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PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN DESDE EL SERVICIO FARMACÉUTICO

Seguridad Centrada en el Paciente

Mauricio Ceballos Rueda

EXISTE UNA NECESIDAD …
Implementar estrategias para evitar problemas que afectan el uso adecuado de Medicamentos y Dispositivos médicos.

09/04/2012

Copia idéntica con error .

Copia idéntica .

.TALIDOMIDA. 1950.

Labio leporino: Acido Valproico .

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Hemorragia: Por uso de Aspirina o alimentos ricos en vitamina K con Warfarina .

1999 .“ERRAR ES HUMANO” Reporte del Institute of Medicine (IOM) Estados Unidos.

org/.PANORAMA ACTUAL EN LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Los diez medicamentos más frecuentemente implicados en errores farmacológicos ocasionados por los profesionales de la salud United States Pharmacopeia. April 27. usp. Available at: www. . 2007.

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6%) Warfarina (1.7%) Vancomicina (1. 6.6%) Cefazolina (1.6%) Acetaminofén (1. 9. 7.2%) Albuterol (1. 5. 4.3%) Cloruro potásico (2. Insulina 2.1.8%) Heparina (1.4%) . 3.4%) 10. (4% en el 2007 y 11% en 1998) Morfina (2. Furosemida (1. 8.

.ismp. ISMP action agenda: Oct-Dec 1998. confundir la abreviatura “U” para unidades con el número 0.org/Newsletters/default.ej. ISMP Medication Safety Alert! Available at: www. y el más importante. 2007.Entre los errores figura la confusión con otros productos de envase similar (productos de apariencia semejante). .asp April 1. confusión con los nombres genéricos (Haloperidol con Alupurinol). Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Se demostró que estos errores se han venido produciendo durante 30 años. nombres comerciales similares (p. Humalog y Humulin).

ISMP action agenda: Oct-Dec 1998.ismp.1. 5.asp April 1. 2.org/Newsletters/default. ISMP Medication Safety Alert! Available at: www. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). 2007. No controlar los fármacos con índices terapéuticos estrechos. 3. Déficit de conocimiento sobre el paciente. No detectar una interacción farmacológica significativa. y 6. . 4. No detectar una alergia farmacológica significativa. No prescribir la dosis correcta para un paciente concreto. No detectar una contraindicación relacionada con la presencia de otro problema de salud.

momento correcto. . fármaco correcto. dosis correcta y vía de administración correcta.Los cinco elementos que se deben tener en cuenta para que los medicamentos se utilicen de forma segura: paciente correcto.

March 16-19. 2007. Atlanta. Top 10 adverse drug reactions and medication errors. . Horn D. Georgia.Los 10 factores del sistema de salud que incrementan la probabilidad de que un profesional cometa un error. Program and abstracts of the American Pharmacists Association 2007 Annual Meeting.

Estandarización. Información del paciente 2.1. Prospecto del fármaco. Comunicación (colaboración entre el personal sanitario y el paciente). Información del fármaco 3. almacenamiento y distribución del fármaco . envase y nomenclatura 5. 4.

Factores medioambientales (iluminación. Procesos de calidad y gestión del riesgo. HR. Formación del paciente. . 7. etc) 8. espacios de trabajo. Adquisición del dispositivo de administración del medicamento. Tº. uso y control (inhaladores). Competencia y formación del personal.6. 9. y 10.

¿Cómo prevenirlas? . y muchas de ellas son por errores de omisión.Casi la mitad de las reacciones adversas pueden prevenirse. no son errores de actuación.

En la Prestación de Servicios de Salud pueden ocurrir 2 cosas:  Atención deseada y esperada: SERVICIO EFICIENTE  Atención NO deseada o NO esperada: EVENTOS ADVERSOS .

15 Suppl 1:i83-56 En Colombia se considera que entre el 8% y el 12% de los ingresos hospitalarios son causados por errores de medicación Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes en el contexto de colombia. 2003 Dec. Revista Nuevos Tiempos.Int J Qual Health Care. (10):5-12 2003 .

eds. Committee on Health Care in America.¡44 a 98 mil muertes en hospitales americanos por año. Corrigan JM. Institute of Medicine. 1999. To err is human: Building a safer health system. Informe del Instituto de Medicina de los EE UU. DC: National Academy Press. Washington. Donaldson MS. . La mitad pudieron evitarse!!! 7 mil muertes anuales por medicamentos *Kohn LT.

 Muerte en hospitales por errores asistenciales: 1 cada 343-764 ingresos.Impacto Reporte del Institute of Medicine-1999  Muertes en vuelos domésticos: 1 en 8 millones de vuelos. Si algunas industrias con altos estándares de excelencia trabajaran con los niveles de la atención en salud los problemas del producto final serían catastróficos: Cada día las muertes por accidentes aéreos aumentarían en 1000 veces mas (equivale a si 3 jumbos llenos se caen cada 2 días) .  Eventos adversos en hospitales: 1 cada 27-34 ingresos.

Crear una cultura profesional NO PUNITIVA: “Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a las posibles sanciones” . sino de analizar DÓNDE y CÓMO se produjo el error”  2.(Institute for Safe Medication Practices) Filosofía del ISMP  1. Analizar los errores de medicación como errores del sistema: “No se trata de buscar QUIÉN.

Hospital de Kennedy  Error en la sala de neonatos  Se administró de Pancuroniuo Bromuro cuando se tenia que administrar Gentamicina  Se encuentra cumpable a personal de enfermeria Clínica San Pedro Claver.  Se administró de Adrenalina cuando se tenia que administrar Vitamina K .  Muerte de menor una niña de 1 año al ocurrir un error de medicación.

Cultura Institucional Entrenamiento Diseño de procesos Tecnología R i e s g o Ambiente seguro D a ñ o Recursos Barreras visuales auditivas Mecánicas Trabajo en equipo Comunicación Se requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidente .

Disponible en: http://www. . el paciente o consumidor National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.Error de Medicación es un acontecimiento que puede evitarse y que es causado por la utilización inadecuada de un medicamento produciendo lesión a un paciente. mientras la medicación está bajo control del profesional de la salud.htm.nccmerp.org/aboutmederrors.1998. NCCMERP Taxonomy of medication errors.

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¿CUÁLES son los errores MÁS frecuentes? Errores de MEDICACIÓN .

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1999 . American Society of Health-System Pharmacists. 38% cuando enfermería administra o documenta la aplicación. 11% cuando enfermería o farmacia preparan las dosis. 12% cuando enfermería o farmacia transcriben la prescripción.Errores de Medicación 39% cuando el médico escribe la prescripción.

Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. dispensación y consumo de medicamentos se hace de manera inadecuada” OMS.“50% de la prescripción. OMS. 2002 . Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales.

Causas de Errores de Medicación Asociados a médicos:     letra ilegible prescripción incompleta prescripciones orales abreviaciones inadecuadas .

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JAMA 1985.al.Errores más comunes en las prescripciones Médicas: Dosis errónea Elección inadecuada Alergia conocida Pauta posológica incorrecta Interacción farmacológica 38% 19% 12% 6% 4% Leape LL. et. 274:35-43 .

Causas de Errores de Medicación  Asociados a farmacéuticos: transcripción dispensación etiquetaje preparación no SDMDU mal estado medicación .

4 2 Al ingreso se aisla una Ps. 6 Paciente que ingresa a la Clínica víctima de una explosión de una bomba con quemaduras y osteomielitis 1 El SF interpreta la orden médica como Cefradina y dispensa las dosis respectivas .Historia de un error Al 9º día de tratamiento con los ATB se detecta que por error al paciente se le está aplicando Cefradina por Cefepime y de inmediato se inicia el tratamiento correcto y se reprograma el procedimiento. 5 Enfermería aplicó al paciente las dosis de Cefradina . aeruginosa sensible a Cefepime + Amikacina Teoría del queso (Reason) El paciente es correctamente medicado con Cefepime 2 g c/12 h y se programa para un injerto de piel 3 .

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Causas de Errores de Medicación

Asociados a enfermería:
vías

de administración de dosis incorrecta etiquetas

cálculo

confusión

transcripción

Causas de Errores de Medicación

Asociados a industria farmacéutica:
nombres unidades no

parecidos no claras

expresión clara del contenido y color parecidos envase

letra

nombres parecidos .

Letra. color y empaques parecidos .

Presentaciones similares .

Presentaciones similares .

Empaques donde prima la imagen de marca .

unidades no claras .

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EM_Errores en la medicación función del farmacéutico.htm .

lesión o complicación pero que no ocurrió.Casi Error (Near Missess) “ Evento o situación que pudo haber resultado en un accidente. . bien sea debido al azar o por una intervención oportuna”.

Near Missess (Incidentes) Una enfermera cargó una jeringa con una sobredosis de insulina. Corrigió la dosis y la aplicó Llega una orden médica al servicio farmacéutico con un prescripción de Cipro 500 mg IV c/12 h. el farmacéutico cuando se disponía a preparar y dispensar el medicamento identificó que la dosis no correspondía a la presentación inyectable y de inmediato se comunicó con el médico y corrigió a 200 mg c/12 h. pero antes de aplicarla revisó la orden y vio que había confundido una U con un 0. Paciente que Recibe Tratamiento Identificado Grado X de severidad No identificado Near Missess Con error Evento Adverso Prevenible .

 Confusión con heparina al dosificarse ambos medicamentos en unidades y almacenarse en lugares próximos habitualmente.Insulina Factores de riesgo: Confusiones entre los distintos tipos y marcas de insulina.  Escribir “unidades” en lugar de “U”.  Confusión de la abreviatura “U” (unidades) con un cero. así como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades.  Programación incorrecta de las bombas de perfusión.  No almacenar la insulina cerca de la heparina.  .  Establecer un sistema de doble chequeo cuando se administre insulina.  Revisar las dispensaciones de insulina. lo que ocasiona la administración de una dosis 10 veces mayor. Estrategias:  Reducir la variedad de especialidades disponibles.

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Procedimientos. prácticas o medidas de seguridad específicas centradas en la mejora de los procesos .

Estandarizar la prescripción médica .

576 errores/18.96%. 0.0001)  transcripción de enfermería (2.Prescripción electrónica vs. p < 0. 0. 0.539 órdenes de tratamiento % error: 8.13 vs.38% Reducción relativa del riesgo del 48% Disminución de errores de: transcripción/validación en farmacia (1.73 vs.81%. 2005 . Prescripción manual Prescripción manual: 1.0001) Estudio comparativo de errores con prescripción electrónica versus prescripción manual O.13%. p < 0.0001) dispensación (2. Delgado Sánchez y col. p < 0.54 vs.50% Prescripción electrónica 827 errores/18.885 órdenes de tratamiento % error: 4.

Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparados desde el Servicio de Farmacia .

Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparados desde el Servicio de Farmacia .

Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica .

Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica .

Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial .

Enfermería Farmacéutico Cajetines llenos .Establecer un sistema de distribución en dosis unitarias Prescripciones (Original) Servicio Farmacia Administración PACIENTE Enfermería Médico Cajetines vacíos Perfil Fármaco terapéutico Farmacéutico.

Implementar nuevas tecnologías que permitan reducir los EM .

quien prescribe tratamiento farmacológico ambulatorio que incluye ciprofloxacina (Baflox®) tabletas. Paciente que ingresa a Urgencias con ardor y dolor en MII. malestar general. 1 2 Al ingreso por Urgencias el médico refiere en la historia clínica los antecedentes alérgicos a las quinolonas. escalofrío. broncoespasmo. prurito.Fallos del sistema que ocasionan Errores de Medicación El paciente ingresa nuevamente a Urgencias con cuadro de brote en piel. 4 Teoría del queso (Reason) 3 . disnea intensa y convulsionando luego de tomar Ciprofloxacina (Baflox®) 5 Por cambio de turno en Urgencias. El paciente es correctamente medicado durante la estancia en Urgencias. corresponde a otro médico diferente ordenar el alta. fiebre.

tosufloxacina. inyectable. moxifloxacina. ciprofloxacina.ALERGIA A LOS ANTIBIÓTICOS DEL GRUPO DE LAS QUINOLONAS Si Usted es alérgico a las QUINOLONAS debe abstenerse de aplicarse por cualquier vía (oral. ácido pipemídico. lomefloxacina. Pipemídico Ofloxacina Ofloxacina Ofloxacina Norfloxacina Norfloxacina Norfloxacina Norfloxacina Norfloxacina Norfloxacina Norfloxacina Norfloxacina Norfloxacina Lomefloxacina Gatifloxacina . gatifloxacina. cinoxacina. levofloxacina. sparfloxacina.) preparados de medicamentosos que contengan en su composición alguno de los siguientes principios activos: ácido nalidíxico. norfloxacina. ofloxacina. clinafloxacina. trovafloxacina. enoxacina. etc. Nombre Comercial® Aceoto Plus Alcon Cilox Baflox Ceprolil Cifloxal Cifloxin Cigram Cilobact Cimoxen Cipro Cipro XR Ciprofloxacino Ciproftal Fixamicin Flobact Flobact-D Giraprox H-Next Loxan Makarian Otosec Otosec HC Oxtin Otico Procif Quinopron Robinex Principio Activo Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Nombre Comercial® Sophixin ofteno Avelox Bacterol Mofloxin Moxifloxacina Levaquin Levofloxacino Levomax Tavanic Truxa Wintomylon Acipemid Floxstat Oflaxsyn Oflox Ambigran Flox Nefrixine Noprose Norbact Norfloxacina Urigen Urinex Zoroxin Okacin Zymaran Principio Activo Ciprofloxacina Moxifloxacina Moxifloxacina Moxifloxacina Moxifloxacina Levofloxacino Levofloxacino Levofloxacino Levofloxacino Levofloxacino A. Nalidíxico A. amifloxacina. pefloxacina.

Ninguna medida profesional se puede considerar como excesiva si se hace con el propósito de evitar un error que puede ser fatal .

Qué hacer después de un error de medicación .

I Seguridad de los pacientes en la utilización de medicamentos II Métodos de detección de errores de medicación III Qué hacer después de un error de medicación .

Medidas inmediatas Evaluar la situación Avisar al médico y quien supervice Tratar al paciente si es necesario Escribir en la historia de forma discreta (sin ser punitivo) Comunicar el error al Grupo de Prevención de Errores de Medicación: Medidas de mejora .

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Delmar. New York. 1994 . Me siento mejor hablando de él. sobre todo cuando pienso que eso le puede ocurrir a cualquiera” Wolf ZR: Medication errors: The nursing experience.“Un error de medicación es fácil de describir.

Es una cometido un error Bucay J.La culpa ¡La culpa no es nada! No conduce a nada positivo. 2005 autocondena por haber Lo positivo es pensar en medidas para que no vuelva a ocurrir la equivocación o el error. De la autoestima al egoismo. .

Cultura de la culpa (autocondena) Cultura de la mejora continua .

Crear cultura de hablar y comunicar errores Confianza del paciente en la seguridad .

12:221 . NEJM.164:1690 Wu AW.347:1933 . Qual Saf Health Care.Solo se comunican el 6% de los errores Blendon et al. Arch Intern Med. Mazor KM. 2004..En errores graves el 54% con compañeros y solo el 24%-30% con los pacientes. 2003. 2002.

_____________________________________________________________________ - El 84.168:40-46.3% están de acuerdo en que comunicar los errores mejora la calidad asistencial de futuros pacientes La mayoría querrían notificar un hipotético error con daño leve (73%) o severo (92%) al paciente - Kaldjian LC. Arch Intern Med. .Comunicar los errores para mejorar la seguridad de los pacientes. 2008. Una encuesta a los médicos.

2008.17.3.8% notificó un error menor . Arch Intern Med.8% notificó un error con discapacidad o muerte Kaldjian LC.168:40-46 .Comunicar los errores para mejorar la seguridad de los pacientes Encuesta a los médicos _______________________________________________ .

España e Italia.35% sentían que la deberían dar Los médicos de Holanda la darían más probablemente que los de Grecia. Intensive Care Med.24:1251.Información en la UCI ¿Somos honestos con nuestros pacientes? Cuestionario Europeo . . Vincent JL.25% darían información completa . 1998.

sobre todo si hay consecuencias.164:1690 . Arch Intern Med. Mazor KM.Ética Las guías éticas dejan claro que los profesionales tienen la responsabilidad de desvelar los errores cometidos. 2004.

Perfeccionismo Falta de foros profesionales Kaldjian LC et al. 2006.32:188-198 . vergüenza. J Qual Patient Saf.¿Porqué no comunicamos? Responsabilidades legales Repercusiones profesionales Culpa Falta de confidencialidad Reacciones negativas del paciente y de la familia Humillación.

Ética médica más abierta y de colaboración del paciente en su cuidado y derecho a ser compensado .¿Porqué debemos comunicar? .Es parte del respeto al paciente .Si no lo hacemos disminuye al confianza del paciente en los profesionales y es un lapso en actuar en beneficio de los pacientes .

¿Porqué debemos comunicar? Razones legales .Si no se comunica el error se miente Razones profesionales Evita errores en el futuro Gestiona mejor el impacto sobre el profesional Consecuencias del encubrimiento pueden ser fatales .El paciente tiene derecho a la información de su enfermedad y evolución .

¿Porqué debemos comunicar?
Responsabilidad Honestidad Reparación Confianza Reduce riesgo de reclamación por mala práctica Consuelo, disculpas Decir la verdad Derecho a la información del paciente Facilita el tratamiento de la lesión Aceptación de la falibilidad

Kaldjian LC et al. J Qual Patient Saf. 2006;32:188-198

Impacto en el profesional
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Angustia asociada a la culpa y miedo a los se que enfrenta solo

Hilfiker D, New Eng J Med 1984;310.

- Es la segunda víctima. Consecuencias personales y

profesionales. - Perdura días o años - Responde de forma defensiva: “Culpa del sistema, o de otros profesionales o incluso del paciente”

Wu AW. BMJ 2000;320:726.

!!Que horror!!! !!Me equivoqué en la dosis!!

.19:135-146 .Quitar importancia “.. Soc Sci Med 1984.Impacto en el profesional .el sistema es malo” .Negación de responsabilidades “.en realidad no ha tenido consecuencias clínicas” .Distancia emocional “…todo el mundo comete errores” Mizhari T.

objetividad y profesionalidad Preocupación de que las disculpas creen responsabilidades legales. Miedo a cómo puede afectar a paciente y cuidador.Actitudes del profesional El error solo incluye las desviaciones de la práctica estándar Revelar solo los errores que causan daño excepto si es leve o el paciente no puede o quiere conocer el error Elegir con cuidado las palabras Revelar con sinceridad. .