiva de los diferentes patrones no es muy alta para pacientes individuales. Se iniciara ´ tratamiento con aspirina en la UCI so ´lo en aquellos pacientes a los que no se haya dado previamente. anticoagulacio ´n. tanto si se ha dado en la primera asistencia sanitaria como si el paciente ya la ha tomado con anterioridad. siempre que se realice en el tiempo adecuado y por parte de hemodinamistas expertos. Consideramos que todos los pacientes diagnosticados de ´ste SCASEST deben recibir tratamiento farmacolo ´gico. segu ´n se decida una u otra inicial79. Civeira Murillo et al Del conjunto de la valoracio ´n de riesgo/seguridad se derivara ´ la individualizacio ´n de la estrategia por seguir. Medicacio ´n antitrombo ´tica a) Antiagregacio ´n  Aspirina: deben darse 160–325 mg a todos los pacientes que no tengan alergia. antiisquemia y otros. Pueden ser u ´tiles en pacientes sin IC y con FE normal (clase: IIa/NE: B).  Clopidogrel: si el paciente tiene intolerancia a aspirina. sobre todo en enfermedad pulmonar reactiva o asma (clase: I/NE: B)2. El concepto farmacolo ´gico implica que la indicacio ´n es de tratamiento me ´dico. Su principal indicacio ´n es la angina vasoespa ´stica (clase: I/NE: B). Siempre que la SatO2 sea menor del 90% o si existieran signos de edema pulmonar. El concepto intervencionista implica la realizacio ´n de cateterismo. la placa ateroesclerosa y el trombo que la ocluye. se enviara ´ al paciente al domicilio para que se lo vea en consultas de cardiologı ´a y se le realice un test de provocacio ´n de isquemia (clase: I/NE: B). Lo que esta ´ todavı ´a siendo dilucidado es el momento o ´ptimo de realizar el cateterismo77 y en que ´ medida el tratamiento me ´dico previo puede mejorar los resultados de la potencial angioplastia posterior28. independientemente de la evolucio ´n. En un subgrupo del estudio Courage78 recientemente comunicado se postula la importancia que el tratamiento me ´dico bien completado tiene tambie ´n en los pacientes con angina de alto riesgo para mejorar el prono ´stico.Documento descargado de http://www. Parece que el tratamiento invasivo es ma ´s beneficioso que so ´lo el tratamiento me ´dico. Se les realizara ´n marcadores de isquemia: troponina (Tn) y creatincinasa fraccio ´n MB (CK-MB). tambie ´n el tratamiento sera ´ ma ´s eficaz si lo es de ambos componentes. E incluye antiagregacio ´n. Si son normales al ingreso. no siempre muy esteno ´ticas. y si siguen siendo normales y no hay dolor ni cambios en el ECG.es el 11/01/2010. y en los que el ECG inicial fue normal. mientras que lesiones muy vulnerables.  Analge ´sicos: cloruro mo ´rfico i. en 24–48 h. Parece evidente que ya que se trata de una enfermedad con 2 componentes fisiopatolo ´gicos.

 Heparina Na: puede utilizarse como anticoagulante en todos los pacientes.elsevier. En los que tengan especial riesgo de hemorragia es de eleccio ´n frente a los otros anticoagulantes. se mantiene el nivel de anticoagulacio ´n 48 h (clase: I/NE: C). la HNF se suprime tras el procedimiento. Si tras el cateterismo se indica ACTP. En los pacientes de riesgo. Esta ´ recomendada sobre todo enoxaparina por ser la mejor estudiada en todos los pacientes con SCASEST (clase: I/NE: A)2. tanto con heparina Na como con enoxaparina. Si tras el cateterismo se indica tratamiento quiru ´rgico.2. Tras el cateterismo: si se realiza cirugı ´a. Tratamiento antiisque ´mico  Nitroglicerina: para el dolor isque ´mico se administrara ´ en las dosis habituales anteriormente mencionadas (clase: I/ NE: C). puede usarse en el momento de realizar la intervencio ´n. esto es. debe mantenerse enoxaparina s. El fa ´rmaco recomendado es abciximab si el cateterismo es inmediato y se supone de forma muy cierta (por ejemplo.  Fondaparina: puede utilizarse como anticoagulante en vez de las heparinas1. Debe considerarse el riesgo de hemorragia antes de elegir uno u otro fa ´rmaco anticoagulante. Si se realiza angioplastia o stent. debe suspenderse 12 o 24 h antes de la cirugı ´a. adema ´s de antiagregados (clase: I/ NE: A).  Betabloqueantes: su principal indicacio ´n es evitar el efecto perjudicial de las catecolaminas. La indicacio ´n es en las primeras 48 h y previamente a la decisio ´n de realizar un tratamiento definitivo de la angina o de la IC (clase: I/NE: B). es preferible enoxaparina a heparina Na53. Si se elige la estrategia intervencionista. pero el NE es inferior a la heparina Na. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST (clase: I/NE: A)2 (clase: I/NE: B)1 independientemente del tratamiento elegido. puede elegirse como tratamiento anticoagulante inicial48. independientemente de que el tratamiento posterior elegido sea invasivo o no (clase: I/ NE: A). y se elige la terape ´utica farmacolo ´gica con una evidencia clase: IIa/ NE: B. independientemente de la estrategia que se vaya a utilizar. . se utilizara ´ ante la persistencia del dolor a pesar de nitritos sublinguales. sobre todo los que no van a recibir intervencionismo o cirugı ´a en 24 h. no se an ˜ade ma ´s anticoagulacio ´n. 41 Si se elige la estrategia farmacolo ´gica. adicional de 0.  HBPM: puede utilizarse como anticoagulante en todos los pacientes. Copia para uso personal. Las recomendaciones son: Segu ´n las guı ´as europeas1. si esta medicacio ´n no se habı ´a prescrito inicialmente (clase: IIa/NE: B). las recomendaciones actuales aconsejan potenciar la antiagregacio ´n con al menos 2 fa ´rmacos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. con una recomendacio ´n clase: IIa/NE: B1. Si han pasado ma ´s de 8 h de la ´ltima inyeccio u ´n de enoxaparina. La utilizacio ´n de un inhibidor de la GP IIb/IIIa es u ´til en pacientes con SCA a los que va a realiza ´rseles angioplastia (clase: I/NE: A)76. se continu ´a con la perfusio ´n de heparina hasta 4 h antes de la cirugı ´a (clase: I/NE: B). en presencia de HTA o signos de IC. y esta combinacio ´n es la que ma ´s ha demostrado disminuir la mortalidad en este grupo2.  Inhibidores IIb/IIIa: si la estrategia elegida es la intervencionista.Documento descargado de http://www. Disminuyen el consumo mioca ´rdico de O2.es el 11/01/2010. con insuficiencia renal y anemia previa.2.2. Si se elige la estrategia invasiva en los pacientes que van a recibir intervencionismo urgente. Si el cateterismo va a realizarse de forma no inmediata o se decide inicialmente la estrategia farmacolo ´gica. se suspende la administracio ´n de HBPM. indicada si la estrategia es farmacolo ´gica. En las guı ´as europeas se recomienda para los pacientes en los que no existe riesgo de hemorragia. Por vı ´a i. En ambas estrategias debe iniciarse lo antes posible (clase: I/NE: A)1.  Bivalirudina: no esta ´ recomendada so ´lo en tratamiento farmacolo ´gico. Tras el cateterismo: si el paciente debe operarse. Puede darse una dosis suplementaria de heparina no fraccionada en ese perı ´odo de tiempo para evitar que el paciente no este ´ anticoagulado (clase: I/NE: B). los pacientes ingresados en la UCI.v. Si no hay intervencionismo planeado. debe suspenderse 3 h antes de la cirugı ´a.c. la indicacio ´n es la misma para todos los pacientes. para todos los pacientes en los que no va a realizarse intervencionismo. el uso de abciximab no esta ´ indicado (clase: III). Si no se puede realizar ningu ´n tratamiento revascularizador. con clase: I/NE: A. Las recomendaciones en las guı ´as europeas1 la situ ´an con una evidencia clase: I/NE: C y so ´lo para aquellos pacientes que van a recibir intervencionismo precoz. Esta ´ recomendada la anticoagulacio ´n. se iniciara ´n antes del cateterismo. pero establece que tienen adema ´s preferencia los que tienen riesgo hemorra ´gico mayor2 (clase: I/NE: B). Especialmente deben considerarse de riesgo pacientes ancianos. Previo a intervencionismo coronario como monoterapia2 (clase: I/NE: B). Si se va a llevar a cabo tratamiento intervencionista cuando la enoxaparina se ha administrado 6–8 h antes. La fondaparina puede ser el anticoagulante de eleccio ´n en todos los pacientes. (clase: IIa/NE: B). La anemia y la hemorragia incrementan el riesgo de muerte (clase: I/ NE: B).3 mg/kg. el fa ´rmaco de eleccio ´n es tirofiban o eptifibatide (clase: I/ NE: B). Si el paciente no es candidato de ningu ´n procedimiento revascularizador. se an ˜ade un bolo i.v. pueden usarse las HBPM53. b) Anticoagulacio ´n Todos los pacientes diagnosticados de SCASEST deben estar anticoagulados. independientemente de la estrategia elegida (clase: I/NE: A)2. Segu ´n las guı ´as americanas2. anatomı ´a ya conocida) que va a realizarse intervencionismo coronario. por tanto. durante 8 dı ´as (clase: I/NE: A). en vez de IIb/IIIa. independientemente de la estrategia elegida (clase: I/NE: A)2. Si se realiza ACTP con o sin colocacio ´n de stent. Parece indicado an ˜adir clopidogrel a la aspirina a todos los pacientes de riesgo. No estarı ´a.

13. Wang D. Giugliano RP. Podrı ´an ser de utilidad en pacientes sin IC y con FE normal (clase: IIa/NE: B). and B-type natriuretic peptide. Med Clin (Barc).23:273–80. JAMA.99:601–7. Escudero JC. Lots of potential but will it end up being yet another risk score? BMJ. 2007. Coordinador JB Lo ´pez Messa. Van de Werf F. Bakhai A. Concepto. 17. Estancia media y prono ´stico en la angina estable. A ´n A. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: The AGREE proyect. Goldberg RJ. Avances en el estudio ecocardiogra ´fico de los pacientes con SCA. 12. Eagle KA. 14. Barcelona: Edikamed. ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non_ST-elevation myocardial infarction: Executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2006.12:18–23. ARTICLE IN PRESS 42 Se debe valorar una serie de factores antes de su inicio: edad superior a 70 an ˜os. en ausencia de disfuncio ´n renal significativa o hiperpotasemia (clase I/ NE: B en las guı ´as europeas y clase I/NE: A en las guı ´as de la AHA). Ruiz-Baile ´n M. Med Intensiva. De Lemos JA. The year in non–ST-segment elevation acute coronary syndrome.2007. Sı ´ndrome coronario agudo. se reserva para tratamiento de estados hipertensivos.Documento descargado de http://www.284:835–42.291:2727–33. Flather MD. Jime ´nez MJ. Pintor MA.24:11–27. Deben utilizarse por vı ´a oral en las primeras 24 h en los pacientes que no tengan contraindicacio ´n para ello. Otros tratamientos farmacolo ´gicos  IECA: se administrara ´n en la UCI en las primeras 24 h a todos los pacientes con FE inferior al 40% o signos de IC izquierda. Letter: Grading of angina pectoris. Admission ECG predicts long-term outcome in acute coronary syndromes without ST elevation. 2006. Multimarker approach to risk stratification in nonST elevation acute coronary syndromes simultaneous assessment of troponin I. este hecho y la hemorragia en sı ´ misma empeoran el prono ´stico64. Gonza ´lez F. Gibson CM.105:1760–3. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: Prospective multinational observational study (GRACE). Sabatine MS. Med Intensiva.  Estatinas: deben administrarse de forma precoz (clase: I/ NE: B). debe suprimirse la medicacio ´n antitrombo ´tica. 4. J Am Coll Cardiol. ´lvarez Bueno M. 11. Braunwald E.2007. Lindahl B. Van de Werf F. FRISC score for selection of patients for an early  Control de la glucemia: debe hacerse en el paciente ingresado en la UCI para mantener una glucemia inferior a 140 mg/dl (clase: I/NE: B). Angina inestable en la unidad de cuidados intensivos. Hernando G. Junghans C. desarrollo y objetivos del proyecto ARIAM.  Antagonistas del calcio: diltiacem o verapamil se utilizara ´n para eliminar el dolor recurrente si hay contraindicacio ´n para betabloqueantes. GRACE Investigators. Otras medidas terape ´uticas E. Q J Med. 6. Estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. et al. Civeira E. Kontny F. Rifai N.128:281–90. 149–72. Risk assessment after acute coronary syndrome. The task force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Antman E. Sı ´ndrome coronario agudo. Garcı ´a T. Ferrero J.54:522–3.24: debe considerarse el uso de antialdostero ´nicos en pacientes con IM a los que se esta ´ tratando con IECA y betabloqueantes. The AGREE Collaboration. Coordinador JB Lo ´pez Messa. . Dabbous OH. 1976. Ayuela JM. Diderholm E. 2002. 3. TorresRuiz JM.28:1598–660. Timmis A. et al. 2. Rodrı ´guez Garcı ´a JJ. Circulation 2007. Eur Heart J. Macı ´as-Guarasa I. 15. BMJ.  Balo ´n de contrapulsacio ´n ao ´rtico: debe usarse en pacientes con inestabilidad hemodina ´mica y dolor persistente a pesar del tratamiento. 16. 10. Resultados del registro ARIAM.es el 11/01/2010. et al.333:1091–4. Barcelona: Edikamed. 2008. con una FEVI inferior al 40% y que tengan diabetes o IC. Circulation. Copia para uso personal.  Antialdostero ´nicos1. Cohen M. Usted S. 2007. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST-elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. et al. o para control de complicaciones meca ´nicas (clase: IIa/NE: C). Pieper KS. Lim MJ. 2004. 7. C-reactive protein. Nuevas perspectivas diagno ´sticas y terape ´uticas. FC mayor de 110 o menor de 60 mmHg. sobre todo si existe enfermedad pulmonar reactiva o asma (clase: I/NE: B). Lagerqvist B. 2000. St˚ ahle E. Pique ´ M. JAMA. Vera Almaza 5.52:1095–103. Morrow DA. Fox KAA.116:803–77. Tagle KA. Campeau L. Bernink M. 31–46. Taneja A. Circulation. 9. La dosis por utilizar precozmente que se ha recomendado es de 80 mg de atorvastatina diariamente en la fase aguda. Goldberg RJ. No se administrara ´n si la PAS es inferior a 100 mmHg o ha presentado una disminucio ´n de su PAS basal del 30% (clase: I/NE: A). La vı ´a i. 2000. La FC o ´ptima buscada estara ´ entre 50 y 60 lpm.elsevier. 2006. Nuevas perspectivas diagno ´sticas y terape ´uticas. Rucabado-Aguilar L. Vera A. Ancillo P. Murphy SA.v.  Cuando un enfermo con SCASEST sangra. 8.  Bloqueantes del receptor de la angiotensina II: las mismas indicaciones que los IECA y preferentemente si existe intolerancia a e ´stos (clase: I/NE: A). Medicina Crı ´tica Pra ´ctica. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Qual Saf Health Care. Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal: la profilaxis con un IBP es otra de las medidas necesarias en los pacientes con SCASEST. 1999. Civeira Murillo et al Bibliografı ´a 1. siempre que existan las contraindicaciones para ello (clase: IIa/NE: B)1.2. PAS inferior a 120 x’. 2003. Se utiliza antes de cateterismo o despue ´s de e ´ste. Modelos de estratificacio ´n de riesgo en el sı ´ndrome coronario agudo. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Pieper KS. Collinson J. Pueden utilizarse asociados a nitritos y a betabloqueantes cuando persiste el dolor isque ´mico a pesar del tratamiento (clase: IIa/NE: C)1. et al.2. Castillo-Rivera AM.333:1079–80. Medicina Crı ´tica Pra ´ctica. Dabbous OH. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome.

Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute coronary syndromes. Demopoulus L. 20.es el 11/01/2010. et al. 2005. N Engl J Med. Falk E. Maddox TM. et al. Dotzer F. 44. The Global Registry of Acute Coronary Events. 35. zole on human cytochrome P450 activities. Hall AS. Weerakkody GJ. 2005. Juurlink DN.354:708–15. Am J Cardiol.Documento descargado de http://www. pantoprazole. The platelet receptor inhibition for ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symptoms. 1998. Windhausen F. GUSTO IV-ACS Investigators. Med Intensiva. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. Small DS. esomeprazole. Kastrati A. Blancas R. 1998. Influence of treatment duration with a 600-mg dose of clopidogrel before percutaneous coronary revascularization. Cornily GC. et al. Circulation. 28. Lancet. Circulation 1994. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Tu JV. 2007. Circulation.89:1545–656. Boersma E. Weintraub W. Results of the TIMI IIIB trial. Eur Heart J. Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in patients with renal dysfunction: Benefit of low-molecular-weight heparin alone or with glycoprotein Iib/ IIIa inhibitors on outcomes.101:2557. 24. Szmitko PE.357: 1915–24. Harrington RA. Arnaud B. 2005. 33.31:165–71.301:937–44. 2004. Simoons ML. Le GG. 31. Spacek R. Cannon C. JAMA. The PRISM Study. lansoprazole. Abgrall JF. Ottervanger JP. 2005. From vulnerable plaque to vulnerable patient: A call for new definitions and risk assessment strategies. Ausencia de beneficio con triple antiagregacio ´n en el sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n persistente del segmento ST. Nevado E. O’Donoghue M. 200810. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. Casscells SW. De Winter RJ. 29. Serrano J. Gilard M. 42. Miedema K. ISAR-REACT Study Investigators. Chang WC. 2002. Braunwald E. Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole. Steinhubl SR. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. Share D. Li Y. Gradient of benefit related to the revascularization strategy. Farid NA. 2004. for the VANQUISH Trial investigators.338:1488–97. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Wallentin L. Roffi M. 30. Heart. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/ IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. McCabe CH. Zoble R. Clayton TC. Dunselman PH. for the Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators. Jesse RL. Ho PM. Birkhead JS. The PURSUIT trial investigators*. et al. 2009.293:2908–17. De Winter RJ. et al. Effects of the proton pump inhibitor lansoprazole on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of prasugrel and clopidogrel. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition in non-ST-elevation acute coronary syndromes: Early benefit during medical treatment only. Peterson ED.23:1441–8. N Engl J Med. Mehta SR. Cannon CP. Califf RM. Van de Werf F. J Thromb Haemost. 2008. Ko DT. with additional protection during percutaneous coronary intervention. The platelet receptor inhibition for ischemic syndrome management. Brandt JT. Lo ´pez Matamala B. et al.26:2285–93. JAMA. Smith DE. Berger PB. Austin PC. Montalescot G. 2007.108:1664–72. 25. 2008. 2001. Rumberger J. 1998. Collet JP. 2000. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized. Evaluation of risk scores for risk stratification of acute coronary syndromes in the Myocardial Infarction National Audit Project (MINAP) database.082001. 1998. Li XQ.elsevier. 1998. J Am Coll Cardiol.1503/ cmaj. Montalescot G. White JA. N Engl J Med. Boersma E.338:1498–505. O’Rourke R. et al. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non–STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2003. Gottlieb S. Rasoul S. 23. CMAJ. Blaustein A.1136/hrt. Le GG. Steyerberg EW. triple antiplatelet therapy in patients with non-ST-segment-elevation acute . Cornel JH. J Am Coll Cardiol. Boden WE. De Boer MJ. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 32. 2006. Braunwald E. Fihn SD. Ahlstrom M. Mehilli J. Copia para uso personal. 36.4:2508–9. Batin PD. The PRISM-PLUS Trial. Chew DP. Drug Metab Dispos. Theroux P. Arnaud B. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non–STsegment elevation myocardial infarction. JAMA. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes. The TIMI IIIB Trial. et al. Li YG.144022. Peterson ED. 40. Martı ´nez Dı ´az C. Ya ´˜ nez E. Wilcox RG.44:2133–6. Lo ´pez-Sendon J. 38.339:436–43. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparina for unstable angina.32:821–7. Heart. The relative safety and efficacy of abciximab and eptifibatide in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. Gilard M. Crawford M.338: 1785–92. for the CRUSADE Investigators. 43. Pieper KS. Influence of omeprazol on the antiplatelet action of clopidogrel associated to aspirin.300:71–80. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: The GUSTO IV-ACS randomised trial. Gurm HS. Deedwania P. Wang L. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. Results from the CRUSADE quality improvement initiative. Chen AY. and rabepra- 43 18. Circulation. Bhatt DL. 45. Gomes T. et al. Agnelli G. Gurfinkel EP. Libby P. 2008. et al. 21.100:2045–8. et al. IInvasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Kandzari DE. 1999.292: 2096–104. Fox KA. 1999. 19. Litovsky S. J Am Coll Cardiol. et al. Weston CF. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. Lacut K. 2004. JAMA. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation: Results from an international trial of 9461 patients. 34. Fragmin and fast revascularization during instability in coronary artery disease investigators. et al. Boden WE. Ruzyllo W. Andersson TB. Bendermacher PE. Boden W. en pacientes no sometidos a intervencionismo precoz. 39.357:2001–15. Cannon CP. Topol EJ. 22. et al. 26. et al. J Clin Pharmacol. Manda SO. 37. Insights from a large regional registry of contemporary percutaneous coronary intervention. Boschat J.353:1095–104. Lancet. 41.2008. Payne CD. Weidolf L.91:1047–52. Bhatt DL. Le CG. Riba A. N Engl J Med. Moliterno DJ. Lee KL. Eur Heart J. Roe MT. et al. et al. Braunwald E. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease. double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. A Collaborative Meta-analysis of Randomized Trials. 46. A meta-analysis. Collins JS. Naghavi M.82:731–6. for the TRITON–TIMI 38 Investigators*. Akkerhuis KM.51:256–60. A comparison of dual vs. Gosselink M. Simoons ML. 2008. Wiviott SD. Janus CL. Hoorntje JC.51:529–35. 27. Gale CP. Mukherjee D. N Engl J Med.48:475–84. Carter AJ. et al. 200910.

Montalescot G. N Engl J Med. Flather M. 54.18: 2038–46.344:1879–87. Eur Heart J.118:2596–648. Atencio ´n me ´dica al sı ´ndrome coronario agudo en el a ´mbito prehospitalario. N Engl J Med. Efficacy and safety of subcutaneous enoxaparin in non-Q wave coronary events. Circulation. Wong SY. 74. Am J Cardiol.elsevier. JAMA. 51. Ezekowitz MD. Hulten E. 71. Antman EM. Cannon PM. De Miguel-Balsa E. et al. Med Intensiva. Cohen M. Efectividad y seguridad de la )triple antiagregacio ´n* en pacientes sometidos a intervencionismo coronario.36:693–8. 59. Prieto de Paula JF. Exploring the role of enoxaparin in the management of high-risk patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: The SYNERGY trial.292:1307–16. Testa L. Eikelboom JW. 62. et al. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockers in non-ST segment elevation acute coronary syndromes: Benefit and harm in different age subgroups. Weintraub WS. 47. Mehta RH. 64. Martı ´nez F. et al. Chu WM. 2003. Alcala ´-Lo ´pez A. Chamberlain DA. et al. Dabbous OH. 2003. Fox KA. Cannon CP. Gastrointestinal bleeding in patients receiving a combination of aspirin. Antithrombotic therapy with fondaparinux in relation to interventional management strategy in patients with ST.294:3108–16. 2007. Ferguson JJ. Circulation. Effect of pravastatin compared with placebo initiated E. Avezum A. Lim MJ.and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: An individual patient-level combined analysis of the Fifth and Sixth Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes (OASIS 5 and 6) randomized trials. 2006. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with STelevation and non-ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Clayton TC. Slagboom T. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 1987. 58. et al. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-STsegment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: Primary results of the SYNERGY randomized trial. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: The British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lakkis N. Braunwald E. 1981. Coves-Orts FJ. 2008. Glaser R. Villines TC. Campbell TJ. 1999. Rader DJ.350:1495–504. 2006. The effect of early. 69. N Engl J Med.93:450–5. Lancet. Gurfinkel EP.103:865–71. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: One-year results of the ESSENCE Study. Alexander KP. Bertrand ME.es el 11/01/2010. 2005. Tijssen JG. a selective aldosterone blocker. Heart. et al. Zannad F. Belder R. 2005. Amerena J. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 appropriateness criteria for coronary revascularization. Am J Cardiol. Ferna ´ndez Jurado Y. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment of unstable angina in the coronary care unit: Findings from the Holland Interuniversity Nifedipine/ metoprolol Trial (HINT).60:18A–25A. Grines CL. et al. 70. J Am Coll Cardiol. Relation of timing of cardiac catheterization to outcomes in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris enrolled in the Multinational Global Registry of Acute Coronary Events. Long-term benefits of an early invasive management in acute coronary syndromes depend on intracoronary stenting and aggressive antiplatelet treatment: A metaregression. Randomized Intervention Trial of unstable angina.288:3124–9. Demopoulos LA. 52. Husted S. Grupo ARIAM. JAMA. Thompson PL. Med Intensiva. Boden WE. 2008. 65. 2000. Am J Gastroenterol. Vicari R.53: 530–53. Circulation 2008.285: 1711–8. for the TACTICS–Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators. Global Registry of Acute Coronary Events Investigators.27:1401–7. clopidogrel. 2004. Fox KA. Lau YK. 2007. 63. Neaton J. Zayas Ganfornina JB. 2009. De Lemos JA. Douglas K. 2005. Meredith I. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. Remme W.149:S81–90. Shaw TR.23:306–12. One-year results from the ACUITY trial. Chang CM.292:45–54. 60. 2004. Latour-Pe ´rez J. 61. Circulation. Ter Bals E. Wilson C. Steyerberg EW. a delayed conservative HD. Arboleda Sa ´nchez JA. Biondi-Zoccai G. Goodman S. Am Heart J. Roe MT. 2004. 2002. Siedenes Castillo R. Henderson RA. 55. Telford AM. 49. Ioannidis JP. 76. Libby P. 67. Califf RM. Am Heart J. Goodman SG. Falk E. 50.108:1664–72. Harris PJ.Documento descargado de http://www. Schwartz GG. simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: Phase Z of the A to Z trial.95: 807–12. et al. Lewis EF. Casscells SW. 2001. Blazing MA. 73. Mehta SR. Trial of heparin versus atenolol in prevention of myocardial infarction in intermediate coronary syndrome. 68. 53. et al. Lam KF.31:220–30. George S. Steg PG. Radley DR. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIB/IIIA inhibitor tirofiban. et al. 48.298:2497–506. in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. 57. White H. Burzotta F. 2006. et al. Dmopoulos LA. 2002. Bigonzi F. 75.10:I19–24. Mahaffey KW. Naghavi M. Rumberger J. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Le Iouer V. Rouleau JL. Olsson AG. Sloman JG. Smits PC. Copia para uso personal. 2007.117: 261–95. Ten Berg JM. Cannon CP. Immediate versus deferred coronary angioplasty in non-ST-elevation acute coronary syndromes. 2008. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Litovsky S. Circulation. Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes. Am Heart J. Wiviott SD. DiBattieste PM. Antithrombotic strategies in patients with acute coronary syndromes undergoing early invasive management. Arch Intern Med. et al. Civeira Murillo et al within 24 h of onset of acute myocardial infarction or unstable angina: The Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) trial. 2008. 66. for the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators*. et al. 2009. JAMA. intensive statin therapy on acute coronary syndrome: A meta-analysis of randomized controlled trials. Heart. . Lubsen J. and enoxaparin in acute coronary syndrome. Herna ´ndez AV. White Early intensive vs. Agostoni P.166:1814–21. Poole-Wilson PA. Roniker B. 56. Molina Ruano R. JAMA. SYNERGY Trial Investigators. Flather MD. 2001. Eplerenone. Ng FH.148:e2. Lotrionte M. Lancet. McCabe CH.360:743–51. Ware JH. JAMA. Chen AY. et al. Stone GW. JAMA. 2005. Riezebos RK.1:1225–8.113:156–75. Murphy SA. Ferguson JJ. 2004.348:1309–21. Frey MJ.149:504–11. Benefits and risks with antiplatelet therapy: How great a problem is bleeding? Eur Heart J. Jackson JL. Bueno H. J Am Coll Cardiol. et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: A call for new definitions and risk assessment strategies. Ronner E. Westerhout CM. Abbate A. 72. ARTICLE IN PRESS 44 coronary syndrome: Results of the ELISA-2 trial.95: 1397–403. Pitt B. Cohen M. Herrman HC.

Optimal timing of intervention in non–ST-segment elevation acute coronary syndromes insights from the CRUSADE (can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines) Registry. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.112:3049–57. for the COURAGE Trial Research Group*. Diamond GA. Roe MT. 2007. 2005. Teo KK.Documento descargado de http://www. for the CRUSADE Investigators. Kaul S. . Circulation. Ohman EM. Chen AY. Maron DJ. Prevention and treatment: A tale of two strategies. Boden WE.51:46–8. et al. 45 78.es el 11/01/2010. J Am Coll Cardiol. O’Rourke RA. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. 2008. N Engl J Med. Ryan JW. 79.elsevier. Peterson ED. Copia para uso personal. ARTICLE IN PRESS Recomendaciones de diagno ´stico y tratamiento del sı ´ndrome coronario agudo sin elevacio ´n del segmento ST 77. Cannon CP .356:1503–16. Hartigan PM. Kostuk WJ. et al.